医保稽核专项工作计划方案(推荐15篇)

医保稽核专项工作计划方案1

今年以来在局领导的坚强领导下，按照省医保局基金监管总体工作部署，在新冠疫情常态下开展医保基金监管工作，以基金监管宣传月活动为契机，加大“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传力度，以打击欺诈骗保专项治理工作为重点，不断完善制度、强化管理、夯实基础、优化服务，促进我市医疗保障事业的平稳、健康、可持续发展。现将我市医保基金监管情况总结如下：

一、完善医保协议，规范管理制度

为加强定点医疗机构管理，全面规范医疗服务行为，保障医保基金合理合规使用，市医疗保障局按照《20xx年度省基本医疗保险定点医疗机构服务议》、《20xx年度省基本医疗保险定点零售药店服务议》和本市工作实际，制定定点医药机构服务协议，完善定点医疗机构管理机制，提升医保服务水平，加强行业自律。

二、加强督导检查，为疫情防控提供保障

三、加大宣传力度，畅通监督渠道

今年 4 月，组织了覆盖全市的“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动。一是组织 24 个督导小组深入到 24 个乡镇（街）村屯，向农村干部群众宣讲医保扶贫和医保基金监管政策。二是以各定点医院、定点药店、村卫生室为宣传主阵地，悬挂宣传条幅，张贴宣传海报，发放宣传折页进行广泛深入宣传。三是有效利用医保窗口、定点医药机构的电子屏幕滚动播放打击欺诈骗保案例以及举报奖励办法等。四是充分发挥医保部门微信公众号传播功能，采取集体转发等形式，宣传打击欺诈骗保的有关政策解读内容，以增强定点医药机构和参保人员的法律意识，自觉维护医疗保障基金安全。

四、加大打击力度，提升监管实效

一是精心组织、周密部署。按照省局统一部署，及时制定出台《20xx 年市医保基金监督检查专项治理工作实施方》明确了领导组织、目标任务和完成时限。二是自查自纠、取得实效。组织并督促各定点单位深刻认识基金监管工作面临的新形势、新要求，及时开展自查自纠工作，全面排查梳理医疗行为、经办服务行为和履约情况，规范医保服务行为，主动自觉整改到位。三是真抓实干、全面督导。5-6月份，组织20余名业务骨干组成5个专项督导检查组利用一月余的时间，对 3 家医保经办机构、52 家定点医院和 105 家定点零售药店自查整改情况进行全面督导检查。以强化外部监管，规范医保服务行为及内部管理机制为重点；以医疗保障法规文件、医保目录管理及定点医药机构服务协议为检查依据；以现场检查和抽调病历集中审核的方式开展督导检查。本次督导检查共抽查门诊处方 6583份，慢性病手册 3893 份，住院病历 5022 份，电话回访 713 人次，现场查房 420人次。四是加强部门联动，加大查处力度。根据《省医疗保障局省卫生健康委员会关于对定点医疗机构使用医保基金行为开展联合抽查复查工作的通知》要求，制定下发了《20xx 年市医疗保障基金监督检查专项治理工作方案》文件，按照文件要求，与市卫生健康局抽调 20 余名业务专干和医疗专家分 5 组对辖区内定点医疗机构使用医保基金行为、履约情况开展抽查复查工作，本次联合检查共抽取门诊处方 100 余份，病历 9657 份。五是积极配合飞检，认真核查移交数据，9月份配合省局圆满完成对我市经办机构和定点医院飞行检查任务，同时组织专业骨干 10 名完成对省局交办的对其他地区的飞检任务；对于省局飞行检查组移交给的定点医院的疑点数据，高度重视，制定了工作方案，成立了由分管局长任组长，局基金监管科、经办机构业务骨干及医院医保专家、财务科长等 18 人的专项检查组，现场核对疑似违规病历，并对照《省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目、医用耗材》、《市医疗服务价格使用手册》逐一对涉及的违规问题进行核查；同时调取医院财务数据、医保相关政策文件等，查看医保政策落实情况等。

五、下步工作打算

（一）持续开展打击欺诈骗保专项治理工作，不断提升基金监管能力建设

（二）做好飞行检查工作。积极配合国家以及省局完成医保基金监管飞行检查任务，适时组织开展市内飞行检查工作。

（三）建立健全基金监管长效机制。

（四）完善诚信体系，加强社会监督。

（五）强化宣传曝光力度。

医保稽核专项工作计划方案2

本人 ，性别 ，年龄 ，曾于 年 月至 年 月在宣威市双河乡担任（民办或代课） 教师。根据云人社发【20xx】101号文件精神，本人符合购买养老保险条件，但由于个人原因，本人自愿放弃参加养老保险，由此产生的一切后果，由本人自行承担。本人现承诺：

一、 放弃参加养老保险而引起的'一切法律责任由本人承担；

二、本人保证以后不以诉讼或其它非诉讼方式就参加养老保险问题向*和单位提出任何权利主张；

三、 本人承诺以上内容是本人真实意愿，本人有能力承担相应 法律后果。

承 诺 人：

身份证号码：

日 期：年月 日

医保稽核专项工作计划方案3

1、莫找借口失败，只找理由成功。

2、一个能从别人的观念来看事情，能了解别人心灵活动的人永远不必为自己的前途担心。

3、欲望以提升热忱，毅力以磨*高山。

4、成功不是将来才有的，而是从决定去做的那一刻起，持续累积而成。

5、让快乐张开翅膀，看梦想瞬间绽放。就让我们一起拼搏努力，放飞梦想，在自由的天空里翱翔。

6、大多数人想要改造这个世界，但却罕有人想改造自己。

7、人生伟业的建立，不在能知，乃在能行。

8、左边长得靓，右边貌*庸。谁也不比谁高贵，谁也不比谁低贱。前面富二代，后面贫困生，谁也不比谁多才，谁也不比谁无能。大学敞开门，面向你我他，享受新生活，创造新未来。

9、人之所以能，是相信能。

10、伟人之所以伟大，是因为他与别人共处逆境时，别人失去了信心，他却下决心实现自己的目标。

11、不要等待机会，而要创造机会。

12、让我们将事前的忧虑，换为事前的思考和计划吧！

13、基本医疗保障（社保）只能是低水*的“保”而不是“包”，“保”只有一个基本的保障，超出部分主要应通过商业保险来解决。现在该是改变陈旧观念的时候了，应该明确健康投资人人有责，不能在完全依赖社会，社会要求我们积极参加商业保险。

14、世上没有绝望的处境，只有对处境绝望的人。

15、每一发奋努力的背后，必有加倍的赏赐。

16、人性最可怜的就是：我们总是梦想着天边的一座奇妙的玫瑰园，而不去欣赏今天就开在我们窗口的玫瑰。

17、做对的事情比把事情做对重要。

18、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。

19、快乐也是一天，痛苦也是一天；舒畅也是一天，忧愁也是一天；既然日子都是一天天地过，与其痛苦忧愁地活，还不如快乐舒畅地乐；人生短暂，如驹过隙，开心相伴，阳光灿烂，放开心胸，开心每天！

20、一个有信念者所开发出的力量，大于99个只有兴趣者。

21、只有一条路不能选择——那就是放弃的路；只有一条路不能拒绝——那就是成长的路。

22、世界上那些最容易的事情中，拖延时间最不费力。

23、没有天生的信心，只有不断培养的信心。

24、没有一种不通过蔑视、忍受和奋斗就可以征服的命运。

25、再长的路，一步步也能走完，再短的路，不迈开双脚也无法到达。

26、任何业绩的质变都来自于量变的积累。

27、当你感到悲哀痛苦时，最好是去学些什么东西。学习会使你永远立于不败之地。

28、如果做一粒尘埃，就用飞舞诠释生命的内涵；如果是一滴雨，就倾尽温柔滋润大地。人生多磨难，要为自己鼓掌，别让犹豫阻滞了脚步，别让忧伤苍白了心灵。

29、积极的.人在每一次忧患中都看到一个机会，而消极的人则在每个机会都看到某种忧患。

30、伟人所达到并保持着的高处，并不是一飞就到的，而是他们在同伴们都睡着的时候，一步步艰辛地向上攀爬的。

31、生活，不要太纠结，岁月，不要太不舍，日子，不要太吝啬，梦想，不要太迷茫，一年是一个终点，新年是一个始点，愿20_的你幸运相伴，成功相随，希望更多，幸福更长。

32、征服畏惧、建立自信的最快最确实的方法，就是去做你害怕的事，直到你获得成功的经验。

33、行动是治愈恐惧的良药，而犹豫、拖延将不断滋养恐惧。

34、遇到失败，不要悲伤；遇到挫折，不要彷徨；坚持理想，明天就有希望；坚持信仰，未来就在前方。从容面对阻挡，成功之帆启航！

35、升快乐之温度，让烦恼归零；添好运之热度，让霉运远离；增成功之高度，让失败消失；拓生命之宽度，让心情悠闲；送大暑之祝福，祝幸福永伴！

36、我想那最富有的矿脉就在这里的什么地方；用探寻藏金的魔杖，根据那升腾的薄雾，我要判断：在这里我要开始开矿。

37、一个人最大的破产是绝望，最大的资产是希望。

38、一株小草，也能报春，一滴水珠，也能滋润，一丝风儿，也能送爽，一星之火，也能燎原。我虽渺小，也有价值，相信自己，天生我材必有用！

39、任何一次经历，任何一次磨难，都只是为了让我们更好的成长，所以，用不担心，阳光总在风雨后，等待属于你自己的阳光的到来吧……

40、失败是什么？没有什么，只是更走近成功一步；成功是什么？就是走过了所有通向失败的路，只剩下一条路，那就是成功的路。

——内控工作计划10篇

医保稽核专项工作计划方案4

为充分发挥医保基金的社会效益，维护参保人员的合法权益，保障医保基金安全，确保各项医疗保险政策准确执行，加强医疗保险基金支出真实、合理运行，现制订如下稽核方案。

一、稽核必要性

随着经济社会的快速发展，社会保障制度的日益健全，国家对基本医疗保险领域的投入逐年增加，社会保障水平不断提高。与此同时，医保基金不合理支出，甚至骗保现象屡见报端，骗保手段不断翻新，性质愈加恶劣，问题越发严重 ，引起社会各界的高度关注，医保监管的责任屡屡被提及。医疗机构为了增加收入以补贴取消药品加成减少的利润，过度检验检査等现象比较普遍，同时降低入院标准，小病大治，且入院后动辄做一些不必要的高、新、精项目检查的现象屡见不鲜。小病大治，高精尖医疗技术滥用，参保患者盲目“点菜”甚至医患合谋骗取医保基金现象时有发生。

面对定点医药机构不断变换的违规方式，医疗审核的难度越来越大，对监管人员的专业技术水平提出了挑战。医保稽核是监管的主要手段，日益加重的基金支付压力和规范管理呼唤强有力的监管，加强稽核是保证基金合理支出与基金安全的迫切需要。

二、医保稽核原则

1、依法合理

依据相关法律、规章及医保规范性文件，遵循工作规程。

2、客观公正

以事实为依据，公平公正对待稽核对象，正确履行职责。

3、廉洁高效

遵守稽核纪律，优化工作流程，提高工作质量与效率。

三、稽核内容、措施、方式

（一）基本疗保险待遇稽核主要包括以下几个方面

1.定点医疗机构、定点零售药店在就医(购药)管理、支付范围、支付标准费用结算情况。

2. 定点医疗机构、定点零售药店履行《服务协议》的情况。

3.参保人享受待遇的资格与条件，以及遵守医疗保险就医、购药、医疗费用报销等规定情况。

4.相关单位或个人涉嫌医疗保险欺诈的情况。

(二)基本医疗保险待遇稽核主要包括三种类型

1.日常辞核:按照稽核计划定期对稽核对象进行稽核。

2.专项稽核:针对一定时期内存在的普遍或突出间题进行稽核。

3.举报稽核:根据投诉举报，对有关稽核对象进行稽核。

稽核工作应做到事前、事中、事后全过程稽核。

(三)稽核方式

1.实地稽核:到定点医疗机构，定点零售药店或其他相关场所进行稽核。

2.书面稽核:根据稽核对象提供的相关书面材料进行稽核

医保稽核专项工作计划方案5

在盘县县委、县政府和县卫食药局、乡（镇）政府、各相关部门的共同努力下，我县新型农村合作医疗工作正健康稳定的发展，基本达到了农民得实惠、医院得发展、政府得民心的目标，我县新型农村合作医疗基金自实施以来实行封闭运行，从农民缴纳参合资金到中央、省、市、县下拨资金都是实行封闭式运行，严格遵照《新型农村合作医疗基金财务制度》的要求。现将20_年上半年合作医疗基金工作情况总结汇报如下：

1、参合筹资情况

20_年全县总人口1，179，859人，其中农业人口966，762人，参加合作医疗947，387人，参合率为98%，达到县委县政府的要求（95%），筹集参合金2，万元，20_年共筹集国家、省、市、县配套资金18，万元，目前已到位国家级资金4，010万元，省级资金 3，007万元，总的筹集资金为21，万元，相比20_年多筹集到8，万元，提取风险基金1，万元，全年可供使用资金20，万元。按平均计划每月可供使用资金1，万元。

2、资金报销情况分析

（1）全县1-6月份共报销4，万元，平均每月万元，占平均每月可使用资金的，占总可使用资金的。受益人数为206,911人次，收益率为；门诊补偿资金万元，占补偿资金的，门诊资金补偿比为；住院补偿资金为万元，占补偿资金的，住院资金补偿比为。具体报销使用情况见下表：

从以上图表看出，就诊人次数村级、乡镇级、民营医疗机构下滑很多，接近一半；县级、慢性病门诊、外出务工、转诊转院基本没有变化。在基金使用方面，下滑最大的是乡镇级，下降；其次为村级下降；民营医疗机构下降县级下降；慢性病上升；外出务工下降；转诊转院下降。

民营医疗机构由于启动时间相对晚一点，基本上3月份才开始正常运转，与20xx年相比不具有可比性。

县级医疗机构由于还差人民医院的数据没有报上来，按前几个月的数据来核算，基本上保持正常水平，不应下降。

（3）补偿基金构成分析

在补偿基金构成情况方面，县级医疗机构占了绝大部分，比例达到40%，转诊转院占21%，乡镇占18%，外出务工占11%；从上面的比例分析，县级比例上升了，外出和转诊转院上升了，由于今年对村级进行了每天15元的统筹支付和每年100元的封顶，对村级有了一定的限制；而对转诊转院和外出务工的政策没有多大调整，比例基本维持正常。根据国家现行医疗卫生改革的实施原则，对合作医疗统筹支付应倾向乡镇及村级的原则，应加大对乡镇及村级的补偿支付，从而提升乡镇及村级的服务，以满足参合人群的正常就医。

医保稽核专项工作计划方案6

xx年是我集团上市推进工作的一个关键年度。按照*、证监会、_、银监会、_联合颁布的《企业内部控制基本规范》及配套指引要求，结合公司现有实际情况，应逐步建立、完善公司内部控制体系，规范企业内部控制行为，防范企业风险。

第一部分：企业内部控制工作规划方案

一、内部控制的目标定位：

一是合法合规，二是提升效率。

1、合法合规：国家法律要求，无论在书面上还是实质上，所有适用的法律、法规均应得到遵守。

2、提升效率。业务部门花费大量的时间和精力去执行内部控制，目的是希望提升效率。“复杂的问题简单化，简单的问题流程化，流程的问题系统化”是在做流程控制时始终坚持的原则。

二、内部控制的工作开展

1、建立起一个健康的内部控制文化环境

（1）通过建立“简单，可依赖”是公司的核心价值观，

（2）保持简洁的公司文化和扁*的组织结构，没有繁文缛节的条文约定，采用以结果为导向的高效决策方式。

（3）各业务部门之间互相依赖、互相支持。

2、逐步建立、完善风险评估与控制机制

内部控制中的风险评估过程必须判明企业完成既定目标存在的外部风险与内部风险，分析各种风险的类型和程度。控制措施一般包括：不相容职务分离控制、授权审批控制、会计系统控制、财产保护控制、预算控制、运营分析控制和绩效考评控制等。

3、建立起信息与沟通制度

通过建立信息与沟通制度，明确内部控制相关信息的收集、处理和传递程序，

确保信息及时沟通，促进内部控制有效运行。（这里所提到的信息是影响企业内部环境、风险评估、控制活动、内部监督等方面的信息。）

4、逐步建立企业内部监控的管理工作方式

部门领导是本部门内部控制的第一责任人，应对部门风险内部控制工作采用“元首问责制”。各部门内部领导对本部门员工的工作进行内部监督控制，员工间因流程实行职务性内部监督。公司监督部门对经营单位进行报告、评价及监督管理。集团执委会对集团各地区、部门的工作有监督、评价、督导的权利与责任。集团董事会对执委会的工作有监督、评价、督导的权利与责任。

通过建立“目标管理”考核制度，确立公司每个员工的职责与工作目标，保证公司目标与员工工作目标的一致性。

三、内部控制工作范围

内部控制工作将涉及集团所有管理层级、涵盖集团公司销售、售后服务、产品延伸拓展等业务领域。可包括：公司治理结构、组织机构建设、投资融资管理、各项资产管理、会计控制、财务管理、销售和维修服务管理、延伸产品的管理、行政管理、人力资源政策、计算机信息系统、合同担保、对子公司的管理、重要业务事项的管控等。

四、内部控制工作的开展及组织

1、内部控制工作开展初步设定为两年的内部控制基础工作建立，三年内部控制制度的推行。

2、内部控制工作在董事会与管理层两个组织层面推行

（1）董事会在内部控制中提供治理、指导和监督。是内部控制的重要要素。

（2）管理层的素质和品行

管理层对董事会负责。管理层的素质和品行直接影响企业目标及其实现的方式，它也影响着员工们的素质和品行以及行为准则。他直接反映了企业文化的取向。最高管理层对有效内部控制的态度和关注必须融入企业中。

（3）集团内控部是推行内部控制的工作功能型机构。

第二部分：xx年企业内部控制年度工作计划

按照《企业内部控制基本规范》及配套指引的要求，及企业内部控制工作规

划。xx年内控工作重心为内部控制制度基础管理工作。

一、内控管理制度原则的宣导

1、内控管理法规制度及集团内控管理规范的讨论、制订及宣导工作计划的制订。

2、按照宣导计划，组织对集团相关管理人员实行宣贯

3、对宣贯结果的跟踪

计划实施时间3-4月份

二、制度系统的整理

1、自查阶段。各部门应于 xx 年 5 月底之前完成本系统内自查工作， 对各自制度流程与上级管理层在重大事项方面的对接情况进行梳理、完善，建议形成书面报告。

各地区自行组织门店按照企业内部控制基本规范和配套指引的相关规定，对各自的重要业务流程进行风险评估，对已有的内部控制制度及其实施情况进行全面系统的检查、分析和梳理，将重要业务现有的政策、制度与风险进行对比，查找内部控制缺陷，编制风险清单。

2、检查阶段。在集团内审委员会领导下，由集团内控部牵头，将各部门相关人员及地区相关人员组成联合工作组，对各部门制度、流程自审结果复合；按照内控工作原则，对相关制度修订。报集团重新颁布执行。

同时，整理内部控制缺陷，分析缺陷的性质和产生的原因，制定相应的内控措施，并上报内审委员会。

3、问题披露阶段。针对《企业内部控制规范》及配套文件的要求，针对相关检察部门报告（如审计部门的审计报告，*门的监察报告，人力部门的处罚报告等）揭露出的问题，查找相关制度、流程中的风险控制点；对制度、流程进行修订、升级。

4、落实阶段。制度联合工作组，针对制度的执行情况，对执行部门的执行过程抽查并收集制度执行反馈信息。

各部门及各地区公司根据内控结论情况，进行部门或地区公司内控制度的完善，机构、人员和岗位的调整等。

5、评估阶段。针对制度执行结果及反馈信息，针对制度、流程修订的过程，

应制度执行情况开展评估，对改进落实情况进行持续关注。

三、xx年的预算跟踪工作

根据集团批准的xx年度预算，按月序时跟踪各预算单位的预算执行情况。针对预算实际情况，定期、不定期对预算执行情况按照以下情形跟踪、评估，并出具审查跟踪报告。

1、审查预算执行单位的控制方式。

2、审查预算执行过程中的审批过程。

3、审查预算执行中的重大差异。

4、审查预算变更的允准过程。

5、其他情形。

四、集团考核指标评估工作

1、搜集各部门考核指标及考核标准

2、对考核指标及标准与制度的衔接情况进行评估

3、对各项考核指标间的衔接情况开展评估

4、对评估结果整合、分析，向内审委员会报告

5、建议考核指标的调整及升级

以上为内控工作规划及xx年工作计划，请领导指正。

医保稽核专项工作计划方案7

（一）进一步扩大社会保障覆盖面

通过加大社保政策法规宣传力度、强化激励机制等措施，进一步摸清各项社会保险应参保人数，明确扩面的重点行业和重点人群，提高重点人群的`参保率。督促民营企业等各类用人单位依法为职工足额参保缴费。鼓励引导非公企业从业人员、个体灵活就业人员、农民工、城镇居民、农牧民、被征地农民积极参保，不断提高参保率，稳定续保率。下半年起，根据国家关于事业单位人员参保的要求，将事业编制人员纳入养老保障体系，实现应保尽保。以高风险单位和事业单位为重点扩大工伤保险覆盖面；将生育保险实施范围扩大到各类用人单位。确保完成自治州下达的20xx年五项社会保险参保扩面工作目标任务。

（二）加强基金征缴工作力度

继续加强社会保险基金征缴力度，严格执行社会保险参保登记、缴费申报及缴费基数审核制度。确保完成自治州下达的20xx年五项社会保险基金征缴、清欠工作目标任务。

（三）确保各项社保待遇按时足额正确发放

加强各项社会保险待遇支付审核，重视基金收支运行分析，以年预算、重点监控等行之有效的方法，继续确保各项社会保险待遇按时足额合理正确支付，确保离退休人员养老金的社会化发放率达100%。

（四）扎实推进社会保险稽核工作

通过稽核手段认真查处拒缴、少缴社会保险费行为，着力解决企业单位少报、漏报和瞒报社会保险缴费基数和缴费人数的问题，实现应收尽收。确保完成自治州下达的20xx年五项社会保险书面稽核、实地稽核工作目标任务。

（五）稳步推进城乡居民基本养老保险工作

继续认真组织实施县*办下发的《和静县建立统一的城乡居民基本养老保险制度实施方案》（静政办发[20xx]71号），实行新的统一的缴费标准档次和养老待遇计发办法。在对过去的城乡居民社会养老保险工作开展情况进行总结回顾、全面分析、深入思考的基础上，总结好的经验做法，查找工作薄弱环节，并结合实际制定具体改进办法，力争进一步扩大覆盖面，实现城乡居民应保尽保全覆盖。同时，不断规范经办流程，严格按照规定使用管理基金专用收据，推动形成年终集中缴费与个人全年自愿缴费相结合的工作机制，实现基金征缴全年常态化。并在全县范围内进一步扩大城乡居民基本养老保险费银行代扣代缴覆盖面，不断提高保费收缴工作银行代扣代缴成功率，切实维护参保城乡居民、农牧民的合法权益，确保完成自治州下达的20xx年城乡居民基本养老保险工作目标任务。

医保稽核专项工作计划方案8

按照“统筹规划、协调发展、以收定支、收支平衡”的原则，制定20xx年县城乡居民医疗保障基金总额预算方案。

一、20xx年度城乡居民医疗保障基金收入

20xx年度我县城乡居民基本医疗保险参保人员万人，筹资标准为740元/人，其中：个人缴费220元/人、各级财政补助520元/人，当年基金收入为27454万元。

二、20xx年度城乡居民基本医疗保险基金预算

20xx年度城乡居民基本医疗保险基金收入27454万元，扣除大病保险市级统筹基金1855万元（人均50元）、意外伤害保险市级统筹基金万元（人均25元）、分娩预算支出298万元、家庭医生签约预算支出243万元，同时按当年筹集基金的10%补齐风险基金，应提取风险基金792万元；20xx年可分配基金总额万元。

三、20xx年县级医疗机构医保基金预算

根据20xx年医保基金运行数据分析，预算20xx年医保基金住院、门诊分配率分别为、，预算额分别为18624万元、万元；其中：住院类在县外、县级、镇村级预算分别为46%、50%、4%，预算额分别为8567万元、9312万元、745万元。

根据20xx年县级医疗机构医保基金预算额、执行情况和稽核结果，确定20xx年县级医疗机构医保基金预算额。

四、工作要求

（一）各定点医疗机构要规范诊疗行为，严格执行住院指针，做到合理用药、合理检查、合理收费；严禁推诿病人；

（二）城乡居民基本医疗保险基金对县级医疗机构实行总额预算制，超支不补；

（三）医保基金对县域医共体牵头医院实行按人头总额预算包干支付方式，超支不补、结余留用。

医保稽核专项工作计划方案9

为进一步推进我院的医保审计问题整改和规范诊疗行为，树立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，加强医保政策的管理和规范医保资金的使用，改善服务态度，提高医疗质量，确保医疗安全，重点解决群众反映强烈的热点和难点问题、检查组对我院医保基金使用情况进行现场抽查，实事求是地指出了工作中存在的主要问题和不足，对我们进一步理清工作思路，明确工作重点，全面改进和做好今后医保基金规范管理各项工作，具有十分重要的指导意义。

一、按照检查组指出的问题和不足，我院立即组织进行调查、分析、整改，现将整改情况报告如下：

1、加强组织领导。成立了由院长虚拟庄甄为组长，科室主要领导为成员的整改工作领导小组，为整改工作提供强有力的组织保障和人力保障。同时成立医院医疗收费管理工作领导小组，加强和规范医疗服务收费管理工作，指导、检查和监督医院各科室医疗收费工作。

2、制定整改方案。检查组反馈意见后，按照检查组要求，制定了《医院关于落实医保基金监管专项检查整改工作的通知》，并将整改任务落实到各个科室，明确了整改措施、责任领导、责任科室，限定了整改期限。

3、推动整改进度。领导小组加强对整改工作的统筹协调和督促检查，召开专题会议对整改工作的推进情况进行协调、督促，深入推进整改工作的落实。会上，对整改措施一项一项狠抓落实，对整改的每个问题一条一条进行梳理，全力推动整改工作。

二、坚持问题导向，从严从实抓好整改工作

1、末梢血糖测定应对应为葡萄糖测定(血糖仪)。

2、十二导联心电图检查已包含长二导联项目,不再收取附加导联费用。

3、加强对限制性使用范围药品的管理，如注射用兰索拉唑、长春西汀注射液、注射用艾司奥美拉唑钠、马来酸桂哌齐特注射液等医保限制用药比对为非医保;对临床确实符合医保限制范围用药的，经向医务科或医保办申请同意后,方可以医保的方式支付。

4、心脏彩色多普勒超声已包含普通心脏 M 型超声检查、普通二维超声心动图，不再另行收费。

5、全身麻醉的费用项目内涵包括气管插管,不再收取气管插管术的费用。

6、心电监测费用包含心电电极片，不再另行收取心电电极片的费用。

7、停止收取无创心功能监测费用。

8、非重症监护患者不再收取一次性血氧探头，麻醉恢复室监护不再收取一次性血氧探头。

9、脑功能检查、面神经功能主观检查属于神经系统体检，已包含在住院诊查费中，不再另行收费。

10、收取全身麻醉的条件下不再收取一次性全麻包。

11、康复科医嘱开普通针刺、电针、穴位贴敷治疗、拔罐疗法等，病程记录中要明确具体穴位已整改到位。

12、化验单上列明检验方法，已整改到位。

13、超声刀辅助操作收费已包含超声刀材料费,不再收取超声刀材料费。

14、加强手术病人传染病筛查，及时出具报告，确保收费合理合规。

15、对医嘱开检查单与报告单的一致性工作再次进行强调，并列入今年医疗质量安全检查重点工作。

16、 对照《市医疗机构医疗服务价格项目及市公立医院医疗服务价格》文件，对 CT 检查计价部位收费进行逐一排查，合理规范收费标准。

三、立足长远长效，巩固提高整改成果

在上级医保部门的正确领导下，把整改任务融入日常工作之中，立足长远，举一反三，不断巩固整改成果，善始善终把整改工作抓好做实，以实实在在的整改成效推进医保各项工作。

1、进一步抓整改到位。坚持目标不变、力度不减，对检查整改工作紧抓不放。对已基本完成的整改任务，适时组织“回头看”，巩固整改成效；对已初见成效的整改工作，要长期坚持，紧盯不放；对正在整改的工作，要按照检查组要求，积极抓紧整改。

2、进一步抓合力攻坚。严格执行整改方案，按照责任分工落实整改工作责任，加强整改工作的横向沟通和纵向协调，强化相关责任科室沟通协作，形成合力，发挥作用。涉及到全院多科室的问题，调动多科室人员积极配合，主动协调做好工作。强化整改工作的督促检查，严格落实整改工作台账，扎实推进整改工作有效完成。

3、进一步抓建章立制。坚持立足长远、举一反三，针对检查反馈的问题和意见，进一步强化权力制约和制度的规范，建立长效工作机制，坚持用制度管权、管事、管人、管物，巩固整改工作成果，从源头上防止和杜绝各类违纪违规现象发生，进一步促进医疗事业持续健康发展。

通过对我院医保工作的自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，今后我院将更加严格执行医疗保险的各项政策规定,自觉接受医疗保险部门的监督和指导，提高我院医疗质量和服务水平,使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障。

医保稽核专项工作计划方案10

为推进市直行政事业单位开展内部控制工作，提高行政事业单位内部管理水*，确保*《行政事业单位内部控制规范》(以下简称《内控规范》)在我市的贯彻实施和有序推进，特制定本实施方案。

一、统一思想

《内控规范》将内部控制的基本原理与行政事业单位的实际情况相结合，重点强化机制建设，将制衡机制嵌入到内部管理制度中，是指导行政事业单位加强内部管理的重要规范性文件。实施《内控规范》对提高单位管理水*，规范财经秩序，落实中央八项规定和《党政机关厉行节约反对浪费条例》，建设服务型*具有重要意义。

二、实施范围

从今年起在市直党群机关、人大机关、*机关、行政机关、审判机关、检察机关和事业单位(以下统称单位)，全面实施《内控规范》工作。

三、总体目标

通过《内控规范》的贯彻实施，夯实市直行政事业单位各项基础工作，保证经济活动合法合规、资产安全和有效使用、财务信息真实完整，达到进一步推进财政规范化科学化信息化管理、提高行政事业单位内部管理水*、有效防范舞弊和预防腐败、提高公共服务的效率和效果。

四、组织领导

为做好《内控规范》的贯彻实施工作，市财政局建立由局长为主任、分管局领导为副主任，局内相关科室、市直各部门(单位)为成员共同参与实施的工作联络机制，对全市行政事业单位《内控规范》的组织实施工作负总责。

各部门(单位)要成立工作机构，加强实施工作的组织和领导，采用适当的方式建立实施工作机制，制定贯彻实施《内控规范》的工作方案，明确目标任务、工作措施和时限要求，负责本单位《内控规范》的实施和运行工作。

五、实施步骤

全市《内控规范》实施工作具体分为以下三个阶段：

(一)组织发动(20xx年6月)。

召开市直行政事业单位内部控制规范实施动员和培训会，组织各部门(单位)学习*通知精神，系统培训《行政事业单位内部控制规范(试行)》的意义、内容、实质和精髓，为全面实施内控规范营造良好氛围和奠定基础;各部门(单位)按照内控规范要求、结合本单位实际建立健全内部控制体系并有效组织实施;做好本单位内部控制规范实施的宣传发动工作，培育良好的内部控制文化，形成良好的内部控制规范实施氛围;制定本单位内部控制规范实施工作方案，尽早启动。

(二)建设阶段(20xx年7-11月底)。

各部门(单位)以《内控规范》为依据，以单位现有管理体系为基础开展内部控制体系建设工作。

1、流程梳理：以各部门(单位)经济活动为基础，按照《内控规范》要求，对现有工作制度和业务内容进行全面梳理，在此基础上依据相关法律法规、监管要求进一步完善本单位的经济业务流程，形成本单位规范的经济业务流程目录;同时，对本单位的各项经济支出进行系统梳理，形成经济支出分类目录。

2、风险评估：在流程梳理的基础上，结合本单位管理现状，开展经济活动的风险评估工作，识别潜在的经济活动风险点，形成符合本单位实际情况的风险清单。

3、内控诊断：依据相关的法律法规、《内控规范》，对本单位现有的内部控制体系进行诊断，查找现有内部控制体系对相关法律法规、监管要求的遵循程度和现有内部控制体系的控制措施对风险的防控能力，诊断出目前内控体系的缺陷，形成诊断报告，编制缺陷清单。

4、管控设计：在内控诊断的基础上，依据相关的法律法规和监管要求，综合运用不相容岗位相互分离、内部授权审批、归口管理、预算控制、财产保护控制、会计控制、单据控制、信息内部公开等八类控制方法，设计控制措施。

5、制度建设：根据本单位设计的控制措施，利用文字图表等形式，搭建本单位的单位层面、业务层面内部控制制度框架。

6、组织实施：根据本单位内部控制制度，全面组织内控制度的实施。

7、信息化落地：根据内部管理需要，逐步构建本单位的内部控制信息系统，将内部控制的基本要求固化在信息系统之中，达到内部控制标准对单位各项经济业务约束的机控“自动”生成，实现内部控制在本单位的信息化落地。

(三)总结验收(20xx年12月)。

各部门(单位)完成内部控制体系建设工作后，及时编制内部控制体系建设总结报告，作为20xx年决算报告的重要组成部分向市财政局报告，经本单位负责人签字后于20xx年12月底前报送市财政局法规科备案。总结报告内容包括开展内部控制基础性评价工作的组织情况、工作进度以及经验做法、取得的成效、存在的问题、工作建议及可复制、可推广的典型案例等。电子版材料可报送光盘或发送电子邮件至****。

四、工作要求

(一)各部门(单位)要组织全员学习《内控规范》，采取多种形式，实现单位决策层、执行层、监督层了解掌握《内控规范》、应遵循的原则、基本要求、控制重点、监督程序和方法等。

(二)各业务主管部门，既是本部门内控实施的组织者和执行者，也是本系统内控组织实施的管理者和指导者，要积极带头并组织本系统开展工作，形成内控管理范本，加强对本系统内控实施情况的督导和检查。要建立健全单位“一把手”任组长的内部控制领导小组，要高度重视、全力支持，切实担负起领导责任，确定内控牵头部门和参与部门，建立联动机制，做到牵头部门负责组织落实，相关部门积极协调配合。

(三)各部门(单位)要根据本通知的时间节点和要求，按时推进本单位的内部控制规范实施工作，确保我市行政事业单位内部控制规范实施工作的有序推进。

(四)各部门要加强沟通、相互协调、齐抓共管，单位与单位之间、上级与下级之间要相互交流沟通，形成互动;各部门(单位)要将每个时期主要工作的主要做法和完成情况及遇到的难点和问题，以文档形式报送市财政局法规科，以便组织相关人员到各部门(单位)进行交流指导，保证《内控规范》有效实施。

医保稽核专项工作计划方案11

甲方：_________(企业名称)

乙方：__________

经双方协商一致，就保留社会保险关系期间和终结时双方权利义务达成如下协议：

一、期限：自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止。

二、养老、失业、大病医疗保险的缴纳：

企业按国家和本市有关规定，为“协保”人员办理缴纳养老、失业、大病医疗三项社会保险手续。

养老保险的缴费基数为_________，乙方承担_________，甲方承担_________;

大病医疗保险缴费基数为_________，乙方承担_________，甲方承担_________;

失业保险费缴纳_________，乙方承担_________，甲方承担_________。

三、医疗费用的承担：乙方在协议期间患大病所发生的费用，除按本市大病医疗保险规定应由保险基金承担的部分外，其余费用甲方承担_________%，乙方承担_________%。

四、协议期间，甲、乙双方的权利与义务：

甲方承担乙方的档案保存;

当乙方与其他用人单位签订劳动合同时，甲方应帮助协保人员办理人事档案调转手续;

乙方应按协议向甲方缴纳社会保险应承担的费用;

甲方除本协议确定的给予乙方待遇外，不再向乙方承担其他义务。

五、本协议履行期间，乙方由于被判刑、_、劳教的，甲方可以解除本协议。

六、本协议履行期间，甲方发生兼并、合并、分立、被收购的，本协议由接收单位继续履行。

七、双方约定的其他事项：_________。

八、甲方不按本协议约定履行义务的，乙方可向企业所在区县劳动争议仲裁委员会申诉。乙方不按本协议缴纳社会保险费的，不得享受社会保险待遇。

九、本协议一经签订，甲、乙双方签订的再就业服务中心管理协议即行解除，甲、乙双方签订的劳动合同停止执行。

十、本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。

甲方(签章)：_________乙方(签章)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

医保稽核专项工作计划方案12

1、3月15日-3月19日，根据国家药品采购平台中选药品医保支付标准，按采购医疗机构总数的30%随机抽取调查，主要查处药品的销售价与采购平台上医保支付标准的一致性。

2、3月22日-3月31日，对医保经办机构审核制度和财务经办流程进行抽查，主要查处点外发票审核是否执行“三审制”，是否严格按照“三个目录”标准审核，财务经办流程是否有复核制，是否合规合法。

3、4月6日-4月30日，根据国家、省、市文件要求，组织医保工作人员前往各个定点医药机构、医保经办窗口和人口密集地进行打击欺诈骗保专项治理活动，发放打击欺诈骗保宣传单和张贴海报。

4、5月10日-5月31日，从医保系统中调取辖区内各村卫生室20_年结算数据，从中抽取金额大，连续刷卡等可疑村卫生室进行调查，主要查处连续刷卡、药品零差价销售、药品进销存数量与系统销售数量是否相符。

5、6月1日-6月11日，为规范定岗医师执业行为，创造健康、和谐的就医环境，我局预计对辖区内定岗医师就打击欺诈骗保和基金监管条例进行全面培训。

6、7月12日-8月12日，为持续加大打击欺诈骗保专项治理活动，我局将邀请第三方监管力量对我县二级定点医疗机构和定点零售药店进行专项检查。

医保稽核专项工作计划方案13

20_年社保稽核工作计划

为确保社会保险基金安全运营，根据《社会保险费征缴暂行条例》、《社会保险法》有关规定，结合我局工作实际，制定本年度社会保险稽核工作计划：

一、认真做好书面稽核与实地稽核

认真开展企事业单位的缴费基数与参保人数申报的核查工作，对拒不按规定申报缴费的单位进行重点稽核，对规模企业重点查处少报、瞒报工资总额和参保人数的问题，依法开展专项稽核，对民营及规模较小的企业督促抓好参保登记。有步骤、有计划的开展企业实地稽核工作，确保社会保险费应收尽收，维护企业职工的合法权益，切实让企业做到全员参保，如实申报缴费基数。通过实地查阅与缴纳养老保险费有关的职工花名册、工资表、财务统计报表、缴费基数申报表等资料，检查企业是否按规定为所有职工办理养老保险，实际参保人数与应参保人数是否一致；单位和个人的缴费基数是否符合规定，是否有少报、漏报、瞒报现象。

二、把握力度，做好企事业单位欠费清理

对参保企事业单位历史欠费情况进行清理，完善欠费还款协议。对恶意欠费企事业单位瞒报、少报的虚假现象拿出处理意见，对重点单位上报市局，由上级稽查部门调查处理。

三、强化内控管理，进一步完善内控制度。

认真做好内部稽核和内控管理工作，按照内控管理要求，进一步明确岗位职责和权限，严格审核程序，加强对各项业务，各个环节的监督，对重点环节强化风险控制，从政策落实执行、业务经办流程程控制、基金财务控制三个方面做好工作，确保政策落实、基金运行安全、业务经办符合规程、职工权益得到保障。

医保稽核专项工作计划方案14

加快社会医疗保险制度建设

1. 建立城镇居民基本医疗保险制度

广州将本市户籍的未成年人、非从业人员、老年居民以及在校学生(不受户籍限制)纳入医保范围，共计约万人。筹资标准是未成年人及在校学生的缴费标准为160元/人·年，其中，由个人缴纳80元/人·年，各级*资助80元/人·年。非从业居民的缴费标准为580元/人·年，其中，由个人缴纳480元/人·年，各级*资助100元/人·年。老年居民的缴费标准为1000元/人·年，其中，由个人缴纳500元/人·年，各级*资助500元/人·年。

2.将农转居人员纳入基本医疗保险体系

本政策覆盖基本医疗保险统筹区域内、已取得本市城镇户籍的“农转居”人员万人。

参加城镇职工基本医疗保险需缴纳的医疗保险费，按本市现行医保政策规定，由用人单位和个人共同分担；参加城镇灵活就业人员医疗保险和城镇居民基本医疗保险需缴纳的医疗保险费，主要由个人缴交，集体经济组织给予适当补助。

3.建立外来从业人员基本医疗保险制度

拟于20xx年下半年出台的外来从业人员基本医疗保险办法适用于与本市用人单位建立了劳动关系的非广州户籍从业人员。根据外来从业人员的特点，按照“低缴费、广覆盖、保当期”以及“雇主缴费为主、个人缴费为辅”的原则，制订外来从业人员基本医疗保险办法。对拟参保的外来从业人员给予住院、门诊特定项目、指定慢性病及普通门诊基本医疗待遇。

4. 修订《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》

修订后的《办法》已于20xx年7月30日出台。覆盖所有参加城镇职工基本医疗保险办法的人员，目前约有333万人。

修订的主要内容包括：扩大城镇基本医疗保险制度的覆盖范围，将基本医疗保险范围扩大到本市全体户籍居民和外来从业人员；扩大城镇职工基本医疗保险支付范围，提高患病参保人医疗保险待遇；增强医疗保险基金统筹共济能力；解决原办法实施过程中存在的一系列问题，如部分“4050”失业再就业人员退休时缴纳过渡性基本医疗金问题；解决统筹区内职工就业转移接续参保年限，以及早期外地调入本市职工和军队转业到地方单位的工作年限问题等。

5.建立基本医疗保险普通门诊统筹制度

该统筹制度将覆盖参加城镇基本医疗保险的参保人员(包括参加城镇居民基本医疗保险的老年居民、未成年人、在校学生和所有城镇职工基本医疗保险参保人)，目前共计约有万人。主要内容是有效地使用医疗保险统筹基金，按比例支付普通门诊费用，减轻参保人就医的个人负担。

医保稽核专项工作计划方案15

一、实习目的

为将*时所学关于社会保障的知识加以实践，增强理解、认识，我院组织大三年级劳保05- 班学生在乌鲁木齐市社会保险管理局实习。

二、实习内容

（一）装订封皮

初来乍到无法进行业务操作，王老师就交给我们做会计凭证封皮并装盒的工作，这样处在大厅内一个隔离区的位置，做完手中的事可以注意业务员们的操作，熟悉程序的各个环节。

她先示范了一遍，并填好一张封皮做样本让我们统一规格。

我犯了轻视任务的错误：以为只是简单的涂抹胶水、盖章（数字、凭证类、单位）很容易，结果是盖错数字、盖错位置、粘的封皮不整齐、看起来非常粗糙，真是手忙脚乱、漏洞百出。王老师过来检查时窘得我满脸通红，一身是汗。她没有批评我，只是语重心长地说，不要急躁，细致、认真是工作所必需的。

这样，4月份一共 9本会计凭证我们花了一天半的时间才完工，暗松一口气，也对工作有了新的认识并产生敬畏之情。

（二）整理档案盒

下一个任务是整理会计凭证的档案盒。

因为搬家的缘故，档案盒在柜内散乱无序，不利于查找，XX年（会计凭证规定保存期限）的凭证分列在几十个柜子里，王老师和我俩一起爬上爬下的，汗流浃背，满身尘土。

整理档案时我发现在 99 —XX年间，XX年以前的凭证，每本都较薄，每年盒数较少，XX年以后凭证都在20本左右，说明办理社会保险的单位、个人增多了，社会保险发展的很快，正逐步完善。

（三）填写业务委托书

“壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾零”是会计、出纳经常要写的汉字，填写银行的业务委托书时，需填写委托日期、业务类型、汇款方式、委托人、收款人、金额（大小写）、用途这些内容，不经意间，错误就留在了委托书上，等银行将有问题的单子返回来时才发现，有写错收款人的，如：将“义乌市”写成“义务市”；有错别字的，如：将“肆”写成“四”；有金额未按要求顶头写，留下空格的（为防止有人任意篡改金额）；还有将“用途”栏的内容写入“附加信息栏”中的。填起来容易，纠错可是件麻烦事：不仅需要重新写一份正确的，还得让出纳再跑一趟银行。

耐心、细心真不像说的那么简单，必须时时刻刻严格要求自己才行。

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