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2023-07-05
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（病历举例二：完整病历） 呼伦贝尔市第二人民医院 住 院 病 历 科别 结核内科 住院号 xxxxxxxxx 姓名 * * * 性别 男、√女 年龄：xx 岁 婚姻 ： 已、√未 籍贯 X X X 自治区（省、市） X X X 旗（县） 民族： X X 工作单位或地址 X X X X X X 职业 X X X 入院日期： 200x 年 x 月 xx 日 xx 时 xx 分 病史陈述者 ： 患 者 可靠程度： 可 靠 过敏史： X X X过敏 主 诉： 现 病 史： 既 往 史 个 人 史 婚 姻 史 家 族 史 （以上项目与住院志相同） 系 统 回 顾 呼 吸 系 统 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘等病史。
循 环 系 统 有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等病史 。 消 化 系 统 有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、黑便、黄疸史等病史。
泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等病史。 内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无 性格、体重、毛发和第二性征改变等病史。
造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等病史。 神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力 障碍、感觉异常史等病史。
运动系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外 伤、骨折史等 病史。 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX 体 格 检 查 T:, P:XX次/分，R:xx次/分，BP:xxx/xx mmhg。
一般情况 ：发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静）， 神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合 皮肤及粘膜 ：颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性， 有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等； 如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。 淋巴结 ：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动 性、瘘管、疤痕等）。
头部：形态，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。 眼：眼睑（水肿、运动下垂 ），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染）， 角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。
耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。 鼻：有无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形 、颜色 、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜）， 扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜 ），（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 ）， 咽喉（色泽、发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。 颈 部：是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿 块，气管位置，甲状腺（大小、硬度 、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。
胸 部：胸廓（对称、畸形 、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度）， 有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。
肺脏： 视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。 触诊：语颤，呼吸运动以及有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
第 2 页 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX 叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界及移动度。 听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩 擦音，语音传导（注意对称部位）等。
心脏： 视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。 触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间） 和心包摩擦感。
叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示， 并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离，如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） XX Ⅱ XX XX Ⅲ XX XX Ⅳ XX XX Ⅴ XX 锁骨中线距前正中线 XX cm 听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔 马律）有无杂音（部位、性质、时期 、强度、传导方向）和心包 摩擦音。 周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。
腹 部：视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波。 触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大 小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。
有腹水或腹部包块时应 测量腹围。肝脏的大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左 叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有 无压痛和搏动。
肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。 第 3 页 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX 叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、鼓音及肾区叩击痛。
听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。 外生殖器及肛门：无特殊情况可以写未查；如有特殊情况应认真检查，并注明相 关情况。
如为女性患。
不知不觉，一学期的康复护理结束了，这学期里，通过理论学习、实验室教学、以及医院见习，我们对康复护理这门课有了更深的认识和了解。
在医院，我们见识和康复科形形色色的仪器，这些仪器都能很好地帮助病人复健，让病人有机会能生活的更好。听老师说，这些仪器都非常昂贵，我们不禁感叹现在的科技水平真的很高，医疗技术真是越来越好了。我们在老师的带领下看了一些卧床的病人，有的中风，有的偏瘫，几乎都是行动不变的老人，还有一些受到意外伤害造成肢体残疾的中青年人。在康复技术不发达的过去，他们可能就要一辈子卧床不起，一辈子需要别人的照顾，没有自理能力，但现在，通过一些有效的康复护理，通过复健运动，很多病人的行动能力都有很大的改善。通过合理利用轮椅、拐杖、义肢等工具，腿脚不便的病人可以自由活动，这大大提高了病人的生活质量。
现代护理讲究的是人文护理，在追求生活质量的今天，不仅要治病，更要提高生活质量。对于一个断腿病人而言，帮病人处理伤口，防止感染，这是治疗，而帮病人带上义肢，带病人做复健，恢复肢体活动，使病人能最大程度地行走活动，这就是康复。从中可见，康复是在治疗之后尤为重要的一个环节。
现在中国的康复技术虽然进步很快，但与一些发达国家还有着一定的差距，希望我国医疗能更加重视康复这一领域的发展。治病救人是为了活得更好，这也是康复的意义。
总之，在康复科的见习，我学到了很多，也有很多感触，真心希望康复能有更出色的发展，一些残疾人士能有更光明的生活
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康复科
一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。
1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。
3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。6、体温单。
7、医嘱单。8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。
（五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。由实习医师书写的各项记录，如住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。
死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名。（六）、血尿便三大常规；内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则根据病情酌定，也可酌情抄写门诊近期（根据病情一般限一周内）所查的血、尿、便化验结果，化验单要贴在化验粘贴单上，以备查询。
内科系统要有血尿便常规检查的检验记录单。要标记所有检查及化验单的报告单，有日期，项目名称，正常者用蓝黑色墨水笔标记，异常者用红色墨水笔或园珠笔标记，标记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距离。
（七）、出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全；缺者设法找来补全。（八）、对所有传染病不能漏诊漏报，如对肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。
如单项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明，可不报传染病卡。（九）、死亡讨论：由管病房的主治医师主持，与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论，重点讨论诊断及死亡原因，同时要吸取经验教训。
对有争议的病例可以在科主任组织领导下，扩大为全病房医护人员参加共同讨论。讨论的记录要求归入病历内保存。
科内要有存底备查。（十）、对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。
（十一）、进入病历中的表格病历需经相应专业学科专家讨论拟定全国试行的统一表格格式。（十二）、中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求内容书写。
中医病历，是进行中医临床、教学、科研和卫生保健等项工作不可缺少的科学资料。
历代医家均很重视病历的书写，早在西汉时期就已有“诊籍”记载。继后，又出现了许多名医医案，极大地丰富了祖国医学宝库的内容。
但是，由于缺乏统一的病历格式，故使不少先贤的宝贵经验未能完整地继承下来。为此，全国中医内科病历建设学术讨论会于八二年四月在南京召开。
会议拟定并通过了《中医内科住院病历书写格式》。笔者拟从两方面谈谈中医内科住院病历的书写要求及内容。
一、中医病历书写的一般要求 （一）真实、确切：书写病历必须根据病J清如实地加以记录，用辞要准确，尽量采用中医术语。 （二）完善、整洁：病历中应填写的项目，均应有目的、有重点、层次分明地加以诃述，避免寥寥数语、简.单疏漏的写法。
要求用厂钢笔或毛笔书写，字迹工整，严禁涂改。 （三）理、法、方、药丝丝入扣：用四诊的理论收集临床资料，用脏腑、八纲、六经等辨证纲领对有关的临床资料加以分析、综合，指出病机之所在，然后辨证立法、造方用药。
务必使理、法、方、药一线贯通。 二、中医病历的具体内容及要求 完整的中医病历应包括十项内容。
康复评定会是康复评定工作的一种重要形式。一般是由康复医师做评定组长并主持召开康复治疗组会议，参加人员主要有评定组长、参评病人经管医师及其上级医师，治疗师，心理医师、护士、护士长等。在会上评定组各成员对患者功能障碍性质、部位、程度、发展、预后及康复目标充分发表意见，提出各自领域的康复及护理对策、康复目标和治疗处理意见，对计划执行情况进行评定、修改、补充。治疗中期和出院前再召开小组会，对康复疗效进行总结并为下阶段治疗或出院后康复去向提出意见。
来自：美好人生妙善>《脑血管病康复》
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康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
1.基本要求
同一般病历。
2.主 诉
写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。
3.现病史
应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：
(1)身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
(2)功能障碍的内容、性质及程度。
(3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
(4)以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
4.过去史
重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。
5.系统回顾
为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
6.个人史
注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。
7.家族史
应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。
8.心理社会史
目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
9.体格检查
(1)应包括临床体格检查中的全部内容。
(2)神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。
(3)日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。
(4)专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。
10.诊断部分
应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。（写于20_年1月）
一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。
1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。
3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。6、体温单。
7、医嘱单。8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。
（五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。由实习医师书写的各项记录，如住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。
死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名。（六）、血尿便三大常规；内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则根据病情酌定，也可酌情抄写门诊近期（根据病情一般限一周内）所查的血、尿、便化验结果，化验单要贴在化验粘贴单上，以备查询。
内科系统要有血尿便常规检查的检验记录单。要标记所有检查及化验单的报告单，有日期，项目名称，正常者用蓝黑色墨水笔标记，异常者用红色墨水笔或园珠笔标记，标记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距离。
（七）、出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全；缺者设法找来补全。（八）、对所有传染病不能漏诊漏报，如对肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。
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对有争议的病例可以在科主任组织领导下，扩大为全病房医护人员参加共同讨论。讨论的记录要求归入病历内保存。
科内要有存底备查。（十）、对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。
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如联系人没有电话，在电话处填写，，一，，。（二）、医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险2公费医疗，3大病统筹4商业保险5自费医疗6其他。
应在“囗”内填写相应阿拉伯数字。（三）、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休其他等（不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”）。
（四）、身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外，住院病人入院时由住院。
篇一：康复科进修学习总结
为期三个月的康复进修学习就要结束了，即将参与我院新开展的康复业务，服务我县广大病患。我很荣幸我能参加这次宝贵的进修学习。这次学习机会是难得，是河北省开展的针对下级医院优秀医生进行培训计划的第一年。
我进修的单位是秦皇岛第一医院康复科，是秦皇岛市康复医学水平的最先进的单位。日均诊疗量100余人次。科室设有先进康复仪器，医师11人，技师18人，研究生比例高达，临床技术成熟，他们知识渊博，经验丰富，使得我受益匪浅。科室每天中午都有病例会诊，先由主持讨论的医师汇报病例病史，然后从实习学生到进修医师、住院医师、主治医师、技师顺次发表意见，然后由负责病例所属系统的副主任或主任医师总结，并提出最终的诊疗意见。讨论时气氛*，讲求实事求是、重视循*医学*据，发表的观点都有据可循，让我眼见打开，学到了如何对一个病例进行全面分析，康复方案、临床询*，最终做出最佳诊疗的方法。
在日常学习的过程中，我系统的学习了神经系统、创伤、周围神经系统、五官检查方法以及相关疾病的诊断与康复治疗。由于以前很少接触康复知识，刚开始确实不容易理解，因为以前专注传统理疗的，所以总是拿中医的原理解释康复，造成错误的切入点，科室主任专门为此做了大量工作，对我认真仔细，通俗的讲解，使我们明白了康复
中医（中西医结合）病历书写范文 住 院 病 历 姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： . 婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：。
入院时间：20_年4月13日10时 病史采集时间：20_年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
颈部： 形：对称，无异常肿块。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：位置居中。 甲状腺：无肿大或结节。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
乳房：大小正常，无红肿压痛。 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（-）。 腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 脾脏：未触及，脾区无压痛。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点。
二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常。 排泄物：未查。
脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig （-)。 实验室检查：血分析：WBC , GRAN% 。
胸片示：双肺支气管感染。 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。
缘患儿年幼，肺气。
卫生院中医门诊病历
20_年3月20日
姓名：李阳 性别：女 年龄：18 职业：无
主诉：咳嗽3天。
病史：患者3天前淋雨，渐咳嗽，恶寒，头痛，口淡不欲食，大便不爽，小便调。
既往史：无
过敏史：头孢类过敏。
其他：
舌象：舌淡红，苔腻白。
脉象：脉浮紧。
诊断：
中医诊断：咳嗽（风寒夹湿）
西医诊断：上呼吸道感染
处理：
(1)中医论治：疏风散寒，化痰止咳。
(2)方：杏苏散加减
(3)药：苏叶10g 杏仁10g 防风10g 桔梗10g 藿香10g 厚朴10g 甘草10g
(4)注意事项：3碗水大火煎15分钟，分3次温服。
我们医院所有护士在康复科过程中的工作表现，均得到了主任和带习老师的好评，对于康复科未来的发展，和整个康复医学今后几年的发展，给我们同学们树立了以后就业的信心和积极性，我相信这也是即将面临就业的我们最关心的话题吧！我们起步就要比别人低，以我们现在的学历我想工作还是很难找的，但是又因我们这个职业的非凡化，所以在目前的就业应该是黄金时间，我也希望我们能找到好的工作在工作稳定的情况下继续深造提升自己，社会在进步我想我们应该向前看我们也需要进步，明白活到老学到老，时时刻刻都要学习丰富自己的真理！胥主任的话肯定我们的工作，给了我们更多的信心！之后护士长对我们在康复科的成长发言，不论是生活还是学习护士长都一一具体说到，提出表扬和指出我们同学中存在的问题，也祝愿我们今后会更好！同样与我们在一起教导我我们的带习老师也对我们7个月以来的操作做出了评价，各治疗室老师一再对我们给以好评，在纪律上 ，操作技能方面都给了我们很高的评价，给老师们留下了很好的印象老师们也很喜欢我们，从一开始我们的不懂到后来能独立操作，这些同学们所收获得到的都离不开老师耐心的指导和不断灌输我们知识让我们能得到很好的学习条件，我们操作中出错的时候老师并没有严肃的批评我们，而是很耐心的教我们正确的操作，让我们加深印象不在出错！在主任老和师对我们的评价下，同学们得到的远远不不止这些，在为人处世医患关系中我想我们已经融入了社会中，这些我们得到的都离不开主任和各带习老师对我们关心和帮助！
对于我们同学而言康复医学科就像是一个新的大家庭一样，让我们得到了很好的照顾，学会了怎么做人，学会了自己应该有一份责任心，我们很幸运能在一起生活学习是大家的缘分，在自我中同学们纷纷了自己在过程中的一些事学到的知识，也同时向科室提出了一些好的建议，有些问题也得到了采纳，对于我个人从09年7月随同学来到这里第一个考验我的是泸州炎热的夏日，但是我很快适应了过来专心的投入到紧张的工作中，初入社会的我对很多事都布满新鲜感也很好奇，我在理疗、针灸、运动治疗室中，我的老师和蔼可亲，并不像我想象的那样严肃，他们细心地指导操作技能，让我很快可以上手接触病人，在老师的精心指导下我现在可以独立的完成一个需要康复的病人！我所得到的都离不开老师们的教导，所以我很感谢带习老师给我的这些让我学到了很多新在课堂学不到的东西！
这次会意味着我们即将结束自己的生涯，而自贡卫校的同学们要比我们早一步结束，我代表省卫校的同学们衷心的祝愿他们都能找到自己满足的工作，拥有属于自己的天空！而这次让我们舍不得离开这个暖和的家，我们在这里被浇灌成长成为一个社会需要我们的人，主任和老师为我们的计划做了很多工作，在生活学习中给了我们很多关心照顾，尽可能的让我们可以安心的投入工作！我也希望我们的明天会更好，每一个人都能有一颗种子生根发芽，成为一个对国家有用的人，在不同的岗位积极工作，能有一个好的成绩，我们还年轻我们有资本去为自己的将来奋斗，90后的我们都是优秀的，都值得被肯定，再艰难的路我们也要走下去，虽然一路上总有坎坷但是只要坚持没有不可能，一切皆有可能，因为付出和收获是成正比的，机会会留给有预备的人的，同学们不要错过任何就业的机会，社会的就业压力我们要转化为动力，希望我们能走的更远！
在此我衷心的感谢科室主任给们这次的机会，也感谢老师们给我们制定的计划，让我们学到了在学校学部到得东西，我也珍惜这次，它对我们很重要！除了对您们的感谢我都不知道还能说什么，相信我们能有自己值得骄傲的东西，能朝着自己拟定的目标走下去！
康复评定是对每一位新入院患者进行各方面评估，科主任根据病情及评定结果，制订出最佳的康复治疗方案，每位康复治疗师根据评定结果制定出近期目标和远期目标[1]，并采取何种治疗措施，达到最佳的康复效果，根据住院的日期进行中期和末其评定，完善治疗方案。
康复评价是康复治疗中的重要组成部分，是对患者的功能状态和潜在能力的判断。也是对患者各方面情况的资料收集。
量化。分析并与正常标准进行比较的过程。
方法：肌力评定，言语评定，日常生活能力评定，躯体运动评定，手功能评定，康复护理评定等。 康复评定使是主治医师及各项治疗师对脑瘫的残障程度提供了诊断依据，并为为制订完善的康复训练计划和康复效果提供可靠依据，在康复计划实施过程中，根据治疗和训练进展情况进行中期评定，检验康复计划的执行情况，并进行修改和补充，从临床实践中探索出并制订了康复治疗流程，提高了康复治疗师的技术水平，所以说，康复评定在康复治疗中占有很重要的地位，是康复治疗不可缺少的重要环节。
一、病例范文
患者林XX，老年男性，自1988年起，每遇发作持续7~10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。每年发作2~3次，多在秋末冬初时。（现病史，简要）……既往：平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1983年曾患“流感”。20_年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。1999年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。查体：（阳性体征及重要的阴性体征）…辅助检查：血常规：血红蛋白，红细胞*1012/L，白细胞11*109/L，中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜碱1%，单核2%。X线胸片：示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。
给你范文，你看看中医（中西医结合）病历书写范文住 院 病 历 姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： . 婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。
入院时间：20_年4月13日10时 病史采集时间：20_年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
颈部： 形：对称，无异常肿块。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：位置居中。 甲状腺：无肿大或结节。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
乳房：大小正常，无红肿压痛。 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（-）。 腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 脾脏：未触及，脾区无压痛。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点。
二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常。 排泄物：未查。
脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig （-)。 实验室检查：血分析：WBC , GRAN% 。
胸片示：双肺支气管感染。 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。
缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所。
尊敬的各位领导、各位同事：
大家好!
南丁格尔在出生于这天，我想宿命便赋予了她“我要爱”的一生信条，在这个属于我们自己的节日里，我有幸站在台上，大声地向大家讲述我对护理这份事业的热爱，对康复科这个团队的热爱，对帮助我成长的每个人道一声感谢，谢谢大家让我更加懂得什么是护理事业的爱。
康复科，严格说来还没有什么历史和底蕴的新科室，从去年12月份的紧张筹备到今年1月份的正式运行，经过短短几个月的磨合和运转，现在，康复科已步入正轨，在踏上这条光明而又充满希望的道路当中，除了离不开各位领导的关爱及各位同事们的帮助，更加难以忘怀的就是和我一同战斗的姐妹们!
拿破仑曾经说过“不想当将军的士兵不是好士兵”，我十分感谢各位领导给我这个小兵当将军的机会，对我而言这是一个前进的平台，一种成长的认可，说实话，接到通知时我的心情无比复杂，喜悦夹杂着些许不安，我为自己的进步感到欣喜，但又怕自己不能胜任这个岗位。俗话说在其位、尽其职、负其责，既然我站在了这个岗位上，即使有再大的困难，都不能退缩。办法总会比问题多!
尊敬的各位领导、各位评委、各位同事：
下午好!
我骄傲，我是一名康复护士。护士在众多的职业当中，是一个不易被人理解、甚至被认为是无足轻重的角色，但是我热爱我的工作，因为我明白：伟大出自平凡，我爱我的职业，因为我是一名康复护士，所以我骄傲。
康复护理在许多年前是不太受重视的，那时候别人一听你是名康复护士，总是不屑一顾。即使在现在的医院，我们一样被是认为无足轻重。是的，我们是一个新建的科室，我们的护理团队是最年轻的，我们这里没有风驰电掣的救护车呼啸，我们这里没有手术台边的惊心动魄，我们这里没有心电监护那滴答声的扣人心弦……虽然我不起眼，虽然我不抢镜，但就是觉得骄傲。因为在这个普通的岗位上，我发挥了自己应有的作用，服务好了该服务的对象，帮助到了要帮助的人。
有人说：“护士的胸怀像大海，能容纳千百万被病痛折磨的兄弟姐妹;护士的心灵像清泉，爱的透明，不是亲人胜似亲人。”康复科的病人往往是生活不能自理，这是我们科的特点。记得我的一位同事做晨间护理时，发现病房的一位老人把大便解在了床上，并用手不断的到处乱摸，病房里臭味扑面而来，她没有在意这臭味，立即打来温水，从头到脚给他擦洗干净，又帮他换上了新衣服，新床单。
汗水浸透了她的衣衫，旁边床的病人说：“你可以等他的家属来洗”，她摇摇头微笑着说：“当我做这一切时我觉得自己已经是他的亲人了。”俗话说“病来如山倒，病去如抽丝”。某些疾病的康复往往需要一个漫长过程，预期的治疗效果不会很快就显现，不少残病者因伤残缺陷、治疗效果一时不显现而产生悲观失望和轻生念头，这些不良情绪直接影响康复效果。所以我们康复科的特点是不仅仅在治病，更是在“治人”。记得有个股骨头坏死的中年人，在康复的过程中存在轻生的念头，不配合康复治疗，我们的护理姐妹就轮番对他进行心理疏导，使其重新振作。在我们的精心护理下，这名患者取得了良好康复效果。我们科建立只有三个多月，但我们已经有了铁杆患者，一位老伯每天都会骑人力三轮车送老伴到康复科进行治疗，他说：“我舍近求远，从七公里远的东阳来这里治疗，不但看好你们的技术，更是看重你们的服务态度，特别是这群护士，每次我坐在这里陪老伴治疗时，总是看到她们对每一位过来治疗的患者嘘寒问暖，很细心很亲切，我听着就感到特别舒服，象在家里……”我们康复科在医院是新兴学科，但我们就如同初生的牛犊不怕虎一样，从不畏惧困难。在建科的三个月里，就是我们这群新入岗的护士，在护士长的带领下，主动、无偿延长服务时间，保证完成了建科一周在院病员过40大关的奇迹，并保障了护理安全和护理质量。“工作着、快乐着，我可能给不了工作百分之一百的生命时间，但在工作时我将会百分之一百的投入。”这句座右铭现在已经成为我我们康复科护士的口头禅!说真的，我们康复科护士真的不起眼，我们做的都是护理中的小事。但我就是觉得骄傲!因为在这里，我们真正用心在工作，快乐在工作;因为在这里，我们把患者当亲人，患者把我们当儿女;因为在这里，我们都希望日复一日，年复一年地默默工作着，播洒片片爱心，点缀长路，扶持着无数患者一道走向康复的光明路途。
说真的，我骄傲，因为我是一名康复护士!
20xx年康复科是夯实基础的一年，20xx年则是康复科全面发展的关键之年。为了康复科的和诣发展、增强可持续竞争力，特拟定20xx年主要工作计划。
一、工作重点及工作思路
二、工作任务及措施
1.定期到其他科室查房，了解病人康复情况，指导相关科室医师开需要的康复治疗项目，指导本科人员制定康复计划及实施。本科医师熟练掌握各种仪器的适应证，向其他相关科室医师推介本科特色。
2.有计划对本科医师进行全面康复培训，做到康复理论和康复治疗技术每周一小训每月一大训，以提高每位医师的'康复理论及康复治疗技术水平。
3.全面开展运动疗法、作业疗法、言语训练、吞咽障碍治疗，拓展脑损伤、脑瘫、骨折术后功能康复、有计划地开展慢阻肺、心脑血管疾病等内科病的康复介入。
4.在院内外宣传康复项目特点，治疗效果，提高社会各界康复意识。通过病人及时反馈的意见与建议，及时改正我们工作当中的不足，以提高工作质量与服务。
5.对疑难病人进行科内讨论，以提高治疗效果增进康复医疗技术水平。
6.劳务酬金实行二级分配，以工作量为主，结合岗位工作、职称、病人满意度综合考虑。
7.加强住院部病人管理，实行有康复特色的病房管理模式。由科主任、护士长全面组织实施管理方案，科内人员分为病房管理组、现代康复组、传统康复组、康复护理组。
具体方案如下：
病房管理组：周丽医生、区淑环医生负责管理具体病人的检查、诊断治疗、书写病案、康复评定、制定康复治疗方案。
现代康复组：由病房管理组分担一部分、郑家欣负责进行物理治疗和作业疗法、言语矫治;由区淑环负责物理因子治疗。
传统康复组：周丽负责针灸、推拿、拔罐、小针刀、药敷等。康复护理组：护士发挥康复护理优势，开展有康复特色的护理和康复宣教。
8.加强门诊管理，门诊为康复科的窗口，负责为病区输送病号。门诊医师接诊病人，开出治疗单或联系住院，交由科内统一安排，其他科室介绍病人到我科，由我科统一安排治疗。
9.加大科室人员培训力度，争取领导支持，协调科内人员到康复医学相关科室如神经内科、神经外科、骨外科轮转，学习相关处理知识，加强科间联系。每年选派1～2名医师到上级医院进修学习。
10.积极引进高素质的康复人才，尤其是康复治疗师，按摩师，以利更好开展业务。
11.营造科研氛围，力争每有1篇以上论文发表。
为贯彻落实《xxxxxx关于深化医药卫生体制的意见》提出的“注重预防、治疗、康复三者结合”的要求，逐步构建分层级、分阶段的康复医疗服务体系，不断完善功能，提高能力，满足人民群众基本康复医疗服务需求，XXX市中医医院康复科积极传达文件精神，结合XXX市中医医院实际，开展了建立完善康复医疗服务体系试点工作。现将有关工作总结如下：
一.强化基础，业务指标再上新台阶。
20XX年一月至十月，康复科共接待门诊病人3261人次，住院病人566人次，业务收入达5452268元。
二.完善康复治疗设备，不断优化硬件资源;
按照XXX市建立和完善康复医疗服务体系试点工作的实施方案，XXX市中医医院康复科将建设成为能综合应用康复医学诊断和治疗技术，为患者提供全面、系统的康复医学专业诊疗服务的临床诊疗科室。康复科在原有的康复诊室、康复评定室、运动治疗室、中药熏洗治疗室、作业治疗室、牵引理疗室、手法治疗室、冷热治疗室、针灸治疗室、中医特色诊室等设备的基础上，引进了骨质疏松治疗仪、低频治疗仪、SET悬吊工作台等，并采用国际通用的康复评定量表，形成了系统的康复诊疗规范，建立健全了质控体系，完善了科室的康复诊疗手段。
三.继续坚持业务知识的学习，继续打造学习型、创新型团队。
发挥XX省重点专科的优势，成立了“中西医结合骨伤康复研究室”。设置了物理康复技术、老年康复技术、儿童康复技术、工伤康复技术、中医康复技术指导中心等，以对应慢性病，老年化和亚健康人群对康复的需求，并通过全科人才培养计划定期派送人员外出学习，不断增加康复医学专业人才，提高队伍素质，不断提高康复医师、治疗师及护士的职业技能水平。多次派医生和治疗师到参加全国康复学术交流。
20XX年，科室共接收XX中医学院、XX体育大学、XXXX职业学院实习生、各个区县级医院进修生100余名;并将在11月举办继教项目“中西医结合骨伤康复高级研修班”，同时科室还承办医管局会议“XXX市康复医疗服务研讨班”。
四.做好科研工作，提高康复医学专业的服务能力
按照XXX市建立和完善康复医疗服务体系试点工作的实施方案，各试点医院中的三级医院要加强康复医学的课题研究，发展新的医疗技术。科室通过相应的策，鼓励各成员积极参与到学术科研工作中来。我科在认真完成去年课题的基础上，刻苦钻研，共完成论文8篇;此外，康复科作为国家“十二五”科技攻关课题“脑卒中后手功能障碍的中医康复临床规范和评价研究”的分中心，目前已参与完成病例8例。
此外，科室积极申报“XXX市康复医疗质量控制中心”，围绕质控中心的准备工作，制定并完善了《XXX市中医医院康复医疗质控工作方案》、《XXX市中医医院康复治疗训练记录规范、诊断标准及流程》、《XXX市中医医院康复治疗工作评价流程》、《XXX市中医医院康复诊疗活动评价标准》、《XXX市中医医院康复医疗质控小组分工及职责》等。
五.逐步建立通畅的医院内部协调机制，提高康复医疗服务能力
康复医学是现代医学的重要组成部分，康复医学的兴起是医学发展较高层次的标志，也是社会文明进步的体现。为满足新形势下医院建设发展需要，XXX市中医医院领导高度重视康复发展，在策、经济均给于很多支持。通过举办健康教育讲座等形式，加强与医院兄弟科室的交流合作，逐步建立起健康有序的康复患者转诊、流动机制;
试点工作开展以来，XXX市中医医院康复科深入研究，加强交流，大胆探索，勇于创新，强化督导，不断总结，及时研究解决试点工作中遇到的困难和问题。但是，根据综合医院康复医学科应达到的《综合医院康复医学科基本标准》和《综合医院康复医学科建设与管理指南》要求，康复科还存在以下问题：首先是康复设备相对简陋，治疗场地有限，限制了康复科的进一步发展;其次，医保策在一定程度上限制了康复科业务范围的拓展，目前运动疗法等大部分康复治疗手段仍为自费项目;因为医保对于住院时间的规定，康复病人，尤其是神经康复的病人普遍存在治疗时间不足的问题。我们很希望依托策的支持及我们的努力，尽快完成康复医疗服务体系的建设。
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个人史：无特殊情况可载。 月经及婚育史：月经史：15。
已婚。顺产1子，10岁。
流产1次。 过敏史：无药物及食物过敏史。
头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。
双肾区有叩击痛。 脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。
前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。 神经系统：未见异常。
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康复科为医院新成立的科室，在院领导的支持下，在全科人员的共同努力下，从无到有，由简单到完善，从松散到严谨，仅用一年时间便走上正轨，创造了骄人的社会效益与经济效益。
随着“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动纵深开展，康复科积极按照活动安排，组织科室学习、制定整改措施，落实管理年活动要求。
开展“医疗质量管理年”活动的目的，是规范医疗服务行为，提高医疗护理质量，增强医院的社会信任度和病人的就医安全感，为达到这一目的，科室依据自身特点与职责分为医疗、护理、理疗、推拿、流程等质量管理组，由xxx主任指导，细化分解“新疆医疗质量管理年医院评价标准”各项条款，并逐一落实。如依据“标准”健全各项流程，由相关人员把关进行监督考核，每周院周会后集体反馈讨论，确保发现一个问题，就重视这个问题，并快速的解决这个问题。如病人反映做治疗等候时间长，科室便多方联系新购二台中频治疗仪，延长推拿师工作时长，采用周六、日预约方式解决推拿病人的不便。病人多为腰腿痛病人，需卧硬板床，科室便联系厂家为科里增做硬板床，以保证每位住院病人都能有良好的住院条件。
在康复科做治疗的不仅有住院病人还有大量的门诊就医病人，虽然工作人员少，工作量大，可是所有的医务人员在面对病人提出的询问时都不会生、冷、硬的推委敷衍病人，“我们多说一句话，病人就会少走很多弯路”这种观念已经深植人心，正是这种团结的、和谐的流程配合，康复科这一年来的病人满意率持续在96%以上，受到病人的表扬与肯定。
医院管理年的活动在科里如火如荼进行，将活动的内容向病人宣传也已成为常规，这不，每当太阳刚刚升起，早起的刘师傅就会在过道里很费力的`摸索着什么，细看之下才明白，年逾古稀的老人家在关过道灯呢。起初我以为这是他一时的心血来潮之举，但是后来我仔细观察发现这“小动作”是他的习惯，而且还包括洗手间没关紧滴答冒水的水龙头。这“小动作”现在已成为科室各病员的常规习惯了。
这种良好互助不是一日两日所形成的，在未来的工作中，康复科全体员工依然会将“标准”的内容做为自身工作的准则，路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。
康复医学科于*年*月*日挂牌成立，由于历史原因，原有康复人员学历偏低，知识面不够广，现配备的康复医师尚未取得执业资格，故我们科今年的发展还要经过几个月的过度时期，等见习医师取得执业证后进入正式管理阶段。
1.过度时期工作计划
维持现状管理，逐步对个别人员进行调整，把闲置人员充实到最需要的岗位。
建议对住院部进行门窗装修，使其具有防蚊防蝇的功能，并对两个大型治疗室进行隔热处理，为病区工作顺利开展做好前期准备。
我们会定期到其他科室查房，了解病人康复情况，指导相关科室医师开需要的康复治疗项目，指导本科人员制定康复计划及实施。
有计划对见习医师进行全面康复培训，进行康复理论和康复治疗技术每周一小训每月一大训，以提高每位医师的康复理论及康复治疗技术水平。
全面开展作业疗法、言语训练、吞咽障碍治疗以及骨伤康复等大的项目。
充分发挥闲置器械的作用，本科医师熟练掌握各种仪器的适应证，向其他相关科室医师推介本科特色。
在院内院外宣传康复项目特点，治疗效果，提高社会各界康复意识。
通过病人及时反馈的意见与建议，及时改正我们工作当中的不足，以提高工作质量与服务。
对疑难病人进行科内讨论，以提高治疗效果增进康复医疗技术水平。
劳务酬金实行二级分配，以工作量为主，结合岗位工作、职称、病人满意度综合考虑。
2.正式管理阶段
等到见习医师取得执业资格，康复科开始进入正式运转，住院部正式收住病人，科室实行另一套方案。
加强住院部病人管理，实行有康复特色的病房管理模式。由科主任、护士长全面组织实施管理方案，科内人员分为病房管理组、现代康复组、传统康复组、康复护理组(见附图)
病房管理组：负责管理具体病人的检查、诊断治疗、书写病案、康复评定、制定康复治疗方案。
现代康复组：由病房管理组分担一部分、负责进行物理治疗和作业疗法、言语矫治;由负责物理因子治疗。
传统康复组：负责针灸、推拿、拔罐、小针刀、药敷 等。
康复护理组：负责担任护士职能，发挥康复护理优势，开展有康复特色的护理和康复宣教。
其中，现代康复治疗组、传统康复治疗组担任本科室及其他科室的治疗，科内人员实行岗位轮转，相互协作。其他科如果有病人需做康复治疗，可开会诊单由康复科医师决定病人在床边康复或转到康复科进行住院治疗，病人由康复科统一安排治疗。
加强门诊管理：康复门诊部为康复科的窗口，负责为病区输送病号。门诊医师接诊病人，开出治疗单或联系住院，交由科内统一安排，其他科室介绍病人到我科，由我科统一安排治疗。
科室人员培训：科内人员应该到与康复医学相关科室(神经内科、神经外科、骨伤科)这三个科室轮转，学习相关处理知识，加强科间联系。每年选派1～2名医师到上级医院进修学习。
五楼康复点部分搬迁：院部成立后，五楼康复点大部分治疗将会搬至住院部，将更有利于康复业务的全面开展，亦有利于神经内科增加病房使用率。
配备男护工：由于康复住院部与神经科距离较远，建议配备男护工一名，对病人接送。
我们医院所有实习护士在康复科实习过程中的工作表现，均得到了主任和带习老师的好评，对于康复科未来的发展，和整个康复医学今后几年的发展，给我们同学们树立了以后就业的信心和积极性，我相信这也是即将面临就业的我们最关心的话题吧！我们起步就要比别人低，以我们现在的学历我想工作还是很难找的，但是又因我们这个职业的非凡化，所以在目前的就业应该是黄金时间，我也希望我们能找到好的工作在工作稳定的情况下继续深造提升自己，社会在进步我想我们应该向前看我们也需要进步，明白活到老学到老，时时刻刻都要学习丰富自己的真理！胥主任的话肯定我们的工作，给了我们更多的信心！之后护士长对我们在康复科的成长发言，不论是生活还是学习实践护士长都一一具体说到，提出表扬和指出我们同学实习中存在的问题，也祝愿我们今后会更好！同样与我们在一起教导我我们的带习老师也对我们7个月以来的实践操作做出了评价，各治疗室老师一再对我们给以好评，在实习纪律上
，操作技能方面都给了我们很高的评价，给老师们留下了很好的印象老师们也很喜欢我们，从一开始我们的不懂到后来能独立操作，这些同学们所收获得到的都离不开老师耐心的指导和不断灌输我们知识让我们能得到很好的学习条件，我们操作中出错的时候老师并没有严肃的批评我们，而是很耐心的教我们正确的操作，让我们加深印象不在出错！在主任老和师对我们的评价下，同学们得到的远远不不止这些，在为人处世医患关系中我想我们已经融入了社会中，这些我们得到的都离不开主任和各带习老师对我们关心和帮助！
对于我们实习同学而言康复医学科就像是一个新的大家庭一样，让我们得到了很好的照顾，学会了怎么做人，学会了自己应该有一份责任心，我们很幸运能在一起生活学习是大家的缘分，在自我总结中同学们纷纷总结了自己在实习过程中的一些事学到的知识，也同时向科室提出了一些好的建议，有些问题也得到了采纳，对于我个人从XX年7月随同学来到这里第一个考验我的是泸州炎热的夏日，但是我很快适应了过来专心的投入到紧张的实习工作中，初入社会的我对很多事都布满新鲜感也很好奇，我在理疗、针灸、运动治疗室实习中，我的老师和蔼可亲，并不像我想象的那样严肃，他们细心地指导操作技能，让我很快可以上手接触病人，在老师的精心指导下我现在可以独立的完成一个需要康复的病人！我所得到的都离不开老师们的教导，所以我很感谢带习老师给我的这些让我学到了很多新在课堂学不到的东西！
这次总结会意味着我们即将结束自己的实习生涯，而自贡卫校的同学们要比我们早一步结束实习，我代表省卫校的同学们衷心的祝愿他们都能找到自己满足的工作，拥有属于自己的天空！而这次总结让我们舍不得离开这个暖和的家，我们在这里查字典被浇灌成长成为一个社会需要我们的人，主任和老师为我们的实习计划做了很多工作，在生活学习中给了我们很多关心照顾，尽可能的让我们可以安心的投入实习工作！我也希望我们的明天会更好，每一个人都能有一颗种子生根发芽，成为一个对国家有用的人，在不同的岗位积极工作，能有一个好的成绩，我们还年轻我们有资本去为自己的将来奋斗，90后的我们都是优秀的，都值得被肯定，再艰难的路我们也要走下去，虽然一路上总有坎坷但是只要坚持没有不可能，一切皆有可能，因为付出和收获是成正比的，机会会留给有预备的人的，同学们不要错过任何就业的机会，社会的就业压力我们要转化为动力，希望我们能走的更远！
在此我衷心的感谢科室主任给们这次实习的机会，也感谢老师们给我们制定的实习计划，让我们学到了在学校学部到得东西，我也珍惜这次实习，它对我们很重要！除了对您们的感谢我都不知道还能说什么，相信我们能有自己值得骄傲的东西，能朝着自己拟定的目标走下去！
康复科一年来，在院长正确领导下，全科人员积极努力的完成了各项任务，一年中科室平稳运行，稳步发展。
第一、业务上我们经常组织专门学习和讨论，结合中医康复特点，多学、多探讨。
第二、中医康复历史悠久，治疗范围广，疗效好，若没有深厚的理论基础就不能很好的指导临床实践，我们总结了3条学习经验：
2、向同道学。就是互相学习取长补短，向西医学，就是中西医结合融会贯通，将西药中用，达到疗效叠加，提高中西医结合治疗疑难杂症效果。
3、向患者学。仔细倾听患者反应，体会患者感受。学海无涯、学无止境，才能取得为患者服务的资本。
第三，院领导给予了我们一个很好的平台，提供了发展机遇，我们康复科借助医院现有技术、人力资源，逐步发展成为一个特色鲜明、独树一帜的康复科。
存在的问题：
1、整体技术水平不高，在一定方面对患者的服务未能达到预期效果。
2、虽然一年来工作中未出现差错，但是，工作中仍存在落实操作规范不到位现象。20XX年是充满挑战的1年，我科定当全力以赴，做好本职工作，争取在新的一年再创佳绩。
20xx年是不平凡的一年，在院领导指导下及我院全体职工齐心努力协作下，二级综合医院顺利通过，康复科作为医院新成立的科室，在院领导的支持下及全科人员的共同努力下，从无到有，由简单到完善，从松散到严谨，仅成立一年半的时间，创造了骄人的社会效益与经济效益，在康复科做治疗的不仅有住院病人还有门诊就诊病人，虽然医护人员少，工作量大，可是所有医护人员都团结一心的配合工作，康复科这半年来患者满意度持续在97%以上，广泛受到患者的表扬与肯定，根据年初工作计划，及优质护理服务示范工程开展，加强基础护理，改善护理质量，提高病人满意度，现将工作情况总结如下：
一、工作业绩基本情况
平均每月住院人次58人，平均每月门诊人次110人
二、突出品牌，推介科室，扩大服务半径。
我们积极宣传推介科室，提高专科在社会上的知名度，使病人认知我们。我科实际深入宣传本科的业务范围，专科设备，专业技术以及开展的新技术，新项目，新业务等，增强了医院、科室的整体知名度和部分专家名医以及专科专病的知名度，为医院的业务发展起到了较大的推动作用。
三、提高服务质量，以病人满意为标准。
在全体医护人员中推行以“尊重、关爱”为主题的和谐文化建设。围绕以“感动”为核心的服务理念，开展亲情化，个性化服务模式，营造医患一家亲的温馨环境。坚持以病人为中心，以病人需求为导向，以病人满意为标准，提供亲情化服务，精细化服务，便捷化服务。如病人入院后，热情接待，态度和蔼，微笑服务，给病人端一杯茶，送一个包，把病人送到干净整洁的病房。由于服务好，业务技术高，康复效果明显，他们把患腰腿痛的邻居或亲属介绍到我科康复治疗。由于本科的特点，治疗项目多，人员相对不足，一部分治疗项目一对一治疗，每人都是一专多能，一职多用，平时康复治疗病人多，治疗项目做不过来，为了满足病人的康复治疗需求，他们经常加班加点，不怕脏、不怕累，累的背疼腰酸，但他们毫无怨言，科主任、护士长工作更忙，活多事杂，但他们兢兢业业，毫无怨言；有的职工带病工作，好人好事层出不穷。
四、加强护理质控，严格落实核心制度
通过每周一次不定期检查，对科室出现的缺点、护理缺陷，认真总结、分析，查找工作中的隐患，防患于未然，强化护士的护理安全意识。
五、加强基础护理，提高病人满意度
通过开展了优质护理服务示范病房，积极发挥责任护士主观能动性，提供人性化护理，实行责任制护理，努力做好
病人生活护理和健康教育，通过满意度调查，每月评选最佳护士，并与绩效考核挂钩，以提高护士工作积极性。
六、加强护理文书书写质量
对年轻护士认真传、帮、带努力提高护理病历质量。完善护理文件记录，减少安全隐患。重视现阶段护理文书存在问题，规范护理文件记录，认真执行护理记录中的十字原则，即“客观、真实、准确、及时、完整”，避免不规范的书写，如漏字、涂改不清、前后矛盾，与医生记录不统一等，既要体现综合护理问题记录，又要体现专科症状的特殊性，使护理文件标准化和规范化。
七、努力提高护士业务素质
每月组织业务学习并进行技术操作考核并加强专科护理培训，对新上岗护士进行规章制度、核心制度、理论操作培训及考核，合格者予以上岗。
八、努力提高护士应及能力和急救能力组织护士学习心肺复苏急救操作流程、骨折病人急救流程等。
九、急救药械做到专人管理，做到“四定”，并做好检查登记，使其处于应急准备状态。
十、努力做好院感管理工作
严格消毒灭菌隔离措施，加强医疗垃圾的分类处理及一次性物品毁形、消毒，对各种消毒剂浓度定期监测。
一年来护理工作虽然取得了一定成绩，但也存在一定缺
陷，有待进一步改进。一年中存在的问题主要有以下几个方面:
1、护理管理者的业务及管理水平需再提高，其管理创新意识欠佳。
2、个别护士责任心不强
健康宣教未做到及时性、护理人员积极进取的精神还未充分调动起来，经常是被动地去做。
3、个别护士无菌观念不强，无菌操作时未戴口罩，一次性用物使用后处理不及时。
4、科研工作是护理管理的薄弱项目。
5、护理人员整体工作能力还有待提升。
6、护理操作流程和核心制度督导工作不到位。
20xx年，护理工作将走向一个制度化，规范化，科学化的发展轨道，立足大局扎实工作，务实创新，提高护理工作质量，提高护理管理能力，提高护理工作的落实力，将护理工作做好、做细、做实，努力实现护理工作在新一年有新突破，新跨越，新提升，新效果。为创二级甲等医院做好扎实基础。
在今后的工作中，康复科全体医护人员依然会将“标准”的内容作为自身工作的准则，让标准成为习惯，而不是让习惯成为标准，路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。
说到现代医学，大家都知道从病人就诊开始就会有严谨的关于医疗活动的记录，其中非常 重要的一种记录就是“病历”。
中医学也有类似病历的记录，不过中医的记录与现代医学稍有 差异，中医的老祖宗称它们为“医案”。 医案起始于西汉太仓长淳于意，当时叫“诊籍”，记录了淳于意的临床治疗的25个病例，是 他医疗实践的如实记录。
到汉代，张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中有一篇“小青 龙汤加减五法”的记载，也是一个医案。至明清则有“医案专著”，如江瑶《名医类案》、魏之瑷 《续名医类案》、《叶天士医案》、《吴鞠通医案》等，都影响很大。
从古到今，中医留下了很多医案，但记录体例不是很统一。 到明清时候某些医家开始认为 医案记录也需规范，比如明代的喻昌就专门谈论过医案的规范书写问题，他认为医案必须记录 “某年某月某地县，人年纪若干，形之肥瘦长短若何，色之黑白枯润若何，声之清浊长短若何，人 之形志苦乐若何……一一详明，务令丝毫不爽”。
基本上需要记录中医学辨证过程中观察到和 归纳出的患者人口学情况、健康基本情况、病史和治疗史资料、疾病的症状和体征表现、治疗处 理的思路和方法、治疗过程中的变化、预后等内容。中医学在临证治疗时有很多灵活变动的地 方，因人、因时、因病、因地域、因疾病的不同表现等，都可能有不同的治疗
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