死亡赔偿诉求书范文(必备3篇)

死亡赔偿诉求书范文1

原告XXX的原配偶XXX因交通事故已于20_年1月19_亡。XX保险公司（XX支公司）向受害人近亲属理赔赔偿款元。因XXX，XXX，XXX 之间对于共有死亡赔偿款一直未协商一致，该赔偿款一直不能领取。死亡赔偿金分割在同一顺序中原则上应按照与受害人共同生活的亲密程度、依赖程度，生活来源、赔偿权利人的生活状况等因素进行合理分割，确定各自的份额。原告XXX与受害人共同生活，对受害人形成生活依赖；相互扶持共同度过晚年。在失去配偶XXX后，因XXX已是73岁的老人，不具有劳动能力，且没有固定生活来源，特向贵院具状起诉，请求贵院依法判如所诉。

XX县人民法院

具状人：

年 月 日

死亡赔偿诉求书范文2

甲方：

乙方：（身份证号码：），系死者之妻

（身份证号码：），系死者之女

（身份证号码：），系死者之子

（身份证号码：），系死者之

（身份证号码：），系死者之

鉴于：于年月日分时分在前往甲方积家御景项目上班途中突发心肌梗塞，经抢救无效死亡。现代表死者工作单位的甲方和代表死者亲属的乙方（系死者的配偶、父母、成年子女）就死亡待遇等问题的处理达成如下协议：

一、乙方属于非因工死亡，甲方根据有关规定以及自愿原则向乙方支付一次性抚恤金、一次性困难补助费以及死者丧葬费等其他全部费用。上述费用共计人民币万元（大写：万元），甲方在20xx年月日前一次性支付。乙方应提供相关资料、证件并积极配合甲方办理相关手续，涉及的`赔付费用已包含在上述费用总额中。

二、本协议系甲、乙双方真实意思表示，属于双方就死亡事件终结性处理方案，乙方自愿放弃申请工伤、仲裁、诉讼及其他权利。乙方收到上述款项后，乙方承诺不再以任何理由和方式向甲方以及甲方的分包单位主张任何权利和法律责任。同时，本协议履行后双方也不存在任何其他有关死者劳动关系的争议或其他未了事项。

三、此协议一式两份，双方签字或盖章后生效，并具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

见证人：

死亡赔偿诉求书范文3

你好，对于你提出的 工伤死亡赔偿 金 起诉状 可以参考下面的内容， 甲方：×xxx公司 法定代表人：×，职务：×乙方：1、×，×之妻。 身份证 号码：?。2、×，×之子， 身份证 号码：?。3、×，×之父。 身份证 号码：?。4、×，×之母。 身份证 号码：?。乙方×之夫×系甲方工人，因工作原因于xxxx年x月x日发生 工伤事故 ，因医治无效于xxxx年x月xx_亡。Xx，性别，岁， 身份证 号码：xxxxxxxxxxxxxxx，供养亲属及直系亲属身份情况： 父亲：XX，年龄：xx岁，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；母亲：XX，年龄：xx岁，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；配偶：年龄：xx岁，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；子女：年龄：xx岁，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；为妥善解决×死亡善后事宜，甲、乙双方依据《_ 劳动法 》、《 工伤保险条例 》等有关法律 法规 ，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议： 一、 赔偿金 额： 甲方向乙方支付各项 赔偿金 共计 万元，该费用包含依照《 工伤保险条例 》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、 供养亲属抚恤金 、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。乙方及其近亲属自愿放弃基于xxx 工伤死亡 所产生的各项权利及所享有仲裁、 诉讼 的权利，不得再就 工伤 赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。二、付款方式和期限：甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部 赔偿金 ，支付方式为现金支付，乙方开具收款 收条 。该款项在乙方的分配方式为：xxx人民币 元，xxx人民币 元，xxx人民币 元，xxx人民币 元，乙方各位成员不持异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。三、 违约责任 ： 1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币 元作为 违约金 。2、因任何一方违约而导致 诉讼 、仲裁或申请 强制执行 的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、 律师 费等。3、乙方保证在签署本协议时，确认其为xxx的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。四、其他 1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院 诉讼 解决。2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。3、本协议一式 份，甲乙双方各执 份，自双方签章之日起生效。甲方(签章)：乙方签字： 年 月 日 年 月 日

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