2023-06-29
2023-03-20
2023-06-27
2023-07-05
在执行上级党组织决定方面存在的问题及整改措施范文(通用6篇)
2023-06-15
更新时间：2023-11-19 12:43:11 发布时间：24小时内 作者：文/会员上传 下载docx
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在执行上级党组织决定方面存在的问题及整改措施范文(通用6篇)
2023-06-15
二股流村某人从外地购进两汽车仔猪,以赊帐形式卖给村民。3天后,这批仔猪相继发病,死亡。以下痢、胸腹部皮肤呈暗紫红色和肠道坏死性炎症为主要特征。经现场检疫和剖检变化观察,怀疑为仔猪副伤寒病。为了进一步确诊,我们做了病原分离鉴定,并对其培养特性做了观察,现分析如下。
一、材料与方法
1.细菌鉴别。无菌采取病尸心血、肝、脾、肾、胆囊、肠系膜淋巴结等涂片,革兰氏染色镜检,还对分离的肉汤培养物做同样检验。
2.病料分别接种于麦康凯和SS琼脂平板上,置37度培养24小时观察菌落,再从有代表性的菌落上分别钩菌划线于EMB、血液琼脂平板上做同样的培养观察,将初分离出的细菌在室温放置2天后,再观察一次。
3.生化和血清学试验。各种生化培养基分别按常规要求配制,诊断血清由成都生物制品研究所生产。
4.沙门氏菌增菌液的增菌效果比较。
5.动物试验。小白鼠3只,腹腔接种肉汤培养物,每只。对照小白鼠3只,腹腔注射生理盐水,每只。
二、结果
1.细菌形态。菌体为短而粗两端钝圆、有鞭毛、无芽孢和荚膜,中等大小的革兰氏阴性杆菌,能运动。
2.出菌器官为肝、胆和肠淋巴,编为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ。细菌在麦康凯、EMB(伊红美兰)和SS琼脂平板上培养,长出圆整、光滑、湿润、半透明的菌落;在血液脂平板上菌落呈淡绿色、β溶血;在普通琼脂平板上长出圆形、针头大,露珠样,略隆起,光滑,湿润,淡灰色半透明的菌落。初分离出的细菌经37度培养1天后,再于室温放置2天,菌落形成外围绕有一圈的粘液堤,表面见有细致的放射纹。
3.生化和血清学试验,结果见表1。
4.细菌在普通肉汤中37度培养18～24小时,可见均匀一致的中度混浊,48小时后,管底出现粉状沉淀,72小时摇振时,沉淀呈云雾上升,细菌在肉汤和平板琼脂培养基经正常培养24小时后,除少数在干燥琼脂培养基上的细菌失去活性外,其余的都有活力。
5.增菌液的增菌效果相互对比中,各增菌肉汤的3组同样菌数的管,经培养18小时,菌检定性结果一样,详见表2。
6.肉汤培养物接种小白鼠3只,分别经5、7、8天后死亡,剖鼠分离出与接种物相一致的细菌。对照小白鼠健活。
三、小结与讨论
1.从死猪尸体组织中分离的3株菌,经形态观察,培养特性观察,生化试验,血清反应和小白鼠接种,结果符合猪霍乱沙门氏菌的特征,证明仔猪死亡的病原为猪霍乱沙门氏菌。
2.本菌生长条件要求不高,在常用的培养基上生长良好,但经过传代和不良环境影响容易发生变异,粘液堤试验就说明这一点。在多元培养基上生长需37度24小时以上的培养,才能使培养基全部转为绿色。
3.目前,我们对鱼粉肠导致病菌的检验,是用SBG作增菌培养分离细菌,假如鱼粉中污染有猪霍乱沙门氏菌就很难分离出来,而被检的鱼粉用作猪饲料的数量也不少,这就潜在着有可能引起仔猪副伤寒病的传染源。
一、具体情况
1、资产负债表分析
(1)打开资产负债表后，首先浏览资产总额，结合利润表中的销售额和统计指标中的从业人数，判断企业的经营规模，单从资产总额方面考虑，4亿元以上为大型，4000万元以下为小型，介于二者之间为中型(资产总额作为企业经营规模的衡量指标仅适用于工业企业和建筑企业)。再看一下资产的来源即负债总额和所有者权益总额的高低，把握企业债务规模和净资产的大小，然后通过计算资产负债率或者产权比例，进而分析企业的财务风险。
(2)了解了总体情况后，再对资产的结构进行分析，计算流动资产和长期资产在总资产中的比重，判断企业类型。长期资产比重大的企业一般都是传统企业，而高新技术其企业一般不需要很多的固定资产。
(3)通过计算流动资产中各项目的比重，了解企业资产的流动性及资产质量。一般情况下，存货占50%，应收账款占30%，现金占20%，但先进的管理行业不执行该标准。
(4)计算长期资产中各项目的比重，了解企业资产的状况和潜能。长期投资的金额和比重大小，反映企业资本经营的规模和水*。固定资产净额和比重的大小，反映企业的生产能力和技术进步，进而反映其获利能力，如果净额接近原值，说明企业要么是新的，要么是老企业的旧资产通过技术改造成为优质资产，如果净额很小，说明企业技术落后，资金缺乏。无形资产金额和比重大小，反映企业的技术含量。
(5)负债方面，计算流动负债与长期负债的比重，如果流动负债比重大反映企业偿债压力大，如果长期负债比重大说明企业财务负担重。此外，还需计算负债总额中信用性债务和结算性债务的比重与流动负债中临时性负债与自发性负债的比重，判断债务结构是否合理；计算长期负债与总资本的比率，分析总资本对长期负债的保障程度，计算长期负债与所有者权益的比率，分析债权人风险的大小。
(6)所有者权益方面，实收资本反映企业所有者对企业利益要求权的大小，资本公积反映投入资本本身的增值，留存收益(即盈余公积和未分配利润)是企业经营过程中的资本增值。如果留存收益大，则意味着企业自我发展的潜力大。
(7)最后对资产的期末期初金额进行差额分析。资产总额的期末数大于期初数，说明资产发生了增值，结合负债和所有者权益项目分析资产增值的原因是借入资金、投资者投入还是自我积累转入。如果借入资金和投资者投入金额较大，自我积累转入少，可能是企业正在扩大规模，如果自我积累转入金额大，说明企业自我发展的潜力大。
(8)把握了总体变化情况后，再结合账簿和科目汇总表针对资产和权益各项目的期末期初差额分析变化的具体原因。
2、利润表分析
分析利润表首先应分析当期的利润总额及其构成；其次再就企业本期的利润率与目标值进行横向比较，找出差距和努力方向；随后再将本报表最近几期的相关项目进行纵向比较，分析出企业的发展趋势。
(1)分析利润总额及其构成。利润总额由营业利润、投资收益和营业外收支净额构成。分别计算营业利润、投资收益和营业外收支净额在利润总额中的比重，判断利润结构是否合理；通过分析主营业务利润和其他业务利润占营业利润的比重，判断营业利润的结构是否合理。如果处理资产的收益和投资收益比重过高，或者其他业务利润比重过高，说明企业的经营状况不正常，必须采取补救措施。
(2)分析企业本期的利润率指标与目标值的差距利润率作为相对量指标，可以对同行业不同规模的企业进行比较，常用的利润率指标有销售毛利率和销售净利率。销售毛利是企业利润的直接来源，因此分析销售毛利率是利润表分析的头等大事。如果毛利率过低，就要考虑是价格低还是成本高。如果是价格因素造成的，就要对价格调整的利弊进行分析后，再作决策。如果是成本因素造成的，就要分析一下企业在降低成本方面还有没有挖掘潜力。如果售价和成本都没有调整余地，最好还是按照薄利多销原则，增加销售量。对于销售利润率也要进行分析，对于销售利润率低的商品，要分析出是毛利低还是费用高，如果费用过高，则应在费用**方面下大力气。
(3)针对利润表中的各项目进行纵向分析。就利润表中项目进行纵向比较，是报表分析中较常用的方法，通过比较，可以找出企业经营轨迹的变化趋势，分析出发生这种变化的原因。
列举数期的利润金额，在历史数据中选择正常年份的指标作为基期，计算出经营成果各项目(按利润表的项目顺序列示)本期实现额与基期相比的增减变动额和增减变动率，分析本期的完成情况是否正常、业绩是增长还是下降。
将本期的营业收入构成和营业成本费用结构与合理的基期指标相比计算出项目结构的增减变动，分析结构变动的原因，判断结构变动是否正常，对企业的发展是否有利。分析现销收入和赊销收入的增减变动，分析企业的营销策略和收款策略的合理性。
自从《企业会计**》实施以后，利润表附表—销售利润明细表已不再对外报送，但对此表更应进行仔细分析，通过分析此表，可以详细了解企业的经营情况，把握其畅销产品和滞销产品的销量及营业额，掌握各产品的营业利润及其弹性空间，在摸清市场的基础上，作出最佳经营结构决策。
3、现金流量表分析
分析现金流量表首先应对现金流入和现金流出的结构以及流入流出比进行分析，判定现金收支结构的合理性。对于一个健康的正在成长的企业来说，经营现金净流量应当是正数，投资现金净流量应当是负数，筹资现金净流量是**相间的。
其次利用现金流量表主表的数据结合资产负债表和利润表通过经营现金净流入和投入资源的比值计算企业获取现金的能力。这些指标包括销售现金比、每股现金净流量(或者净资产现金回收率)和总资产现金回收率。
销售现金比=经营现金净流入÷主营业务收入，该指标反映每元销售收入所获取的净现金。
净资产现金回收率=经营现金净流入÷净资产x100%，这里的净资产使用*均数。反映企业每元净资产获取现金的能力。
总资产现金回收率=经营现金净流入÷总资产x100%，这里的总资产也使用*均数。反映企业每元总资产获取现金的能力。
最后，根据现金流量表附表的相关数据计算净收益营运指数和现金营运指数，据此判断收益质量的好坏。
现金流量表附表的功能是经净利润调整为经营现金净流量，该表中的调整项目包括非付现费用、非经营收益、经营资产净减少(增加)、无息负债净减少(增加)四个部分。用公式表示就是：
净利润+非付现费用-非经营收益+经营资产净减少(-经营资产净增加)+无息负债净增加(-无息负债净减少)=经营现金净流量。
其中非付现费用=计提的资产减值准备+固定资产折旧+无形资产摊销+长期待摊费用摊销(执行企业会计**的企业还要加上待摊费用的减少和预提费用的增加)；
非经营收益=处置固定资产、无形资产和其他长期资产的净收益(净损失用“-”号)-固定资产报废损失-财务费用+投资收益(损失用“-”号)+递延税款贷项-递延税款借项(执行企业会计准则的企业还要加上公允价值变动收益或者减去公允价值变动损失)；
经营资产净减少(增加)=存货的减少(增加)+经营性应收项目的减少(增加)；
无息负债净增加(减少)主要是指经营性应付项目的增加(减少)。
净收益营运指数是经营净收益在净收益中所占的比重，这里讲的净收益就是利润表中的净利润。然而这里说的经营净收益并不是利润表中的营业利润，因为营业外支出项目中的固定资产盘亏、罚没支出、捐赠支出、非常损失、债务重组损失、资产减值准备和营业外收入中的固定资产盘盈、罚没收入、非货币***收益以及补贴收入等均列入了经营净收益中。
净收益营运指数的计算公式为：
净收益营运指数=经营净收益÷净收益=(净利润-非经营净收益)÷净利润
该指数越低，营业外收益和投资收益的比重越大，说明收益质量不好，经营情况不正常。
现金营运指数是经营现金净流量与经营应得现金的比率，该指标的计算公式为：
现金营运指数=经营现金净流量÷经营应得现金=经营实得现金÷经营应得现金
经营应得现金=经营净收益+非付现费用=净利润-非经营净收益+非付现费用
该指数小于1，说明企业收益质量不好。一方面，一部分收益尚未收到现金，停留在实物和债权资金形态，债权能否足额变现尚存在疑问，而实物资产更存在贬值的风险。另一方面，企业营运资金增加了，反映企业为取得同样的收益占用了更多的营运资金，取得收益的代价增大了，说明同样的收益**者较差的业绩。
二、综合分析
综合分析是指将所有财务报表结合起来计算相关比率，通过纵向比较和横向比较，分析企业的偿债能力、盈利能力和营运能力。
1、分析偿债能力常用的比率指标的含义及计算公式
企业的偿债能力指标除了资产负债率和产权比率外，还有利息保障倍数、流动比率、速动比率、流动资产对总负债的比率、现金净流量与到期债务比、现金净流量与流动负债比、现金净流量与债务总额比。
相关指标的计算公式如下：
资产负债率=负债总额÷资产总额x100%
产权比例=负债总额÷所有者权益总额x100%
注意：两个公式的分子都是负债总额
流动比例=流动资产÷流动负债
速动比例=(流动资产-存货)÷流动负债
现金比例=(货币资金+短期投资+应收票据)÷流动负债
需要注意的是，在这几个公式中负债是分母，确切说流动负债是分母。
利息保障倍数=(利息总额+利润总额)÷利息费用
利息保障倍数反映税息前利润对利息总额的保障程度，流动比率和速动比率可以反映出企业的短期偿债能力，该指标的合理数值应行业不同而有一定的差异，建议企业选择行业的*均水*作为比较依据。由于负债最终还需现金偿还，因此现金净流量与到期债务比、现金净流量与流动负债比、现金净流量与债务总额比最直接的反映出企业的偿债能力和举借新债的能力。
现金净流量与到期债务比=经营现金净流量÷本期到期的债务
本期到期的债务是指本期到期的长期债务和应付票据。
现金净流量与流动负债比=经营现金净流量÷流动负债
现金净流量与债务总额比=经营现金净流量÷债务总额
2、分析盈利能力常用的比率指标的含义及计算公式
从经营指标角度看，盈利能力的高低反映在销售毛利率和销售利润率上；从投资与报酬相结合的角度看，盈利能力的衡量指标有总资产报酬率、权益净利率、资本金利润率、每股净收益；从现金流量的角度看，盈利能力的衡量指标有每股经营现金净流量、净资产现金回收率、总资产现金回收率。
相关指标的计算公式如下：
(1)总资产报酬率=息税前利润÷*均总资产x100%
其中息税前利润=利润总额+利息支出
*均总资产=(期初资产总额+期末资产总额)÷2
(2)销售成本率=主营业务成本÷主营业务收入x100%
(3)销售费用率=期间费用÷主营业务收入x100%
这里说的期间费用不仅包括营业费用、财务费用和管理费用还包括主营业务税金及附加。
(4)销售净利率=净利润÷主营业务收入x100%
(5)净资产收益率(也叫权益净利率)=净利润÷*均净资产x100%
*均净资产=(期初所有者权益总额+期末所有者权益总额)÷2
将权益净利率分解后该公式变为：
权益净利率=销售净利率x总资产周转率x权益乘数
权益乘数=1÷(1-资产负债率)
(6)资本金利润率=利润总额÷实收资本总金额x100%
会计期间内若资本金发生变动，则公式中的资本金用*均数。
资本**均余额=(期初实收资本余额+期末实收资本余额)÷2
资本金利润率反映投资者投入企业资本金的获利能力，该比率越高说明资本的利用效果越高，企业资本金的盈利能力越强；反之该比率越低则说明资本的利用效果不佳，企业资本金的盈利能力越弱。
(7)净资产现金回收率=经营现金净流入÷净资产x100%，这里的净资产使用*均数。
(8)总资产现金回收率=经营现金净流入÷总资产x100%，这里的总资产也使用*均数。
3、分析营运能力常用的比率指标的含义及计算公式
营运能力指标包括应收账款周转率、存货周转率、净营运****率、流动资产周转率、总资产周转率。相关指标的计算公式如下：
营业周期=存货周转天数+应收账款周转天数
应收账款周转天数=360天÷应收账款周转率
应收账款周转率=主营业务收入÷*均应收账款
而*均应收账款=(期初应收账款总额+期末应收账款总额)÷2
存货周转天数=360天÷存货周转率
存货周转率=主营业务成本÷*均存货
而*均存货=(期初存货总额+期末存货总额)÷2
营运****天数=360天÷营运****率
应收账款周转率=主营业务收入÷*均营运资金
*均营运资金=【(期末流动资产总额-期末流动负债总额)+(期初流动资产总额-期初流动负债总额)】÷2
净营运****率是销售收入与净营运资**均占用额的比率，净营运资金是流动资产与流动负债的差额，它是流动资产中由长期资金来源供应的部分，是企业在业务经营中不断周转使用的资金该资金越充裕，对短期债务的及时偿付越有保证，但获利能力肯定会降低。周转次数越快，其运营越有效。在毛利大于0的情况下，应收账款周转率和存货周转率越快，获利越多；在毛利小于0的情况下，应收账款周转率和存货周转率越快，亏损越多。流动资产周转速度越快，会相应的节约流动资金，相当于相对扩大资产投入，增强企业的盈利能力。总资产周转率越快，反映企业销售能力越强，企业可以通过薄利多销的办法，加速资产的周转，带来利润绝对额的增加。
三、对不同财务报告主体进行分析
财务报告的分析主体就是通常意义上的报告使用人，包括权益投资人、债权人、经营管理层、政-府机构和其他与企业相关的人士及机构。而其他与企业相关的人士及机构包括*门、税务部门、国有资产**管理部门、社会中介机构等。这些报表使用人出于不同的目的使用财务报告，需要不同的信息。
四、企业管理层分析
企业管理层也称经理人员，他们关心的是根据企业的经营业绩获取的报酬，而经营业绩的好坏是通过财务报告反映出来的，一般情况下他们的团体利益和企业的利益是一致的，因而他们对财务报告的分析也是全面彻底的。他们既关注经营过程中取得的成就，也关注经营过程中出现的问题和财务分析思路修改错误，通过分析错误和问题出现的原因制定出改进措施，以便下一个阶段取得更辉煌的战绩。前面介绍的财务报告分析思路基本上就是从企业管理层的角度考虑问题的，他们关注的财务比例指标一般是按照股东对他们的考核要求设计的，前文所讲到的财务指标基本上都涉及到，甚至还有资本保值增值率和资本积累率等更多的指标。为了经营业绩他们可能更愿意冒险，利用财务杠杆获取更大的收益。
五、对***的评估分析
税务机关对企业进行纳税评估主要是出自税务稽查的需要，他们评估分析的目的就是看看企业有无逃税、漏税、偷税的嫌疑。一般评估首先从分析税负开始，然后针对税负低于正常峰值的情况展开分析。
1、增值税的纳税评估思路
分析评估增值税纳税情况首先从计算税负开始，
增值税的税收负担率(简称税负率)=本期应纳税额÷本期的应税主营业务收入
然后将税负率与销售额变动率等指标配合起来与其正常峰值进行比较，销售额变动率高于正常峰值而税负率低于正常峰值的，销售额变动率和税负率均低于正常峰值的，销售额变动率和税负率均高于正常峰值的，均可列入疑点范围。根据企业报送的纳税申报表、资产负债表、利润表和其他有关纳税资料进行毛益测算。
对销项税额的评估应侧重查证有无账外经营、**、迟报计税销售额，混淆增值税和营业税征税范围，错用税率等问题。对进项税额的评估主要是通过本期进项税金**额指标进行分析，本期进项税金**额=(期末存货较期初增加额+本期销售成本+期末应付账款较期初减少额)x主要外购货物的增值税税率+本期运费支出数x7%
2、企业所得税的纳税评估思路
分析评估企业所得税纳税情况首先要从四个一类指标入手，这四个一类指标是所得税的税收负担率(简称税负率)、主营业务利润税收负担率(简称税利润负率)、所得税贡献率和主营业务收入变动率。
所得税的税收负担率(简称税负率)=本期应纳所得税额÷本期利润总额x100%
主营业务利润税收负担率(简称税利润负率)=本期应纳所得税额÷本期主营业务利润总额x100%
所得税贡献率=本期应纳所得税额÷本期主营业务收入总额x100%
主营业务收入变动率=(本期主营业务收入-基期主营业务收入)÷基期主营业务收入x100%
如果一类指标存在异常，就要运用二类指标中相关指标进行审核分析，并结合原材料、燃料、动力等情况进一步分析异常情况及原因，这里所说的二类指标包括主营业务成本变动率、主营业务费用变动率、营业费用(管理、财务)费用变动率、主营业务利润变动率、成本费用率、成本费用利润率、所得税负担变动率、所得税贡献变动率、应纳所得税额变动率、及收入、成本、费用、利润配比指标。
如果二类指标存在异常，就要运用三类指标中影响的相关指标进行审核分析，并结合原材料、燃料、动力等情况进一步分析异常情况及原因，这里所说的三类指标包括存货周转率、固定资产综合折旧率、营业外收支增减额、税前弥补亏损扣除限额及税前列支费用扣除指标。
——年度案例分析报告
一、案例背景
案主，女，18岁，北京某高校大一新生。
案主来自偏僻的农村，从小到大都住在家里的平房，小学到高中的教学楼也不过两层高。进入大学后，案主寝室住在8层，连上课的教学楼也有8、9层高，这时案主觉察到每当自己靠近寝室阳台往下看、在教室看到窗外的低处、上露天的楼梯时或者坐学校的透明电梯都会感到一阵眩晕、恶心。案主不敢去阳台晾衣服，不敢坐在靠窗户的位置，甚至不敢走学校的露天楼梯。对自己这种情况案主感到很恐慌，觉得这种状况严重影响自己平时正常的学习与生活。忍无可忍，她鼓起勇气找到了辅导员说明了自己的情况，辅导员带着她来到了学校的社工机构寻求社工的帮助。
二、案例分析
1、主要问题：案主的“恐高”问题
2、相关问题：案主由于恐高引起的不能正常适应大学正常的学习生活问题。
三、工作目标（具体目标将与案主协商决定）
1、第一阶段目标：使案主适应一定高度的楼梯，逐步克服对一定高度的恐惧；
2、第二阶段目标：努力使案主克服“在高处会掉下去”的心理，使其相信高处也可以是安全的；
3、第三阶段目标：综合训练使案主既努力克服一定高度的“高”，也能克服处于高处怕坠落的恐惧感；
4、终极目标：改善案主恐高的现状，能够爬至学校最高楼层并不那么恐慌，促使案主良好适应大学的学习与生活环境。
四、基本阶段、方法及动用的资源
1、基本阶段及方法
第一阶段：研究
第一次会面：在结案过程中了解案主基本情况，确定案主的问题，并与案主一起订立目标、签订契约。通过与案主的交流，了解案主“恐高”行为的严重程度等相关基本情况，并建立基本的专业关系。
第二阶段：诊断
根据第一次对案主问题及期望目标的了解达成协议，并制定详细的工作计划。
第三阶段：治疗
步骤（1）、（第二次会面）订立此次谈话及活动的目标：通过上楼梯――放松消减案主对高度的恐惧，第一次爬楼梯爬十层爬到每一层都往下看，在案主产生焦虑的时候对其进行放松及鼓励，树立其自信。逐步努力消减案主对爬高层楼的恐惧。布置家庭作业：回去每天坚持爬两次露天楼梯（至八层），由好友监督，并协助其做放松。
步骤（2）、（第三次会面）此次活动带案主来到一个带着倾斜落地窗户的高楼，让案主尝试趴在玻璃上向下看，当其产生焦虑或恐惧时，给他做放松，并给予其支持。慢慢达到让其减轻恐惧的目的。让案主坚持做家庭作业（改为爬至十二层）。
步骤（3）、（第四次会面）如果上面两个步骤所示的活动还在案主的接受范围内，根据案主需要实行下一步方案――运用消防云梯车协助治疗。家庭作业继续进行（改为爬十五层楼梯）。
步骤（4）、（第五次会面）结案评估阶段――主要是对前几次活动进行总结，与案主一起评估整个个案工作，达到预期目标则与案主协商结案并实施一些跟进计划完善整个治疗过程。
2、动用的资源
案主身边的朋友――主要是协助并监督案主完成家庭作业。
五、达到目标使用的期限
案主最终达到预期目标以三个星期为限
六、联系方式
E-MAIL：447884540@
手机：13401179706
医学毕业生实习总结报告
去年全国抗震救灾工作正如火如荼进行着的时候，同窗几年的同学们相继被派遣到各个实习医院实习。我跟另一同学被分到常德市第一中医院，开始了临床实践生活。
当时天气确实也蛮热，不过相比呆了好多年处在长沙的学校而言，常德市却算市环境宜人，气温稍稍舒爽不少，我想这应归功于常德绿化吧。医务科主任鉴于我们初来乍到，也刚接触临床，就将我安排在了医院辅助性科室——B超、心电图、及放射科。这些科室虽然不是医院重点科室， 但因为是临床各科的基础辅助科室，所以每天都有很多患者来做检查。有这样一个机会我很荣幸，而且负责带教我的B超科谭菲老师无论医德和师德都是值得我所敬佩的，正好指导我这种初出茅庐的学生。
由于来应诊的患者很多，使我有机会接触各个病种，在此期间，我主要负责登记来访的患者，以及谭老师在做B超检查的时候，我帮助记录病人的B超各种数据包括孕妇的胎位等等。 有时谭老师忙不过来，我就帮她写一些B超的诊断结论，然后经谭老师审核无误签字后交给患者。遇到很典型的病例，谭老师先叫我认真看、听、触仔细观察病情，然后指出这是什么病。
离开这个科室之后，我到了大内科跟内科副主任。这里包括了呼吸、肾内、内分泌诸专科。在这里我接触到了更广泛的病人，因为他们都住在医院里面，使我有机会详细 地询问病情和观察变化。每收住一个新病人，我都和同实习的小薛同学主动测体温、脉搏、量血压，做心电图，辅助老师做体格检查，认真地听主任分析。在住院部 少不了写病历，老师写完首次记录后，一般让我们写住院记录。厚厚的一大摞病例，我井井有条地查阅并一一写完。 科室里面的老师夸我字写得工整漂亮，这使我感到在这样一个集体中很欣慰。若是相对空闲时，我就和小薛来到病房询问病情，嘱咐患者一些注意事项，并和患者拉 家常，套近乎，病房内其乐融融。在此期间我主要熟悉了内科常见病的诊断和处理方法，熟悉了常用药物，还做了许多急救工作。
“人命至贵，有贵千金”，我感觉到自己肩上的担子很重，更明白自己这份职业的神圣使命。我暗自发誓一定要学好本领，哪怕条件有限，我也要凭借自己的勤奋和对患者及其家属的负责态度，尽量挽救生命。
在骨外科，我学会了常规的清创术、换药、包扎，熟悉了无菌操作和时刻警醒自己保持无菌观念。遇到手术，则跟随老师认真观看手术过程，熟悉了一些手术器械和 常规手术的原则和操作方法。印象最深刻的是有一次作为二助跟邵先坊院长做一个“旋髂深”，看到邵院长精湛的手法和镇定自若的`神情，不禁啧啧称赞。因为病人是个外伤的重症病人，除了股骨颈骨折之外，还有髌骨粉碎性骨折，清楚的记得当时就为固定已经四分五裂的髌骨一共打了8跟克氏针，虽然院长技术娴熟，但是做完整个手术也花了整整4个多小时，下台以后已经是下午2点多了，整个人腿都是僵硬的，肚子也饿过头了...一方面感叹作为医生的不易，另一方面野为西医处理危急病人而采取的这种拯救措施称奇，确实有中医不及的地方。
在外科两个月之后，我又相继在心血管内科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、几个月的时间。熟练掌握了各科多发病、常见病的诊断和处理方法。这些经历对我的综合能力有了很大的提升，尤其在临床诊断的时候使我能兼顾各方面的资料而更有把握地确诊疾病。
之后，就是到了我自己的专业科室--针灸推拿科 ，当时我是被分在门诊，跟门诊的负责人--年近50的夏乃年主治医师。夏老师不仅医术精湛，而且人也非常随和，所以科室其他老师和病人都亲切的称呼他“夏老”夏老对我非常关心和爱护，好比自己的亲生孩子一样，不仅积极鼓励我克服心理障碍，勇于动手把理论知识用之于临床，但是又不是对我放任不管，真正做到“放手不放眼”。在他的指导下，我迅速牢靠的掌握了专业知识，也对自己充满了信心，不再是那种畏首畏尾的小学童了，也有了自己的专业发展方向和动力...跟随夏老侍诊期间，对科室的很多常见病的诊断、治疗、用药以及用量都有了基本的了解。其中记忆深刻的一点就是一个腰痛病人，时发时止已经很多年了，中西医看了不少，但是疗效欠佳。夏老在仔细做了各项检查后，确定使用他的成名疗法--“三拐五疗法”再配合针灸火罐，病人第二天就已经能自己走来做治疗，不到一个星期痊愈，随访几个月未见再复发，病人后来到院长那里给老夏送锦旗，称夏老“妙手回春”。
除此之外跟夏老的三个月时间，我还总结了些他的临床经验，比如说像火针疗法及其适应症，还有挑刺等等...其中药物灸治疗颈椎椎间盘突出症，还是老夏的创新，病人反映疗效确切，而且成本也相比其他疗法更低廉，深得病人喜爱...当然这些治疗反方，包括药物灸的药物配伍及制作方法我都认真的记在了日记本上，因为这些都是我以后自己独立临床的宝贵经验...
虽然中医繁杂纷杳，不易掌握，但“初生牛犊不怕虎”，我还是凭借自己实习以及期间对历代临床大家的书籍阅览所得的体悟和一份胆量，给几个亲戚
乡邻“小试 牛刀”，开了针灸加汤药，虽然不能说效如桴豉，但望闻问切一样不少。而且令我欣慰的是，一个头痛亲戚，在当地人民医院住院治疗2个多星期，诊断不明，治疗也未见明显好转，每于疼痛发作时需以止痛药物方能暂时缓解，起初我也心里没底， 不过是自家亲戚也推让不过。在为她做了细致的诊察后，我也没敢轻易施药，而是再把类似名家医案收集起来认真对比参照，最后以头痛诊断病名，证属风热外感型，处以--芎芷石膏汤加减三剂，嘱煎三、五沸稍凉即取服，勿过煮。取吴鞠通“治上焦如羽，非轻没举”之意。患者两剂药服完，迅即打来电话说头痛大减，已能入睡。当时我的一颗悬着的心也安稳了下来，当然在体会治愈病人那种极大的成就感之外也没忘记再以扶正治本之药收功。不过后来自己也确实好好总结了这个典型的病例，因为它让我深刻体会到中医的魅力所在，谁说中医疗效都慢?也更加坚定了我走中医之路...
有关医学检验工作的总结报告
在政治思想上，时刻跟_保持高度一致，热爱人民热爱社会主义，热爱本职工作，认真学习、关心时事，树立全心全意为人民服务的工作指导思想，不与不法行为为伍．积极配合临床医生及公共卫生小组做好各项工作，确保医院各项任务指标能按时完成．平时能多与同事交流，积极参加本院组织的学习培训活动．
为了提高自己的工作能力，在工作实践中我能认真学习，不断摸索，丰富自己的理论知识，为了能更好地为患者服务打好基础．
作为一名医务工作人员坚守自己的工作岗位，履行岗位职责，服从领导分配，不计较个人得失，能想病人所想，急病人所急，刻苦学习理论知识和实际操作能力，不断提高自己的专业水平和实际工作能力，并将所学的知识发挥到临床工作中去．
在工作中，我能严格遵守岗位责任制和操作规程，通过各种学习，积累了解不少临床经验，无论是理论还是操作，都打下了坚实的基础，在工作上我都能严格遵守相应的规章制度，坚持不断的学习努力提高自己的专业知识，有较强的学习主动性和工作责任心；对工作认真，做到细心观察、精心检查准确及时地做好检验工作，提高检验工作质量，在思想上有正确的`人生关，价值关；在生活上能做到洁身自爱，同时积极锻炼身体，有着健康的体魄。我感谢同事们对我的关心、照顾、帮助和支持，让我能更顺利快速的完成工作．认认真真地完成本职工作．对病人能做到一视同仁，不因他们身份和职业的不同而有不同的对待，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛．对年老的病人能做到耐心细致，尽量地为他们提供好的让他们满意的服务．对病人态度和蔼，因而得到很多患者的好评．积极参加院部组织的各项集体活动． 团结同事．正确处理同行同事之间的关系，不与他人闹无原则纠纷。
患儿2岁，因发热待查住院。住院期间该患儿顽皮好动，在床上玩耍时不慎打翻床头柜上未拧紧盖子的保温瓶，热水直接洒出，导致双下肢烫伤，右下肢可见2cm×4cm的水泡，左下肢可见1cm×1cm潮红皮肤，伴有疼痛及烧灼感。家属告知责任护士，立即对患儿烫伤处皮肤给予冷水反复冲洗10分钟，疼痛减轻，并及时通知值班医生进行处理：对患儿烫伤处皮肤给予烧伤油、硝酸银软膏等药物外擦治疗，并行敷料包扎，嘱咐家属保持伤口敷料清洁干燥，每天进行换药处理，预防感染。三日后，患儿烫伤处皮肤较前好转，已结痂，家属坚持办理出院。这一不良事件额外增加了患儿痛苦、感染几率、住院费用及住院天数。
分析
1. 责任护士风险评估不到位，未及时发现潜在危险因素及提前干预。
2. 护士安全宣教不到位，没有指导和强调患者家属正确放置保温瓶的重要性，使家属安全防范意识薄弱，依从性差，护士应及时评估家属执行能力及效果，协助家属参与合作性照顾，保障患儿安全。
3. 患儿年龄小，好奇心强，自我保护意识差，家属应做到放手不放眼，妥善放置危险物品，对年龄较大的患儿，可增设安全教育。
4. 根据住院条件，规范床头柜物品摆放，应固定保温瓶及其他危险物品的摆放位置，远离患儿，保持病室环境安全、整洁、舒适。
5. 护士应指导家属烫伤后应急处理方法，将伤害最小化。
试题 3
病例摘要：女性，22岁。已婚。停经35天后阴道出血10天，右下腹部胀痛1天住院，无发热。否认各种疾病，平时月经规则，周期正常，无孕产史。体格检查：体温℃，脉搏98/min，呼吸18/min，血压110/70mmhg。急性痛苦病容，自动体位，检查合作。心肺正常，腹平软，右下腹部深压痛、无反跳痛。妇科检查：外阴正常，阴道畅通，宫颈光滑，有抬举痛。子宫前位，正常大小，质软、无压痛，活动存在。左侧附件正常，右侧可扪及鸡蛋大不整形包块伴压痛。辅助检查：血常规rbc ×1012/l，hgb120g/l，wbc ×109/l，n78%，l22%。血hcg：2180u/l。尿hcg(+)。盆腔b超示子宫正常大小，内膜线可见，右侧附件可见3㎝×1㎝长条包块，囊实性，边界欠清晰。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分
标准答案:
评分要点：
一、诊断及诊断依据(40分)
(一)诊断(20分)
：宫外孕(二)诊断依据(20分)
：停经，腹痛，下腹包块三联征为宫外孕的典型临床表现，若同时合并阴道出血，称为宫外孕的四联征。二、鉴别诊断(20分)
1．急性阑尾炎(4分)
2．急性出血性输卵管炎(4分)
3．黄体破裂(4分)
4．流产(4分)
5．卵巢囊肿蒂扭转(4分)
赵某，女，32岁。心悸、气急、不能平卧一年，症状加重一周。患者幼时扁桃体经常发炎、发热。1
2岁时出现两膝关节红肿疼痛，以后肩、髋、踝关节也相继肿痛，呈游走性，反复发作，伴发热。当时医院检查抗“O”增高，血沉加快。两周后又出现心悸，活动后加重，经治疗后有所好转。20年来这些症状时好时发，且日渐加重，紫绀明显。近半年来出现夜间端坐呼吸，不能平卧。一周前心悸、气促加剧，伴少尿、腹胀，双下肢浮肿入院。
体检：半卧位，两颊暗红，紫绀，P115次/分，R30次/分，Bp14/8kPa（105/60mmHg），体温正常，两下肢浮肿，右下肢为甚，且左下肢呈暗红色。心尖搏动在左锁骨中线第五肋间外2cm处，心前区闻及Ⅲ级收缩期杂音和Ⅱ级舒张期杂音，两肺下叶闻及湿性罗音，以左下叶为甚。肝右肋下4cm，质地中等，有压痛。
患者住院后虽经积极治疗，但症状未见改善，昨日起床去厕所，突然气急、紫绀加重，并发生休克，抢救无效死亡。 尸检所见：
①二尖瓣狭窄及关闭不全，左右心均扩大；②左肺见多处楔形实变区（灰红色）；③右肾有一楔形灰白色凹陷病灶；④肝、脾、肺淤血；⑤右下肢股静脉血栓形成；⑥肺动脉主干的左分支内有4cm长，直径1cm的血栓；⑦左心房后壁内膜粗糙，有瘢痕。 讨论题：
⒈作出病理诊断。
⒉以病理变化解释患者的各种症状及体征。 ⒊患者死亡原因是什么？
病例讨论
病例分析报告模板
一般资料
姓名：刘**
性别：男
年龄：38岁
职业：自由职业者
籍贯：湖北咸丰
民族：土家族
入院日期：4月3日
记录日期：204月3日
婚姻：已婚
病史陈述者：患者本人及家属
主诉：腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。
现病史：患者自诉10余年前发现腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。稍有腹胀，无腹痛，无乏力、纳差，无呕血、黑便，无畏寒发热，无大便习惯及性状改变。院外未作处理，腹壁静脉扩张，迂曲较前加重，向胸壁进展，部分迂曲成团。无红肿疼痛不适。7月前于我科就诊，诊断为乙肝后肝硬化、门静脉高压、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张。拟手术治疗，因患者胆红素高，凝血功能异常而未行手术治疗并出院调理，院外继续护肝对症治疗，现来我院复查，以求进一步治疗。门诊以肝硬化收入科。
患者自发病以来，精神尚可，食欲欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便正常，体力体重未见明显变化。
既往史：平素健康状况一般，有肝炎病史。
手术及外伤史：无。
输血史：无。
过敏史：无。
个人史：有吸烟史，有饮酒史，无**接触史。
婚孕史：已婚，配偶身健。
家族史：父母健在，未见遗传性及传染性疾病史。
体格检查
体温37℃，脉搏76次/分（规则），呼吸20次/分（规则），血压128/70mmHg。肝病面容，皮肤黝黑，巩膜稍黄，脐上腹壁可见迂曲扩张静脉，向上延展至胸壁，部分迂曲成团。腹壁血流由上向下流动，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋缘下未及，脾肋缘下3横指，边界清楚，无压痛，表面光滑，肠鸣音可及，移动性浊音（—），双下肢可见皮肤色素沉着，双下肢不肿。
入院前辅助检查：血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，，，r-GT188u/l。乙肝三对半示：HBsAg(-)。心电图未见明显异常。
初步诊断：
肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，腹壁静脉扩张，腹壁静脉曲张
诊断依据：
1.男性患者，38岁。
2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。
3.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。
4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。
5.血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，，，r-GT188u/l。
入院前诊疗经过：患者在院外行护肝治疗，一直服用拉米夫定、普耐洛尔以求护肝及防治出血并发症。现患者腹壁静脉曲张程度有加重，迂曲静脉扩张到胸壁，迂曲的静脉团增多，遂入我科以求进一步治疗。
入院后完善相关辅助检查：
血常规示：红细胞×10∧12/L，白细胞×10∧12/L，血红蛋白124g/L，中性粒细胞百分比，淋巴细胞百分比，血小板210×10∧9/L，单核细胞百分比。
尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞，管型。大便常规未见明显异常。
凝示血功能：凝血酶原时间秒，血浆凝血酶原比值，PT国际标准化比值，纤维蛋白原含量。
生化示：AST135u/l，ALT115u/l，，，A/，，，,尿酸716umol/l,K+。心肌酶谱未见明显异常。 乙肝两对半示：HBsAAg(-)，HBV-DNA复制水平无。
血清肿瘤标志物： CEA、CA199、AFP及CA153均在正常范围。
心电图：未见明显异常。胸片示：心影稍增大，右膈及肋膈角显示不清。 腹部CT：见少量腹水，肝右叶见多个钙化影。
食道钡餐X线：检查见食道中下段静脉曲张。
B超：探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。
进一步诊断：
肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。 诊断依据：
1.男性患者，38岁。
2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。
3.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。
4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。
5. 血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞，管型。凝血功能示：凝血酶原时间秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+。
6.腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。 入院后诊疗经过:
入院后嘱患者高热量，高蛋白，低盐，质软饮食，限制水的摄入。给予拉米夫定以改善肝功能，适当使用利尿剂以治疗及改善腹水症状，给予**以控制曲张静脉破裂出血。护理监测患者每日尿量、体重、腹围的变化，以及注意患者腹胀症状的缓解情况，随时调整治疗。
临床讨论与分析：
患者病史特点：1.男性患者，38岁。2.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。3. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。4. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。5. 血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞，管型。凝血功能示：凝血酶原时间秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+。6.腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。
根据患者病情特点，可得到以下总结：
1. 肝硬化表现为肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成，并在病程发展的
晚期形成肝功能减退和门静脉高压。其流行病学特点是：发病高峰年龄为35——50岁，以男性多见。该患者为38岁，男性。增加了肝硬化的易感性。
2. 引起肝硬化的病因很多，主要有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、非酒精性脂肪
性肝炎、胆汁淤积、肝静脉回流受阻、遗传代谢性疾病、工业毒物或药物、自身免疫性肝炎演变为肝硬化、血吸虫病、隐源性肝硬化。而在我国以病毒性肝炎为主，主要以乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV））、丁型肝炎病毒（HDV）感染为主，约占60%——80%。甲型肝炎病毒（HAV）和戊型肝炎病毒（HEV）性肝炎不发展为肝硬化。该患者有乙型肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常，有饮酒史，使其肝硬化易感性高。
3. 肝脏是人体最大的腺体，参与体内的消化、代谢、排泄，解毒以及免疫等多
种功能；肝脏也是最大的代谢器官，来自胃肠吸收的物质几乎全部进入肝脏，在肝内合成、分解、转化、贮存。肝硬化发展晚期由于肝脏的损伤，肝功能的减退使其消化、代谢、排泄解毒及免疫功能减退。如呕吐，食欲减退导致电解质和酸碱平衡紊乱以及营养不良等；由于合成及代谢功能的减退导致机体免疫力低下，从而易并发感染导致呼吸道、胃肠道、泌尿道等系统相应症状的产生。门静脉高压导致脾脏的长期淤血肿大，使脾功能亢进，从而导致外周血白细胞、红细胞以及血小板的减少。该患者有食欲减退，腹胀，消瘦等症状和体征，并且有电解质的降低，凝血功能异常等肝硬化并门静脉高压、脾功能亢进的表现。
4. 肝硬化的临床表现主要有：（1）代偿期肝硬化：表现为乏力、食欲减退、腹胀不适、肋缘可触及肿大质稍硬的肝脏、脾脏可肿大，肝功能检查可正常或有轻度酶学异常。（2）代偿期肝硬化:表现为肝功能明显减退及门静脉高压症，主要有门-体侧枝循环开放（食管和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉扩张以及腹膜后静脉扩张），脾脏肿大造成脾功能亢进，腹水的形成。该患者腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重；腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见；进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展；肝病面容，皮肤黝黑，巩膜稍黄，肝肋缘下未及，脾肋缘下3横指，双下肢可见皮肤色素沉着。该患者的临床表现符合肝硬化，门静脉高压，腹壁静脉曲张，脾大的表现。
5. 相关辅助检查：血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞，管型。凝血功能示：凝血酶原时间秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+。腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。
综合病因，临床表现以及各项相关辅助检查，该患者可最终诊断为：肝硬化，门静脉高压，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，脾功能亢进。需与以下疾病相鉴别:
1. 与伴有肝肿大和脾肿大的疾病相鉴别。如慢性肝炎，有肝炎的感染的病史，
需要检查乙肝两对半以及HBV-DNA复制水平；原发性肝癌，需行血清免疫学检查甲胎蛋白（AFP）以及肝脏CT的检查以鉴别；某些累及肝脏的代谢性疾病也会导致肝脏的肿大，需从临床表现及各项辅助检查予以仔细鉴别。血液疾病，如慢性白血病等常伴有脾脏的肿大，需进行骨髓检查以便与肝硬化所致的脾脏肿大相鉴别。该患者外周血象没有明显异常，可行护肝等对症治疗后定期复查，观察外周血象的变化。
2. 与引起腹水和腹部胀大的疾病相鉴别。肝硬化并门静脉高压导致的腹水和腹
部胀大是因为（1）门静脉压升高使内脏血管床静水压升高使液体进入组织间隙形成腹水；（2）由于肝功能的受损使其合成白蛋白的功能减弱，造成低蛋白血症导致血浆胶体渗透压减低，从而血管内液体进入组织间隙，形成腹水。
（3）肝硬化门静脉高压时机体血液大量滞留于内脏血管，使有效循环血容量下降，从而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致肾小球率过滤下降及水钠重吸收增加，发生水钠潴留，促进了腹水的形成。应与缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、腹腔肿瘤及慢性肾炎等疾病导致的腹水相鉴别。根据腹水是漏出液还是渗出液以及性质是癌性腹水还是非癌性腹水可鉴别。患者腹水量少，故可排除癌性腹水，根据其他系统的临床表现也可排除因心脏和肾脏的疾病而导致的腹水。
3. 与肝硬化并发症相鉴别的疾病。食管胃底静脉曲张破裂导致的上消化道出血
应与消化性溃疡，急慢性胃粘膜病变，胃癌，食管癌等疾病相鉴别，血压稳定，出血暂停时可行胃镜做治疗性检查可确诊。肝脏的降解解毒功能受损使有毒物直接经体循环入脑导致的肝性脑病，应做血液成分的检查以与低血糖、糖尿病、尿毒症、药物中毒、脑血管意外等所致的意识障碍、昏迷相鉴别。由于严重的肝脏疾病可累及肾脏导致无器质性的肾脏损害，称为功能性肾衰竭，应与慢性肾炎、慢性肾盂肾炎以及其他病因引起的急性肾功能衰竭相鉴别。
根据患者的临床表现，辅助检查等做出了诊断并做了仔细的鉴别诊断，针对患者的各项情况可安排出以下治疗方案：
1. 嘱患者适当减少活动、避免劳累、保证休息以减少消耗和减少感染的机会；
饮食主要以高热量、高蛋白和维生素丰富及易消化的饮食为主，患者有食管胃底静脉曲张，应避免进食粗糙、坚硬的食物，患者有少量腹水，应适当限制水、盐的摄入。
2. 对症支持疗法，根据患者的进食及营养状况调整电解质酸碱平衡，补充蛋白等以改善患者身体状况。
3. 预防并发症的`发生，可行保守治疗，行护肝治疗，治疗防治原发病的再发，
防止肝脏炎症坏死的发生和继续发展。拉米夫定，长期口服，以改善肝功能；阿德福韦酯，长期口服，对于病情加重的患者有较好疗效。由于患者肝炎已治愈，检查未见病毒复制的迹象，且患者有肝功能失代偿的想关表现，所以不予干扰素治疗，干扰素会加快肝功能的衰竭，应用需十分谨慎。
4. 患者有少量腹水，应限制水钠的摄入，暂不联合使用利尿剂，应密切观察腹
水的变化，尽可能早的防止其增多，也应避免使用利尿剂不慎而导致电解质的紊乱。可提高血浆胶体渗透压，适当输注白蛋白及血浆，改善营养状况的同时还可促进腹水的消退。
5. 患者有食管胃底静脉曲张，要积极防止曲张静脉的破裂。保守治疗可采取服
用**以降低肝静脉压力梯度至＜12mmHg。保守治疗预防出血无效时可采用内镜下食管曲张静脉套扎术或硬化剂注射治疗。
6. 对于门静脉高压的患者没有很有效的保守治疗方法，手术治疗疗效较好。手术方式主要有非选择性门体分流术，选择性门体分流术，断流手术。但是该患者有食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，但曲张血管未破裂出血，可进行出血预防性手术。鉴于该患者肝炎后肝硬化的肝功能损害较严重，手术可加重机体负担，甚至可引起肝功能衰竭，而且据近年来的资料表明这类病人重点应行内科护肝治疗，若为重度食管胃底静脉曲张，特别是镜下见曲张静脉表面有“红色征”，为了预防首次急性大出血，可酌情考虑行预防性手术，主要是断流手术。
7. 因患者严重脾肿大，并且合并脾功能的亢进，应行脾切除术。但是脾切除术后应密切注意相关并发症如腹腔内大出血，膈下感染及术后远期的凶险性感染等。
8. 综合分析病情，患者肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，最理想的方法是肝移植，既可替换病肝，又可使门静脉系统血流动力学恢复正常。但依据现阶段医学的发展肝移植仍受到_短缺，手术有风险，费用昂贵等限制，需要进一步的研究推广。
预后分析：肝硬化的预后与病因、肝功能代偿程度及并发症有关。酒精性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝淤血等引起的肝硬化，病因如能在肝硬化未进展至失代偿期前予以消除，则病变可趋静止，相对于病毒性肝炎肝硬化和隐源性肝硬化好。死亡原因常为肝性脑病、肝肾综合症、食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症。肝移植的开展可明显改善肝硬化患者的预后。该患者有病毒性肝炎病史多年，但早年已治愈，病因消除早，影响较小；但因病情的迁延及患者的不合理自行护理致使产生了门静脉高压，脾肿大，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张等肝功能失代偿的表现，对于其预后不良影响较大。且患者一般情况较差，对于肝移植手术的耐受性较差，需要慎重考虑移植治疗。
一、基本情况
XX(化名)，X，XX岁，小学X年级学生。
1、该生学习成绩差，上课不专心听讲，作业经常不完成，而且书写马虎。
2、人际关系不好，总是欺负弱小的同学，总以强者形象出现，喜欢捉弄别人，在校经常会因一些小事与别人闹矛盾，然后就开始骂人，打人。同学们都不喜欢与他相处。
3、**纪律差，上课时有话就说，没有留心听课、认真思考、举手回答的习惯。
二、原因分析
1、该生从小就跟在爷爷、奶奶生活，学习方面，在家里也没有人辅导，一到家就是去玩。
2、因为从小跟爷爷奶奶生活，大人对他言听计从，没有约束他去做一些不应做的事情。千方百计满足他，渐渐形成横蛮任性的性格。
3、后来父亲怕他吃亏，叫他回击欺负他的人，渐渐地，他由一个受他人欺负的人转为一个欺负他人的人，由一个弱者变成一个大“天王”，令老师极其头疼。(父亲错误的引导方式)
总之，该生以自我为中心，不接受别人的意见，他并没有认识到来学校是来学知识、学文化的，更没想到来学校是要遵守纪律的。对待这类孩子，一下子的批评教育是不能解决问题的，解铃还须系铃人，来源于家庭的病症，需要家庭的密切配合，学生的健康人格才能有效地培养。
三、综合分析与诊断
该儿童目前要解决的主要有三方面问题：
1、攻击性行为;
2、人际关系;
3、学**惯。
为什么会有这些问题，具体分析如下：
1、攻击性行为：
根据儿童的成长经历，攻击性行为的产生主要是经验习得的结果。人的行为都有_趋利避害_的特点，之所以选择某种行为，主要是这种行为能给当事人带来某种利益。本案中的_攻击性行为_的最初形式是_被打_，而他打小朋友是角色的转换，但当他打了小朋友后没有任何的_惩罚_出现，就再一次证明了这种行为是可行的。_强者打人_与_弱者挨打_的体验在认知上让他强化了这种打人的行为，让他在认知上强化了这种行为的合理性。
因此，观念中形成了这样的推理：“弱者”受到别的小朋友欺负，“强者”可以通过自己的力量、武力来保护自己。而且，在_我是强者_的强烈暗示下，往往会对外界发出警示，以表明自己的强者姿态。
当行为不断反复后，将会变成为一种习惯，甚至成为人格特征之一，就现状及年龄阶段，还谈不上_攻击性人格_，只能说有攻击性倾向，也正因此，及时的干预是可以矫正的，否则随年龄的增长，行为复现率的提高，会使改变难度增大，演变为人格特征。
2、人际交往问题：
该儿童的人际交往问题与他的攻击性行为密切相关。攻击性行为可能使他本人少受了_欺负_，但却引起了同学的_注意_，这些行为也就形成了他在别人眼中的_不良形象_：动不得、说不得、脾气大、爱打人、即使有些行为是暗示_我想跟你们玩_，但_打_的方式是不被认同和接受的。
3、学**惯：
现该生学习没有多大的进步，这是发展过程中的适应不良表现。这除了影响行为与人际协调外，还有对学习态度和方法等方面的影响。
目前，该生所面临的学习问题主要是如何调整好情绪，给予学习相应的***，提高上课效率，并且这也是促进人际关系的重要方面。在行为上给予积极的建议与指导，两者结合才可能取得预期的效果。
四、进行晤谈引导
1、询问基本情况。
2、向家长反映该生的在校表现，表明想教育好其儿子的心意。
3、向父母了解孩子的成长过程，尤其是重大事件;
4、与孩子交谈，探寻孩子的心理矛盾及思想意愿;
5、着重让孩子表达_当时怎么想，想怎么做，感觉如何_，目的一在于让孩子宣泄;二在于让父母学习与演练与孩子的沟通;三可以顺势引导家长如何做更好，做好共同教育工作。
6、让孩子找出班中最受欢迎的学生，让他明白如何与同学相处，做个受同学欢迎的人。
7、指出继续努力的方向：继续****与**。
8、制定行为目标，加强自我管理能力;
五、咨询效果评价
基本达到预期目标：改善了攻击性行为，促进了良好人际关系的发展，提高了学习适应性水*。
王××，男性，32岁，农民，因右小腿肿胀疼痛两天就诊。两天前右小腿轻微擦伤出现疼痛，自己在家拔火罐，贴伤湿止痛膏未奏效，小腿部出现明显红肿，继而蔓延到右侧大腿，随到医院诊治。体检：T：
C，P88次/分，R26次/分，Bp16/10kPa（120/75mmHg）。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染。腹部平软。右侧腰部轻度红肿，右侧大腿、小腿明显肿胀，颜色暗红，皮温稍高，膝关节活动受限。实验实检查：WBC18×109/L，，尿和大便常规检查未见异常。治疗经过：入院后积极抗感染治疗，采用大剂量抗生素静脉滴注。入院当晚，病情恶化，病人出现烦躁不安，面色苍白，出冷汗，四肢冰凉，脉搏细弱，血压8/4kPa（60/30mmHg），随既心跳停止，抢救无效而死亡。 尸检所见：
青年男尸，发育正常，营养良好。右侧腋窝下可触及肿大淋巴结3枚，右侧腰部大片红肿，右侧大腿及小腿明显肿胀，暗红色，张力增高，周径比左侧分别增大和，足部出现轻度肿胀。切面可见血性液体渗出。腹腔内可见少量淡黄色液体，腹腔各脏器外观未见异常。镜检：心肌细胞轻度肿胀，横纹消失，胞浆内可见少量红染颗粒。肝细胞轻度肿胀，可见多量粉染颗粒，部分肝细胞内可见圆形空泡。肾近曲小管上皮细胞肿胀，刷状缘消失。右侧腋窝下淋巴结内可见充血水肿以及大量中性粒细胞浸润。各器官组织均可见明显的血管扩张充血。右侧大腿及小腿皮下组织和肌肉组织高度水肿，血管高度扩张充血，肌纤维之间空隙增大，在肌纤维和脂肪组织中可见大量中性粒细胞弥漫浸润，部分皮下脂肪组织和肌肉组织坏死，阴囊和腰部病变基本同上。 讨论题：
⑴根据尸检材料，作出病理诊断，并找出诊断依据。 ⑵结合病史讨论疾病的发生发展过程和死亡原因。
病例讨论
受训人员： 撰写日期： 年 月 提报单位： 案例题目：
督导: 护士长:
一、案例介绍 （一）基本数据
吕XX，女，65岁，无明显诱因的反酸、烧心、腹胀、体重下降、上腹部隐痛，于8月14日入院。
（二）入院原因及主要治疗经过：
204月出现无明显诱因的反酸、烧心，尤其在进食以后更为明显，并且症状呈进行性加重。2个月后开始出现上腹部的隐痛不适，进食后尤其明显，饱腹感明显，食欲下降，无明显恶心、呕吐或呕血，在当地医院按照“胃炎”治疗1个月后稍有好转。年7月开始感觉乏力，体重下降较快，较比2个月前下降4公斤，并且大便干燥色黑，遂入院进一步检查。
（三）目前身体状况主诉患者：
上腹部的隐痛不适，进食后尤其明显，饱腹感明显，食欲下降，无明显恶心、呕吐或呕血，乏力，体重下降较快，较比2个月前下降4公斤，并且大便干燥色黑。
（四）身体评估、心理社会评估
老年女性，销售，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。
（五）家族史：
否认胃癌家族史。
（六）既往史
既往史无特殊。
（七）实验室及其他检查结果
（八）用药
EOX方案进行化疗，表柔比星60mg/m2,静脉滴注第1天；奥沙利铂80mg/m2，第1天；卡培他滨1000mg/m2分两次口服，第1~14天；21天为一个周期，共三个周期。化疗3个周期结束以后进行CT或者胃镜检查，1周后接受胃癌根治术手术治疗。该治疗方案常见不良反应为恶心呕吐、白细胞减少、手足综合征、肝功能异常、腹泻、胸闷等。
二、文献查证 （一）疾病相关
陶德友[1]在对30例胃癌患者进行EOX辅助化疗与手术治疗后，其3年、5年生存率分别为54%和41%，远远高于常规治疗的40%和15%，由此可见针对胃癌患者实施EOX新辅助化疗是安全的，其毒副反应可控制,可耐受。可以提高手术切除率和根治率,预后好。
尚红娟[2]（20_）在对86例胃癌患者进行研究后发现EOX方案对患有Ⅲ、Ⅳ期胃癌的患者实施新辅助化疗的临床效果非常明显。
陈文军[3]（20_）在研究新辅助化疗对进展期胃癌的首选治疗方案的研究中发现EOX方案比FOLFOX方案更为有效，尤其是对年轻患者EOX方案是更为适合的术前化疗方案。
陈晓宇[4]（）就传统开腹手术、腹腔镜手术及ESD分别在早期胃癌治疗中的应用进行了综述。微创手术治疗早期胃癌将逐渐代替开腹手术,成为早期胃癌治疗的主要手段。
范东风[5]（）指出对早期胃癌的早发现早行手术切除可防止病情进一步发展,终止胃癌的自然进展,切除术后对早期胃癌给予化疗可防止恶性肿瘤转移,降低死亡率,延长生存时间并提高患者生活质量。
（二）护理问题及措施
倪元红[6]（）指出胃癌患者的护理以术前心理护理和健康教育为主，术后保温、术后疼痛护理、早期进食和早期活动护理，并发症观察是胃癌患者外科治疗是否能够顺利进行的护理重点内容。
张玲妹[7]等（20_）指出胃癌患者在手术前的焦虑状态较为常见，对其进行一定的干预，能够减少焦虑发生程度，有利于外科手术治疗的顺利完成。
潘丽丽[8]（20_）认为胃癌化疗患者在化疗期间所发生的不良反应，直接影响到其治疗依从性。通过适当的护理干预能够提高胃癌患者的适应能力，减轻消化道反应和神经毒性，提高后续治疗的依从性。
易昌华[9]（）认为针对胃癌患者进行围手术期的护理干预，能够提高患者的满意度和治疗依从性，有利于胃癌患者的术后恢复。
陶海娃[10]（20_）认为对胃癌患者进行一定而心理干预，能够有效的改善胃癌患者术后的生存质量，提高机体细胞免疫功能。
焦洁[11]（20_）认为针对胃癌患者进行有效的术前和术后护理工作，能够有效的预防并发症的发生，提高患者的临床疗效。
郝爱林[12]（）认为有针对性地对胃癌围手术期进行及时有效,多层次的护理干预能提高患者对手术的.耐受性,减少术后并发症发生,缩短住院时间,减轻患者的经济负担,且直接影响手术效果和预后康复,提高了胃癌根治术患者围手术期的护理质量,取得满意的临床治疗效果。
罗凝香[13]（20_）认为有效的心理护理、早期口服肠内营养制剂和饮食指导有助于缓解顽固性呕吐的症状,促进患者康复。
三、护理程序 四、案例总结
一、财务基础数据测算
（一）固定资产投资估算及相应报表的编制
本项目的基础数据及主要内容如下：某化工项目是新建项目，生产**市场紧缺的某种化工产品甲产品，年生产规模为2300吨。项目拟于20_年开工，建设期3年，20_年投产，当年达产80%，20_年起，达产100%，生产经营期按14年计算，计算期17年。厂址位于某城市远郊，租用一般农田50亩，每亩每年租金2000元，在项目建设期初全部付清。项目拟建综合办公楼3000*方米，生产车间6500*方米，仓储设施3000*方米，以及**生产加工设备和水、电等基础设施。
1.工程费用估算
（1）综合办公楼3000*方米，单位造价1000元/*方米，则办公楼估算价值＝3000×1000＝300（万元）
（2）生产车间。要达到2300吨的生产能力，建造了8000*方米生产车间，购置了**生产加工设备。生产车间的工程费用估算如下：
①建筑工程费用。生产车间建筑面积6500*方米，单位造价1000元/*方米，则生产车间估算价值＝6500×1000＝650（万元）
②设备购置费。**生产加工设备价值总计为2495万元。③安装工程费。以设备购置费的15%计算，即安装工程费＝2495×15%＝（万元）
（3）仓储设施3000*方米，单位造价400元/*方米，则仓储设施估算价值＝3000×400＝120（万元）
（4）辅助工程。项目进行水、电基础设施等共计花费80万元。
项目工程费用＝300＋650＋2495＋＋120＋80＝（万元）
2.其他费用估算
（1）无形资产。项目租用一般农田50亩，每亩每年租金2000元，共租用17年，因而土地使用费为170万元。（2）递延资产。本项目发生开办费75万元。其他费用＝170＋75＝245（万元）
3.预备费用估算
由于近几年物价比较稳定，涨价预备费可不予考虑，而仅对基本预备费用进行估算。，根据本项目的特点，基本预备费用可取项目工程费用和其他费用的计算。即
基本预备费用＝（＋170＋75）×＝（万元）
项目固定资产投资＝工程费用＋其他费用＋预备费用＝＋245＋＝（万元）
4.建设期利息估算
目前，固定资产投资方向调节税已经取消，故此不再估算。本项目建设期3年，项目固定资产投资总额（不含建设期利息）为万元，第1、2、3年分别投入万元、2371万元、万元。其中，自有资金投入万元，其余万元全部由*建设银行贷款，年利率为。项目第一年借款500万元，第二年借款万元，第三年借款万元。则
第一年的借款利息＝（年初借款本息累计+本年借款额度÷2）×年利率＝（0＋500÷2）×＝（万元）
依此类推，分别计算第二、第三年的借款利息分别为万元、万元。建设期利息总计＝＋＋＝（万元）
项目固定资产总额＝固定资产投资＋固定资产投资方向调节税＋建设期利息＝＋＝（万元）根据上述估算结果，即可编制固定资产投资估算表，以反映固定资产投资总额及其构成。
表6-1固定资产投资估算表单位：万元
（二）流动资金投资估算及相应报表的编制
已知该化工项目年产甲产品2300吨，经预测该产品在生产期初的出厂价格为16380元／吨(含税)。并经**测算获得下面相关资料：应收账款的周转天数为30天；外购原材料、燃料及动力储备期为两个月；在产品、产成品的周转天数分别为18天和36天；现金周转天数为30天；外购原材料、燃料及动力的赊购期为1个月。
根据上述资料，运用流动资金测算的公式，即可对项目营运期内流动资产和流动负债的变化情况作出测算，并相应编制流动资金估算表（表6-2）。表6-2流动资金估算表单位：万元
注：流动资金估算中所需的经营成本、外购原材料、燃料及动力等数据来自“项目总成本费用估算表”和“外购原材料、燃料及动力估算表”。
（三）资金筹措
下面仍以某化工项目为例来说明该表的编制。根据表6-1、6-2，该化工项目总投资为万元，即：总投资＝固定资产投资＋建设期利息＋流动资金＝＋＋＝（万元）
根据技术方案，本项目建设期3年，预计第1、2、3年将分别完成固定资产投资万元、2371万元、万元。项目资金来源如下：在项目建设期间，企业自筹资金万元，其余万元全部由*建设银行贷款，其中，项目第一年借款500万元，第二年借款万元，第三年借款万元，年利率均为。项目建成后，根据估算，第4、5年分别需要流动资金万元、万元。企业根据自身资金情况，将提供30%流动资金，并全部在第4年投入，其余由*工商银行贷款，年利率为。
根据上述资料，即可编制出该项目的投资计划与资金筹措表。
（四）项目总成本费用的估算及相应报表的编制
已知该项目与成本估算的相关资料如下：
(1)根据技术评估及市场**取得的外购材料、燃料、动力的资料如表6-6；
(2)企业生产定员为29人，其中生产人员24人，管理人员5人。据预测，生产人员年*均工资为9120元／人，管理人员年*均工资为9600元，福利费按工资总额的14%提取；
(3)项目固定资产原值为464*万元，固定资产综合折旧率为；
(4)修理费按折旧费的50%提取；
(5)项目无形资产总值为170万元，递延资产总值为75万元，无形资产按10年*均摊销，递延资产按5年*均摊销。表6-6某化工项目外购材料、燃料、动力消耗定额表
（1）原材料、燃料及动力估算
可根据表6-6数据分项估算原材料、燃料及动力的消耗费用，并将结果编制成“原材料、燃料及动力费用估算表”。表6-7外购原料、燃料及动力费用估算表单位：万元
生产人员年工资总额＝24×＝（万元）管理人员年工资总额＝5×＝（万元）
项目年工资及福利费总额＝（＋）×＝（万元）
（3）折旧费估算
根据表6-1估算结果，项目固定资产投资总额为464*万元，则：年固定资产折旧＝464*×＝293（万元）（4）无形及递延资产摊销估算
无形资产年摊销费＝170/10＝17（万元）递延资产年摊销费＝75/5＝15（万元）
（5）修理费用估算
修理费＝293×50%＝146（万元）
（6）借款利息估算
长期借款利息详见借款还本付息估算表，正常年份流动资金利息为：正常年份流动资金利息＝×＝43（万元）
（7）其他费用估算
年其他费用＝×270%＝82（万元）
（8）总成本费用估算
综合以上各部分费用即可得出项目总成本费用。如：
第6年总成本费用＝1576＋283＋30＋146＋293＋32＋251＋82＝2694（万元）
（9）经营成本估算
第6年经营成本＝2694－293－32－251＝2118（万元）
（10）固定成本与可变成本估算
第6年固定成本＝30＋146＋293＋32＋251＋82＝835（万元）第6年可变成本＝1576＋283＝1859（万元）
（五）项目销售收入和销售税金的测算及报表的编制
已知有关销售资料如下：
(1)项目达到设计生产能力后年产甲产品2300吨，并能全部销售；
(2)经预测该产品在生产期初的出厂价格为16380元／吨(含税)；
(3)该产品缴纳增值税，税率为17%，外购材料适用税率也是17%，城市维护建设税税率为，教育费附加按增值税的2%计缴。则项目正常年份的销售收入和税金的测算如下：
年销售收入＝2300×16380＝3997（万元）年增值税＝（销售收入－外购原料、燃料及动力等）×增值税税率/（1＋增值税税率）＝（3997－1859）×17%/(1＋17%)＝311（万元）年城市维护建设税＝年销售收入×税率＝3997×＝24（万元）年教育费附加＝年增值税×2%＝311×2%＝6（万元）
——沟通案例分析3篇
20xx年1月，深圳市共报告2例人感染H7N9流感病例。
第一例病例，男，33岁，于20xx年12月12日从上海至深圳出差，曾到饲养了活禽的餐馆进食禽肉。第二例病例，女，34岁，现住龙岗区布吉街道，发病前曾有农贸市场暴露史。上述2例病例均已治愈出院，两例病例共涉及81名密切接触者，截至20xx年2月15日，所有密切接触者均无异常情况，现已结束医学观察。
人感染H7N9流感是一种急性呼吸道传染病，临床以发热、咽痛、咳嗽等呼吸道感染症状为主，可快速进展为重症肺炎，病情严重可导致死亡。该病潜伏期多在一周内，主要因接触携带H7N9流感病毒的禽类动物而感染。目前尚无人间传播的证据。
深圳市卫生计生部门提醒，尽量不要接触活禽，生鲜禽类食品要熟透后食用，相关从业人员要做好职业健康防护;春季为传染病多发季节，要养成良好的个人卫生习惯，做好必要的个人健康防护。
【教学片段】
生：还有童年时代的摇花乐。
生：还有父亲指指点点地教她认各种花。
师：也就是父亲对她的教诲。
生：任何发生在她故乡的事。
师：对，还有故乡的每一寸土地，每一处景观，都难以忘怀。
生：家乡的乡亲们。
师：对，有家乡的亲人，伙伴，朋友。
生：还有一家人坐在一起吃桂花糕时的情景。
师：是啊，一家人其乐融融，感觉真好。
生：还有她家院子里所有的花花草草。
临床医学病例分析经典案例
——老年躁狂患者的治疗1例
性别：男 出生年月：1930-09-18 出生地：不详 民族：不详 职业：不详 居住地：不详 就诊日期：20_-12-29 主诉：情绪低落、高涨2个月。 现病史：患者先出现情绪低落, 不久转为兴奋, 话多且夸大, 自夸有能力, 夜里不休
息, 爱发脾气, 不认为自己有病, 不愿服药, 但愿意服治疗“心脏病” 的药物。
既往史：既往体健，否认传染病史。 手术外伤史：否认手术、外伤史。 输血史：否认输血史。 药物过敏史：否认药物过敏史。 个人史：否认外地居住及疫区接触史,否认烟酒不良嗜好。 婚育史：不详。 家族史：否认家族遗传病史。
生命体征
正常。
体格检查
无特殊。
躁狂症
辅助检查
【实验室检查】
入院血尿便三大常规、肝、肾功能、血糖、电解质正常
【影像学检查】
X线胸片均正常;
心电图提示期前收缩;
【专科检查】
治疗前躁狂量表(BRMS)评分为28分。
评定量表
【诊断】
躁狂症
【修正诊断】
【鉴别诊断】
双向情感障碍; 器质性精神障碍
治疗过程
【诊疗思维】
结合病史, 给予“碳酸锂+奥氮平”作为治疗的主要方案。
【治疗】
开始时为小剂量并逐渐加量, 入院当日给予碳酸锂, 2次/天， 奥氮平5mg, 1次/天。患者入院当日与第2天症状如故,调整奥氮平为5mg, 2次/天。第3天患者的病情开始好转, 兴奋程度下降。针对患者的心境障碍, 碳酸锂加量, 3次/天,后症状逐渐消失, 第7天的方案是碳酸锂, 2次/天，奥氮平5mg, 2次/天。此时患者除了早醒外, 其他基本正常。随着治疗的继续, 患者的症状进行性好转。2周后复查心电图同前, 肝、肾功能均正常, 三大常规正常,血锂浓度
, 早醒现象消失, BRMS评分为5分, 体重无增加。住院1个月临床痊愈, 无任何副作用。
【病情转归】
回访观察, 1次/月, 患者情况基本正常, 可以常规服药,无其他副作用,随访半年无异常。 讨论与点评
通过查找证据, 分析“碳酸锂+奥氮平” 比较适宜此患者, 特别是肾功能、血糖正常为使用碳酸锂和奥氮平提供了最基本的条件, 因为碳酸锂是直接以原型由肾脏排出, 奥氮平可能使血糖升高。
循证医学的一个特点是有很强的实践性, 能为临床决策提供参考或指导建议。目前已经有循证会诊的概念并应用于临床。本研究发现
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