诊所特殊门诊申请书范文(汇总3篇)

诊所特殊门诊申请书范文1

门诊特殊疾病管理制度

一、门诊特殊疾病范围

（一）原发性高血压2级以上（含2级）；

（二）冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架置入术后一年内用药患者除外）；

（三）脑血管病恢复期；

（四）慢性肾小球肾炎及肾病综合症；

（五）慢性再生障碍性贫血；

（六）糖尿病及糖尿病伴并发症；

（七）肝硬化失代偿期；

（八）慢性肺源性心脏病；

（九）精神疾病；

（十）系统性红斑狼疮；

（十一） 帕金森综合症；

（十二） 恶性肿瘤晚期；

（十三）多耐药肺结核；

（十四）慢性活动性肝炎（慢性丙型肝炎使用聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗除外）；

（十五）类风湿性关节炎； （十六）甲状腺功能亢进； （十七）甲状腺功能减退。

二、门诊特殊病的审核审批程序

所患上述疾病的各参保人员在所在单位或社区医保经办人员处领取并填写咸阳市医疗保险门诊疾病申请鉴定表，后由单位或社区统一上报咸阳市医保中心，由市医保中心统一安排审核鉴定。审批通过人员可持本人医保卡，门诊特殊病手册，审批通过的申请鉴定表到定点医疗机构就医。从鉴定之日次月起满12个月后将所有资料（门诊病历、处方、有效票据）交于所在单位或社保经办人员。由咸阳市医保中心统一安排报销。

三、门诊特殊病病人在我店购药时的几个管理要点：

1、患者首次在我店购药时需持患者本人医保卡、门诊特殊病病人手册、本人申请通过的鉴定表，来本店办理登记并建立档案。店内负责人应认真向患者交代相关医保政策。

2、接待医生应认真阅读门诊特殊病手册，严格执行相关医保政策，认真书写门诊病历、门诊处方。每次处方用药量不超过1周。

3、店内负责人每月给患者提供现金购药的有效发票。

4、患者在就医过程中遇到任何的困难或问题请及时与医保办联系，我们将竭诚为患者服务。

诊所特殊门诊申请书范文2

xxx县民政局：

我叫xxx，男，汉族，现年xx岁，患鼻咽癌骨转移，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。一直在川北医学院住院放化疗，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。放化疗已用去治疗费10万多元，对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，已是负债累累，加上年迈的父亲患有直肠癌，孩子还在读书，鉴于我家庭的特殊困难情况，特恳请民政局给予医疗救助！

敬礼！

申请人：xxx

申请时间：xx年x月x日

诊所特殊门诊申请书范文3

专注社保代理12年

30家分公司覆盖四川.重庆.贵阳…

门诊特殊疾病报销

门诊特殊病种是指包括冠心病等22种的一种疾病种类。包括冠心病、高血压三期、糖尿病、肝硬化、精神病、恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后、帕金森病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、乳腺癌（内分泌治疗）、肝豆状核变性、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、癫痫、膀胱肿瘤（灌注治疗）、丙型肝炎、肝移植术后、造血干细胞移植术后、前列腺癌（内分泌治疗）等21种疾病。

报销所需资料：

1、门诊特殊疾病申请表（或家庭病床申请表）

2、财政、税务制作或监制的医疗服务收费专用票据（加盖医院财务章）

3、医院处方

4、医院检查、化验报告单

5、医院药品和治疗项目价格清单

6、门诊特殊疾病在联网医院办理，在审核期间住院的提供《门诊特殊疾病统筹支付结算表》和门诊特殊疾病费用明细清单；

7、参保人员身份证原件及复印件、社保卡以及其在成都市工行、农行或建行任一活期存折或本人签字的卡（原件及复印件）；

注意：

1、委托他人办理须提供参保人员和代办人的身份证原件及复印件。

2、区（市）县参保人员须按参保关系所在的医疗保险经办机构规定提供相应的活期储蓄账号。

门诊特殊疾病报销标准：

专注社保代理12年

1、起付标准（“门槛费”） 城镇职工：800元城乡居民：500元

一个自然年度内，第一类疾病无起付线，第

二、三类疾病两次起付线且不逐次降低，第四类疾病一次起付线。

医疗保险基金对每个湿性年龄相关性黄斑变性患者支付期限不超过2年，单眼支付康柏西普眼用注射液用药不超过5支（含第5支）支付期限连续计算，如参保人员在支付期限内中断治疗，支付期限不延长。

酪氨酸激酶_药品费纳入基本医疗保险报销，报销比例为75%，大病互助、城乡大病和老补充不能报销。统筹基金对酪氨酸激酶_药品费最高支付限额为6万元，同时患两个病种的最高支付限额仍为6万元。

2、报销标准 报销公式：

（一个治疗期内门特费用总额-全自费-起付标准-个人首先自付部分）*报销比例 报销比例： （1）基本医保

城镇职工：85% ，年满50岁增加2% ，年满60岁增加4% （例60岁为89%），年满70岁增加6% ，年满80岁增加8% ，同理递增，不超过100% 。

城乡居民：低档次缴费和学生儿童：50%；高档次缴费：65% （2）补充保险：

低档：{一次性医疗费用总额-全自费-起付标准-基本医疗保险统筹支付金额}*38%-本年度超大病支付线金额

30家分公司覆盖四川.重庆.贵阳…

专注社保代理12年

30家分公司覆盖四川.重庆.贵阳…

高档：{一次性医疗费用总额-全自费-起付标准-基本医疗保险统筹支付金额}*77%-本年度超大病支付线金额

推荐阅读：

　　网站分析报告范文(实用18篇)

　　事物说明文十篇范文(推荐37篇)

　　介绍农产品的范文(汇总8篇)

　　申论工作简报优秀范文(通用34篇)

　　人像摄影分析范文(通用3篇)

　　生猪养殖场可行性报告范文(必备34篇)