2023-03-05
关于2023上半年国民经济和社会发展计划执行情况的报告(通用3篇)
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2023扫黑除恶督导组 2023关于中央扫黑除恶督导组反馈问题的整改报告
2023-03-06
2023-03-12
更新时间：2023-12-04 12:33:51 发布时间：24小时内 作者：文/会员上传 下载docx
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慢病健康管理工作计划
一、落实基本公共卫生服务规范，建立慢病基础信息管理系统。认真做好基本公共卫生慢病项目月报工作。
二、规范做好慢病筛查工作。督导村医生利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
三、主动开展各项干预服务工作。加强慢病高危人群的健康管理，同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进行药物预防。
四、加强高血压、糖尿病患者的社区随访管理，每年定期随访行为干预和治疗指导不少于4次，以提高规范管理率和控制率。提高高血压、糖尿病患者的自我保健意识。
五、定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，控制各种危险因素，提高人群健康意识。
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各社区卫生服务中心（站）要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心（站）的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据____市____区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。
一、工作目标
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立____区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标
1、发现并至少登记高血压患者100名；
2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；
3、发现并至少登记高危人群20名；
4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；
5、对高危人群的干预有记录及效果评价；
6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；
7、居民高血压防治知识知晓率达60%。
四、糖尿病工作目标
1、发现并至少登记糖尿病患者30名；
2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%；
3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%；
4、高危人群防治知识知晓率达60%；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
五、实施计划
随着经济的发展， 生活方式的改变和老龄化的加速， 高血压、 糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势， 致残率、 致死率严重影响患者的身心健康，并给个人、 家庭和社会带来沉重的负担， 因此， 慢性病的防治显得尤为重要， 而慢性病的防治的重心， 在我县则在农村， 慢性病的农村预防是慢性病防治最有效手段， 农村慢性病的防治好坏直接关系到慢性病防治的效果， 卫生院各村卫生所要充分认识慢性病防治的重要性， 将慢性病防治工作纳入各医访单位的考核目标， 创造支持性的环境， 走^v^防治结合， 预防为主^v^的道路， 根据上级的相关文件精神的要求， 特制定今年慢性病的防治计划。
一、 工作目标。
2、 利用居民健康档案私组织居民进行健康体检等多种方式， 早期发现慢性病人， 提高高血压、 糖尿病的早诊率和早治率。
3、 加强辖区高血压、 糖尿病患者的随访管理， 提高慢性病的规范管理率和控制率， 提高高血压、 糖尿病患者的自我管理和知识技能。
减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、 以卫生院为基础， 从群体防治着眼， 个体防治入手， 综合性医院诊断，个体化治疗， 卫生院村卫生所随访管理高血压， 糖尿病管理模式和机制。
5、 加强健康教育相健康促进， 定期开展高血压， 糖尿病专题知识讲座及大众宣传， 普及辖区居民慢性病防治知识， 控制各种危险因素， 提高人群的健康意识。
6、 建立规范化的高血压、 糖尿病计算机档案管理系统。
二、 建挡工作目标 1、 建立居民健康档案， 辖区服务人口基线调查率大于50%。
2. 建立高血压， 糖尿病患者的健康档案， 应有随访记录， 治疗记录及健康教育记录。
三、 高血压工作目标 1、 对高血压患者进行规范化管理， 其血压控制率大于60%。
2. 发现并减少登记高危人群20名。
3. 高危人群每年至少测一次血压， 比例达60%。
4. 高危人群的干预有记录及效果评价。
5、 居民高血压随访知晓率达60%。
四、 糖尿病工作目标 i、 对糖尿病患者进行规范化管理， 血糖控制到6o以上。
2. 发现并登记的高危人群， 每年至少测一次血糖的比例达40
3. 高危人群防治知晓率达60。
4. 对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
五、 实施计划:
根据《县基本公共卫生服务项目实施方案》《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者和2型糖尿病患者管理服务规范的要求，对农村居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。为建立健全我镇基本公共卫生服务慢性病管理系统，结合我镇实际制定本实施方案。
一、项目目标
（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对我镇居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
（二）20XX年度，我镇高血压、糖尿病等慢性疾病防治工作两类人群登记管理率达到60％。
二、项目范围和内容
(一)项目范围
全镇19个行政村，17个村卫生室。
(二)项目内容
1、高血压患者管理
根据《高血压患者管理服务规范》，对全镇内35岁及以上高血压患者进行规范管理。
（1）高血压患者发现
发现途径：开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让高血压患者主动与村卫生室联系；普通人群建立居民健康档案过程中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。
（2）对确诊的高血压患者，村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导。
（3）高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
（4）建立首诊测血压制度
对辖区内35岁及以上常住居民，到乡镇卫生院、村卫生室首次就诊时为其测量血压。
（5）高血压高危人群的管理
高危人群（收缩压介于120-139mmhg或舒张压介于80-89mmhg之间；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）;高血压家族史（一、二级亲属；长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml’且每周饮酒在4次以上）；长期膳食高盐；每半年测量1次血压，并给予生活方式指导。
2、2型糖尿病患者管理
根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理，
（1）2型糖尿病患者发现
发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案建立过程中询问。对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。
（2）对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等给予健康指导。
（3）2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
三、项目组织与实施
（一）组织形式
1、我卫生院全面负责慢病管理的组织实施、核拨经费和资金管理。公共卫生科负责村卫生室的任务划分和管理工作，并与村卫生室签订目标责任书，以增强其责任意识。
2、我卫生院成立项目公卫管理领导小组，对村卫生室进行慢性病管理。原则上项目由村卫生室具体执行，我卫生院负责对其技术指导。
3、利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等各种方式，早期发现高血压、糖尿病，提高早诊率，早治率。
4、落实35岁首诊测血压和慢病工作制度，加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范管理率和控制率。
5、对高血压，糖尿病已健康管理的人员每年要提供一次健康体检和至少四次面对面随访，每次随访要询问病情，进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，对用药，饮食，运动，心理等给与健康指导。对新增的病人进行登记，建档工作。
6、加强健康教育，定期开展高血压，糖尿病知识宣传，制作高血压，糖尿病知识宣传单，通过居委会，村卫生室发放给群众。每季度对辖区开展一次高血压，糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座，提高居民的健康意识。
7、在我院及村卫生室建立高血压，糖尿病防治知识宣传栏，每个季度更换一次内容。
8、村卫生室人员对高血压，糖尿病患者进行随访服务记录表相关内容的填写，每季度按时录入电脑。由慢病负责人负责统计各村数据。一年一次的体检由村卫生室工作人员和公卫科一同完成。
（二）职责与任务
镇卫生院负责全镇工作的组织和协调，防保所为项目管理单位，具体负责项目督导和培训，并实施技术指导、督导验收和相关材料发放等，指导村卫生室开展高血压患者和糖尿病患者管理包括患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等。
（三）技术保障
依据《高血压患者管理服务规范》和《2型糖尿病患者管理服务规范》，各项目管理单位应制定详细的实施计划及质控措施，并组织各项目相关单位严格执行。
四、项目执行时间
20XX年1月1日至20XX年12月31日。
五、项目督导与评估
（一）监督与考核次数
县卫生局将组织项目专家组针对我镇方案实施的年度计划，定期开展督导与检查工作。镇卫生院每季度一次组织项目人员对村卫生室执行进度、质量等进行督导。
（二）监督与考核内容
监督人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用情况等。项目执行期末,具体考核指标为：
1、高血压患者管理率要达到50％；
高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。
高血压患者规范管理率达到60%；
高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
2、糖尿病患者管理率达到40％；
糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％
糖尿病患者规范管理率达到60%；
糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
3.高血压、糖尿病签约服务率达95%。
签约服务率=签约服务人数/管理人数×100％。
（三）奖惩措施
对于完成年度工作指标的项目的村卫生室予以鼓励，及时拨付项目经费；对于没有完成年度工作指标的，在第二年扣减相应的经费，并追究村卫生室负责人责任。
加强我校结核病健康教育工作，普及结核病防治知识，增强结核病防病意识，保障师生健康，并由学校向家庭、社区辐射，提高人群结核病防治知识知晓率，降低结核病的发病率和死亡率，推动了我市结核病防治规划更好地落实和完成创建卫生城市的目标特制定此计划：
一、组织领导
成立结核病防治领导小组
组长：
副组长：
成员：
二、主要工作：
1、结核病防治工作领导小组要加强结核病控制工作的领导，定期或不定期召开会议，审议结核病控制计划，明确各级各部门职责和任务;保证结核病防治落实到位。
2、学校分管领导和健康教育任课教师各1名要积极参加市级结核病防治知识统一培训;
3、参加市级培训或负责的`健康教育任课教师，要利用利用宣传员手册采用讲座形式对全校教师进行结核病防治知识专题培训;
4、学校将结核病防治知识传授纳入学校常规卫生教育课程，组织对学生进行结核病防治知识培训，可通过开展主题班会、组织学生观看光盘、专题讲座、*下讲话、知识竞赛、黑板报、橱窗等形式进行宣传。
5、学校通过召开家长会或由学生将“致学生家长的一封信”发放给家长的方式(要收集家长阅读后的信息反馈资料)，将结核病防治知识由学校向家庭传播。
6、加大学校晨检工作力度，落实病人发现的各项措施，在学生中开展病人发现工作。
7、加大国家对结核病免费治疗政策的宣传力度，积极有效地开展结核病防治健康促进活动。
8、建立健全各种档案。
三、保障机制
1、实行目标责任制和责任追究制。把结核病防治工作纳入评先和目标考核当中，对在此工作中出现失误或造成严重后果的要追究相关人员的责任。
2、学校领导对结核病防治工作要进行定期不定期的检查督促，发现问题及时解决。
3、学校要在经费、物质等方面给予大力支持。
慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入基本公共卫生项目服务的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据萧县慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。
一、工作目标
1、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
2、建立居民35岁以上首诊量血压制度。
3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立萧县赵庄镇卫生院管理、评价，村卫生室协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，我院随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制
各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理体系。
二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，服务人口基线调查率大于5%;
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗
记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标
1、发现及筛查登记高血压患者;
2、对高血压患者进行规范化管理，管理率>60%，`其血压控制
率≥60%;
3、居民高血压防治知识知晓率达60%。
四、糖尿病工作目标
1、发现并登记糖尿病患者;
2、对糖尿病患者进行规范化管理，管理率>30%，血糖控制率
到>50%;
为了落实镇乡两级公卫办工作会议精神，扎实做好高血压、糖尿病等慢性病的防治工作。联系我村实际情况，特制定本计划：
（一）、任务目标
1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测四次血压和血糖。
2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达90%以上，有效随访率达85%。
3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达100%，糖尿病发现登记率应达100%以上。
4.高血压、糖尿病的上报资料准确、完整、及时。
（二）具体措施
1、设专人负责社区各项慢病防治工作。
2、首诊测血压，35岁以上居民每年至少测四次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次）。
3、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达100%，糖尿病达100%），规范管理和随访率均达95%以上，每年随访四次。
4、掌握辖区65岁以上老年人群（常住人口）的基本情况，健康档案等资料齐全，开展老人周期性健康教育工作，有开展工作记录及资料。
5、按要求对重点人群督导访视，并有记录。
6、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。
7、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。
20xx年1月1日
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。
一、工作目标
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
基层一般人群的健康促进根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的'发生。
1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。
四、培训按照《高血压防治基层实用规范》、《*高血压防治指南》、《*糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
五、评估
1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
2、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
六、督导和考核
1、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
2、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》相关要求，紧紧围绕《xx县20xx年慢性非传染性疾病防治工作计划》的精神，深入开展慢病监测、全民健康生活方式行动、示范单元创建等工作，现将xx县20xx年慢性非传染性疾病防治工作计划如下：
一、加强慢性病防控能力建设与政策倡导工作
积极开展对公卫工作人员及村医的慢性病防控政策与知识宣讲工作，拟对公卫人员开展一次慢病防治工作现状的知识讲座，让其了解当前的慢病防控形势及慢病所带来的严重社会负担及经济负担，从而有利于慢病防治政策开发及工作开展。
二、加强慢性病监测，进一步提高慢病监测质量
三、大力推动全民健康生活方式行动，打造健康云阳*台
健康教育与健康促进能有效地促进慢病防治工作的开展。在20xx年，我镇将继续在全镇的健康教育宣传栏上宣传慢病防治知识；搞好健康主题日，在“全民健康生活方式行动日”、“世界糖尿病日”、“全国高血压防治日”、“全国爱牙日”、“世界无烟日”等活动日中开展大型地健康教育与健康促进宣传活动，计划20xx年开展宣传活动12期。
四、搞好社区慢病管理工作探索慢病高危人群干预模式
严格按照《重庆市高血压综合防治工作管理规范》、《重庆市糖尿病综合防治工作管理规范》的内容，要求各村卫生室继续加大对辖区慢病患者的发现率（登记率），对已登记的高血压患者严格按照高血压一、二、三级管理要求做好高血压随访工作，逐步提高高血压与糖尿病管理率、规范管理率与控制率；积极利用辖区家庭医生的建立，探索慢病高危人群干预模式，对以户为单位的高危人群实施有效的慢病干预，从而减少慢病的发生。
五、加强慢病防治工作业务培训、指导与督导考核
在慢病监测工作，有针对性地开展死因监测、新发肿瘤登记报告、心肌梗死及脑卒中病例报告的`培训工作。在社区慢病管理中，加大对片区内乡镇卫生院的培训、指导与督导考核。全年累计计划开展慢病培训工作3次，累计指导与督导考核4次。
一、工作目标
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上;
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：
一、居民健康档案管理
1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。
2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。
3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。
4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
二、65岁以上老年人健康管理
1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。
2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录20xx年慢性病管理工作计划5篇20_年慢性病管理工作计划5篇。
3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。
4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。
三、高血压病患者健康管理（共青团工作计划）
1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。
2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。
3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。
6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料20_年慢性病管理工作计划5篇工作计划。
四、2型糖尿病患者健康管理
1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。
2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。
3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
练习太极拳的好处
1、能保护肠胃
我们的生命活动是离不开饮食支撑的，但是我们的饮食又离不开消化吸收，因为只有消化和吸收我们的身体才能从食物当中吸取养分。我们在练习太极拳的时候，是需要进行腹式呼吸的，推动膈肌的升降运动，通过胸腹的运化带动我们的肠胃进行积极的蠕动，这样也能有效的促进唾液的分泌，有效的提高我们的消化能力和吸收能力，当一个人的消化吸收状况达到最好的状态的时候，那么这个人的身体也就是很健康的了。
2、能疏通心脑血管
练习太极拳是可以促进我们身体的新陈代谢的，也能疏通血管，如今我们的生活压力越来越大饮食和精神都会失衡，从而导致心血管疾病的发病率越来越高，严重威胁着我们的身体健康。
3、延缓衰老
我们身体的运动在神经系统的作用下骨骼肌产生收缩从而带动骨头进行各种各样的活动，这样我们的身体才能直立于世，行走在天地间，做出各种各样优美的动作。但是由于这是负力完成的，所以运动受伤的几率又是很大的，随着年龄的增长，骨质增生的情况就会出现。打太极拳就能完全避免这个情况，太极拳能预防中风和各种骨类疾病，让我们保持挺拔的身姿和轻盈稳健的肢体动作。
练好太极拳可有效缓解慢性病
太极拳是一种内外兼修，动静结合的拳术，长期坚持练习太极拳对我们的身体有很多的好处，对于一下慢性病都有很好的改善作用。现在很多人都喜欢练习太极拳。太极拳是一项复杂的运动项目，太极拳讲究的是松、静、柔、深，在练习的过程中要求身体和精神都达到完全的放松。
练拳时动作轻柔圆活，不用紧张用力。由于全身放松，血管也就放松，便能促使血压下降，增强血管弹性，加强心肌的营养，有利于防治各种心血管疾病。
静是安静、沉静，全神贯注，摒除杂念，这对调节大脑皮层和植物神经系统的功能独特的作用，对治疗神经衰弱有很好的效果柔是动作柔和、连贯、不急不躁、上下相随、内外结合，眼随手转、步随身换，使全身各部位器官有机配合，能提高神经系统的调节功能有和改善各器官之间的协调配合，从而增强人体各方面的功能，促进新陈代谢，提高对外界的适应能力和抗病能力。
太极拳采用的呼吸方式也跟其他的运动项目不同，太极拳采用是腹式呼吸的方式，这种非呼吸方法能够将气沉丹田，从而增加肺活量。
太极拳又是以腰为轴，腰部活动能促使腹腔血液循环，增进胃肠蠕动和消化液的分泌，对肝脏也有按摩作用，能改善消化系统功能，消除肝脏瘀血，改善肝功能，对有消化系统疾患和肝炎患者有很好的作用。总之太极拳是一种温和的全身运动，对身体各方面都有好处，并适合年老、体弱和病情较轻的冠心病，肺结核、肝炎乃至癌症患者练习，强烈均可，老幼皆宜。
适合练习太极拳的环境
练拳最好在阳光充足、空气新鲜、地面*坦、环境幽静的室外或室内进行。在阳光下运动有许多好处，可以多接受紫外线的照射。一般，在阳光斜射时练习较好。在夏季，体弱者更应避免在直射光线下练习，可借树荫等透入光线的地方练习为宜。
空气越新鲜越好。空气污浊，多含二氧化碳、烟灰、尘埃、细菌等物，吸入肺内是不利健康的。
初学者和体弱有病者最好在*坦宽敞的地方练拳，以便立稳。但熟练后地面不*坦也可以练习，这对脚的适应力还有好处。有益于推手技术提高。
环境幽静容易做到精神集中，情绪镇定。这对初学者尤为重要，因为初学者最容易受外界事物的刺激。如果没有幽静处所，就“闹中取静”进行锻炼，时间长了也可以适应。另外，集体练习，也可配音乐，能使动作整齐，节奏分明，也有助于初学。
有人说雾天练习太极拳对健康不理。这个问题要具体分析。空气中的水蒸气迁冷而凝结成小水珠，浮游在接近地面的空间，形成了雾。如果在空气新鲜而有雾的地区练拳，对身体健康并没有不良影响。
在烟尘和废气较多的'地方。本来就不宜练拳。废气多的地区有雾时空气更坏，因为雾会使大气污染物不能及时扩散和稀释，所以雾天练拳要避开空气污染的地段。
——慢性病综合防治工作总结 (菁选2篇)
慢性病防治工作计划如下：
(一)任务目标
1. 执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。
2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。
3. 辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。
4. 高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。
(二)具体措施
1、有专人负责社区各项慢病防治工作。
2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。
3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。
4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。
5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%)，规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。
6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。
7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。
8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。
9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。
为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作，结合学校教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，坚持以人为本，广泛深入开展全民健康教育，保障人民身体健康，现将一年来的教育工作开展情况总结如下：
二、加强慢性病综合防治工作宣传阵地建设
学校十分注重慢性病综合防治工作宣传阵地的建设，设置固定健康教育宣传栏，每月定期更换宣传栏内容。主要宣传吸烟有害健康、预防性病艾滋病、计划免疫知识、常见慢性病防治、饮食卫生及根据季节变化的疾病防治知识等，增加全体师生的健康知识，提高健康意识及健康行为，促进不良健康行为转变，推动了健康教育工作的深入开展。还以告家长书的形式将学校开展的慢性病综合防治工作发放到学生家长手中。
三、开展多种形式的健康教育与咨询活动，提高师生的健康意识
按照健康教育工作要求，分别利用世界卫生日、结核病防治日、计划免疫日、世界无烟日、碘缺乏病防治等节日组织人员在学校多次开展健康教育、健康咨询等活动，发放健康教育宣传资料，通过咨询活动使广大居民的健康意识有所提高。
四、加强慢性病综合防治工作的资料收集
随着全球化、城市化和老龄化的不断发展，慢性病所导致的疾病负担逐年呈上升趋势，已超过传染病，以心脑血管病、肿瘤、糖尿病和呼吸系统疾病为代表的慢性病，已成为威胁我国居民的主要公共卫生问题。为切实加强并做好我市慢病防控工作，按照国家基本公共卫生服务规范(20xx版)和全国慢病预防控制工作规范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作计划。
一、落实基本公共卫生服务规范
1、建立慢病基础信息管理系统。各区县要认真做好基本公共卫生慢病项目月报工作，对基层上报的报表进行审核，于每月2日前各区县将上一月慢病工作开展情况上报市疾控中心。
2、规范做好慢病筛查工作。各区县要督导所辖社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、主动开展各项干预服务工作。加强慢病高危人群的健康管理，定期监测危险因素水平，高危人群每半年测量血压1次，每年检测空腹血糖1次，同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进行药物预防。
加强高血压、糖尿病患者的社区、乡镇随访管理，每年定期随访行为干预和治疗指导不少于4次，以提高规范管理率和控制率。高血压、糖尿病规范管理率分别不低于80%，血压、血糖控制率分别不低于30%、25%，提高高血压、糖尿病患者的自我管理知识和技能。
完成20xx年卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。
4、大力推进健康教育与健康促进行动。区县要加强慢病防控健康教育和健康促进工作，采取多种形式，利用各种慢性病预防控制相关的健康主题日，开展相关主题活动。定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，控制各种危险因素，提高人群健康意识。
5、扎实做好评估诊断工作。社区、乡镇应完成社区卫生与健康年度报告工作。各区县疾控中心要完成慢病的社区诊断工作，上报市疾控中心。
二、积极创建慢性非传染性疾病综合防控示范区
根据《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的精神，为推动我市慢病防控示范区建设，形成示范和带动效应，今年在xx区开展慢病防控示范区创建工作，其它区县也要做好创建前准备工作。市疾控中心将按照指导方案的要求，定期对示范创建工作进行督导检查。
三、全面启动全民健康生活方式行动
为进一步推动全民健康生活方式的深入开展，根据铜川市《全民健康生活方式行动方案》的要求，各区县要结合本地实际情况，积极开展“示范单位”、“示范社区”、“示范食堂/餐厅”的创建工作，积累经验，不断扩大创建示范的种类和覆盖的范围，将全民健康生活方式行动逐步推向深入。同时做好全民健康生活方式的信息收集上报工作。
四、强化慢病防治人员业务培训
为了加强我市慢病防控工作队伍建设，按照《慢病预防控制工作规范》、《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的要求，建立定期逐级指导和培训制度，区县疾控中心对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次，医疗机构对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次。各级慢病防治人员接受省市培训每年不少于2次。
五、组织开展工作督导评估
为了不断提高我市慢病防控工作质量，及时发现和纠正工作中存在的问题，各区县疾控中心要定期对乡镇、社区医疗卫生机构的慢病防治工作进行考核评估和督导检查，市疾控中心每半年对区县督导一次，并将督导意见及时反馈给被督导单位。
随着生活方式的改变和老龄化的加速，糖尿病、高血压病患病率呈快速上升趋势。致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康。并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。根据慢性病防治相关文件的要求及国家基本公共卫生服务规范要求，特制定20xx年糖尿病、高血压病防治管理工作计划。
一、工作目标
1、大力培训村医对糖尿病、高血压病的管理知识，使村医能够熟练掌握糖尿病、高血压病的管理知识，利用村医对现有糖尿病、高血压病患者及时进行每年至少4次面对面随防管理，精准扶贫慢病人员增加4次面对面随访。原始资料上报卫生院，及时录入。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现糖尿病、高血压病患者，提高糖尿病、高血压病的早诊率和早治率。
3、对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压。
4、加强糖尿病、高血压病患者的随访管理，提高糖尿病、高血压病的规范管理率和控制率，提高糖尿病、高血压病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病、高血压病并发症的发生。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病、高血压病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民糖尿病、高血压病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
5、高危人群防治知识知晓率达80%
6、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
7、根据卫生局年初下达的慢病筛查、管理目标数积极的开展慢病工作。
二、糖尿病、高血压病的管理
1、利用建立农村居民健康档案、健康体检、卫生院及各村卫生站的诊疗、免费测血糖、血压、主动检测等方式发现糖尿病、高血压病患者。
2、糖尿病、高血压病患者的登记，将检出的糖尿病、高血压病患者以及高危人群做登记管理建立糖尿病、高血压病患者管理登记薄，并将所有信息录入卫生服务管理系统进行规范化电子档案管理。
3、糖尿病、高血压病患者的随访管理和转诊，对检出的糖尿病、高血压病患者收集详细的病史，并进行必要的体格和实验室检查，根据《国家基本公共卫生服务规范》20xx版的服务要求进行临床评估，实行分级管理和随防，对糖尿病、高血压病患者实行药物和非药物治疗。
(1)测量血压、空腹血糖并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥或血糖≤，收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红，持续性心动过速，心率超过100次/分钟,体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况,如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖、血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者在2周内主动随访转诊情况。
(2)若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
(3)测量体重、计算体质指数BMI检查足背动脉搏动。
(4)询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
(5)了解患者服药情况。
三、分类干预
1、对血糖、血压控制满意,空腹血糖值<、血压《140/90mmHg，65岁以上血压《150/90mmhg无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访。
2、对第一次出现空腹血糖控制不满意，空腹血糖值≥ 血压〉140/90mmHg或65岁以上血压《150/90mmhg，药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖、降压药物2周内随访。
3、对连续两次出现空腹血糖、血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者建议其转诊到上级医院2周内主动随访转诊情况。
4、对所有的患者进行针对性的健康教育与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
四、健康体检
1、对确诊的2型糖尿病、高血压病患者每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
2、对65岁及以上老年人确诊的2型糖尿病、高血压病患者每年进行1次较全面的健康体检。体检率达95%。
五、糖尿病、高血压病高危人群的健康指导和干预
1、糖尿病、高血压病高危人群的界定和检出。按照糖尿病、高血压病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现糖尿病高危人群。
2、糖尿病、高血压病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对糖尿病、高血压病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
六、一般人群的健康促进
根据辖区人群的健康需求，在本镇广泛开展糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励其改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少糖尿病、高血压病的发生。
1、在镇及各村设健康教育宣传栏并有糖尿病、高血压病防治知识宣传专栏。制作糖尿病、高血压病防治知识宣传单，通过糖尿病、高血压病健康主题宣传日咨询活动发放。
2、在公共卫生科每季度举办健康教育讲座中最少有1次糖尿病、高血压病专题讲坐。
3、院健康教育展架上放置糖尿病、高血压病防治知识的宣传资料。开展免费测血压、血糖活动。
七.糖尿病、高血压病患者中医健康管理
按照社区有关糖尿病管理规范对患者进行健康管理，在糖尿病管理的基础上联合中医保健治疗，每年中医健康管理不少于一次。
八、培训
按照《国家基本公共卫生服务规范》20xx版服务要求对村医生进行培训，以提高对糖尿病、高血压病的管理质量。
九、评估
过程评估
糖尿病、高血压病建档动态管理情况，糖尿病、高血压病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，就诊者的满意度等。
效果评估
糖尿病、高血压病防治知识知晓率，糖尿病、高血压病相关危险行为的改变率，糖尿病、高血压病的血糖、血压控制情况和药物规范治疗情况。
十、督导和考核
1、由卫生院公共卫生科组织督导和考核，每月进行一次对村医的考核，考核意见及时反馈到被检村卫生站，以便及时改进工作。
2、考核指标
1、辖区内糖尿病、高血压病患者的建档率和建档合格率
2、辖区内糖尿病、高血压病患者随访人数和规范管理率
3、参加培训及培训合格率
4、辖区内糖尿病、高血压病防治知识知晓率
5、糖尿病患、高血压病者生活方式改变率
6、糖尿病、高血压病控制率
7.各种活动的记录和归档情况
慢性非传染性疾病是一组发病率、致残率和死亡率高，严重耗费社会资源，危害人民群众身体健康的疾病。区创建慢病综合防控示范区工作是今年工作的重中之重，也是国家卫生城市必备的条件之一。为了落实区创建国家慢性非传染性疾病综合防控示范区工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。结合我院实际情况，特制定本计划：
一、严格执行35岁以上社区居民首诊测血压制度。门诊各科诊室配备血压计，首诊医师需对区35岁以上的首诊病人进行血压测量，并将血压值记录在门诊病历的“备注栏”内，对血压异常的门诊病人进行必要的健康宣教。门诊部负责对门诊各诊室血压监测情况及门诊病历、门诊日志登记情况进行日常督导，发现问题，制定措施整改，确保该项工作有序开展。
二、设立健康小屋方便门诊就诊病人进行健康自测在医院门诊大厅设立健康自测点（健康小屋），配备电子血压计、身高体重计、体质指数模板、腰围尺、血糖仪，方便就诊群众进行健康自测，并专人负责对自测结果进行登记。健康小屋的搭建由门诊部及后勤保障部负责。健康小屋设施的配备、检测结果登记及日常管理由门诊部负责。
三、切实落实好心脑血管、恶性肿瘤等慢性病报告制度门急诊、住院辖区内的初诊病人，如确诊为：
2、恶性肿瘤病例。由首诊医生负责填写报告卡，为分析评价心脑血管疾病、恶性肿瘤等疾病的发生、流行、控制、预后和预防控制效果、卫生决策、科学研究提供数据支持。
四、加强死亡报卡的管理
五、加强就诊患者的宣教
切实做好5月31日世界无烟日庆祝活动及10月8日全国高血压宣传日、11月14日国际糖尿病宣传日等健康宣传活动。每月定期举办高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为居民的健康撑起了保护伞。
因此， 慢性病的防治显得尤为重要， 而慢性病的防治的重心则在基层基层， 慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段， 基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。
为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标， 创造支持性的环境， 走“防治结合， 预防为主”的道路。
根据上级慢性病防治相关文件的要求， 特制定今年慢性病管理工作计划。
一、 工作目 标
2、 利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式， 早期发现高血压、 糖尿病患者， 提高高血压、 糖尿病的早诊率和早治率。
3、 加强基层高血压、 糖尿病患者的随访管理， 提高高血压、 糖尿病的规范管理率和控制率， 提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能， 减少或延缓高血压、 糖尿病
并发症的发生。
4、 以我院为核心， 村卫生室为基础， 从群体防治着眼，个体防治入手， 探索建立县疾控中心管理、 评价我院协助诊断、 个体化治疗、 提供技术支持， 各村卫生室随访管理高血压、 糖尿病管理模式和机制。
5、 加强健康教育和健康促进， 定期开展高血压、 糖尿病专题知识讲座及大众宣传， 普及基层居民高血压、 糖尿病的防治知识， 控制各种危险因素， 提高人群的健康意识。
6、 建立规范化的高血压、 糖尿病档案管理系统。
二、 建档工作目标
1、 建立基层居民健康档案， 基层服务人口基线调查率达到 90%以上；
2、 建立高血压、 糖尿病患者的健康档案， 应有随访记录、 治疗记录及健康教育记录。
三、 实施计划
建立慢病工作制度； 对基层一般人群、 高血压和糖尿病患者开展预防控制工作， 在基层建立高血压、 糖尿病综合防治机制。
１ 、 高血压、 糖尿病的检出 利用建立基层居民健康档案、 健康体检、 基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、 血糖、 主动检测、 首次测血压等方式发现高血压、 糖尿病患者。
２ 、 高血压、 糖尿病患者的登记 将检出的高血压、 糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
３ 、 高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集详细的病史， 进行必要的体格检查和实验室检查， 根据《高血压防治基层实用规范》 的要求进行临床评估， 实行分级管理和随访， 并填写《基层高血压患者管理卡》 。
对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。
当患者出现《高血压防治基层实用规范》 中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院， 待病情稳定后再转回村卫生室（站）
继续治疗、 随访。
帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
４ 、 糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者， 根据患者的临床情况和综合治疗方案， 判断患者需要的管理类别进行随访和管理， 并填写《基层糖尿病患者管理卡》 。
对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。
当患者出现符合转诊情况的病情时， 及时转诊到上级综合医院， 待病情稳定后再转回村卫生室（站）
继续治疗和随访。
帮助糖尿病患者制定自我管理计划， 对糖尿病患者进行自我管理支持。
高血压、 糖尿病高危人群的健康指导和干预
１ 、 高血压、 糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、 糖尿病高危人群的界定标准， 通过日常诊疗、
健康体检、 建立健康档案、 主动筛查等方式发现高血压、 糖尿病高危人群。
２ 、 高血压、 糖尿病高危人群健康指导和干预 对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法， 开展健康教育以改变不良的生活方式， 通过健康教育提高高危人群对高血压、 糖尿病相关知识及危险因素的了 解， 给与健康方式的指导， 定期测量血压， 血糖。
基层一般人群的健康促进 根据基层人群的健康需求， 在基层广泛开展高血压、 糖尿病防治知识宣传， 提倡健康的生活方式， 鼓励基层人群改变不良的生活方式， 减少危险因素， 预防和减少高血压、 糖尿病的发生。
１ 、 在我院及村卫生室建立高血压、 糖尿病防治知识宣传橱窗， 每 3 月更换１ 次内容， 制作高血压、 糖尿病防治知识宣传单， 通过居委会、 医疗站点等发放给基层人群。
２ 、 在辖区每月举办一次高血压、 糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、 义诊等活动。
３ 、 在辖区各村开展免费测血压、 血糖活动。
四、 培训
按照《高血压防治基层实用规范》 、 《中国高血压防治指南》 、 《中国糖尿病防治指南》 对村卫生室的医生进行培训， 以提高对高血压、 糖尿病的管理质量。
五、 评估
１ 、 过程评估 高血压、 糖尿病建档动态管理情况， 高血压、 糖尿病随访管理开展情况， 双向转诊执行情况， ３ ５ 岁患者首诊测血压开展情况， 就诊者的满意度等。
２ 、 效果评估 高血压、 糖尿病防治知识知晓率， 高血压、 糖尿病相关危险行为的改变率， 高血压、 糖尿病的血压、 血糖控制情况和药物规范治疗情况。
六、 督导和考核
１ 、 我院负责对辖区内的村卫生室（站）
督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位， 以便及时改进工作。
２ 、 各村卫生室（站）
要制定内部的工作制度， 工作流程和质量控制等规章制度， 加强自我检查。
1--6岁易感儿童给予传染病疫苗接种，发现传染病人及早隔离治疗，并要求家长领孩子回家隔离，室内加强通风、换气，玩具、生活用具等采用消毒药液浸泡、清洗、暴晒等方法，不让易感儿与患儿接触。
（一）我园幼儿或教职工一旦出现非典、禽流感、风疹、流脑、麻疹、流感等传染性疾病，应及时就医并向学校请假，不得带病入园、上班。经医院诊断排除传染病后才能回校上课、上班。
（二）幼儿或教职工在校内出现传染病，及时组建处理病情的领导小组，在领导小组成员的统一安排下，要求传染病者立即戴防护口罩、手套，到隔离室休息，并由幼儿园安全管理人员或卫生保健老师立即通知传染病医院，需转医院治疗的立即转传染病医院。幼儿出现传染病症状的班主任立即通知其家长，由家长陪同去医院，家长不能到园的，由班主任老师护送去医院（护送人员都要穿好防护服，戴口罩、手套）。如果是本园教职工出现传染病，也要求戴防护口罩、手套，由医生初步检查后，是传染病立即转市传染病医院并通知其家属，家属不能到校的由保健医护送去医院（护送人员都要穿好防护服，戴口罩、手套）。
（三）在园内发现传染病的幼儿或教职工，幼儿园应急小组领导立即亲临现场指挥，在第一时间内利用幼儿园隔离室进行隔离观察，并由安全管理人员或卫生保健老师马上打^v^ 120 ^v^电话，送定点传染病医院诊治。
（四）幼儿园对传染病病人所在班级教室或办公室及所涉及的公共场所进行消毒，对与传染病人密切接触的学生、教职工进行隔离观察。防止疫情扩散，迅速切断感染源。
（五）传染病人在医院接受治疗时，禁止任何人前往探望。
（六）幼儿园师生员工中发现传染病人，立即上报区教育局、区疾控中心，并对病人作跟踪了解。
（七）如传染病烈性感染，请示上级部门，决定是否实行全园停课。并采取一切有效措施，迅速控制传染源，切断传染途径，保护易感人群。
具体做到：
Ⅰ 封锁疫点。立即封锁患者所在班级或所在办公室，暂停幼儿园一切活动。停止园内人员相互往来和与外界往来，等待*门和市教育局的处理意见。如园领导已隔离，由中层干部等组成临时班子，负责处理日常工作。待疫情解除后，园领导班子开始工作。
Ⅱ 疫点消毒。对幼儿园所有场所进行彻底消毒。此项消毒可请防疫站操作，消毒结束后进行通风换气。
Ⅲ 疫情调查。幼儿园密切配合疾控中心进行流行病学调查，对传染病人到过的场所、接触过的人员，以及患者的家庭成员、邻居同事进行随访，并采取必要的隔离观察措施。
（八）领导发现传染病人后，迅速向全体师生公布病情感染源及其采取的防护措施，让广大师生了解情况，安定人心，维护学校稳定，树立战胜传染病的信念。
一、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作
1、开展辖区主要慢病的健康教育今年1月~7月，举办咨询、开展健康讲座，受4次益居民近近百人次。发放教育处方5余种，共近80余份份，制作慢病防治健康教育板报3期。
2、进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用“世界防治结核病日”、 “全国疟疾日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识，接受咨询100余人次，发放宣传资料200余份。
二、工作体会、存在问题、打算
20xx年我村慢病防治工作取得显著成绩，但还需要努力协调。在改善辖区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。
但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，我村慢病队伍建设有待整体提高，高血压健康教育活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强慢病人员素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。
慢性非传染性疾病（简称慢病）是一类与不良行为和生活方式密切相关的疾病，如心血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等。研究证实，慢病的发生与吸烟、酗酒、不合理膳食、缺乏体力活动、精神因素等有关。慢病具有病程长、病因复杂、迁延性、无自愈和极少治愈、健康损害和社会危害严重等特点。20_年我院在上级各部门的领导下，按照《慢性非传染性疾病预防控制规范》及国家、省、市慢性病预防控制工作的相关要求，为保证我乡慢病防治工作稳步推进，结合石卫办[20_]130号《石棉县基本公共卫生服务项目分项实施方案的通知》的要求，结合我乡实际，慢病工作计划如下：
一、慢性病综合防治工作
1、开展重点慢病（高血压、糖尿病、精神、肿瘤等）健康建档建立和随访管理工作。在今后采用^v^“慢病管理软件”进行电子信息化管理，暂时无条件的采用纸质档案管理，并逐步过渡到电子化信息管理。
工作要求：重点慢病建档覆盖率100％，高血压、糖尿病、肿瘤、精神病建档率100％，慢病患者规范化管理100％。
2、拟在年末进一步扩大示范我乡慢病服务范围，增加建档数量和管理病人数量，并使用^v^“社区慢病管理软件”进行人群分类管理，开展慢病病人的自我管理和病人管理效果评估，开展健康教育和健康促进相关活动。
工作要求：高血压、糖尿病、肿瘤、精神病建档率100％，慢病患者规范化管理率100％。
3、要做到社区居民慢性病防治知识知晓率、健康行为形成率达85%以上；社区居民高血压和糖尿病防治知识知晓率≥80％；门诊35岁以上病人首诊测血压率达90%以上；慢病随访每年不低于4次，高危人群半年随访一次。
二、项目范围和内容
（一）、范围全乡4个行政村
(二)、项目内容
1.高血压患者管理
根据《高血压患者管理服务规范》，对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。
(1)高血压患者发现
发现途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过2程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与乡镇卫生院联系；人群居民健康档案建立过程中询问等。
(2)对确诊的高血压患者，乡镇卫生院要进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。
(3)高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，还可根据实际情况进行血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、Ｂ超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。
2.Ⅱ型糖尿病患者管理
根据《Ⅱ型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内18岁及以上Ⅱ型糖尿病患者进行规范管理。健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与乡镇卫生院联系；人群居民健康档案建立过程中询问。对确诊的Ⅱ型糖尿病患者乡镇卫生院要进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。Ⅱ型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的单位建议增加糖化血红蛋白、血
常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、腹部Ｂ超和认知功能、情感状态的初筛检查。
三、健康教育与健康促进
1、开展“健康一二一”示范活动。
开展居民对合理膳食和身体活动知识知晓率抽样摸底调查，围绕“日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子”的内涵，以合理膳食和适量运动为切入点，开展多种健康教育活动。
2、进一步强化重点慢病知识宣传力度。
定期举行慢病防治知识健康教育讲座，坚持使用健康处方，以慢病相关宣传日为主线，组织人员下乡、入户等多种形式进行慢病知识宣传，扩大健康教育范围，提高居民慢病知识知晓率。
四、搞好人员培训
1、加强我院管理人员培训。积极参加上级疾病预防控制中心组织举办的慢病相关知识培训班，提高自身慢病管理水平，为慢病工作的进一步开展奠定良好的基础。
2、开展辖区卫生服务人员培训。定期组织乡村卫生机构的慢病管理人员进行慢病相关知识及管理知识的培训学习，进一步提高慢病防治工作能力，逐步达到规范管理。
具体实施步骤如下：
一、按照县疾控中心要求及时成立慢病管理领导小组。
二、3月15日开始对我乡65岁以上老年人、重症精神性疾病患者、糖尿病人和高血压患者进行健康体检工作，每周向疾控中心上报慢病管理的进展情况。
三、由于多数老年人行动不便，我们决定抽调人员采取了入户体检的方式开展工作，以最大的努力尽可能地方便群众。
四、按照考核方案的要求完成对慢病人员一年进行四次随访，及时填写和不断地完善随访记录。
五、按照上级要求按时完成健康档案基本信息录入工作。
随着人们生活水平的不断提高，慢性病在我国呈不断上升的趋势，严重威胁人民身体健康。慢性病在我国主要有心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾患、骨质疏松等。为加强慢性病管理，制定工作计划如下：
1、开展社区疾病调查工作，了解本辖区内慢病人数及分布并建立档案。
2、重点对高血压、冠心病加强管理，对就医的高血压、冠心病病人随时建立档案。
3、为社区内35岁以上人群进行免费查体，进一步筛选高血压及冠心病病人，并进行微机管理。
4、对高血压及冠心病病人进行监测及治疗，及时调整治疗方案，使心电图及血压控制在最佳水平，防止并发症的发生，为高血压病人免费测血压，对冠心病病人发放优惠卡，实行心电图检查半价等措施。
5、定期访视（包括入户访视、电话访视），对冠心病及高血压病人随时了解他们的病情。
6、开展健康教育工作，对就诊的病人随时进行健康教育，发放健康教育处方，并通过“健康教育专栏”进行宣传高血压、冠心病的有关知识，增进居民防病治病意识。
7、定期开展高血压、冠心病专题讲座，参加对象为高血压及冠心病病人。
8、通过健康教育等措施对边区居民进行行为干预，使之采纳健康生活方式，改变不良生活习惯。如：宣传戒烟、少量饮酒、适当进行体育锻炼等。
9、年终对开展的工作进行评估总结。
为进一步贯彻落实《^v^传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《学校卫生工作条例》、《结核病预防控制工作规范》和卫生局和教育局联合下发《关于进一步规范学校结核病防控工作的通知》要求切实做好学校结核病预防控制工作保障广大师生的身心健康和生命安全特制定本方案。
一、结核病主要通过近距离呼吸道传播。
在群体环境下如果存在结核病传染源就特别容易发生结核菌的传播。学校是典型的群体环境存在发生结核病聚集性病例疫情的高风险需要给予重点关注。
二、建立卫生。
教育两部门协调工作机制完善并落实学校结核病防治工作制度，培养学生养成良好的卫生习惯切实做到对结核病的早发现、早报告、早隔离、早治疗有效预防控制学校结核病的发生和流行保护广大师生身心健康和生命安全维护社会稳定。
三、学校将结核病防治工作列入区域卫生规划。
负责学校结核病防治工作。及时联系县疾控中心做好学校结核病防治工作，学校要指定在校医护人员负责结核病防控工作，担负结核病监测、疫情报告、可疑病人转诊、管理、健康教育和日常管理等工作，并列入年度教育、卫生工作检查内容。
四、相关部门职责
德育处
1、负责学校结核病疫情预防控制工作的督促与检查建立学生健康体检制度。
2、会同卫生局制定学校结核病防治工作管理制度组织开展学校有关人员结核病防治知识的培训;
3、加强与卫生局的沟通及时了解本地区学校结核病疫情等相关信息。
4按规定设立校医室、配备卫生专业人员或兼职人员负责本单位内结核病疫情
班主任
1、建立健全本班结核病疫情的发现、收集、汇总与报告管理工作制度?
2、做好因病缺勤等健康信息的收集、汇总与报告工作?
3、主动配合学校做好传染性病人的隔离、密切接触者筛查、环境消毒、宣传教育等疫情处置措施的落实。接受上级部门结核病疫情的督促、检查?
4、负责组织开展对学生结核病防治知识的宣传教育?
5、班主任是本班结核病疫情防控工作第一责任人。
五、监测报告
1、学校要建立健全传染病防治工作制度指定专职或兼职传染病疫情报告人。
2、学校一旦发现肺结核报告病例，应详细记录病人的年级、班级?住址和联系方式立即通知并报当地教育局要求其采取相关防控措施，防止传播扩散并积极进行救治。
六、预防控制
1.、日常预防
1、学校要积极利用健康教育课、班会、讲座、板报等形式开展经常性的结核病防治知识宣传教育，增进广大师生对结核病的了解，提高自我保护意识。要尽可能地减轻学生的心理压力和学习负担增加营养、加强锻炼注意个人卫生。
2、学校要指定专人对教室、办公室、电教室、实验室、走廊和楼梯口等公共场所进行消毒和开窗通风、保持室内空气新鲜。
3、学校要实行儿童预防接种证查验制度无儿童预防接种证要及时予以补证、补种后方准入学。
4、完善新生入学体检制度将肺结核筛查列入检查内容筛查工作必须按要求落实到位并将检查结果列入学生健康档案。对确诊的.传染性肺结核病人要实行休学、在家或住院隔离治疗待疾控中心诊断无传染性后方可复学，非传染性病人根据病情严重程度等因素实施休学或在校治疗，在校治疗就学必须严格按照国家制定的结核病人全程督导联合化疗管理规定，在当地医生或校医的督导下，实施全程督导化疗确保规则用药。
5、充分发挥学校卫生室和传染病疫情报告人的作用及时发现咳嗽、咯痰二周以上或有发热、盗汗及咯血等可疑肺结核病症状的学生按规定时限及时报告疾控中心，并由学校督促其尽快到疾控中心诊治。
2、疫情控制
在学校群体中发现3例以上含3例有流行病学关联的肺结核病人时即可认定为学校发生肺结核病聚集性病例疫情需采取以下措施?
1、当发生肺结核病疫情时应立即向教育局或县疾控中心书面报告。接到学校疫情报告后要及时核实疫情一旦确认应立即组织结核病防治专业人员进入学校开展流行病学调查进行疫源追踪、密切接触者筛查制定控制方案指导学校落实各项防治措施防止疫情蔓延。
2、学校对发生肺结核疫情的联合疾控中心指导学校师生和学生家长认真讲解结核病防治有关知识消除广大师生和学生家长的恐惧心理最大限度地消除结核病疫情对学生学习的影响。
3、对发现的肺结核病人要及时进行治疗管理防止结核病疫情在校内传播蔓延学校在查验疾控中心出具的准予复学证明书后方可允许患结核病的学生复学。
3、监督管理按照各自的职责
分工加强协作进一步加大对学校结核病防控工作落实情况的督导检查确保结核病防控工作各项措施落实到位。要建立健全目标责任制和责任追究制将防控任务目标层层分解责任到人对因疫情报告不及时、可疑病例不按规定及时处理、为有传染性的学生开具复学证明、不认真落实结核病筛查工作而造成结核病在学校传播流行的单位和个人要严格按照学校有关制度严肃处理。
全民健康生活方式行动：“三减
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