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更新时间：2024-01-28 18:06:27 发布时间：24小时内 作者：文/会员上传 下载docx
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根据州医疗保障局《X》的通知文件精神，充分发挥医疗保障对定点医药机构的监控及约束作用，加大对欺诈骗保行为的打击力度，为进一步维护医保基金安全和参保人员权益。
结合我县医疗监管工作实际，县医保局研究制定了《X年县医疗保障基金专项治理工作方案》。并成立了以医保局局长为组长、相关股室负责人为组员的县医保基金专项治理工作领导小组。开展X年医疗保障基金专项治理自查工作。现将我县自查情况报告如下：
内控建设：（X）、设置内控机构和人员。X年调整设置了内控机构，以X局长为组长的内部控制领导小组，下设办公室，由同志具体负责内控相关工作。
（X）、建立基金运行分析制度。加强医保基金运行分析，及时掌握医保基金运行风险，科学制定防范措施，确保医保基金安全运行。
（X）、建立健全内部风险管控制度。建立内部控制制度。按照工作要求，不断的完善县医疗保险内部控制制度，从医疗保险参保登记、缴费基数核定征缴、就医管理、医疗费用审核结算、基金财务管理、信息系统和业务档案管理七个方面实施控制，制定各项制度，使部门和岗位设置及职责分工符合业务流程和内部控制的基本要求。建立业务经办岗位制约机制，严格实行授权管理，设置初审与复核分离，业务与财务分离等岗位设置不相容。
（二）稽核检查：（X）、建立稽核检查流程。结合医疗保障基金专项治理工作制定了《县定点医药机构稽核检查工作方案》完善了定点医药机构的稽核检查流程。在对定点医药机构的稽核检查过程中，按照《县定点医药机构稽核检查工作方案》及《医疗保障基金专项治理》的工作要求开展对定点医药机构的稽核检查工作。
（X）、合理、合规、合法执行稽核检查流程。在X年X年医疗保障基金专项治理过程中，按照文件要求对我县X家定点医疗机构、X家定点零售药店进行了合理、合规、合法执行稽核检查。确保稽核检查结果能经得起查验。
（X）、违规本金、违约金的规垫是否按规定执行。在执行协议的同时，对违规的定点医药机构下达扣款通知书，同时要求定点医药机构将违规金额及处罚金上缴医疗保障基金。X年定点医药机构违规上缴金额万元。X年定点医药机构违规上缴金额万元，年度考核违约金缴纳万元。
（X）、违规处理是否按规定完结。按照《州定点医疗机构服务协议》相关要求，对涉及违规的定点医药机构按照协议管理要求进行了相应的处理处罚。并在规定时间内在“省异地医疗保险智能监控”平台进行登记，按照相关规定处理完结。
（三）内审监督：（X）、定期开展内部审计工作：医保局设立内部审计小组（即内部控制领导小组）,对基金运行进行审计监督。内审小组原则上每年开展一次内部审计。
（X）、建立健全内部审计制度。为了做好医疗保障内审工作，进一步提高医疗保险管理水平，确保医疗保险事业扎实推进，健康发展，根据《_审计条例》、《审计关于内部审计工作的规定》以及国家和省、州医疗保险有关政策规定，结合实际，制定内审监督制度。
（四）医保待遇：（X）、待遇认定是否流程严谨、合理、便捷。本着相互制约和监督的原则，严格医疗保险政策行使职权，遵守内部工作流程。按照医疗费用支付业务管理权限，分项目审核支付的原则，分别设立门诊特殊疾病、住院基本医疗、特殊人群医疗补助等医疗费用审核结算岗位。对产生的医疗费用严格按照支付范围，支付标准，审核流程进行初审、复核，送分管领导审批签字后，汇总交接财务室支付。
（X）、待遇审核、复核的手续是否完备、资料齐全。医疗保险基金支付严格按照制度规定的支付范围、支付标准执行。根据定点医疗机构的医疗费用支付单，按照定点医疗机构总控协议及服务协议的要求，对定点医疗机构报送的医疗费用资料按初审、复核等进行逐个审核，再报领导审批后，交财务科进行费用支付。审核人员对参保患者提供的医疗费用报销凭证及其相关资料的完整性和准确性进行仔细核对（包括参保人员姓名、性别、年龄、病种），防止冒名顶替、发票与处方不符、大处方、伪造发票等情况发生。门诊特殊疾病待遇审批和高值药品、特殊检查、治疗、用药审批，审核部门严格按照审批标准审查，按程序审定签章后纳入信息系统管理，相关资料存档备查。
（五）履约检查：（X）、对定点医疗机构履约情况是否进行全面检查。X年以来，对县内X家定点医疗机构以“全覆盖”方式进行了检查，履约检查率X%。
（X）、对定点零售药店履约情况是否进行全面检查。X年以来，对县内X家定点医疗机构以“全覆盖”方式进行了检查（其中X家是X年新纳入定点零售药店），履约检查率X%。
（六）参保登记：（X）、参保登记、关系变更、转移接续的审批手续是否完备、材料齐全。按照人民政府关于印发《城镇职工基本医疗保险暂行办法》的通知要求。
20_年12月13日下午，固原市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组针对前期专项行动和回头看检查与抽查情况，按照《固原市基本医疗保险管理约谈制度》，12月13日，固原市专项行动领导小组对市本级管理的15家协议医疗机构进行了集体约谈。固原市专项行动领导小组成员单位负责人分别对协议医疗机构进行了集体谈话，15家协议医疗机构负责人及医保科(办)负责人、专项行动领导小组成员参加了约谈会。
二是严肃开展了集体约谈。会上专项行动领导小组成员单位负责人分别进行了严肃约谈。固原市社保局分管领导指出，一要充分认识医保基金管理使用的严肃性，依法依规用好老百姓“救命钱”，心存敬畏。二要严禁办院、诊疗、管理等随意性，完善IC-10标准化、精准化管理，积极推进单病种付费改革顺利实施。三要正确认识总额付费改革的方向性、科学性，消除错误认识，适应医保政策变化，严格落实医保政策，遵守执行协议规定，加强内部管理，从管理中要效益、要出路。四要尽快适应医疗保障管理变化新要求。适应新成立的国家医疗保障局加强医保基金管理和加大打击各类欺诈骗取医保基金的新要求;适应智能审核、监控和人脸识别系统管理改革新要求;适应组建医疗集团管理的新要求;适应专项行动深入开展的新要求。固原市卫计局医政科负责人指出，对于医疗机构存在的一人多岗、无证上岗、医务人员配置不合理、超审批床位加床、病历书写管理不规范等问题要引起高度重视，坚决予以纠正，严格按照卫生行政管理有关规定执行，牢固树立医疗安全意识，依法依规经营。固原市市场监督管理局药品医疗机械监管科负责人指出，各医疗机构在药品、医疗器械的管理上要精细化，严格按照要求开展自查自纠，对专项行动中涉及到医疗机构、药店在药品管理上查出的问题，要举一反三，堵塞漏洞，做到严查严防严使用。下一步将继续与各有关部门积极配合，深入开展专项行动，做好相关管理工作。
三是明确提出整改要求。会议对医疗机构下一步整改规范工作提出了明确要求:一要深化思想认识，提高政治站位。各医疗机构要以本次约谈为契机，汲取教训，认真反思，举一反三，完善管理措施，注重源头治理，堵塞医疗漏洞，依法合规开展医疗服务行为，严格落实医保政策，确保医保基金安全，严防触碰基金“红线”、“底线”。二要严肃开展自查自纠，规范医疗服务行为。各医疗机构要以本次专项行动为契机，全面开展自查自纠活动，并针对所发现的问题严肃整改，于20_年12月底前向专项行动领导小组办公室(固原市社保局稽核与监控科)报送自查整改报告。三要加强医德医风教育，提高医务人员道德水平。各医疗机构要加大警示教育力度，严格落实医护人员医德考评制度，健全患者满意度调查制度，广泛开展民主评议行风活动。把加强医德医风教育，作为治理医保基金安全管理的根源，从传统文化中汲取营养，树立良好的医德医风，获得更新更高发展的动力，适应医改新要求。
一、提高政治站位，充分认清形势
加强医保基金监管是贯彻落实中央部署和__重要指精神的重要举措，医保基金是老百姓的“救命钱”，加强基金监管是医保工作的生命线，也是重大的民生问题、政治问题。管好、用好医保基金，对保障参保人员的基本医疗权益，减轻人民群众医药费用负担有着十分重要的现实意义。__多次强调指出：勿使医保成为新的“唐僧肉”，任由骗取。当前应把打击欺诈骗保、维护医保基金安全放在首要位置。全国、省内曝光的一系列骗取医保基金案件，给我们敲响了警钟，市委市政府高度关注医保基金安全，市委杨书记专门听取全市医保基金工作汇报，市纪委潘书记对医保基金存在的问题专门作出安排，今天对大家的约谈，就是落实市委主要领导指示的一个具体行动。市医保局通报，全市医保基金当期收支平衡形势十分严峻。各医疗单位要切实提高政治站位，健全管理制度，强化管理措施，增强基金的保基本、可持续能力，确保基金运行安全。
二、坚持问题导向，狠抓整改落实
根据《省医保局上半年全省医保重点工作进展情况的通报》，我市甘州区建档立卡贫困人口上报数据与扶贫办提取数据不一致;甘州区、民乐县、山丹县建档立卡贫困人口住院率高，超过50%;入户宣传落实不到位。对此，市政府谢市长批示：“市医保局及相关县区高度重视通报的几个问题，认真研究提出改进的针对性措施，近期将情况汇报一次”。市政府王向机副市长批示：“请市医保局，市扶贫办及各县区政府对照通报问题，找差距、补短板，切实抓好整改落实”。各医疗单位要坚持问题导向，正视飞行检查和专项检查通报的对医保病人管理松散、挂床住院现象突出、违反“三个目录”价格违规收费、自拟项目恶意套用目录代码骗取医保基金、虚假检查、虚假治疗、分解住院、收治低标准入院的病人、不合理检查、不合理用药、超限量用药、中医适宜技术不规范、过度理疗;弄虚作假，收取质押参保人员社会保障卡，编造虚假病历、医疗服务质量低，在常见病诊治中随意扩大手术、治疗指征，不合理治疗等问题，制定整改方案，建立问题清单，明确责任领导和责任科室及责任人，对标对表进行整改，做到问题不整改不放过，责任不明确不放过，以强有力的措施促进整改工作取得实效。
三、明确控费主体，规范医疗行为
四、严格责任追究，杜绝医疗乱象
截至12月底，我市1502家定点医药机构监督检查任务完成全覆盖，违规处理1324家，违规处理率88%，其中违规扣款1274家，暂停服务协议15家，解除服务协议1家，约谈50家，限期整改101家，通报批评1家。扣除违规本金万元，违约金扣款万元，合计扣款万元。
完成了市本级10家二级公立医院飞行检查。下半年，对我市15家二级公立医院的10家进行了飞行检查，对发现的违规行为进行了处理，扣除违规医保基金万元，扣除违约金万元，合计扣款万元。通过飞检，锻炼了各级基金监管队伍，巩固了打击欺诈骗保的高压态势。
对自治区飞行检查问题医院通报整改。在自治区医保局飞行检查组对我市4家医院飞检反馈问题后，及时通报医院限时整改，扣除医院违规基金万元，扣除违约金万元，合计扣款万元。按照上级通报要求不打折扣落实到位。
完成自查自纠专项治理工作。我市共775家定点医药机构通过自查自纠主动退还违规费用270万元，退还家数和费用位列自治区15个统筹地区第一位。
20_年x月x日，医保局对我单位住院病历、医保结算审查过程中，发现住院病例、住院结算中出现诊断与用药不符、未根据患者具体病情按需检查等问题。我单位领导高度，立查立改，对医保部门提出的问题进行分析改正。后对xx年x月至xx年x月之间病例进行自查。
发现具体问题如下：
、xx、xx、xx、xx、马xx等8人次在诊疗过程中使用丹参酮ⅡA，此药品限急性冠脉综合征患者，支付不超过14天，诊断与用药不符的情况，共计药品金额x万元。
、xx、xx等19人次病例中出现检查项目与诊断不符的情况，均为腹部常规B超，共计金额x万元。
、xx、xx等12人次普通针刺计费超天数，共计金额x万元，上述共计金额x万元。
针对上述情况，整改措施如下：
1.对多收费、错收费所产生的报销费用由单位承担交到医保局。
2.对不规范病例进行查漏补缺。
3.门诊及住院医师认真学习医保政策。
4.在后续工作中自我监察，杜绝此类现象再度发生。
在下一步工作中，我们将进一步完善病例书写、病例审查、及病例管理相关制度，加强工作督导和指导工作，把住院收治工作提高到一个新的水平。
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为有效解决全市医保基金超进度使用、住院次均费用居高不下、住院率全省排位靠前等突出问题，根据市医保局要求，8月23日，县医保局联合县纪委监委、县卫健局召开全县医保基金运行情况分析通报会，并对相关医院进行集体约谈。县医保局班子成员、县纪委监委负责同志、县卫生健康局负责同志以及县医保局业务股全体干部、7家定点医疗机构主要负责人参加会议。
会上，县医保局局长盛丽燕通报了省市医保局飞行检查、专项检查情况以及1-7月全县医保基金运行情况分析，县卫健局负责同志宣读了《张掖市卫生健康委员会关于进一步规范医疗服务行为严格执行医疗保障政策法规的通知》。县纪委监委负责同志针对省市县通报中存在的问题，对7家定点医疗机构的负责人进行集体约谈，要求全县定点医药机构要提高政治站位，充分认清形势;坚持问题导向，狠抓整改落实;严明纪律要求，规范医疗行为;严格责任追究，杜绝医疗乱象。会议还传达学习了市政府市长谢又生针对医保基金监管方面的批示精神。约谈会上，县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院、县仁济医院、县京通医院、新坝镇中心卫生院、宣化镇中心卫生院等7家定点医疗机构主要负责人认真剖析了本单位医保基金运行中存在的突出问题，纷纷表示要切实提高政治站位，认真反思工作中存在的问题，组织医务人员加强业务知识学习和业务技能培训，深刻领会__对“两不愁、三保障”做出的重要批示和指示精神，切实强化工作措施，不断完善内控机制，严格规范诊疗行为，真正把老百姓的“救命钱”管理好、使用好。
在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，认真履行《__市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，__年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对__年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：
一、提高对医疗保险工作重要性的认识
为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件，，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。
二、从制度入手加强医疗保险工作管理
为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。
三、从实践出发做实医疗保险工作管理
医院结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，
四、通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：
1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。
2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。
3、病历书写不够及时全面
4、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断以及药品、诊疗项目等医保数据
五下一步工作要点
今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要采取措施：
1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。
2、落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。
3、今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。
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