2023-03-05
关于2023上半年国民经济和社会发展计划执行情况的报告(通用3篇)
2023-06-09
2023扫黑除恶督导组 2023关于中央扫黑除恶督导组反馈问题的整改报告
2023-03-06
2023-03-05
2023-03-12
更新时间：2023-11-20 12:54:01 发布时间：24小时内 作者：文/会员上传 下载docx
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关于2023上半年国民经济和社会发展计划执行情况的报告(通用3篇)
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2023-03-12
20__年院感科将按照医院工作目标，认真履行督导管理职能，注重医院感染质量持续改进，加强医院感染的监测，不断提高、规范医院感染管理水平。现将一年的工作计划制定如下：
一、加强质量控制，进一步降低医院感染发生率
1、充分发挥三级医院感染管理体系作用，特别是科室监控小组成员的作用，通过强化医院感染诊断标准培训，认真落实医院感染病例报告和监测制度，坚持“早发现、早报告、早控制”原则，杜绝医院感染暴发事件的发生。
2、落实医院感染管理会议制度，每半年召开医院院感管理委员会会议一次，讨论解决我院院感管理中遇到的疑难问题，总结工作。督导临床科室定期召开科室院感管理小组会议，讨论分析本科室医院感染管理工作中存在的问题，制定整改措施，积极整改。
二、加强医院感染培训，提高医院感染防控意识
采取全员集中讲座、针对性专题培训等灵活多样的形式，针对医院工作人员医院感染防控的薄弱环节有针对性的每年组织全员培训两次，主要内容包括医院感染管理相关法律法规，医院感染诊断标准、医院感染隔离技术，多重耐药菌的管理，医疗废物的管理要求等。让工作人员了解和重视医院感染管理的重要性和必要性，培训后进行考试。对新进人员进行岗前培训，培训后进行考试。对卫生员进行一次消毒隔离、物表消毒灭菌知识的培训，使其掌握消毒隔离知识及日常工作中物品的消毒灭菌方法，减少交叉感染。
三、开展各项感染监测，杜绝医院感染暴发事件发生。
（一）感染病例监测
临床科室出现医院感染病例时由临床医师报告，院感科专职人员进行汇总，主要关注医院感染病例聚集性发生，出现医院感染暴发事件，及时报告与处置。每周下科室了解情况，抽查病历进行，督促临床科室对院内感染病例的报告，对全院的院内感染情况进行分析汇总，及时向院长及主管院长汇报。
（二）目标性监测
根据河北省医院感染控制中心《关于开展河北省I类切口感染目标性监测的通知》要求，本年度继续开展I类切口感染目标性监测，监测周期拟定为20__年1月1日—014年12月31日，每天到各科室收集资料，定期对所有监测资料分类汇总、分析、反馈，每季度对监测进行小结、反馈。
继续开展ICU目标性监测，了解ICU医院感染的发病率及危险因素，及时采取措施，有效控制ICU住院病人医院感染的发生。每季度对所有监测资料进行分类汇总、分析、反馈，针对问题提出措施并指导实施。
（三）环境卫生学监测
根据《_医院感染监测规范》、《医院空气净化管理规范》、的要求，每季度对感染高风险部门进行环境卫生学监测，手术室、产房、ICU新生儿病房、导管室可适当增加监测频次；遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测。
按规范要求对灭菌器进行监测，每季度对使用中的消毒剂进行消毒效果监测。医院感染管理科每月将监测结果下发各科室。对不合格者，下发书面通知，科室拿出整改措施并落实后，申请二次监测。
（四）多重耐药菌监测
为了加强多重耐药菌（MDRO）的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，进行多重耐药菌（MDRO）的目标性监测：监测的目标菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β—内酰胺酶（ESBLs）的细菌、多重耐药的铜绿假单胞菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌实施目标性监测。从而督促临床科室对感染患者和可疑感染患者做到有样必采，及时做细菌培养，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。临床科室、细菌室对确立诊断的多重耐药菌（MDRO）要及时向检出耐药菌的临床科室、医院感染管理科报告。感染管理科及时到细菌室了解细菌培养阳性结果，指导相关科室多重耐药菌医院感染的预防控制措施的落实。感染管理科结合细菌室每季度公布医院常见致病菌的流行和药敏情况，并以通报形式下发科室。
接受当地专业结防机构交付的对结核病人的督导化疗（看药下肚）工作，各级各类医疗卫生机构、农村基层组织和城区居委会（街道）有义务协助开展结核病防治的健康教育工作。并认真填写好病人的服药记录，以便备查。
一、依照全省结核病防治十年规划实施计划的要求。市的结核病人统一归口县、区结核病防治专业机构（防疫站）进行诊断、治疗和管理。
二、湖区、开发区的结核病人“查、治、管”工作划归区管理。确保对辖区内每一例结核病人实施全程督导化疗和全程管理。区管理两区结核病人所需结防项目配套经费由两区财政划转给区结核病防治机构统一使用和管理。
患结核病期间所发生的医疗费用，市直行政机关和中央、盛市属企事业单位参与了医疗安全的职工。由市劳动保证部门负责与区、县和有关单位进行协调并划转有关费用。
铁路系统和职工（军人）及家属的结核病患者的查、治、管”工作可依照本系统的要求，考虑到公司医疗卫生机构的综合能力和管理水平以及铁路、部队的特殊性。由所属医疗卫生单位进行自身管理；公司结核病人的查、治、管”工作由公司医疗机构和防疫站负责。公司医疗机构、卫生院、医院只能诊治本系统职工（军人）及家属的结核病患者，其他结核病人应依照市卫生局的规定及时转诊区结核病防治专业机构。
完成病例列入区的查、治、管”任务。区负责对公司、铁路系统和医疗卫生单位的结核病防治工作进行全面的技术指导和考评。公司、铁路系统的职工及家属和的家属结核病人应按要求将“查、治、管”资料及时报区结核病防治专业机构。
三、各级各类医疗机构发现肺结核疑似病人、肺结核病人。都必需依照卫生行政部门的要求，认真填写《市肺结核疑似病人、肺结核病人转诊单》和《市肺结核疑似病人、肺结核病人转诊登记本》并按区域管辖转诊至县或区结核病防治专业机构，不得擅自收治结核病人。
应分别转诊至市人民医院和县人民医院治疗；市人民医院、县人民医院对出院的结核病人应按要求转诊至县或区结核病防治专业机构进行管理和治疗。各医疗机构和县（区）结核病防治专业机构对患有并发症及其他疾病需住院治疗的病人。
四、县（区）政府、管委会要高度重视结核病防治工作。建立健全县、乡、村三级管理网络，加强管理和督查，强化责任，确保结核病全程督导化疗和全程管理的质量和效果。各地政府要具体落实结核病防治专业机构的人员、设备和专项经费，确保结核病防治各项工作的顺利进行。
五、市、县（区）卫生行政部门要加强对结核病防治工作的领导和归口管理工作的督查协调。要按照《污染病防治法》等法律法规依法查处。同时，要加强专业防治机构自身业务能力的建设，不时提高对结核病的检查、诊断、治疗和管理水平，尤其要提高痰涂片显微镜检查、全程督导管理等关键性技术，使之真正成为当地结核病防治工作的技术指导和业务管理中心。
20xx年，在县局*组的****和各部门的密切配合下，我局内控机制建设工作虽然取得了一定的成绩。但也存在着些许不足：一是工作人员配置不足，内控机制在实际工作中执行不够到位。未能实现全方位的贯彻落实;二是内控机制建设的专题培训较少，**控工作的理解不够深入。阻碍了内控工作的顺利开展;三是少数**职工思想观念和认识不易改变，内控机制建设工作的主动性不强、积极性不高。
(一)规范**配置。
一是健全**制衡**，缜密划分不同**的使用范围，针对不同类别的**特征和作用。建立职权清晰、责任明确，既相互制约又相互协调的**制衡机制。
二是完善权责体系，进一步明晰内部机构设置、**事项、岗位职责等相关情况。实现**、岗位、责任和**的有机结合，逐步形成一套成熟的权责体系。
(二)实施风险防范措施。
一是针对**任用、资金使用、行政审批等**比较集中的重点部位和关键节点。建立完善的'风险管理措施，把风险排查、分析、应对等工作落实到具体岗位、具体责任人和具体工作环节。
二是建立完善防控措施。全面整合、补充、优化各项**制约措施，着力解决现有各种工作规范和**效用发挥不足，执行力和落实度不到位等问题。定期**廉政风险查找“回头看”，通过风险查找、分类等**，提高风险应对能力。
(三)加强**，明确责任。
一是明确**职责。按照*风廉政建设责任制的要求。单位主要负责人是内控机制建设工作的第一负责人，各部门分管**对其管辖范围内的内控机制建设工作直接负责。
二是强化各部门责任。各部门要明确权责、规范流程、把工作风险排查、完善**的内控要求落实到实际工作中，并在做好自身内控建设工作的同时，切实担负起对业务工作内控机制建设的责任。**法规科要加强筹划和指导，履行**职能，积极发挥**协调和督促的作用。
——医院感染工作计划方案3篇
一月份感染**科按照医院全面质量考核开展工作。
一、医院感染方面
1、制定各类工作计划（医院感染、健康教育、妇幼健康教育、控烟工作计划，妇幼工作、食源性疾病、孕妇学校）
2、更换各种本部。
3、细化了医院感染监测（全面综合监测和目标监测）的项目、按照*《医院感染管理规范试行》要求）。
（1）全院综合性监测：，一类切口手术部位感染**在.
（2）目标性监测：开展手术部位感染监测8例、留置导尿监测8例，监测标本30人次，肾内科2例多重耐药，及时给予督导，进行隔离，防止交叉感染。
3、环境微生物监测：本月对全院重点科室（手术室、分娩室、供应室、腔镜室血液透析室、口腔科）及外口综合楼科室（病理、血库、妇科、普外、头颈胸科、骨科、五官科）进行了空气物表、无菌物品，透析用水，透析器接口透析液监测，结果均达标。
4、医疗废物管理方面：严格医疗垃圾分类，认真交接，不足之处个别科室登记不及时，锐器盒未注明开启时间。
5、一次性卫材“三证”监测，三证齐全，无过期。
6、无菌物品管理方面：个别科无菌包过有效期，
7、培训方面：制定预防医院感染各类培训计划，本月为下收医疗废物及管理人员培训一次，内容《医疗废物管理条例》《医疗废物下收流程》《医疗废物**应急预案》培训进行考核，试卷存档。
二、传染病管理方面：
1、制定结核病、传染病工作计划。根据上级卫生行政部门要求，传染病报告卡进行更新，并使用。
2、不定期到检验科、病案室检查传染病漏报情况，每周、月进行自查。本月网报未统计。
三、食源疾病：
制定食源性疾病工作计划，更换各项登记本部。
四、妇幼保健工作方面：
1、制定健康教育工作计划，制作宣传材料（健康教育、妇幼健康教育）。
2不定期到检验科、妇产科检查各项登记，免费检测项目检测、登记符合。 按时上报妇幼周、月、季报表（10-1月）。本月上报高危孕妇48人。其他项目省略。
3、按时到科室监测AFP(脊髓灰质炎)14种疾病，按时旬报表。
4、健康教育宣传一次，内容《H7N9禽流感防治常识》 ，妇幼健康教育宣传栏宣传一次，内容《增补小剂量叶酸预防胎儿神**管缺陷》。禁控烟宣传一次，内容《戒烟的方法及技巧》。
5、1月17日**孕妇学校培训一次，内容《怀孕前的准备》《促进乳喂养知识》有5名孕妇参加，取得较好效果。
五、爱国卫生
1、控烟工作计划，不定期到疗区检查控烟情况。
2、积极开展爱国卫生工作，为各科室下发灭鼠药。
一、完善管理体系，发挥体系作用
1.为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，重新调整充实临床科室感染**小组，完善三级网络管理体系。
一门诊院内感染**小组
副组长：
医生院内感染**成员：
护士院内感染**成员：
2.将医院感染管理部分加入了我科医疗护理质量督察中，制订相应奖惩办法。
3.制定月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好记录备案。
二、医院感染监测方面
1、病历监测：**感染率并减少漏报
2、环境监测方面;对门诊环境、空气、衣物、医务人员手、消毒液、无菌物品定期监测。
3、消毒灭菌监测：每日对全科使用中消毒液进行监测;对使用中的紫外线灯管进行监测，并执行照射小时数登记，定期更换，以确保消毒质量。每周对我科使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行自查。
4、抗生素使用**
定期对全科抗生素使用情况进行检查，防止滥用抗生素。
三、门诊严格实行分诊**
四、严格执行医疗废物分类、收集、运送等**杜绝泄漏事件
五、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。
六、对发生的院内感染及时完成上报。
七、采取多种形式的感染知识的培训：将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加医务人员的医院感染知识，提高院感意识。
八、将手卫生与职业暴露防护问题纳入我科院内感染**工作中的重点，加强手卫生及职业暴露防护。
一、门急诊预检分诊筛查通道设置 在门急诊入口设置“三通道”，保证发热病人、普通门急诊病人及陪伴、医务人员出入口分开，“单进单出”。各通道应设置明确、清晰、醒目且夜间光亮可辨的标识。
二、发热门诊设置要求 按照《传染病防治法》的要求，必须设置 24 小时开放的发热门诊。
1.发热门诊应设置在医院相对独立、通风良好的区域，与普通门急诊隔离； 2.发热门诊应分别设置诊断室、观察等待室和疑似隔离室； 3.诊断室和观察等待室要配备医护人员防护用品、专用的医疗抢救设备及药物、消毒、杀虫等药械和盛放医疗、生活垃圾及吐泻物的加盖容器； 4.安排相对固定的医护检人员； 5.使用统一定制的发热门诊病登记本并且项目齐全； 6.要有完善的消毒记录； 7.定期对本院医务人员及村医开展呼吸道传染病防治知识培训； 8.按要求进行发热日报并记录完整；
9.制定相关工作计划及预案（新型冠状病毒肺炎、人禽流感、流感等）。
三、加强门急诊预检分诊，落实“四早”要求 在规范设置“三通道”及发热门诊基础上，强化预检分诊。发热门诊医生对患者进一步询问疫情高风险国家或地区旅行史或居住史，检查新冠肺炎相关症状体征，对可疑新冠病毒感染者进行影像学和实验室检测，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。
四、做好院内感染监测和健康监测 各医疗机构开展感染防控的主动监测，切实做好急诊患者等重点人群的感染监测工作，对手术治疗等侵入性操作环节实现监测全覆盖。通过主动监测及时发现散发感染病例、聚集性感染病例和疑似新冠肺炎患者的情况，采取相应防控和调查措施。
各医疗机构要建立健康状况强制报告制度，全体医务人员、其他工作人员（包括保洁、配送、保安、护工等）、患者和陪护人员每天或定期报告个人健康状况，及时发现发热及有呼吸道症状的人员并采取相应措施。
疫情期间医疗机构感染防控方案 2 一、基本要求 （一）制定应急预案和工作流程。医疗机构应当根据新型冠状病毒的病原学特点，结合传染源、传播途径、易感人群和诊疗条件等，建立预警机制，制定应急预案和工作流程。
（二）开展全员培训。依据岗位职责确定针对不同人员的培训内容，使其熟练掌握新型冠状病毒感染的防控知识、方法与技能，做到早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗、早控制。
（三）做好医务人员防护。医疗机构应当规范消毒、隔离和防护工作，储备质量合格、数量充足的防护物资，确保医务人员个人防护到位。在严格落实标准预防的基础上，强化接触传播、飞沫传播和空气传播的感染防控。
（四）关注医务人员健康。医疗机构应当合理调配人力资源和班次安排，避免医务人员过度劳累。针对岗位特点和风险评估结果，开展主动健康监测。采取多种措施，保障医务人员健康地为患者提供医疗服务。
（五）加强感染监测。做好早期预警预报，加强对感染防控工作的监督与指导，发现隐患，及时改进。发现疑似或确诊新型冠状病毒感染的肺炎患者时，应当按照有关要求及时报告，并在 2 小时内上报信息，做好相应处置工作。
（六）做好清洁消毒管理。按照《医院空气净化管理规范》，加强诊疗环境的通风，有条件的医疗机构可进行空气消毒，也可配备循环风空气消毒设备。严格执行《医疗机构消毒技术规范》，做好诊疗环境、医疗器械、患者用物等的清
洁消毒，严格患者呼吸道分泌物、排泄物、呕吐物的处理，严格终末消毒。
（七）加强患者就诊管理。医疗机构应当做好就诊患者的管理，尽量减少患者的拥挤，以减少医院感染的风险。发现疑似或确诊感染新型冠状病毒的患者时，依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对患者的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施。不具备救治能力的，及时将患者转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗。
（八）加强患者教育。医疗机构应当积极开展就诊患者及其陪同人员的教育，使其了解新型冠状病毒的防护知识，指导其正确洗手、咳嗽礼仪、医学观察和居家隔离等。
（九）加强感染暴发管理。严格落实医疗机构感染预防与控制的各项规章制度，最大限度降低感染暴发的风险。增强敏感性，一旦发生新型冠状病毒感染疑似暴发或暴发，医疗机构必须按照规定及时报告，并依据相关标准和流程，启动应急预案，配合做好调查处置工作。
（十）加强医疗废物管理。将新型冠状病毒感染确诊或疑似患者产生的医疗废物，纳入感染性医疗废物管理，严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》有关规定，进行规范处置。
二、重点部门管理 （一）发热门诊。
1.发热门诊建筑布局和工作流程应当符合《医院隔离技术规范》等有关要求。
2.留观室或抢救室加强通风；如使用机械通风，应当控制气流方向，由清洁
侧流向污染侧。
3.配备符合要求、数量充足的医务人员防护用品，发热门诊出入口应当设有速干手消毒剂等手卫生设施。
4.医务人员开展诊疗工作应当执行标准预防。要正确佩戴医用外科口罩或医用防护口罩，戴口罩前和摘口罩后应当进行洗手或手卫生消毒。进出发热门诊和留观病房，严格按照《医务人员穿脱防护用品的流程》要求，正确穿脱防护用品。
5.医务人员应当掌握新型冠状病毒感染的流行病学特点与临床特征，按照诊疗规范进行患者筛查，对疑似或确诊患者立即采取隔离措施并及时报告。
6.患者转出后按《医疗机构消毒技术规范》进行终末处理。
7.医疗机构应当为患者及陪同人员提供口罩并指导其正确佩戴。
（二）急诊。
1.落实预检分诊制度，引导发热患者至发热门诊就诊，制定并完善重症患者的转出、救治应急预案并严格执行。
2.合理设置隔离区域，满足疑似或确诊患者就地隔离和救治的.需要。
3.医务人员严格执行预防措施，做好个人防护和诊疗环境的管理。实施急诊气管插管等感染性职业暴露风险较高的诊疗措施时，应当按照接治确诊患者的要求采取预防措施。
4.诊疗区域应当保持良好的通风并定时清洁消毒。
5.采取设置等候区等有效措施，避免人群聚集。
（三）普通病区（房）。
1.应当设置应急隔离病室，用于疑似或确诊患者的隔离与救治，建立相关工作制度及流程，备有充足的应对急性呼吸道传染病的消毒和防护用品。
2.病区（房）内发现疑似或确诊患者，启动相关应急预案和工作流程，按规范要求实施及时有效隔离、救治和转诊。
3.疑似或确诊患者宜专人诊疗与护理，限制无关医务人员的出入，原则上不探视；有条件的可以安置在负压病房。
4.不具备救治条件的非定点医院，应当及时转到有隔离和救治能力的定点医院。等候转诊期间对患者采取有效的隔离和救治措施。
5.患者转出后按《医疗机构消毒技术规范》对其接触环境进行终末处理。
（四）收治疑似或确诊新型冠状病毒感染的肺炎患者的病区（房）。
1.建筑布局和工作流程应当符合《医院隔离技术规范》等有关要求，并配备符合要求、数量合适的医务人员防护用品。设置负压病区（房）的医疗机构应当按相关要求实施规范管理。
2.对疑似或确诊患者应当及时采取隔离措施，疑似患者和确诊患者应当分开安置；疑似患者进行单间隔离，经病原学确诊的患者可以同室安置。
3.在实施标准预防的基础上，采取接触隔离、飞沫隔离和空气隔离等措施。具体措施包括：
（1）进出隔离病房，应当严格执行《医院隔离技术规范》《医务人员穿脱防护用品的流程》，正确实施手卫生及穿脱防护用品。
（2）应当制定医务人员穿脱防护用品的流程；制作流程图和配置穿衣镜。配备熟练感染防控技术的人员督导医务人员防护用品的穿脱，防止污染。
（3）用于诊疗疑似或确诊患者的听诊器、体温计、血压计等医疗器具及护理物品应当专人专用。若条件有限，不能保障医疗器具专人专用时，每次使用后应当进行规范的清洁和消毒。
4.重症患者应当收治在重症监护病房或者具备监护和抢救条件的病室，收治重症患者的监护病房或者具备监护和抢救条件的病室不得收治其他患者。
5.严格探视制度，原则上不设陪护。若患者病情危重等特殊情况必须探视的，探视者必须严格按照规定做好个人防护。
6.按照《医院空气净化管理规范》规定，进行空气净化。
三、医务人员防护 （一）医疗机构和医务人员应当强化标准预防措施的落实，做好诊区、病区（房）的通风管理，严格落实《医务人员手卫生规范》要求，佩戴医用外科口罩/医用防护口罩，必要时戴乳胶手套。
（二）采取飞沫隔离、接触隔离和空气隔离防护措施，根据不同情形，做到以下防护。
1.接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时：戴清洁手套，脱手套后洗手。
2.可能受到患者血液、体液、分泌物等喷溅时：戴医用防护口罩、护目镜、穿防渗隔离衣。
3.为疑似患者或确诊患者实施可能产生气溶胶的操作（如气管插管、无创通气、气管切开，心肺复苏，插管前手动通气和支气管镜检查等）时：
（1）采取空气隔离措施；（2）佩戴医用防护口罩，并进行密闭性能检测；（3）眼部防护（如护目镜或面罩）；（4）穿防体液渗入的长袖隔离衣，戴手套；（5）操作应当在通风良好的房间内进行；（6）房间中人数限制在患者所需护理和支持的最低数量。
（三）医务人员使用的防护用品应当符合国家有关标准。
（四）医用外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。
（五）正确使用防护用品，戴手套前应当洗手，脱去手套或隔离服后应当立即流动水洗手。
（六）严格执行锐器伤防范措施。
（七）每位患者用后的医疗器械、器具应当按照《医疗机构消毒技术规范》要求进行清洁与消毒。
四、加强患者管理 （一）对疑似或确诊患者及时进行隔离，并按照指定规范路线由专人引导进入隔离区。
（二）患者进入病区前更换患者服，个人物品及换下的衣服集中消毒处理后，存放于指定地点由医疗机构统一保管。
（三）指导患者正确选择、佩戴口罩，正确实施咳嗽礼仪和手卫生。
（四）加强对患者探视或陪护人员的管理。
（五）对被隔离的患者，原则上其活动限制在隔离病房内，减少患者的移动和转换病房，若确需离开隔离病房或隔离区域时，应当采取相应措施如佩戴医用外科口罩，防止患者对其他患者和环境造成污染。
（六）疑似或确诊患者出院、转院时，应当更换干净衣服后方可离开，按《医疗机构消毒技术规范》对其接触环境进行终末消毒。
（七）疑似或确诊患者死亡的，对尸体应当及时进行处理。处理方法为：用3000mg/L 的含氯消毒剂或 过氧乙酸棉球或纱布填塞患者口、鼻、耳、肛门等所有开放通道；用双层布单包裹尸体，装入双层尸体袋中，由专用车辆直接送至指定地点火化。患者住院期间使用的个人物品经消毒后方可随患者或家属带回家。
20xx年在上级主管部门正确指导和院**的关心和**下，从**管理，到**落实，以及临床监测等，采取多种措施，使我院的院内感染管理工作逐步规范化、**化、科学化。为了今后进一步搞好院内感染管理工作，现将我院本年度院内感染**工作总结如下：
一、加强****、保证院内感染管理工作的顺利开展，在院**的亲自**下，认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的.院内感染**工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，由于工作层层落实，保证了院内感染管理工作的顺利开展。
二、进一步健全完善并贯彻落实管理**，医院感染管理**是搞好医院感染的基础和重要保证。健全完善了一整套科学实用的管理**来规范医院有关人员的医疗行为，保证了院内感染管理工作规范有序。同时加***的学习和培训，提高医务人员的防范意识，降低医院感染的发病率，充分发挥**的约束作用，定期检查**落实情况，使各项工作真正落到实处。
三、做好一次性输液器、注射器等一次性医疗用品管理工作，保证患者的医疗安全，防止社会污染，在今年的一次性用品购进中，院**更加强了这方面的管理工作，严格查证、检查质量。对购进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院感科每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、消毒并记录。因此，我院的一次性空针、输液器等的毁形、消毒率达100％。
四、加强院感知识培训，提高全院职工**院内感染意识，结合本院实际，院****开展了一系列的专题讲座和学术交流，如医疗事故处理条例、消毒、安全知识培训等，对全院医务人员进行预防、**医院感染相关知识培训，增强大家预防、**医院感染意识。提高我院预防、**医院感染水*。发放有关院内感染诊断方面的资料，提高大家对医院感染诊断水*。在全年的院内感染**工作中，由于院**的****，及各科室的积极配合，工作开展比较顺利，取得了良好的效果。我们相信，在新的一年里，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染**工作做得更好。
结合上级卫生行政部门及我院院内感染控制工作要求，为提高我科院内感染管理质量为目标，我科根据有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划如下：
一、完善管理体系，发挥体系作用。
1、为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，重新调整充实临床科室感染监控小组，完善三级网络管理体系。
2、将医院感染管理部分加入了我科医疗护理质量督察中，制订相应奖惩办法。
3、制定月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好记录备案。
二、医院感染监测方面。
1、病历监测：控制感染率并减少漏报。
2、环境监测方面；对门诊环境、空气、衣物、医务人员手、消毒液、无菌物品定期监测。
3、消毒灭菌监测：每日对全科使用中消毒液进行监测；对使用中的紫外线灯管进行监测，并执行照射小时数登记，定期更换，以确保消毒质量。每周对我科使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行自查。
4、抗生素使用调查：定期对全科抗生素使用情况进行检查，防止滥用抗生素。
三、门诊严格实行分诊制度。
四、严格执行医疗废物分类、收集、运送等制度杜绝泄漏事件。
五、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。
六、对发生的院内感染及时完成上报。
七、采取多种形式的感染知识的培训：将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加医务人员的医院感染知识，提高院感意识。
八、将手卫生与职业暴露防护问题纳入我科院内感染控制工作中的重点，加强手卫生及职业暴露防护。
为提高医院感染管理质量，进一步助理搞好医院感染管理工作保障医疗安全，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《医院感染管理办法》和《传染病防治法》等有关文件和规定，在主管院长的领导下，主要作好以下工作：
一、医院感染监测：
1．采取前瞻性监测方法，检查全院住院病人感染发病率，每月临床监测住院病人感染发生情况，督促医生及时报告感染病历，防止医院感染爆发或流行。
2．每月采取回顾性调查方法，对出院病人进行漏报率调查，减少医院感染漏报。
3．目标性检测，选择手术部位切口感染监测。
4．每月对无菌物品进行消毒效果监测。
二．抗菌药物合理使用管理：对抗菌药物实行分级管理，每月调查抗菌药物使用率。
三．传染病管理：
1．建立、健全医院疫情管理和报告制度，
2．做好医院传染病疫情管理和报告工作，定期检查、督促疫情管理和报告。
3．每月末，查阅全院本月门诊日志，出入院登记，出院病历，放射、检验阳性结果，发现漏报，及时补报。
4．认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理和报告检查工作四．医疗废物督促管理：定期督查医疗废物分类、收集、运送况， 每月查阅医疗废物交接班本，发现漏项及时填补。
四．将手卫生与职业暴露防护问题纳入感染控制中重点。六感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，进行医院感染知识培训。主要培训内容
1．院感相关知识及个人防护知识。
2．医院感染诊断标准，抗生素合理使用标准。
3．对护理人员主要为无菌技术及消毒隔离知识，医疗废物管理等。4. 对全院人员进行手卫生、医疗垃圾分类，职业暴露防护培训等。
20XX年院感办将按照医院工作目标，认真履行管理督导职能，努力做好医院感染管理工作。
一、加强质量**，杜绝医院感染暴发事件发生。
1、充分发挥三级医院感染管理体系作用，特别是科室**小组成员的作用，通过强化医院感染诊断标准培训，认真落实医院感染病例报告和监测**，坚持“早发现、早报告、早**”原则，杜绝医院感染暴发事件的发生。
2、落实医院感染管理会议**，每季度召开医院院感管理委员会会议一次，讨论解决我院院感管理中遇到的疑难问题，总结、布置工作。督导临床科室定期召开科室院感管理小组会议，讨论分析本科室医院感染管理工作中存在的问题，制定整改措施，积极整改。
二、持续开展各项医院感染监测工作
1、持续开展医院感染环境卫生学和消毒灭菌效果监测，对全院重点科室、部门，如产房、手术室、消毒供应室、重症医学科等的空气、物体表面、医务人员手、(小学教科室工作计划)灭菌物品、消毒物品、消毒剂以及压力蒸汽灭菌器等进行常规监测。
2、持续开展目标性监测工作，包括重症医学科呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染等监测及外科手术部位切口感染监测。
3、加强医院感染监测，院感办专职人员每周深入临床科室收集资料，监测、统计医院感染发病率，每年开展一次医院感染现患率**1次，完成医院感染资料的统计、汇总、分析和报告，并及时反馈给临床科室。
4、持续开展多重耐药菌监测通过加强督导，强化各科室病原学监测意识，提高送检率;及时记录微生物实验室阳性结果，及早发现多重耐药菌的流行趋势，进行全院病原菌的耐药分析，为临床合理用药提供依据。
三、开展医院感染知识培训，提高医院感染防控意识
1、医院感染管理专职人员积极参加医院感染**与管理的培训班，努力提高业务水*和自身素质，提高院感管理水*。
2、制订医院感染知识培训计划，全年举办医院感染管理知识培训4次。针对培训内容，对医院感染管理知识进行测试2次
20XX年计划每季度编印一期《医院感染简讯》，宣传医院感染管理，反馈监测信息。通过培训，使广大医务人员掌握医院感染管理的基本知识和技能，促进医院感染的有效**。
四、强化医务人员手卫生
落实医务人员手卫生管理**，加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，每月定期或不定期抽查医务人员手卫生知识掌握情况、手卫生执行情况，保证洗手与手消毒效果。
五、合理使用抗菌药物管理
积极协助医务科、药剂科做好合理使用抗菌药物**管理工作，做好临床、检验、药剂等科室之间的桥梁作用，协助检验科做好病原学监测工作，每季度统计临床科室前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率，并对耐药情况进行分析，从而为临床合理使用抗菌药物提供更可靠的安全保障。
六、医疗废物管理**化、规范化。
院感办将充分发挥**检查、业务指导、专业培训等职能，在完成日常督查的基础上，加强对医护人员、清洁工以及从事医疗废物收集、运送、贮存工作人员的法律法规、专业技术、安全防护以及紧急处理专业知识培训，防止发生医疗废物的泄漏和流失，使我院医疗废物管理规章**得到有效落实。
院感办
20XX年11月21日
——医院感染质量**方案3篇
摘 要 目的：加强医院预防和控制感染，摸索医院感染管理的新模式。方法：根据PDCA循环管理搜集资料、制定改善计划、分析原因、组织各科室实施、组织检查、处理检查中存在的问题，进入到下一个PDCA循环管理。结果：本院在实施PDCA循环模式管理以来，在实施PDCA循环模式我院未发生严重的医院感染暴发事件。结论：通过开展PDCA循环法应用于医院感染管理，在医院管理感染中发挥了显著效果。
关键词 PDCA循环 感染管理 价值分析
Value analysis of PDCA cycle in hospital infection management
Jin Tiemei
Yanbian Maternal and Child Health-Care Hospital of Jilin Province，133000
Abstract Objective：To strengthen the hospital infection prevention and control，to explore the new mode of hospital infection ：According to the PDCA cycle management，collect data，make the improvement plan，analyze the causes，organize the implementation in each department，organize inspection，to deal with the problem found in inspection，to enter into the next PDCA cycle ：In our hospital，since we took the implementation of PDCA cycle management mode，no serious nosocomial infection ：The application of PDCA circulation method in the management of infection in hospital play a significant effect in the management of hospital infection.
Key words PDCA cycle；Infection management；Value analysis
PDCA循环管理模式是一种最新的管理模式，它是在美国首先被提出和使用，与普通的管理模式相比，它具有更加程序化和标准化的特点。PDCA循环管理模式的实施主要包括4个步骤，分别是计划、实施、检查、处理，在具体实施的时候，就是不断对这4个步骤进行循环，及时发现问题、解决问题，然后不断提高工作质量[1]。医院感染管理是一门新型的管理学科，我国开展医院感染管理的时间还不长，我院通过开展PDCA循环法应用于医院感染管理，在医院管理感染中发挥了显著效果，现报告如下。
计 划
组织专职人员到医院感染管理开展好的医院进行参观学习，并且邀请外院专家到我院进行现场检查，查找医院感染管理中所存在的问题，总结如下：在我们对医院存在感染问题比较严重的科室进行管理时，发现其科室内的感染重点分布和分区不合理；相关设施设备配备不全；有些院内医护人员针对医院感染相关的基础知识掌握较差；由于有些院内医护人员针对医院感染相关的基础知识掌握较差，使得她们在具体的工作中运用存在很大问题。我们对上诉的问题进行仔细分析和探讨，然后根据结果制定相应的改进方案。
实 施
组织医院感染管理委员会每季度对有关医院感染管理方面的重点问题召开一次管理会议。感染管理科负责整个院内的医院感染管理工作[2]。感染管理科要督导医院感染管理工作的开展，并培训相关医护人员，加强医院感染管理工作质量控制。科室内的感染管理质量控制小组要负责本科室内相关工作的督导，发现不利于质量控制的问题，及时提出并监督其改正。医院感染三级管理体系要充分发挥作用，对于整个医院感染管理工作要细化分工并且责任到人，确保相关的规章制度在各个科室得到落实。
加大医院感染管理相关设施和设备的投入，医院感染管理委员会根据评审条款，对不符合条款内容的重点科室的硬件设备予以改进或改建。增添相应的设施设备，使相关设施和设备做到布局合理，并且符合功能流程，做到洁净区和污染区分开，且标志物和标识要醒目。避免医院感染事件的发生从而提供硬件保障。
负责医院感染管理的专职人员到省级以上医院参加医院感染管理的相关知识培训，以便掌握最新的管理动态。感染管理科要定期组织全员医护人员尤其是重点科室的医护人员进行医院感染管理相关培训。主要内容包括[3]：手部卫生、多重耐药菌的预防及控制、医院感染发生报告、医疗废物分类等。使全体医护人员提高医院感染的防控水平，认识到医院感染防控的重要性。针对不同科室对医院感染质量管理控制，要求分科室进行单独培训。感染管理科负责培训人员要主动到各科室进行现场培训，要做到医院各个科室的人员有较强的医院感染防控意识，并且合理运用和掌握医院感染防控知识。
在我们对医院制定相关的感染管理和改进计划时，所遵循的最基本原则是国家制定的针对医院感染管理的相关规章制度，然后对我院工作进行指导，最重要的是制定多重耐药菌感染的管理制度，制定多重耐药菌感染的防控协作机制，通过以上的这些工作，逐步改进我院的感染管理工作，使之逐渐制度化和规范化，加强感染管理的效果。
检 查
我们通过完善每个科室的感染管理考核标准，然后让具体的每个科室参照这个考核标准，每月进行一次自身的考核，并且每3个月将考核结果上报给医院的医院感染管理科[4]。要求科室负责人在自身考核的同时，要勇于发现问题，并进行及时有效的改进，由科室内感染管理质量控制小组监督指导，各科室认真执行。感染管理科现场检查对感染质量考核标准落实不到位的要给予警告。此外，为了加快我院感染管理进步的步伐，我们会邀请外院的有关感染管理方面的专家，让他们对我院进行现场的指导检查。对于在各级检察中所发现的问题，我们都要进行足够的重视，然后针对每个具体问题制定完善的改进方案，使得我院的感染防控质量水平能够稳步的提高。
处 理
医院感染管理的总结反馈阶段为处理阶段，也是PDCA循环的关键阶段，根据检查的结果又针对性的进行总结分析，分析结果反馈到感染管理委员会、各科室主任、护士长等相关质量管理监控人员[5]。待解决及未解决的问题要进入到下一个PDCA循环管理中。本着持续改进的原则，在全新的层面提高感染防控中作的适量水平。
结 果
我院在实施PDCA循环模式管理以来，未发生严重的医院感染爆发事件。重点感染科室的布局和分区得到了合理规范，且均符合医院感染规范的相关规范。切口感染率0%，洁净环境后反而二类手术切口感染率上升1%，其他的都是0%切口感染率。这个与部分科室在具体实施中，规章制度落实不到位有关，这需要相关科室继续改进。
讨 论
我院运用PDCA循环管理医院感染管理[6]，及时发现感染防控中的缺陷，及时分析原因，有计划地进行方法检测，控制处理等。改变以往凭借经验管理的防控模式，使医院感染防控的质量管理更具有科学性。从而提高医院感染管理的质量标准，我院医护人员的医院感染管理理念也得到大幅度的提升，医护人员的工作作风更加规范化、制度化、科学化。通过开展PDCA循环法应用于医院感染管理，在医院管理感染中发挥了显著效果。
参考文献
1 徐润琳，徐巍.PDCA循环圈在医院感染管理中的实际应用[J].现代预防医学，20_，35（3）：486-487.
2 匡庆丽.PDCA循环管理在供应室医院感染管理中的作用[J].医院管理，20_，48（18）：98-99.
3 吴杰.PDCA循环在医院感染管理中的应用[J].中国医学创新，20_，9（5）：148-149.
4 庞贞兰.PDCA循环管理模式在医院感染管理中的应用[J].中国医学论著，20_，1（2）：187-189.
为提高我院院感管理质量，进一步搞好院感管理、传染病管理工作，保障医疗、护理安全，特制定20xx年工作计划：
一、医院感染**
1、每月下到各个科室监测住院病人院感发生情况，督促临床医生及时报告院感病例，防止医院感染暴发或流行。
2、每月对手术室、产房、血透室等重点部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测一次。发现不合格处，严加整改，直至监测结果合格为止。
3、每季度对临床科室、重点部门进行消毒隔离质量检查一次，对检查结果进行反馈，并提出改进措施。
4、根据本年度院感**管理要求，配合全国院感**管理培训基地，开展医院感染横断面**一次。
二、抗菌药物应用：
1、按照相关规定对抗菌药物实行分级管理，定期**住院病人抗菌药物使用情况。
2、协助检验科定期公布全院前五位感染细菌谱及其耐药菌，为临床医生合理使用抗菌药物提供依据。
三、传染病管理：
1、每天收集全院各科室的传染病报告卡、**医学诊断证明书、居民恶性肿瘤报告卡，做好全院疫**告和**、肿瘤病例报告工作。
2、每天对收集的传染病报告卡进行审核，保证其内容完整、真实。
3、收到疫**告卡和**病例报告后，按照规定时限，通过国家传染病疫情监测信息系统进行网络直报。
4、每月末，查阅全院本月的门诊日志、出入院登记、出院病历、放射科检查结果及检验科阳性结果登记本，发现漏报及时补报。
5、每月与医务科核定**病例登记，发现漏报及时补报。
6、认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理、报告的检查工作，配合疾病预防**部门搞好疫情**工作。
四、医疗废物**管理
1、每月到医院临床**中心检查一次，督促医疗废物分类、收集、运送等**执行情况，避免发生医疗废物流失。
2、每月查阅医疗废物交接登记本一次、发现漏项及时填补。
五、手卫生及职业暴露防护
1、将手卫生消毒列入科室质量检查项目，每季度抽查医务人员进行手卫生消毒技术考核一次。
2、加强职业暴露防护知识宣传教育，减少职业暴露风险。
3、发生医务人员职业暴露后，严格根据有关规定进行妥善处理。
六、院感知识培训
1、本年度协同医教科**新进人员进行院感、传染病知识岗前培训一次。
2、分层次开展全院医务人员院感知识培训两次，提高医务人员院感知识水*。
1、进一步加强医院感染管理各项制度的建设；减负增效，避免形式化、虚假式的院感表格及记录等；坚持每年至少召开两次医院感染管理委员会会议；加强院科两级院感管理与医院感染三级网络管理，充分发挥院感科职能，督导科室管理人员树立“院感防控第一责任人”意识和“院感高风险”防控意识；加强多学科、多部门沟通、协作，力求建立多部门合作、联动机制。
2、专职人员参与教育与培训；针对性地对院感重点科室、重点部门、重点人群的管理人员及院感员进行院感风险防控培训，消除院感高风险隐患，杜绝医院感染暴发；加强科室管理人员、感控医生、感控护士等院感知识技能培训，以在科室发挥督导和引领作用；院感办每次培训后，为科室提供电子版课件，并在院感群，方便科室组织学习与参考。
3、加强上报和疑似医院感染病例筛查力度，减少院感漏报病例，提高医生对医院感染病例诊断水平、减少漏报；细化医院感染监测指标与质量控制指标，使我院的院感管理质量指标均达国家卫计委院感质量指标要求；查找、分析院感暴发高危风险科室或院感重点科室开展院感暴发处置演练并组织相关人员参与观摩。确保全院全年无院感暴发事件发生；加强院感重点科室、重点部门和重点环节的院感管理，通过院感风险评估，及时查找出可能导致院感事件发生的危险因素并进行有效防控；按照国家感染质量控制中心要求，继续开展20_年度现患率调查，并进行横向纵向比较分析。
一、加强组织管理，完善医院感染和传染病管理制度
目的：加强医院感染管理委员会及传染病管理领导小组的协调能力，及时解决有关医院感染管理和传染病管理方面的问题，考核医院感染重点部门、重点环节、重点流程落实情况及对感染存在危险因素采取的干预措施落实情况。在发生医院感染暴发、出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时，明确各有关部门在预防和控制医院感染工作中的责任，商讨其他有关医院感染管理的重要事宜。
参加人员：
1、医院感染管理委员会成员及传染病管理领导小组成员。
2、相关科室主任、护士长。
3、控感科专职人员。
具体要求：
1、每季度分别召开一次医院感染管理委员会及传染病管理领导小组专题会议。解决医院感染管理、传染病管理方面存在问题，针对存在问题，提出控制和预防措施。
2、根据医院感染管理及传染病管理最新要求，及时修订医院感染管理及传染病管理各项制度。
3、发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时，及时召开会议，商讨有关事宜，防止暴发流行。
二、加强医院感染知识培训，提高医务人员预防感染的意识
目的：为了使我院各级各类医务人员能够及时了解医院感染管理新知识、新理念，落实医院感染管理各项规章制度和预防控制措施，探讨我院医院感染管理工作存在问题和解决方法，提高医护人员法律意识，降低医院感染率，共同营造医院感染零宽容。
参加人员：
各级各类医护人员，包括新进院人员、进修、实习医师、护士及医技、后勤人员等。
主要内容：
1、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《医疗废物管理办法》、《医院感染诊断标准》、《医务人员手卫生规范》、《消毒隔离技术》、《医院感染监测规范》等有关法律、法规及要求。
2、医院感染突发事件应急管理相关知识培训。
具体要求：
1、全体医护人员培训2次，对培训内容至少进行1次考核。
2、新进院人员、进修、实习医师、护士岗前培训1次，考试合格后方可上岗。
3、临床科室监控医师、监控护士每季度培训或召开专题会议1次。
4、相关医技科室医护人员培训1次。
5、全院护工培训1次，必要时对培训内容进行考核。
6、后勤人员包括医疗废物收集运送、保管人员，洗衣房工作人员等进行相关医院感染管理知识培训一次。
7、医院感染突发事件和新发传染病应急管理知识即时培训。
8、各临床、医技科室，每月在科内进行一次医院感染知识培训，参加人员签名、培训记录登记齐全。
三、加强医院感染监测，深化、细化医院感染管理工作
目的：根据《消毒技术规范》、《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医务人员手卫生规范》等具体要求，做好日常监测工作，做到日查、月总、季报，力争把各项指标控制在标准以内。深入开展住院病人前瞻性和目标性医院感染病例监测工作，做好每年全院住院患者的现患率调查。深化、细化医院感染质量控制标准，落实重点科室、重点部位医院感染预防控制措施，预防和控制医院感染暴发。
参加人员：控感科专职人员、临床科室主任、护士长、监控医师、监控护士及微生物实验室人员。
主要内容：
1、医院感染病例监测，包括：住院患者医院感染发病率、抗生素使用率、手术切口感染率、多重耐药菌医院感染管理及ICU医院感染监测；对呼吸机相关性肺炎、留置导尿相关泌尿系感染、深静脉置管相关血流感染患者进行目标性监测；医院感染现患率调查；
2、重点部门（ICU、血透室、内镜室、手术室、供应室、口腔科、产科、感染性疾病科等）医院感染质量控制。
3、无菌物品使用管理，包括无菌物品、消毒液、消毒器械、压力蒸汽灭菌效果监测。
4、加强对院内流动性医疗器械的监测，包括支气管镜、喉镜等等。
5、环境卫生学监测，包括工作人员手、空气、物表、紫外线灯管等的监测。
6、医疗废物管理，包括医疗废物的分类、收集、运送、储存及登记。
7、医院感染暴发监测，并于规定时限报告卫生行政部门。
8、医务人员职业防护、手卫生及消毒隔离技术。
具体要求：
1、做好每日医院感染病例监测，继续开展手术部位感染监测和ICU的目标性监测；对多耐药菌感染患者实施隔离治疗；对使用呼吸机、留置导尿管、深静脉置管患者进行医院感染有关评估。监测的重点科室是：ICU、神经外科、神经内科和泌尿外科：至少开展一次医院感染现患率调查。
2、每月对重点部门、每季度对一般科室，进行一次医院感染质量控制考核，每半年对使用中的紫外线灯管进行一次监测。存在问题及时反馈、及时改进。各科室每月按医院感染管理质量控制标准进行一次自查工作，要求质控资料保存完整。
3、重点部门每月、一般科室每季度进行环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测。控感科每月中旬对重点部门及部分临床科室进行抽样监测。供应室压力蒸汽灭菌效果生物监测，每周监测一次，植入物每次监测。
4、对全院各科所有流动器械进行排查，科室应按照医院感染管理要求做好器械的清洗、消毒、灭菌、转运及管理工作。
5、动态监测医院感染，对聚集性医院感染病例进行主动干预，预防控制医院感染暴发流行。要求各科室及时上报医院感染病例，并正确填写医院感染病例报告登记本。
6、监测做到日查、月总，监测结果每季度以简报形式向全院反馈。
7、监测中发现医院感染管理中存在的安全隐患，及时向医院感染管理委员会汇报。
四、结合实际，制定我院医院感染预防控制标准操作规程（SOP）
目的：根据医院感染管理法律、法规及规范具体要求，将医院感染管理存在重点和难点进行细化、量化和优化，便于医务人员操作掌握，更好地预防控制医院感染暴发，保证医疗质量和安全。
负责人：控感科主任
主要内容：
1、重点部位医院感染预防与控制
2、重点部门医院感染预防与控制
3、医院感染预防与控制基本方法
4、职业防护与生物安全
5、临床微生物标本采集与运送
6、抗菌药物临床应用管理
7、耐药菌监测、预防与控制
8、医院环境清洁、消毒与监测
9、医院感染病例监测等
具体要求：
1、xx年6月前，控感科负责制定医院感染预防与控制标准操作规程（SOP）并发放相关科室。
2、科室组织医务人员认真学习并遵照执行。
五、加强传染病管理，杜绝漏报、迟报现象。
目的：根据《_传染病防治法》、《传染病信息报告管理规范》等具体要求，做好传染病管理各项工作，持续保持我院传染病报告率100%、及时率100%。
负责人：疫情专干、首诊医师
主要内容：
1、法定传染病登记、收卡和网络直报。
2、霍乱、禽流感、结核病、艾滋病、AFP病例监测及发热门诊、肠道门诊传染病管理。
3、疫情自查、分析、汇总及电子文档等资料管理。
4、完成死亡病例报告卡的网络直报。
5、传染病管理知识专题培训。包括：常见传染病及多发传染病报告管理、突发公共卫生事件应急管理和新发传染病报告管理等。
6、完成上级领导下达的指令性任务。
具体要求：
1、疫情专干每日对门诊日志及临床科室出院登记本进行自查，及时收取传染病报告卡，完成网络直报。确保我院传染病无漏报现象。
2、做好霍乱、禽流感、结核病、艾滋病、AFP病例监测及发热门诊、肠道门诊等各项管理工作。
3、每月将传染病报告卡编号并装订成册后保存；定期做好疫情分析，及时向传染病管理领导小组和相关临床科室反馈。
4、传染病管理知识培训进行六次以上。培训人员包括：全体临床医师、进修、实习医师。对新上岗医师要求考试合格后方可上岗。突发传染病即时培训。
5、要求首诊医师及时填写传染病报告卡及死亡比例报告卡，完善传染病报告登记本。
6、对传染病漏报、迟报的科室和个人进行处罚，并做好记录。
1、提高医疗质量；
2、降低整体医疗费用；
3、提高服务质量，改善就医环境；
4、做好城市卫生支援农村卫生工作；
5、规范民营医院执业行为、加快健康发展步伐。
力争的亮点工作是：城市卫生支援农村卫生工作、无偿献血工作和加快民营医院健康发展。城市卫生支援农村卫生工作要创新、要抓实；无偿献血工作要保持、要创新；加快民营医院健康发展要投入更多的精力，积极探索，促使其健康稳步发展。
一、提高医疗质量
1、继续贯彻医院管理年和医疗质量管理效益年活动，按照医院管理年活动方案抓好督导；三级医院试行iso9000认证；开展医院评价的试点工作；按照《菏泽市医院管理年和医疗质量管理效益年活动考核细则》和《关于在医院管理年暨医疗质量管理效益年活动中建立院长考核评价制度的通知》开展相应工作；对全市各医院医疗质量的薄弱环节、社会反映的热点问题进行督导检查，制定有针对性的措施，促使各医疗机构自觉的抓好医疗质量的环节控制，提高整体医疗质量，减少医疗事故的发生。
2、抓好《关于开展创建“优质规范护理服务病房”活动的通知》的贯彻落实工作，对开展较好、取得一定创新经验的单位进行表彰，对取得的经验进行整理，形成规范，全市推广。
3、筹建市120急救指挥中心，使卫生资源共享，统一医疗急救规范，做好医疗急救队伍的技术培训，提高我市医疗急救能力和水平。
4、做好全市血液管理工作，加大对无偿献血的宣传，确保临床用血；加强对血液的检测，提高血液质量，降低输血的医源性感染，严防传染病、爱滋病等疾病经血传播的发生。
5、举办药学、医院感染、_“十年百项”和卫生厅“五年百项”卫生科技推广项目等专业培训班，提高卫生技术人员的技术水平，确保各个专业的医疗质量。
二、降低整体医疗费用
按照省、市制定的相关规定完善措施、开展工作，重在制止乱检查、乱收费、高收费等违法违纪的现象，而不是要降低法律授予的收费标准，从而规范收费行为，树立卫生行业形象，解决人民群众看病贵的问题。配合纪检监察、规划财务做好违法、违规、违纪收费的监管和查处。
三、提高服务质量，改善就医环境
1、深入贯彻落实《关于在全市开展惠民医疗服务的通知》、《关于进一步加强和改进医疗服务的通知》和《关于开展创建“优质规范护理服务病房”活动的通知》，在改善服务态度、规范病房管理、提高服务质量、简化就医流程、推行宾馆式服务的规范服务模式、改善就医环境上制定切合实际的措施，抓好落实。
2、深入开展不设床位医疗机构规范化建设工作，进一步改善门诊部、诊所、医务室等不设床位医疗机构的就医环境。
四、做好城市卫生支援农村卫生工作
一、院领导高度重视靠前指挥，全面强化督导 二、发挥三级网络管理职能，开展疫情防控联合督查 三、开展全员院感防控知识培训，提升防控能力 四、开展多种场景新冠应急演练，提升应急能力 五、严把入口关 六、做好门急诊预检分诊工作 七、落实首诊负责制 八、加强在院患者及陪护管理 九、严格医疗废物规范处置 十、全力保障核酸检测 十一、开展志愿者服务，保障有序就医
近期多地出现本土散发病例和局部聚集性疫情，防控形势复杂严峻，为有效应对当前新冠肺炎疫情的严峻形势，我院迅速反应、听令而行，立即谋划部署，压紧压实责任，落细落实举措，全面加强疫情防控工作，坚决筑牢疫情防控屏障。
一、院领导高度重视靠前指挥，全面强化督导
医院多次召开疫情防控工作部署会，对全院疫情防控工作进行安排部署，加强疫情防控工作领导小组成员，明确分工、密切配合。制定疫情防控“十条铁律”，严明工作纪律，所有职工非必要不外出；确需外出严格审批，同时不得前往中高风险地区。院领导班子带队到医院各个重点区域进行督导检查，对发现的问题和困难进行现场办公、现场指导、现场解决、现场整改，并将检查中发现的问题形成整改清单，进一步夯实防控责任、强化防控措施，补短板、堵漏洞、强弱项，精准做好常态
化疫情防控工作，确保疫情防控措施执行到位。
二、发挥感控三级网络管理职能，实时开 展疫情防控联合督查，强化质量控制
为全力做好疫情防控工作，充分发挥感控三级网络管理职能，主管院长、感控科、科室院感督导员每日、每周、每月开展疫情防控督查， 并聚焦重点环节，对照标准查找差距，针对存在的问题，提出具体改进措施。把感控工作落实到实处，切实做到立行立改，不断提升全院疫情防控能力。
三、感控科对全院、全员开展院感防控知识培训，提升防控能力
分批次对全院保洁、保安、运送人员进行感控知识及工作流程的理论培训，并进行现场跟踪查看，发现问题，切实提高全院保洁人员的感染防控意识，规范保洁流程，确保医院疫情防控工作有序开展。通过录制授课视频，对全院人员开展线上疫情防控培训，进一步提升全院对传染病防控的风险意识和责任意识，明确工作要求，全力做到人人知晓、人人掌握，为做好当前疫情防控工作奠定坚实的基础。对全院中层管理干部进行题为“德尔塔”下疫情防控的知识培训、检验科进行常态化疫情下检验科医院感染防控及生物安全的专题培训、开展新冠救治梯队动员培训会，对我院四个救治梯队的医护人员进行诊疗防控方案及穿脱防护用品的再培训、对临床科室及行政职能部门进行专题培训。
四、开展多种场景下的新冠肺炎应急演练，提升应急处置能力
在门急诊、检验科、血透室、呼吸与危重症病区及其他普通病区开展多种形式的新冠肺炎应急演练，以提升各部门应对疫情的应急处置能
五、严把入口关
调整全院出入口管理，在入口处建立检测点，严格执行“扫码+测温+登记+戴口罩”等防控措施，严把疫情防控“第一道关口”；各院区及楼宇都加强了把口，扫码测温工作严格落实，进入病区的人员严格查验；在发热门诊外设有 24 小时专门值守的安保人员，保证发热患者在就诊过程中的安全。
六、做好门急诊预检分诊工作
作为疫情防控第一道防线，强化预检分诊职责，及时识别排查风险隐患，充分发挥预检分诊“哨点”作用，对来院人员严格进行体温检测和流行病学筛查，同时加强发热门诊“闭环”管理。
七、落实首诊负责制
严格落实“一医一患一诊室”制度，接诊时对患者做好流行病学调查，并按照要求规范填写新冠患者排查表，详细记录在门诊病历既往史中；如有陪同人员一并做好流行病学问询； 八、加强在院患者及陪护管理
实行 24 小时门禁管理，“一患一陪护”制度，出入凭腕带、身份证、核酸检测阴性报告单进出病房。患者必须持核酸检测结果，方可进入病区；科室内规范设置了过渡病房，以备等待核酸检测结果病患和发热病患使用。
九、严格医疗废物 规范处置
感控科对医疗废物分类收集、安全转运、统一处置的全过程进行监
管，现场追踪，现场督促整改，提高医废管理安全性，进一步筑牢院感防控堡垒，确保院区内环境安全。
十、全力保障核酸检测
为做到重点人群应检尽检、普通人群能检尽检，医院不断增加人力、物力投入，进一步改进检测流程、扩增设备、增加医疗用房，增加核酸检测工作人员，检测实验室 24 小时运转，为新冠肺炎病例筛查和确诊提供有力保障。
十一、开展志愿者服务，保障有序就医
医院院内疫情防控应急预案和工作流程
一、基本要求
(一)制定应急预案和工作流程。医疗机构应当根据新型冠状病毒的病原学特点，结合传染源、传播途径、易感人群和诊疗条件等，建立预*机制，制定应急预案和工作流程。
(二)开展全员培训。依据岗位职责确定针对不同人员的培训内容，使其熟练掌握新型冠状病毒感染的防控知识、方法与技能，做到早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗、早控制。
(三)做好医务人员防护。医疗机构应当规范消毒、隔离和防护工作，储备质量合格、数量充足的防护物资，确保医务人员个人防护到位。在严格落实标准预防的基础上，强化接触传播、飞沫传播和空气传播的感染防控。
(四)关注医务人员健康。医疗机构应当合理调配人力资源和班次安排，避免医务人员过度劳累。针对岗位特点和风险评估结果，开展主动健康监测。采取多种措施，保障医务人员健康地为患者提供医疗服务。
(五)加强感染监测。做好早期预警预报，加强对感染防控工作的监督与指导，发现隐患，及时改进。发现疑似或确诊新冠患者时，应当按照有关要求及时报告，并在 2 小时内
- 2 - 上报信息，做好相应处置工作。
(六)做好清洁消毒管理。按照《医院空气净化管理规范》，加强诊疗环境的通风，有条件的医疗机构可进行空气消毒，也可配备循环风空气消毒设备。严格执行《医疗机构消毒技术规范》，做好诊疗环境、医疗器械、患者用物等的清洁消毒，严格患者呼吸道分泌物、排泄物、呕吐物的处理，严格终末消毒。
(七)加强患者就诊管理。医疗机构应当做好就诊患者的管理，尽量减少患者的拥挤，以减少医院感染的风险。发现疑似或确诊感染新型冠状病毒的患者时，依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对患者的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施。不具备救治能力的，及时将患者转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗。
(八)加强患者教育。医疗机构应当积极开展就诊患者及其陪同人员的教育，使其了解新型冠状病毒的防护知识，指导其正确洗手、咳嗽礼仪、医学观察和居家隔离等。
(九)加强感染暴发管理。严格落实医疗机构感染预防与控制的各项规章制度，最大限度降低感染暴发的风险。增强敏感性，一旦发生新型冠状病毒感染疑似暴发或暴发，医疗机构必须按照规定及时报告，并依据相关标准和流程，启动应急预案，配合做好调查处置工作。
(十)加强医疗废物管理。将新型冠状病毒感染确诊或疑
- 3 - 似患者产生的医疗废物，纳入感染性医疗废物管理，严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》有关规定，进行规范处置。
二、重点部门管理
(一)发热门诊。
1.发热门诊建筑布局和工作流程应当符合《医院隔离技术规范》等有关要求。
2.留观室或抢救室加强通风;如使用机械通风，应当控制气流方向，由清洁侧流向污染侧。
3.配备符合要求、数量充足的医务人员防护用品，发热门诊出入口应当设有速干手消毒剂等手卫生设施。
4.医务人员开展诊疗工作应当执行标准预防。要正确佩戴医用外科口罩或医用防护口罩，戴口罩前和摘口罩后应当进行洗手或手卫生消毒。进出发热门诊和留观病房，严格按照《医务人员穿脱防护用品的流程》要求，正确穿脱防护用品。
5.医务人员应当掌握新型冠状病毒感染的流行病学特点与临床特征，按照诊疗规范进行患者筛查，对疑似或确诊患者立即采取隔离措施并及时报告。
6.患者转出后按《医疗机构消毒技术规范》进行终末处理。
7.医疗机构应当为患者及陪同人员提供口罩并指导其
- 4 - 正确佩戴。
(二)急诊。
1.落实预检分诊制度，引导发热患者至发热门诊就诊，制定并完善重症患者的转出、救治应急预案并严格执行。
2.合理设置隔离区域，满足疑似或确诊患者就地隔离和救治的需要。
3.医务人员严格执行预防措施，做好个人防护和诊疗环境的管理。实施急诊气管插管等感染性职业暴露风险较高的诊疗措施时，应当按照接治确诊患者的要求采取预防措施。
4.诊疗区域应当保持良好的通风并定时清洁消毒。
5.采取设置等候区等有效措施，避免人群聚集。
(三)普通病区(房)。
1.应当设置应急隔离病室，用于疑似或确诊患者的隔离与救治，建立相关工作制度及流程，备有充足的应对急性呼吸道传染病的消毒和防护用品。
2.病区(房)内发现疑似或确诊患者，启动相关应急预案和工作流程，按规范要求实施及时有效隔离、救治和转诊。
3.疑似或确诊患者宜专人诊疗与护理，限制无关医务人员的出入，原则上不探视;有条件的可以安置在负压病房。
4.不具备救治条件的非定点医院，应当及时转到有隔离和救治能力的定点医院。等候转诊期间对患者采取有效的隔离和救治措施。
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5.患者转出后按《医疗机构消毒技术规范》对其接触环境进行终末处理。
(四)收治疑似或确诊新冠患者的病区(房)。
1.建筑布局和工作流程应当符合《医院隔离技术规范》等有关要求，并配备符合要求、数量合适的医务人员防护用品。设置负压病区(房)的医疗机构应当按相关要求实施规范管理。
2.对疑似或确诊患者应当及时采取隔离措施，疑似患者和确诊患者应当分开安置;疑似患者进行单间隔离，经病原学确诊的患者可以同室安置。
3.在实施标准预防的基础上，采取接触隔离、飞沫隔离和空气隔离等措施。具体措施包括：
(1)进出隔离病房，应当严格执行《医院隔离技术规范》《医务人员穿脱防护用品的流程》，正确实施手卫生及穿脱防护用品。
(2)应当制定医务人员穿脱防护用品的流程;制作流程图和配置穿衣镜。配备熟练感染防控技术的人员督导医务人员防护用品的穿脱，防止污染。
(3)用于诊疗疑似或确诊患者的听诊器、体温计、血压计等医疗器具及护理物品应当专人专用。若条件有限，不能保障医疗器具专人专用时，每次使用后应当进行规范的清洁和消毒。
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4.重症患者应当收治在重症监护病房或者具备监护和抢救条件的病室，收治重症患者的监护病房或者具备监护和抢救条件的病室不得收治其他患者。
5.严格探视制度，原则上不设陪护。若患者病情危重等特殊情况必须探视的，探视者必须严格按照规定做好个人防护。
6.按照《医院空气净化管理规范》规定，进行空气净化。
三、医务人员防护
(一)医疗机构和医务人员应当强化标准预防措施的落实，做好诊区、病区(房)的通风管理，严格落实《医务人员手卫生规范》要求，佩戴医用外科口罩/医用防护口罩，必要时戴乳胶手套。
(二)采取飞沫隔离、接触隔离和空气隔离防护措施，根据不同情形，做到以下防护。
1.接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时：戴清洁手套，脱手套后洗手。
2.可能受到患者血液、体液、分泌物等喷溅时：戴医用防护口罩、护目镜、穿防渗隔离衣。
3.为疑似患者或确诊患者实施可能产生气溶胶的操作(如气管插管、无创通气、气管切开，心肺复苏，插管前手动通气和支气管镜检查等)时：
(1)采取空气隔离措施;
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(2)佩戴医用防护口罩，并进行密闭性能检测;
(3)眼部防护(如护目镜或面罩);
(4)穿防体液渗入的长袖隔离衣，戴手套;
(5)操作应当在通风良好的房间内进行;
(6)房间中人数限制在患者所需护理和支持的最低数量。
(三)医务人员使用的防护用品应当符合国家有关标准。
(四)医用外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。
(五)正确使用防护用品，戴手套前应当洗手，脱去手套或隔离服后应当立即流动水洗手。
(六)严格执行锐器伤防范措施。
(七)每位患者用后的医疗器械、器具应当按照《医疗机构消毒技术规范》要求进行清洁与消毒。
四、加强患者管理
(一)对疑似或确诊患者及时进行隔离，并按照指定规范路线由专人引导进入隔离区。
(二)患者进入病区前更换患者服，个人物品及换下的衣服集中消毒处理后，存放于指定地点由医疗机构统一保管。
(三)指导患者正确选择、佩戴口罩，正确实施咳嗽礼仪和手卫生。
(四)加强对患者探视或陪护人员的管理。
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(五)对被隔离的患者，原则上其活动限制在隔离病房内，减少患者的移动和转换病房，若确需离开隔离病房或隔离区域时，应当采取相应措施如佩戴医用外科口罩，防止患者对其他患者和环境造成污染。
(六)疑似或确诊患者出院、转院时，应当更换干净衣服后方可离开，按《医疗机构消毒技术规范》对其接触环境进行终末消毒。
(七)疑似或确诊患者死亡的，对尸体应当及时进行处理。处理方法为：用 3000mg/L 的含氯消毒剂或%过氧乙酸棉球或纱布填塞患者口、鼻、耳、肛门等所有开放通道;用双层布单包裹尸体，装入双层尸体袋中，由专用车辆直接送至指定地点火化。患者住院期间使用的个人物品经消毒后方可随患者或家属带回家。
医院新冠疫情院内感染防控工作方案
为加强对新冠防控救治工作，根据有关防控精神，为全面落实“外防输入、内防反弹”的总体防控策略，坚持及时发现、快速处置、精准管控、有效救治的要求，结合本院实际情况，制定本实施方案。
一、医护人员防护指引 （一）医疗机构和医务人员应当标准预防措施，严格落实《医务人员手卫生规范》要求，做好诊区、病区（房）的通风管理，根据诊疗护理操作中可能的暴露风险选择适当的防护用品。
1.可能接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，戴清洁手套，脱手套后洗手。
- 9 - 2.可能受到血液、体液、分泌物等喷溅时，戴护目镜/防护面屏、穿防渗隔离衣。
3.可能出现呼吸道暴露时，戴医用外科口罩。
（二）在严格落实标准预防的基础上，根据接诊患者疾病的传播途径，参照《医院隔离技术规》(WS/T311)选择强化接触传播、飞沫传播和/或空气传播的感染防控，严格落实戴医用外科口罩/医用防护口罩、戴乳胶手套等隔离要求。
（三）在新冠流行中高风险地区，按照接触在新冠流行中高风险地区，按照接触新冠风险，在标准预防的基础上增加飞沫隔离、接触隔离的防护措施。在为疑似或确诊新冠患者进行产生气溶胶的操作时，增加空气隔离防护措施。根据不同工作岗位暴露风险的差异，根据有关文件要求选择防护用品，并根据风险评估适当调整，做到以下防护：
1.一级防护：预检分诊点，普通急诊留观区，门诊，普通病区，重症监护病房，密切接触者医学观察区，医务人员医学观察区，隔离病区的潜在污染区工作人员，以及进行普通患者手术，非新冠患者的影像检查与病理检查，发热门诊及隔离病区外的安保、保洁、医疗废物转运等工作人员；一级防护用品主要包括：医用外科口罩、一次性工作帽、工作服、一次性乳胶手套或丁腈手套等。
2.二级防护：发热门诊及隔离病区内，隔离重症病区，疑似及确诊患者影像检查及检验，消毒供应中心对新冠病区物品回收、清点及清洗时，疑似及确诊患者转运、陪检、尸体处置时，为疑似或确诊患者手术，新冠核酸检测时采用二级防护措施。二级防护主要防护用品：医用防护口罩、护目镜或防护面屏、一次性工作帽、穿防渗隔离衣或防护服、一次性乳胶手套或丁腈手套、鞋套等。
3.三级防护：有条件的医疗机构在为疑似或确诊患者实施可产生
- 10 - 气溶胶操作、手术、新冠核酸检测时可采用三级防护；为疑似或确诊患者实施尸体解剖时采用三级防护。三级防护主要防护用品：正压头套或全面防护型呼吸防护器、穿防渗隔离衣或防护服、一次性乳胶手套或丁腈手套、鞋套等。
（四）正确使用防护用品，医务人员使用的防护用品应当符合有关标准。医用外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。
（五）按《医务人员手卫生规范》要求实施手卫生，戴手套前应当洗手，脱去手套或隔离服后应当立即流动水洗手。
二、环境物体表面清洁与消毒 1.防控要点 （1）加强日常环境物体表面清洁和消毒工作，消除污染的环境物体表面的传播隐患。
（2）按照单元化操作的原则，强化高频接触物体表面的清洁与消毒。
（3）严格执行医院环境清洁与消毒制度
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