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┌─┬────┬─────────┬─┬────┬──────────┐
│收│名 称│ │付│名 称│ │
│款├────┼─────────┤款├────┼──────────┤
│单│帐 号│ │单│帐 号│ │
│位├────┼─────────┤位├────┼──────────┤
│ │开户银行│ │ │开户银行│ │
├─┴────┼─────────┴┬┴────┼──────────┤
│ 还款日期 │ 年 月 日 │借款合同号│ │
├──────┼────────┬─┴─┬───┴──────────┤
│ 偿还金额 │人民币： │付利息│人民币： │
│ │（大写） │ │（大写） │
├──────┼───────┬┴┬─┬┴┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ │人民币： │千│百│十│万│千│百│十│元│角│分│
│ 本息合计 │（大写） ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┴───────┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ │ │
│ 备注： │会计分录： │
│ │ （收入）＿＿＿＿＿＿＿ │
│ │ │
│ │ 对方科目（付出）＿＿＿＿＿户 │
│ │ │
│ │会计 复核 记帐 │
└────────────────┴─────────────────┘
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