工伤认定赔款承诺协议书模板

工伤认定赔款承诺协议书模板7篇

怎么写工伤认定赔款承诺协议书模板才合适?看看吧。随着社会不断地进步，接触并使用承诺书的人越来越多，相比于口头承诺，承诺书的约束力更强。那么一般承诺书是怎么写的呢?以下是小编收集整理的工伤认定赔款承诺协议书模板，希望能够帮助到大家。

1工伤认定赔款承诺协议书模板精选

协议书编号：

兹有：用人单位_____(以下简称甲方)，与其单位职工 _____(□男□女，出生年月日：_____ ，身份证号码：_____，户籍地址：__________ ，籍贯：_____ 。)(以下简称乙方)自_____年_____月_____日起开始发生劳动合同关系。

20_____年 月 日_____ 分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果__________受到伤害_____ 。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

20 年 月_____日，_____ 劳动和社会保障分局依法出具了《工伤认定决定书》。乙方工伤医疗期届满后，20_____年_____月_____日经无锡市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为 劳动功能障碍(伤残)_____级。并于20_____年_____月_____日送达 《无锡市劳动能力鉴定结论》至乙方。乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重新鉴定基于乙方主动提出要求，继续留职公司原部门工作。为此，甲方也尊重其意愿，并对其原就职职位与现就职职位作考量，结果为乙方能继续胜任原职位工作。因此，双方协定_____劳动合同关系 。双方现依法就 乙方劳动功能障碍(伤残)_____级补偿 达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。

第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用

第二条：甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付_____ 工伤待遇，该款项之金额合计为(RMB)_____ 元 (_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第三条：乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时，甲方一次性支付工伤待遇，该款项之金额合计为(RMB)_____元_____( _____万____仟______佰_____拾_____元_____角_____ 分)，乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。

第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向有关部门备案一份。

用人单位(甲方)：

代表： (签字) 签署日期：20 年 月 日

劳动者(乙方)： (签字) 签署日期：20 年 月 日

2工伤认定赔款承诺协议书模板精选

甲方：__________________

乙方：__________________

乙方______，为______工人，______年______月______日因在______施工中，不慎______受伤，事故发生后，甲方人员及时将本人送至医疗，并支付医疗费。现脚伤基本痊愈，为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

1、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用合______元整（______元）；

2、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

4、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的.违约金。

5、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

6、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

7、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

8、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：__________________

乙方签字：__________________

时间：______年______月______日

3工伤认定赔款承诺协议书模板精选

本人向公司郑重承诺：

1、本人在__有限公司从业期间，保证严格按照工作流程和操作规程从事生产或工作，严格遵守有关安全生产的各项规章制度。

2、承诺期内如因本人违反操作规程及公司相关安全生产制度而造成本人或他人伤害的，本人愿按比例承担造成直接经济损失的赔偿责任。

3、因工伤人员本人违反规定导致无法上报保险部门索赔的，一切治疗费用由事故当事人承担，并承担造成的后果责任。

4、如因伤者本人提供虚假证或资料造成保险公司不予理赔的，所有医院费用及后果由伤者本人承担。

5、承诺期内如因本人管理不到位而造成下属在工作中发生工伤事故，本人愿按责任比例承担损害赔偿的管理责任。

6、直接责任人对工伤事故损失的承担比例：造成十级（含）以上伤残的，直接责任人员须承担损失费用（包括：医药费、护理费、交通费等）总额的30%；造成无伤残等级的，直接责任人员须承担损失费用（包括：医药费、护理费、交通费等）总额的50%。

7、管理责任人对工伤事故的承担比例：第一责任人承担公司支付的工伤津贴的15%；第二责任人承担公司支付的工伤津贴的10%；伤者本人承担公司支付的工伤津贴的25%。

8、责任承担比例由人事行政办在工伤结案报告中列明，并报请总经理审批后送财务室执行。

承诺人：__

20__年x月x日

4工伤认定赔款承诺协议书模板精选

兹有本人__（身份证号码：__）于20__年__月__日不慎跌伤，并于20__年__月__日入驻__医院进行治疗。在__有限公司（以下简称公司）为本人垫付医疗费、护理费、伙食费等各项费用合计__元及向本人支付一次性补偿金__元之基础上，本人经充分考虑，在完全自愿的情况下，向公司郑重承诺如下：

一、经本人申请和公司同意后，本人与公司的劳动关系终止。本人将积极协助公司办理好工作交接事宜。

二、向公司出具各项费用及一次性补偿金的收款收据，并将医疗费、护理费、伙食费等各项费用的票据归还于公司。

三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用，不再提起劳动仲裁或诉讼，与公司无任何法律纠纷。

四、本承诺书由__（与本人关系，身份证号码：__）代为书写，是本人真实意思的表示。

承诺人：__

20__年x月x日

5工伤认定赔款承诺协议书模板精选

为了保障公司财产安全及个人人身安全，减少不必要的损失，本人承诺在生产过程中做到以下几点：

1.认真执行“安全第一，预防为主，综合治理”的安全方针，遵守各项安全生产制度和规定，做到不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害。

2.严格按照公司关于本岗位的《安全操作规程》，认真按《作业指导书》进行作业，做到不违章指挥，不违章操作，不违章作业。

3.严格遵守公司关于安全生产的各项制度，工作前必须穿戴好劳动防护用品，做到“三齐四紧”。在运转站发生堵料时，严禁在运转的设备上清除原料，严禁站于栏杆上作业，防止跌倒事故的发生；在圆盘给料机发生堵料时，必须按章操作，站于安全平台用铁棒捅料，不得站在小皮带上捅料；严禁跨越、钻越皮带及其他传动设备，必须走安全通道。

4.工作中要集中思想，工作场地不准打闹、乱串，擅自离开工作岗位和进行体育性活动；二人以上共同作业时，必须有主有从、统一指挥。

5.主动接受安全教育培训和考核，熟悉本岗位安全操作规程，掌握本岗位安全技能，懂得本岗位的危险性、预防措施和应急方法，做到持证上岗，主动制止同事的不安全行为。工作中发现事故隐患或者其他危害因素，立即向领导汇报进行解决。

6.严格遵守交通规则，不开病车，不超速行驶；骑电动车或摩托车必须正确佩戴安全头盔。禁止在道路中间休息，穿越道路时，必须做到“一停，二看，三通过”。

7.积极参加公司的`安全文化建设，努力营造和谐的安全生产氛围，培养良好的工作习惯和安全价值观。

承诺人：__

20__年__月__日

6工伤认定赔款承诺协议书模板精选

为了减少自身及他人的健康生命安全，防止和减少生产安全事故的发生，本人郑重承诺，在工作中严格履行以下职责：

1、认真执行“安全第一，预防为主，综合治理”的安全方针，自觉遵守安全生产的法律、法规及公司和项目部的各项安全管理制度、措施、规定和规程，服从管理，听从安排，做到“不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害”。

2、主动接受安全教育培训和考核，熟悉本岗位安全操作规程，掌握本岗位安全技能，懂得本岗位的危险性、预防措施和应急方法，做到持证上岗，主动制止同事的不安全行为。工作中发现事故隐患或者其他危害因素，立即向项目部领导汇报进行解决。

3、自觉接受项目部、班组的安全交底和技术交底，自觉执行安全交底和技术交底要求的各种安全措施，不抱侥幸心理。严格按照关于本岗位的《安全操作规程》进行操作和作业，保证自己不违章作业、不违反劳动纪律，并拒绝违章指挥，做到文明安全施工。

4、严格按照项目部及班组的施工安全要求和施工安全技术交底内容进行作业与操作，保证不冒险蛮干、不野蛮作业。同时也督促他人按要求、规范、规定进行施工作业。

5、自觉维护现场各项管理，不擅自动用现场消防器材、特种机械设备、电器设备，做到持证上岗，无证不乱动，不私拉乱接电源，不擅自动用明火，不乱串岗位，不擅自拆迁施工现场的任何防护设施等。

6、工作期间不吸烟、不喝酒、不打架斗殴，不做违法乱纪的事。工作中思想集中，工作场地不打闹、乱串，不擅自离开工作岗位；二人以上共同作业时，服从统一指挥。

7、进入施工现场按规定佩带合格的安全帽，系好下颚带，锁好带扣；施工时保证不去不安全的地方随意行走，不随意攀爬现场防护设施，不在现场嬉戏、打闹、躺卧、随意大小便等。

8、登高及高空作业时主动系好安全带，穿防滑鞋，做到着装灵便。

9、现场作业时要加强观察，确保作业点上方有无危险，作好防护措施，不进行上下交叉作业。

10、团结友爱，不与其他专业施工队人员发生冲突，不私下解决矛盾，有问题和困难主动向项目部领导汇报。

11、严格遵守交通规则，不无证开车、不超速行驶、不疲劳开车、不酒后开车、不将车辆借予无驾驶证人员驾驶，开车时不打手机、看信息。骑电动车或摩托车必须正确佩戴安全头盔。不在道路中间休息，穿越道路时，必须做到“一停，二看，三通过”。

12、积极参加公司举办的各种安全培训和安全学习、安全活动、事故应急演练，掌握作业所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。

如因野蛮施工、违章指挥、违章作业、违反劳动纪律，违犯法律法规及上述所列条款等而造成的各类安全及治安事故，本人将自愿接受分公司、项目部、班组的处罚，并承担相应后果。

承诺人：__

20__年__月__日

7工伤认定赔款承诺协议书模板精选

作为公司的一员，在过去的一年里，个人工作得到公司充分认可，并发放个人年终奖励。展望新的一年，为明确本人在工作期间之责任和职业道德，我郑重承诺：

一、公司规章制度和岗位职责我已学习和明确，将严格遵守和履行各项制度；若有违反，愿意接受公司相关处罚，愿承担责任。

二、任职期间，不在外兼职，并严格遵守公司规定的作息时间，因工作需要将服从加班的安排。

三、自觉维护公司荣誉，不利用职务之便贪污舞弊，不泄露和探听薪资，不伪造或盗用公司印信文件等不正当手段来从事其他活动。

四、自觉维护公司利益，不侵占公司、同事或他人的财物，对与本人发生的相关业务费用，愿意接受公司的调查和处理。

五、遵守公司保密规定，不将公司的任何保密材料带离工作场所，不向他人泄露公司秘密，保证不散播不利于公司的言论，更不做中伤公司的事，自觉维护公司声誉。

六、个人意见或建议，保证做到逐级反映；当反映意见或建议未获解决或采纳时，保证以书面形式向上级反映。

七、与公司风雨同舟、共同发展、不离不弃，自愿为公司至少服务至20__年7月以后，如有特殊情况，离开中威大家庭，必需提前半年以书面形式呈报公司，并办妥相关移交手续。如擅自离职，甘愿将本人未领的所有工资、福利等作为违约处罚。离职后，不单独或联合他人实施有损公司利益和形象的行为，不得直接、间接或变相利用未经允许的公司品牌和资源的任何业务；若有违背，则愿承担一切法律责任。

八、工作中我将全力以赴，拿更优异的工作成果来体现自身价值、回报公司。

以上为我庄严承诺!

承诺人：__

20__年__月__日

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