工伤认定申请表怎么填写范文图(优选17篇)

工伤认定申请表怎么填写范文图1

1.试用期员工必须提前3天，正式员工必须提前30天提出离职申请；

2.离职当日，请按《员工离职交接表》进行交接工作；

3.此审批表结束后，交由人事部保存。

完成。

员工离职交接表

财务部：

现有 部门员工，身份证号 ，已办理好离职手续，

于 年月日正式离职，请按有关规定结算工资，谢谢。

人事部签字：

年 月 日

工伤认定申请表怎么填写范文图2

尊敬的__领导：

您好!

我是我们__物业公司__小区的物业客服小_，很感谢领导您能够在日理万机的前提下看到我的这份离职申请，我在此感谢您和各位同事前辈们在工作期间给予我的各种帮助和教导。如果可以我也是想一直呆在我们__公司，在领导的正确领导之下闯过一道道难关，越过一座座高山。可是在种.种原因的逼迫下，我不得不痛苦的决定离开我们__物业公司，离开这个我眷恋的岗位，离开各位爱我和我爱的同事领导们。

请您相信，我的离开绝对不是因为公司内部的情况，也绝对不是因为待遇或者工作方面的原因。之所以无奈离职更多的是因为我自身和家庭的各种矛盾争执，从而让我自愿选择离职的。公司的大家都是非常好的同事领导，在前路上一直引领着我前进。带领着我，帮助着我，使我这么一个初出茅庐的学生能够迅速的成长到现在独当一面的工作人员。这些变化是让人欣喜且开怀的，也是用钱也买不到的宝贵经验，能够在咱们__物业公司各位同事领导的版主下习得实在是让我颇有一种受宠若惊的感觉。心里也早早的就下定决心要努力工作来回报各位的付出。

然而，家里终究是不愿意我离开家太远，也不愿意我一个人在这个较为陌生的城市里生活。对于他们的担心我很理解，父母家人对我恩重如山我也不知该如何忤逆他们的意思，也不愿意看到父母失望的眼神。

但是相对的，我也不希望就这样放弃我在这边的工作和获得的成就，灰溜溜的回到家里去。这两种矛盾的想法使我在这段时间里痛哭不已，心中有了退缩的想法以后，在工作上也没有以前那么认真和细致了。这段时间连续出了好几个错漏，也受到了经理的批评教育。

虽然受到了批评，可我还是能够从经理的语气中听出对我的关爱，也能够感受到经理对我的看好。但这时候的我却不敢在直视他了，因为我已经决定要听从父母和家里的安排回家，离开这个我奋斗了这么长一段时间的岗位和公司。

这种感觉让我感到很难过，但是世界上本就少有两全其美的方法，我也只能希望在我离开__物业公司以后，我们公司能够迎来更加优秀的人才接替我的位置，也相信我们公司能够奋起，在没有我这样半吊子的拖累下做得更好，成为__市知名的物业公司，让大家都能实现自己的人生目标以及人生价值。

敬礼!

工伤认定申请表怎么填写范文图3

社会保险行政部门收到工伤认定申请后，应当在15日内对申请人提交的材料进行审核，材料完整的，作出受理或者不予受理的决定。

材料不完整的，应当以书面形式一次性告知申请人需要补正的全部材料。社会保险行政部门收到申请人提交的全部补正材料后，应当在15日内作出受理或者不予受理的决定。

社会保险行政部门决定受理的，应当出具《工伤认定申请受理决定书》；决定不予受理的，应当出具《工伤认定申请不予受理决定书》。

工伤认定申请表怎么填写范文图4

依据《工伤保险条例》第三十五条、第三十六条、第三十七条规定，职工因工致残被鉴定为一级至十级伤残的，由工伤保险基金支付一次性伤残补助金，标准如下：

本人工资：是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于全省上年度职工月平均工资300%的，按照全省上年度职工月平均工资的300%计算;本人工资低于全省上年度职工月平均工资60%的，按照全省上年度职工月平均工资的60%计算（下同）。

工伤认定申请表怎么填写范文图5

1）一次性工伤医疗补助金：由工伤保险基金支付；

2）一次性伤残就业补助金：由用人单位支付；

上述两金标准，根据伤残等级确定，工伤保险条例未规定统一标准，具体标准授权各省、自治区、直辖市人民政府规定，一般是按照本人工资一定倍数计算。可以在各省工伤保险办法中查阅

举例：湖北省一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金标准

一次性工伤医疗补助金：

一次性伤残就业补助金：

笔者提示：五级至十级工伤职工与用人单位解除劳动合同、聘用合同，或者七级至十级工伤职工劳动合同、聘用合同期满终止的，劳动者才能主张前述“两金”。

工伤认定申请表怎么填写范文图6

尊敬的领导：

您好!

这次自动离职是因为我自己的一些事情的影响，所以才不得不要麻烦您这一次。还望您能够谅解，抽空为我处理这一次离职，我在这里表示衷心的感谢您!也祝愿您今后的工作越来越顺利，生活越来越幸福，前途无量!感谢您!

从去年冬天开始，我就开始筹备我和我爱人的婚礼了。但是由于上半年一些影响，所以导致我们的婚礼没有办法正常进行，后来我们也没有举办婚礼，但是我爱人却开了一家咖啡店，因为她是一个很喜欢喝咖啡的人，所以就在我们老家开了一家店。

这一年，我们也是处于一个异地的状态，她开店也蛮辛苦的，有时候凌晨三四点还在忙。原本我们是准备今年下半年结婚的，但是我还是因为在省会工作耽误了一些时间，其实我爱人对我是很理解的。所以这让我更加的愧疚了，想了很久，我决定还是辞去这份工作，回到老家，把婚结了，然后和我爱人一起经营这一份事业。

其实对于一个人的一生中的选择来说，是有很多分岔路口的。比如说事业和家庭，有时候总有一方是要选择退步的，所以这一次我还是决定为我的家庭和爱人让一步。即使真的很舍不得在公司的工作，但是我还是想拿出自己的那一份担当来，先把自己的家庭支撑起来，然后再去追寻自己的事业。

我想，一个有责任感的人，不论在哪里都不会差太多。这一次，就是有一些对不起领导您对一路的期望，您是希望我一直留下来的，并且一直往上走的。现在也是我事业的一个起步期，在您看来或许我应该坚持下去，但是人各有志，我现在也只想把家庭组建好，然后再安安心心放到事业上去。

领导，真的很感谢您这几年对我的栽培，也很感谢公司这个平台给予我的成长和机会。我真的很舍不得这里，但是我想把自己最好的祝福留在这里，希望我们公司可以在这个城市盛然发展，迎接一个个更加光明的未来。也希望领导和每一位同事都能在事业上、生活中顺顺利利的，做一个幸福、开心的人!这是我对大家最后的祝福，也是我最为衷心的祝福!

这次离职还是需要麻烦领导您花一些时间帮我处理一下，我知道这一定会烦扰您了，但是还望您能够看在我的情况上，尽快给我一个回复，非常感谢您的理解!

敬礼!

工伤认定申请表怎么填写范文图7

一、员工离职申请表怎么填

员工离职申请表按照公司的表格直接填写，然后交由公司签字盖章就好，还是比较简单的。

员工辞职岗位工作交接表内容列举：

1、资料类：员工在职期间所产生或持有的所有工作资料(文本、电脑资料)、技术资料、方案、计划、档案等)。

2、物品类：公司配置的办公用品、从公司或其他部门借出或领用的物品。

3、工作事项类：离职离岗前尚未处理完毕的业务或工作事项。

4、其他类：除上述类型外的其他事项。

将上述事件按照大类小类分别描述清楚即可。

离职申请表哪些注意事项

1、寻找合适的辞职理由

在想清楚辞职权利的前提下，员工需要确定自己选择哪一种性质的辞职，并且在确定之后，寻找合适的辞职理由。协商解除，只需要双方同意即可，不需要特别的理由;预告解除，只需要提前三十日通知即可，也不需要特别的理由;即时辞职，需要特别的理由，其理由形式主要为单位不依法缴纳社保或者拖欠工资或者不付加班费等诸种情形。

2、措词温和，不可激化矛盾

找到合适的理由之后，在具体行文时，不可语气过于生硬，不可因辞职信本身而与单位激化矛盾。但是更不可过于委曲求全，不敢宣告理由而使自己被动。

3、顺利取得相应的证据

员工对于自己辞职的行为本身、辞职的理由负有举证责任。因此员工在辞职前、辞职时就应当有意识地保留相应的证据。比如领导签过字的辞职申请，自己写的辞职信，单位发的工资条等各种证据，需要切记的是，证据需要是原件。

在写离职申请书的时候，员工首先得写上公司领导的称谓，然后在正文中具体阐述辞职的理由，并概况公司给自己带来的帮助等。在最后的结尾，写上几句祝福公司的话，签上名字即可。按照规定，员工单方面提出辞职的，应该提前一个月。

工伤认定申请表怎么填写范文图8

尊敬的领导：

您好!

我是公司__部的___。此次，给您写下这份离职申请书的时候我已经想的很清楚了。真的很抱歉!

作为__部门的员工，我很抱歉做出了这样的选择。我做为您手下的员工，我也深知现在工作非常忙碌，在工作方面，我的离职一定会给您和部门的大家带来一些麻烦和压力。这也是我最为惭愧的一点!身为您的一名员工，但我却不能继续为部门，为我们的团队努力奋斗!我知道您会敢到有些麻烦，但我对此也非常的遗憾和不舍!___公司是我第一个工作的场所，也是我走上社会的第一步!如果可以，我又怎么会舍得走呢?

回想的这_年，想起我作为一名应届生来到这里面试的时候。也正是您给了我在今后发展的机会!因为您抛出的橄榄枝，我才有机会在这里的发展，学会了这么多的知识，经验和技巧。认识了__部门以及工作的其他同事们。我从这里走上社会，这里，就好像我第二个家一样，温暖，又让人心安。尽管在工作方面我也出过不少的问题，也受到了您的不少批评。但也正是这样的生活和工作，才让我您能不断的激励自己，提升自己。

回顾这些年，我能来到这里，能成长到如今的我，都少不了您和部门中大家的一份帮助。您总是这样无私的给我指点，大家在身边，也给了我很多的鼓励和安慰。我们__部门，就像是一个温暖的大家庭一样，一直都在互相帮助，互相扶持!真的很谢谢大家!

但如今，我必须要走了，既然“此事古难全”，那我也不会再多做强求在。希望在今后的日子里，我能找到更加适合的地方，也祝愿您能找到更加出色的员工。在您和大家的努力下，___公司一定能做的更加出色!

最后，我也祝愿___公司在今后的发展中财源滚滚，蒸蒸日上!祝各位领导同时，健康快乐!家庭幸福!

敬礼!

工伤认定申请表怎么填写范文图9

工伤鉴定申请表

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

邮政编码：

填表日期： 年 月 日

填表说明

1，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2，申请人可以是用人单位，工会组织或受伤职工，直系亲属。如申请人为用人单位或工会组织的`，需加盖公章。

3，申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人，则填本人;如为直系亲属，则填写父，母，兄，弟，姐，妹，子，女等;如为工会组织则填写工会;如为用工单位则填写单位。

4，伤害部位一栏填写受伤的具体部位;如为相关疾病，填写疾病名称。

5，诊断时间一栏。职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6，职业病名称按照职业病诊断书填写;接触职业性危害岗位填写岗位名称;接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不添。

7，受伤者事故经过简述，应写清事故时间，地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

8，受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意工伤认定，以上所填内容是否真实。

9，用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

职工姓名

出生日期

年 月 日

身份证号码

家庭详细

住 址

职业，工种或工作岗位

入厂时间

年 月 日

工作单位

单位工伤保险参保日期

年 月 日

职工工伤保险参保日期

年 月 日

申请认定工伤或视同工伤

事故时间

年 月 日

诊断时间

年 月 日

伤害部位或疾病名称

伤害程度

轻伤□重伤□死亡□

接触职业病危害时间

接触职业病危害岗位

职业病名称

单位工伤保险参保编号

职工个人养老保险编号

受伤害经过简述：

受伤害职工或亲属意见：

年 月 日

用人单位意见：

法定代表人签字

年 月 日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

年 月 日

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

邮政编码：

工伤认定申请表怎么填写范文图10

根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》，由于不属于职工或者其近亲属自身原因超过工伤认定申请期限的，被耽误的时间不计算在工伤认定申请期限内。

有下列情形之一耽误申请时间的，应当认定为不属于职工或者其近亲属自身原因：

（1）不可抗力；

（2）人身自由受到限制；

（3）属于用人单位原因；

（4）社会保险行政部门登记制度不完善；

（5）当事人对是否存在劳动关系申请仲裁、提起民事诉讼。

工伤认定申请表怎么填写范文图11

申请类型：□单位□个人 □直系亲属 □工会组织 □代理人

宿迁市劳动和社会保障局 印制

填 报 要 求

提出工伤认定申请应当提交下列材料：

一、伤（亡）职工居民身份证，事故现场证人证词和其身份证及相关旁证。

二、劳动关系合同书或者事实劳动关系证明，劳务输出或借调人员的应提交双方单位签章的相关协议书。未签订《劳动合同书》需提交事实劳动关系证明材料，如：（一）加盖用人单位公章的工作证、服务证、考勤记录、上下班打卡记录、领取报酬的领取证明、工资卡及工友同事的书面证明（工友本身必须与用人单位有明确的劳动关系）等；（二）用人单位与受伤者签订的书面协议；（三）与受伤职工有关的、加盖用人单位公章的票据证明等其他能够证明是该单位员工的材料；（四）当事人无法提供以上凭证的'，建议向当地劳动保障_门就用人单位不与职工签订劳动合同或者不缴纳社会保险费等事项提起监察诉请，也可以向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁，并把查处结果或者仲裁裁定书作为事实劳动关系的证据进行提供。

三、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（职业病诊断鉴定书）。医疗诊断材料包括事故发生日，经门诊治疗出具的工伤定点医疗机构的医疗诊断证明以及相关就诊病历、影像检查报告、化验报告等；经住院治疗的应出具出院记录、手术记录；医疗第一文库网诊断证明应加盖医院“医疗专用章或医务处章”。

四、申请因工死亡认定，还应当提交职工死亡医疗机构抢救病历和医学死亡证明、司法部门的死亡证明、户口注销登记或火化证明等。

五、不同伤（亡）事故情形还应分别提交以下相应材料。（一）用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的已合法登记的查询证明；（二）发生交通事故而伤（亡）的，应提交公安交通管理部门制作的《交通事故认定书》、用人单位的上下班作息时间证明，用人单位与职工住地的合理路线示意图及常用交通工具证明（驾驶证、行车证正本、副本）；（三）因工外出发生事故伤（亡）的，应提交因工外出工作证明、对方单位出具的有关证据（如：会议、调研、座谈会等通知）；（四）职工为维护国家利益、公共利益而伤（亡）的，应提交公安机关或有关部门的认定或结论意见；（五）诊断为职业病的，应提交职工职业病证、职业史、职业健康监护档案等；（六）职工因工作原因下落不明的，应提交_门的证明或者人民法院宣告死亡的判决书；（七）因犯罪、自残、自杀、违反治安管理规定的，应提交法院、公安等相关部门出具有关法律文书等证据材料予以证明。因醉酒导致伤（亡）的，应提交医学证明表明职工醉酒，或者有证据表明职工在工作中有严重的行为失控表现，并导致事故发生。

六、申请人委托代理人申请工伤认定的，代理人应提交授权委托书和代理人的身份证明；委托律师担任代理人的，还应当提交与有关法律服务机构签订的委托协议书等证明材料。

七、写清事故发生的详细经过，包括：事故发生的时间、地点（场所）、当时所从事工作简述、受伤原因，在场有哪些目击证人、救治医院、伤害部位和程度以及对照《工伤保险条例》条款等基本情况。

八、申请时，用钢笔、签字笔填写，字体工整清楚，不准复写，填写后不得复印。同时必须提供相关证据原件和复印件进行核对（复印件使用A4规格纸张），并由申请人按工伤认定申请证据、材料清单要求填写签字后提交。

注：此页由用人单位填写。

注：此页由受伤职工填写（要求手写不得打印），受伤职工因体能原因不能书写，可由直系亲属代笔并签 名注明，同时提交代笔人身份证复印件。

事故见证人笔录

工伤认定申请表怎么填写范文图12

最高法院认为，通常情况下，社会保险行政部门认定职工工伤，应以职工与用人单位之间存在劳动关系为前提，但特殊情况下有例外。

最高法院（20_）最高法行再151号行政判决认为，当存在违法转包、分包的情形时，用工单位承担职工的工伤保险责任不以是否存在劳动关系为前提。用工单位违反法律、法规规定将承包业务转包、分包给不具备用工主体资格的组织或者自然人，职工发生工伤事故时，应由违法转包、分包的用工单位承担工伤保险责任。

工伤认定申请表怎么填写范文图13

⒈用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

⒉申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

⒊企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

⒋伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

⒌诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

⒍职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

⒎受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料：

（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交_门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 ⒏受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

⒐用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

⒑劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

⒒领取工伤认定书时，请提交受伤害职工4张近期正面免冠1颊掌。

工伤认定申请表怎么填写范文图14

1、标题

在申请书第一行的中央写上申请表的名称“离职申请表”。

2、称呼

正文开头顶格写上对单位或领导的称谓，在称谓之后加上冒号。

3、正文部分

首先直接表达出自己辞职的愿望，接着列举一下想要辞职的理由，最后重新表达一下自己想要辞职的决心。

4、结尾

可以在结尾写上敬语，比如“辞职——经历”。

5、落款

写上辞职人的姓名以及提出辞职申请的具体日期。

工伤认定申请表怎么填写范文图15

尊敬的领导：

您好!

在x公司我一向过得很好，很感激公司领导对我的关照和同事对我的帮忙，可是由于薪酬和工作时间问题，我很抱歉我决定离职。做为行政文员，我每一天做的事情很多很杂，工作上让我分不清文员跟行政文员的差别，工资上也是如此。

我每一天都在做这些事情;办公设备的管理，计算机、传真机、签字长途电话、复印机的具体使用和登记，名片印制，邮件和报刊的收取、分发工作，低值易耗办公用品的发放、使用登记和离职时的缴回，各类办公用品仓库保管，每月清点，年终盘存统计，做到入库有验收、出库有手续，保证帐实相符，完成各项勤杂、采购工作等等很多很杂的工作，然而我的工资却每个月仅有一千多，并且每周工作6天，我觉得我的付出跟收获不对等，我也不能对我目前的现状改变什么，所以我选择离职。

期望领导能够批我的离职请求，在我正式离职的这段时间我会做好交接工作。

敬礼!

离职人：x

x年x月x日

工伤认定申请表怎么填写范文图16

根据国家_20_年1月21日公布的《20_年居民收入和消费支出情况》，20_年，全国居民人均可支配收入28228元，比上年名义增长，扣除价格因素，实际增长。其中，城镇居民人均可支配收入39251元，增长，这个数据，直接影响职工工亡待遇。

依据《工伤保险条例》第三十九条规定，职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。

说明：如果用人单位已参加工伤保险，则上述费用由工伤保险基金支付，如果未参加工伤保险，则全部由用人单位承担。

故员工因工死亡的，近亲属可获得三项费用，丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。三项费用标准如下：

1、一次性工亡补助金：标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。这个标准每年都会变化，一般每年至少增加数万元。

公式：全国城镇居民人均可支配收入×20

2、丧葬补助金：丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。这个标准同样每年会有变化。

公式：当地社平工资×6；

3、供养亲属抚恤金：按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40％，其他亲属每人每月30％，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10％。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资；

公式：配偶：死者本人工资×40%（按月支付）；

其它亲属：死者本人工资×30%（每人每月）；

孤寡老人或孤儿：上述标准的基础上增加10％；

初次核定时上述抚恤金之和应≤职工月工资（按月计算）。

注：以上标准均基于《工伤保险条例》规定及最新统计数据归纳总结。

第二部分：工伤认定申请表模板

工伤认定申请表怎么填写范文图17

根据《工伤保险条例》、《工伤认定办法》的规定，职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。

特别注意：依据《工伤保险条例》第17条规定，如果单位没有这30日内提交工伤认定申请，在此期间发生的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

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