2023-06-29
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（一）医疗质量管理：进一步建立建全并执行各项规章制度。为配合我院的医疗质量管理年的活动，把医疗工作不断的深入。根据院领导的安排我们深入的学习了《病历处方医疗文书的书写规范》、《医疗事故处理办法》、《医疗法规》、《首诊医师负责制》，并制定了《医疗文书评估重点及要求》、《医疗文书考核及处罚办法》、《门诊诊断证明书管理规定》、《处方常用药品通用名目录》等，为我院医疗文书住院病历、门诊病历及处方的规范化书写，诊断证明的正规使用奠定了基矗
（二）医疗质量检查：医疗质量是医院发展与生存的根本问题，狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务质量是门诊的首要任务，严格按《病历处方医疗文书的书写规范》标准，对住院病历、门诊病历、病程记录、处方及各种登记的书写进一步的规范，并进行了培训、检查。通过医疗质量检查活动的开展，我院医疗质量有了提高，使医疗质量管理逐渐步入制度化管理。现将今年各类医疗质量检查情况汇报如下：
1、本年度部分科室门诊登记填写认真、完整。各科室相应登记填写认真、详细。院内各科室急、危、重症病人登记本基本按时完成。门诊诊断证明盖章x人，登记完整。临床科室急、危、重症病人及疑难病历讨论欠缺，在今后工作中有待进一步加强。
2、住院病历、门诊病人人数完成情况：全年归档住院病历x份，其中住院病历内科x份，外科x份（其中耳鼻喉10份），妇产科x份。门诊观察病人人数内科x人，外科x人，妇产科x人，中医科x人，口腔科31人。本年度已完成年初制定的计划，下一步住院及门诊观察病人人数有待进一步加强。住院、门诊病历质量仍需进一步加强。
3、处方书写情况，处方普遍存在字迹潦草、漏项、书写欠正规。处方药品通用名使用不够满意，未能达到规定比例。下一步处方的问题有待进一步加强。
4、申请单及报告单情况：主要存在申请单书写潦草，个别申请单仅有主诉无其它内容的问题，报告单仍存在多多少少的字迹潦草、报告结果涂改的情况。今后有待进一步的加强。
一、在门诊护士长的领导下进行工作，口腔护士工作职责。
二、负责口腔科开诊治疗前后的准备工作。
三、协助医生进行口腔手术、洗牙、处置等。
四、负责口腔科整洁、安静，维持就诊秩序，在诊疗期间，做好口腔科的卫生宣教，管理制度《口腔护士工作职责》。
五、按要求做好口腔科消毒隔离工作，防止院内感染的发生。
六、认真执行各项规章制度和技术操作常规，严格查对制度，做好交接-班，严防差错事故。
七、负责领娶保管科内药物，器械保养口腔治疗椅及其他物品。
八、经常观察口腔科内就诊病人，发现异常要立即报告当班医生，配合处理。
十一、坏死性龈炎
「概述」
本病又名“奋森龈炎”、“战壕口”等，好发于青壮年，男性多见。其病因是在原有的慢性龈炎或牙周炎的基础上，由于某些因素使原已存在于病变处的厌氧梭状杆菌和螺旋体集聚、增生并侵入牙龈组织，直接或间接地造成牙龈组织的炎症和坏死。其诱发因素包括：紧张、劳累等心身因素；营养不良或慢性消耗性疾病；吸烟等局部刺激等。
坏死性龈炎还是与hiv感染密切相关的口腔病变。坏死性龈炎根据病程的差异，可分为急性和慢性两型，后者少见。
[诊断要点]
1.急性坏死性龈炎
（1）本病起病急，主要表现为龈乳头和边缘龈的坏死，前牙尤其是下前牙最多见。患者常以牙龈疼痛、出血、口臭等为主诉。
（2）临床检查可见边缘龈和龈乳头充血、水肿，出现坏死性溃疡，表面覆以灰白色、污秽的假膜。坏死物质脱落后，牙龈乳头中心凹陷呈火山口状，牙龈边缘呈虫蚀状。在病变与正常牙龈之间，可见一狭窄的红带将两者分开。病损一般不波及附着龈。
（3）患处极易出血，甚至有自发性出血。口中有血腥味，还可有特殊的腐败臭味。
（4）病损区疼痛明显，或有木胀感。
（5）一般无明显的全身症状，重症可有低热、疲乏等。同时颌下淋巴结肿大、压痛。
（6）坏死区涂片，革兰染色检查，可见大量的梭状杆菌和螺旋体。
（7）急性期未及时治疗且抵抗力低时，可发展成急性坏死性龈口炎，若合并产气荚膜杆菌感染，可造成颊部坏死、穿孔，称为走马牙疳。
2.慢性坏死性龈炎
（1）慢性坏死性溃疡性龈炎是由于急性期治疗不彻底或反复发作所致。临床较为少见。
（2）主要表现为牙间乳头消失，龈缘呈反波浪状，无坏死物，牙间乳头颊舌侧分离。
（3）牙龈乳头处牙龈之颊舌侧分离，下方可见牙石及软垢。
（4）本病如不及时治疗，病损则将延至深层牙周组织，出现牙周袋和牙槽骨吸收，导致坏死性溃疡性牙周炎。
[鉴别诊断及其依据]
1.边缘性龈炎 病程长，以牙间乳头和游离龈的充血、红肿和遇机械刺激易出血为主要表现；但无自发痛，无自发性出血，无牙龈坏死，无特殊的腐败性口臭；涂片很难找到梭状杆菌和螺旋体。
2.牙周炎 病损以牙周袋、牙槽骨吸收和牙齿松动为主，但无牙龈坏死，无明显的牙龈局部疼痛及全身症状，无特殊的腐败性口臭。
3.疱疹性龈口炎 为单纯疱疹病毒感染所致，好发于6岁以下儿童。起病急，有1-2天发热的前驱期。主要侵犯牙龈、唇、颊、腭等黏膜，典型病变为牙龈和口腔黏膜发生成簇小水疱，溃破后形成多个小溃疡或互相融合，假膜不易擦去，无组织坏死，无腐败性口臭。涂片检查可见脱落细胞中有包涵体等病毒感染征象。
4.急性白血病 可出现广泛性牙龈肿胀、疼痛、自发性出血、局部坏死、口臭等临床表现。但急性白血病患者全身有贫血和衰竭表现，牙龈苍白，血象检查白细胞计数明显升高并有幼稚白细胞出现。急性白血病可伴发急性坏死性龈炎。
5.艾滋病 常可出现坏死性龈炎或牙周炎，但hiv感染或艾滋病患者具有毛状白斑等其他表征，化验检查可发现血清hiv抗体阳性。
[治疗原则]
1.局部治疗 首先去除坏死组织及大块牙石，以清洁牙面。同时局部用3％的过氧化氢溶液拭洗，或1％的过氧化氢溶液含漱，以控制厌氧菌生长，必要时，局部亦可贴敷小块甲硝唑或替硝唑药膜。
2.全身治疗 给予抗生素和甲硝唑等药物，控制感染。并给予维生素c等支持性药物。
3.帮助患者建立良好的口腔卫生习惯，及时更换牙刷，保持口腔清洁，以防复发。
4.有系统性疾病者，应及时予以治疗。
[病历分析]
某患者，男，39岁。因牙龈疼痛、出血、口臭明显就诊。
检查：患者下前牙龈边缘出现虫蚀状坏死区，上覆灰白色假膜；此膜易于擦去，暴露的创口较平，乳头和边缘龈几成直线如刀切状；探诊极易出血，口中有血腥味，并伴腐败臭味；病损区疼痛明显，但全身症状不明显。扪诊颌下淋巴结肿大、压痛。病变区涂片作革兰染色见大量梭形杆菌和螺旋体。请问其诊断和治疗方法。
1.诊断 下前牙急性坏死性龈炎。
诊断依据：龈缘呈虫蚀状坏死区，乳头和边缘龈几成直线如刀切状，探诊极易出血，口中有血腥味，并伴腐败臭味，涂片作革兰染色见大量梭形杆菌和螺旋体。
2.治疗
（1）首先去净坏死组织及大块牙石，清洁牙面。
（2）再以3％过氧化氢液拭洗患处，1％过氧化氢液患者带回含漱。
（3）全身给予大量维生素c、蛋白质，口服甲硝唑，，每日四次。
（4）口腔卫生指导：更换牙刷，保持口腔清洁。
[思考题]
1.试述急性坏死性龈炎的诊断要点。
2.试述慢性坏死性龈炎的诊断要点。
3.试述急性坏死性龈炎与疱疹性龈口炎的鉴别要点。
4.试述急性坏死性龈炎与急性白血病的鉴别要点。
5.试述急性坏死性龈炎的治疗原则。
十三、复发性口腔溃疡
[概述]
复发性口腔溃疡，临床又称复发性阿弗他溃疡、复发性阿弗他口炎或复发性口疮，是一种具有疼痛性、复发性、自限性等特征的口腔黏膜溃疡性损害，患病率高达20％左右，居口腔黏膜病之首。本病病因复杂，存有明显的个体差异，可能的发病因素有免疫、遗传、系统性疾病、感染、环境等因素。
目前临床大多根据口腔溃疡大小、深浅及数目不同分为轻型、重型和疱疹样溃疡三种。
[诊断要点]
根据临床体征和复发性、自限性等病史规律进行诊断。对大而深且长期不愈的溃疡，应警惕癌肿，需活检以明确诊断。
1.轻型阿弗他溃疡
（1）为临床最常见，占整个复发性口腔溃疡的80％。好发于唇、舌、颊等角化程度较差的部位。
（2）溃疡初起时灼痛感明显，外形多为圆形或椭圆形，直径2-4mm，表面覆以黄白色假膜，中央凹陷，基底不硬，周围环以或宽或窄的红晕；溃疡周界清楚，散在分布，数目1—5个。
（3）本病有自限性，但会复发。一般7-14天自愈，不留疤痕。复发周期长短不一，因人而异。
2.重型阿弗他溃疡
（1）溃疡大而深，似“弹坑”。直径可达10-30mm，深可到黏膜下层甚至肌层。
（2）溃疡周边红肿隆起，外形多不规则，但边缘整齐清晰，基底扪之较硬，疼痛较重。
（3）溃疡常单个发生，或周围有数个小溃疡。发作部位始为口角处，其后发作有向口腔后部移行的趋势。
（4）病程较长可达数月，有自限性，可复发。愈后有疤痕，甚至造成舌尖、腭垂等组织缺损。
3.疱疹样阿弗他溃疡
（1）溃疡小而多，直径小至2mm，数目多可至十几个甚至数十个，状似疱疹性口炎，但呈散在分布而不丛集。
（2）邻近溃疡可融合成片，黏膜充血发红，疼痛较重。
（3）唾液增多，可伴有头痛、低热、全身不适、局部淋巴结肿痛等症状。
（4）发作规律同轻型口疮，愈后不留疤痕。
[鉴别诊断及其依据]
1.疱疹样阿弗他溃疡应与原发性疱疹性口炎鉴别 后者多发于婴幼儿，好发于牙龈、腭及唇黏膜，并有明显的发热、全身不适等前驱症状。其临床表现主要为在充血的黏膜表面出现多数粟粒大的水疱，密集成簇，或融合成片，破裂后遗留大小不等的糜烂面。血清学检查若发现抗hsv—i抗体滴度升高，更有助于疱疹性口炎诊断的建立。
2.重型阿弗他溃疡应与癌性溃疡、结核性溃疡和创伤性溃疡相鉴别表1—2—1 重型阿弗他溃疡应与癌性溃疡、结核性溃疡和创伤性溃疡的鉴别
1、兄弟医院联谊：今年护士节我院全面组织职工发挥特长，与x医院开展联谊会，并举办护士演讲比赛取得优异成绩。更进一步提高了医院的知名度，进一步体现了全院职工的向心力、凝聚力。为我院争得荣誉。
2、本年度在上级医院教授的指导与协助下普外科拓展业务范围。能够开展大型手术经腹会阴联合直肠癌根治术，口腔科能够开展腮腺肿瘤手术，耳鼻喉科更为突出，能够单独完成鼻腔肿瘤、鼻中隔娇正术。使我院下一步拓展业务范围有了一个良好的开端。
十、边缘性龈炎
[概述]
本病又称龈缘炎或单纯性龈炎，为最常见的牙龈疾病，病损一般局限于游离龈和龈乳头，严重时可波及附着龈，下前牙最多见，其次为上颌后牙的颊侧和下颌后牙的舌侧。在龈缘附近牙面上沉积的牙菌斑为引发本病的始动因子，牙石、食物嵌塞等局部刺激因素可引发或加重牙龈的炎症。
[诊断要点]
1.患者常因刷牙或咬硬物时牙龈出血就诊，但无自发性出血，亦无痛感。
2.患处牙龈充血发红，长期炎症可成深红或紫色，质地松软，边缘变厚、变钝，与牙面分离；龈乳头圆钝、肥大，表面光滑发亮。
3.龈沟轻探出血，此为诊断牙龈有无炎症的重要客观指标。
4.龈沟因炎性肿胀可深达3mm以上，但既无附着丧失，也无牙槽骨吸收。
5.患处可发现牙石、软垢等局部刺激因素。
[鉴别诊断及其依据]
1.早期牙周炎 早期牙周炎有牙周袋和牙槽骨吸收。但需用牙周探针仔细检查，尤其是下前牙和第一磨牙邻面。
2.血液病 对以牙龈出血为主诉同时有牙龈炎症表现者，应与某些全身性疾病鉴别，如白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。 3.坏死性溃疡性龈炎 虽然也是以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味。
4.艾滋病相关龈炎 可见游离龈呈明显的火红色线状充血，附着龈有点状红斑，有刷牙后出血或自发性出血。去除牙石后，牙龈充血仍不消退。
[治疗原则]
1.去除病因 首选洁治术，彻底去除菌斑、牙石等局部刺激因素。
2.药物治疗 常用双氧水冲洗龈沟，龈沟涂布碘制剂，必要时氯己定液含漱。
注意：如为急性龈乳头炎时，先治疗急性炎症，并消除病因后再按上法治疗。
3.疗效维护 教会患者正确刷牙和使用牙线等控制菌斑的方法，并定期洁治，以保持口腔卫生，避免复发。
[病例分析]
某患者，男，36岁。因下前牙刷牙出血就诊。
检查：下切牙颈部牙石i°沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝、肥大面光亮。龈沟深约3mm，轻探出血。无附着丧失。请问其诊断与治疗方法。
1.诊断 下切牙边缘性龈炎。
诊断依据：患处牙龈红肿，有龈袋，轻探牙龈出血。无附着丧失。
2.治疗方法
（1）行龈上洁治术，彻底去除菌斑、牙石等局部刺激因素。
（2）龈袋用双氧水冲洗冲，吸干后涂布碘甘油。
（3）作好口腔卫生宣教工作，教会患者正确刷牙方法，定期复查。
[思考题]
1.试述边缘性龈炎的诊断要点。
2.试述边缘性龈炎与早期牙周炎的鉴别要点。
3.试述边缘性龈炎与坏死性溃疡性龈炎的鉴别要点4.试述边缘性龈炎的治疗原则。
九、慢性根尖周炎
[概述]
慢性根尖周炎多为牙髓病的继发病，是根管内长期病源刺激物的存在导致根尖周组织出现的慢性炎症反应，表现为炎症性肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏。此外，急性根尖周炎未经彻底治疗也可迁延转化为慢性根周炎。
慢性根尖周炎一般没有明显的疼痛症状，临床根据其病理变化不同，分为根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿、根尖周囊肿和根尖周致密性骨炎。
[诊断要点]
1.病史特点 多无明显自觉症状，但有咬合无力、叩诊不适或异样感。检查时患牙多有深龋洞，牙体暗灰色，牙髓活力测试无反应。
2.患牙根尖部黏膜或皮肤可有窦道形成。
线片示患牙根尖区骨质破坏的影像为确诊的依据。根尖脓肿可见弥散性骨质稀疏区；根尖肉芽肿可见骨质稀疏区呈圆形或卵圆形，与正常骨质界限明显，且病变范围小；根尖囊肿则在圆形或卵圆形的骨质稀疏区外有致密的骨白线。
[鉴别诊断及其依据]
注意与非牙源性的颌骨内囊肿和其他肿物的鉴别。后者牙髓活力多为正常，牙周膜间隙是一连续、规则的透射影像。
[治疗原则]
1.彻底清除患牙根管内病源刺激物，消除引起根尖周炎的感染源，促使根尖周组织愈合、恢复健康。
2.区分不同类型，制定不同治疗计划。一般可选行根管治疗术或牙髓塑化术，但大面积的根尖肉芽肿和根尖囊肿常需辅以根管外科手术。
3.根尖周致密性骨炎患牙，一般无不适症状，无需治疗。
[病例分析]
某患者，男，45岁。自诉左下后牙处反复流脓1周。
检查：左下6牙合面深龋露髓，牙冠变黑，洞底探诊不敏感，叩诊不适；患牙根尖部有一粟粒大小的乳头状牙龈窦道，挤之有脓液溢出；患牙无明显松动，冷热诊无反应。
x线片示：左下6根尖部有一面积较大、形状不规则、边缘模糊的透射阴影区。
据此，请你：①作出诊断。②简述发病机理。③拟定治疗计划。 ‘1.诊断 左下6慢性根尖周炎（慢性根尖周脓肿）。
诊断依据：患牙为深龋死髓牙，根尖有龈窦；更主要的是x线片示根尖部有一面积较大、形状不规则、边缘模糊的透射阴影区。
2.发病机理 左下6因深龋不治引发牙髓炎，感染牙髓未能及时治疗导致牙髓坏死成为根管感染源；根尖部牙周膜因受根管内病原刺激物的作用，使其正常的组织结构被破坏，形成炎性肉芽组织；随着病变的发展，炎性肉芽组织不断增大，血运难以抵达肉芽中心，病变中央组织细胞发生坏死、液化，最终形成脓液并潴留于根尖部的脓腔内，成为慢性根尖脓肿，又称慢性牙槽脓肿。
3.治疗计划
（1）选行根管治疗术。龈窦根管治疗1-2周后即可封闭，一般无需另行处理。
（2）术后定期复查。如3个月后复诊窦道未消失，阴影未缩小，表示根管治疗失败情况重新根管治疗或行根尖刮治术，病灶多可痊愈。
[思考题]
1.试述慢性根尖周炎的诊断要点。
2.试述根尖周囊肿与非牙源性颌骨内囊肿的诊断要点。
3.试述慢性根尖周炎的治疗原则。
1、 工作人员进入治疗室必须穿工作服、戴口罩，无关人员不得进入治疗室。
2、 对所有用于口腔内或接触患部的器械（包括牙钻、机头、托盘等）均严格消毒。
3、 进行各项口腔治疗手术前，应用肥皂、流水洗手，必要时加戴无菌手套或指套。手术时必须戴无菌手套。
4第一文库网、 进行各项治疗操作时，必须思想集中，严肃认真，严格执行操作规程。
5、 治疗室内的各项物品，均应有固定的放置地点，专人保管，逐日检查，随时补充，及时更换。
6、 门诊所有设备、器械，须经常检查、加油、保养，并定期清点，防止损坏或遗失。
7、 经常保持室内整洁，每日治疗室通风30分钟以上，紫外线空气消毒。
8、 清洁整顿应在治疗前、后进行，治疗中不得进行，清洁地面时应先拖后扫。
9、 注射麻醉剂前应首先询问病人有无过敏史，并按常规要求作过敏实验。
10、下班前应检查各诊室及技术室，并切断水、电总开关，防止发生意外。
沙市区文清汉口腔诊所
甲方：xx门诊部
乙方：
经双方协商,本着平等,互惠,互利的原则,现承包医院 科给乙方经营, 双方兹订立租赁合同如下：
第一条:
经营期限:自____年__月__日起至____年__月__日止，将福康门诊部 科租给 (以下简称乙方)。如室内装置或设备有缺陷由甲方负责修理并承担费用。
第二条
自本合同生效之日起，乙方须按季度预付租金____元。乙方接到甲方的收租通知后， 在十天内一次付清。乙方如需终止租赁关系，解除合同，须在合同终止前三十天通知甲方。
第三条
甲方负责向乙方承租的房屋提供水、电、煤气和热力。乙方须按仪表数据缴付水、电费和取暖费。由于甲方对乙方承租的设备维修不及时，引起水、电和热力的供应中断，甲方将酌情减收相应的费用。甲方负责每年卫生局的年检。
第四条：双方权利、责任与义务
一、乙方可以聘用具有相关的医学知识人员协助乙方工作,乙方负责本科室工作.为方便群众要求定时开设门诊,实行经济责任制，
二、甲方向乙方提供固定业务用房间 间(约平米)
三、乙方使用的器械自己解决与甲方无关,所有权归乙方。
四、乙方在协议期间必须遵守甲方的各项规章制度,服从统一管理,不能扩大经营范围,不能私自配药给病人,病人配药一律凭处方由药房配药.
五、收费一律有乙方自行负责，如使用甲方中草药，甲方向乙方支付30%提成。
六、乙方在工作中所出现的一切事务(包含事故、纠纷等)，由乙方自行解决。甲方保留仲裁后继续追偿乙方责任、损失的权利。
七、乙方在协议期间要遵纪守法和医德规范,必须作好安全医疗.医疗器械严格消毒及一次性卫生用品用后按要求处理。
八、本协议如与上级部门规定抵触时,甲乙双方无条件服从上级决定,甲方不负经济责任。
九、协议的变更、解除及未尽事宜，双方协商处理。本合同一式二份，甲乙方各持一份，合同自签订之日起生效执行。
如果有争议，双方协商不能处理的情况下，交当地人民法院或仲裁机构处理。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
六、慢性牙髓炎
[概述]
慢性牙髓炎是临床上最常见的一类牙髓炎，多由深龋感染引起，临床症状不典型，故不被患者重视，也容易误诊。慢性牙髓炎病程较长，有时出现不明显的阵发性隐痛或每日出现定时钝痛。患牙一般多可定位。慢性牙髓炎根据髓腔穿通与否及暴露牙髓的状况而分为慢性闭锁性牙髓炎、慢性溃疡性牙髓炎和慢性增生性牙髓炎三型。
[诊断要点]
1.慢性闭锁性牙髓炎
（1）无明显自发痛，但患者有长期的冷热刺激痛病史有的患者还有急性发作史。
（2）检查患牙有深龋洞，但无髓腔穿孔，洞底探诊反应迟钝。
（3）对温度测试多为迟缓性反应，或表现迟钝。
（4）患牙多有轻度叩痛或叩诊不适。
2.慢性溃疡性牙髓炎
（1）多无自发痛，但患者常诉食物嵌入龋洞内时会引起剧烈疼痛，有冷热刺激痛。
（2）检查患牙有深龋洞，探查洞底有穿髓孔，探查穿髓孔时浅探不痛，深探有剧痛且有少量渗血。由于长期废用，患牙有大量软垢、牙石堆积。
（3）对温度测试敏感。
（4）患牙一般无叩痛。
3.慢性增生性牙髓炎
（1）一般无自发痛，但有时患牙有进食疼痛，或有进食出血现象。
（2）检查患牙大而深的龋洞内充满红色肉芽组织即牙髓息肉（息肉与牙体组织相连），探之不痛但易出血。
（3）由于长期废用，患牙及其邻牙有大量牙石堆积。
[鉴别诊断及其依据]
1.深龋 深龋温度测试反应正常，只有当冷热刺激进入龋洞内才出现敏感症状，刺激去除后症状立即消失，而慢性牙髓炎对温度测试引起的迟缓性疼痛会持续较长时间；深龋洞底探查敏感，而慢性牙髓炎探查迟钝；深龋无叩痛，而慢性牙髓炎晚期可出现叩痛。
2.可复性牙髓炎 鉴别关键在于可复性牙髓炎绝无自发痛，而慢性牙髓炎多有自发痛史；可复性牙髓炎对温度测试反应为“一过性疼痛”，而慢性牙髓炎则在温度刺激去除后，疼痛仍要持续较长时间。
3.牙龈息肉、牙周膜息肉 临床对此三种息肉进行鉴别的关键是，用探针仔细探查息肉蒂部以判断息肉的来源。对牙髓息肉和牙周膜息肉鉴别时，还应仔细检查髓室底的完整性，摄线片可助诊断。
[治疗原则]
1.慢性闭锁性牙髓炎
前牙行根管治疗术，后牙行牙髓塑化术，年轻恒牙则均采用根管治疗术。
2.慢性溃疡性牙髓炎
（1）早期 前牙行根管治疗术，后牙行干髓术或牙髓塑化术，年轻恒牙行活髓切断术。
（2）晚期 前牙行根管治疗术，后牙行牙髓塑化术，年轻恒牙行根管治疗术。
3.慢性增生性牙髓炎 有保留价值者，可行根管治疗术，术中要彻底去净根管内牙髓组织，并严密充填根管。对牙冠破坏严重、伴有严重牙内吸收，难以恢复其外形和功能者，可予拔除。
[病例分析]
某患者，女，40岁。自诉右侧后牙近段时期来遇冷热刺激有不适感。
检查：右下6牙合面深龋，探诊不敏感，机械去腐反应迟钝，叩诊（—）。患牙热诊引起迟缓性疼痛，刺激去除后仍延续较长时间。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。
1.诊断 右下6慢性牙髓炎诊断依据：患牙有深龋，探诊不敏感，去腐迟钝，温度测试呈迟缓性反应痛，叩诊（－）
2.治疗 根据右下6的根管情况选行根管治疗或牙髓塑化治疗。
3.注意事项 一般慢性牙髓炎，其牙髓多有坏死、分解或化脓性病灶，故不宜选行干髓术否则，易致残髓炎。
[思考题]
1.试述慢性牙髓炎的诊断要点。
2.试述慢性牙髓炎与可复性牙髓炎的诊断要点。
3.试述牙髓息肉与牙龈息肉、牙周膜息肉的鉴别要点。
4.试述慢性牙髓炎的治疗原则。
十二、成人牙周炎
[概述]
牙周炎是牙齿周围的支持组织所发生的慢性破坏性疾病。成人牙周炎为临床最常见的一型牙周炎，约占牙周炎患者的95％，由慢性牙龈炎向深部牙周组织扩展所致。本病发病的始动因子是长期堆积在龈缘附近的牙菌斑，而局部促进因素则为沉积于牙面的牙石、软垢、不良修复体、食物嵌塞、口呼吸等局部刺激因素。此外，牙合创伤在牙周病过程中起着重要作用。成人牙周炎一般分为单纯性牙周炎和复合性牙周炎两类。
[诊断要点]
1.单纯性牙周炎
（1）本病可开始于青年时期，但病程进展缓慢，可长达十余年甚至数十年。病程中有静止期和活动期，但亦有部分患者不出现暴发性活动期。
（2）本病一般侵犯全口多数牙齿，也可侵犯一组牙或个别牙。磨牙区和前牙区菌斑、牙石易于堆集，故较易发病。
（3）牙周炎四大临床症状：牙周袋形成、牙龈炎症、牙槽骨吸收、牙齿松动。
（4）牙周炎晚期伴发症状：牙齿移位、食物嵌塞、继发性牙合创伤、根面龋、牙周脓肿、逆行性牙髓炎、口臭等。
（5）本病早期不为患者重视，及至牙齿松动、咀嚼无力、逆行性牙髓炎而就诊时，已为晚期。
2.复合性牙周炎 单纯性牙周炎伴有明显的拾创伤者，称为复合性牙周炎。复合性牙周炎除具有单纯性牙周炎的各种临床特征外，还具有以下特征：（1）临床检查有窄而深的局限性牙周袋。
（2）孤立的后牙根分叉区病变。
（3）x线片显示 牙槽骨呈垂直型吸收，形成骨下袋。表现为牙槽嵴顶处牙周膜间隙呈楔形增宽，牙根一侧或两侧的牙周膜间隙增宽。硬骨板消失，中断，或局部增厚。
（4）牙齿松动度超过牙槽骨吸收的程度。
（5）牙龈有不对称的退缩、龈裂或龈缘突等。
（6）牙体出现不均匀的磨耗，拾面或牙尖有磨耗小平面。
（7）严重者患牙可出现隐裂、牙根断裂或严重的牙根吸收。
（8）有些患者可伴有磨牙症、紧咬牙或颞颌关节功能紊乱。
[鉴别诊断及其依据]
牙龈炎：成人牙周炎的诊断并不困难，但早期牙周炎与牙龈炎的区别不明显，需经仔细检查予以鉴别。二者鉴别的关键在于：是否有牙周支持组织的丧失，即有无附着丧失和牙槽嵴顶有无骨质吸收，有则为早期牙周炎，无则为牙龈炎。
[治疗原则]
坚持早期治疗，彻底清除菌斑、牙石等病原刺激物，消除牙龈炎症，使牙周袋变浅，改善牙周附着水平，长期稳定维持疗效，以使患牙长期保存并行使功能。
1.局部治疗
（1）控制菌斑。
（2）彻底清除牙石，平整根面。
（3）牙周袋和根面的药物处理。
（4）牙周手术 彻底切除牙周袋或整复性清除牙周袋。
（5）消除拾干扰和牙合创伤，建立平衡的牙合关系。
（6）松牙固定。
2.全身治疗
（1）成人牙周炎一般不需使用抗菌药物，但急性炎症期可给予甲硝唑，，每日3—4次；或螺旋霉素，每日4次口服。
（2）积极治疗，控制全身性疾病，如糖尿病、贫血、消化道疾病等。
3.维护期的牙周支持疗法定期复查、治疗是牙周炎疗效能长期保持的关键步骤之一。复查的间隔期可根据病情和患者控制菌斑的程度来决定。复查内容包括：牙周袋深度、牙龈炎症、根分叉病变、牙槽骨情况、修复体情况等，并根据复查结果进行相应的、必要的治疗。
[病例分析]
某患者，女，49岁。下前牙处常有脓液溢出1月余。
检查：右下21左下12排列不齐，牙石ⅱ°，牙龈红肿、轻探出血，牙周袋深约4—5mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。松动i°。x线片示右下21左下12牙槽骨水平吸收达根长1／3左右。据此，请你：①作出诊断。②拟订治疗计划。1.诊断 右下12左下12牙周炎诊断依据：该处患牙有牙龈炎症、牙周袋、牙槽骨水平型吸收和松动等典型牙周炎临床表现。
2.治疗计划
（1）首先进行彻底的洁、刮治，彻底清除牙石等局部刺激物；龈袋冲洗、上药。
（2）进行口腔卫生宣教，让患者掌握正确的刷牙方法。
（3）1个月后再酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。
（4）术后定期复查，维护疗效。
[思考题]
1.试述单纯性牙周炎的诊断要点。
2.试述复合性牙周炎的诊断要点。
3.试述早期牙周炎与牙龈炎的鉴别要点。
4.试述成人牙周炎的治疗原则。
5.试述维护期复查的主要内容。
四、猖獗龋
[概述]
龋病根据病变进展情况又可分为急性龋和慢性龋。猖獗龋是急性龋的一种，病变进展迅速，多数牙齿、多个牙面在短期内同时患龋，又称猛性龋；因其常见于颌面及颈部接受放疗的患者，故又称放射性龋。此外，有些舍格伦综合症患者及一些有严重全身性疾病的患者，由于唾液分泌量明显减少或口腔卫生极度不良也可发生猖獗龋。
[诊断要点]
1.患者可在较短的时间内（6—12个月），全口多数牙齿同时患龋，连平时不易患龋的下前牙、不易滞留菌斑的前牙切端、后牙牙尖等部位均可患龋。
2.龋病进展极为迅速，患牙可在一年时间内变成残冠或残根。
3.患者多伴有严重全身性疾病，如口干综合症，或为头颈部肿瘤行放射治疗者，其共同特征是患者唾液量较正常人明显减少。
[治疗原则]
1.病因治疗 积极治疗全身性疾病，搞好口腔卫生，保持牙面清洁，努力控制菌斑。
2.充填法治疗 因龋损严重，其治疗应按以下步骤进行：（1）尽快在短期内将全部龋齿腐质去净并行暂时充填，以及时终止龋病发展。
（2）去腐时应予适当的预防性扩展，并将洞缘扩展至自洁区，以防再次发生龋损。
（3）当病因治疗奏效、龋病进展得到控制时，换行永久充填，恢复患牙的形态和功能。
[病例分析]
某男患者，58岁。自诉8个月前鼻咽癌放疗后，多数牙同时患龋且进展迅速就诊。
检查：全口前牙唇面、邻面多有大小不一的深约1～的龋损，全口后牙的牙合面、邻面和颊面多有深约2—3mm形态不规则的龋损，所有龋损探诊软感明显，潮湿易于挖除。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。
1.诊断 全口牙齿猖獗龋。
诊断依据：患者有接受放疗史，全口绝大多数牙的多个牙面在8个月内同时患龋，且为急性龋表现，龋损进展迅速。
2.治疗 尽快将患牙腐质去净并行暂时充填。待龋病得到控制时，换行永久充填。
3.注意事项
（1）去腐时应予适当预扩，必须将洞缘扩展至自洁区。
（2）在治疗龋齿的同时，应积极治疗全身性疾病，搞好口腔卫生。
[思考题]
1.试述猖獗龋的诊断要点。
2.试述猖獗龋的治疗原则。
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