中医康复科住院病历范文(共3篇)

更新时间:2023-11-23 08:27:33 发布时间:24小时内 作者:文/会员上传 下载docx

中医康复科住院病历范文1

一、日常管理

(一)负责集中管理全院病案。

(二)凡出院病案,应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。

(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作,在与病房交接病历时,逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期,并在每次交接登记处由交接双方签字。

(四)计算机组与病案管-理-员进行病案交接手续,认真进行病案录入及核对工作,按月造表及打印台帐。

二、病案保管与供应

1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。

3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

4、把好病案书写质量的初查关,促进病案书写质量的不断提高。

5、切实做好病案储藏室的安全和对病案资料的适当保密工作。

6、住院病案一律由病案室长期统一保管,负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架,不得丢失和破损,要坚持清洁,妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料,以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主,仅有病案资料所反映的情景才是最真实、最确切的,所以在医院中统计工作与病案管理

工作应密切配合。

8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密,不得随意泄露。

9、病案室工作人员应认真检查病历质量和资料是否系统、完整,从中提出存在问题,不断提出改善办法。

10、患者门诊须要参阅住院病案时,由门诊医师到病案室查阅。

11、提高科研分析用的病案,应在病案室内阅毕归档,必须借出时,须经医务科批准,办理借阅手续,方可借出,两周内归还。逾期不能归还者,应到病案室续期,但不得超过一个月。

12、院外和本院非医务人员,不得查阅病案,进修医生查阅病案,须经科主任批准,但不得借出病案室。

13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要,须经医政处或医患办签字。

14、复印时,病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点,按规定复印相关资料,其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。

15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。

16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动,应由有关工作人员传递,不要让病人或其陪护人员携带。

中医康复科住院病历范文2

中医(中西医结合)病历书写范文住 院 病 历 姓名:. 性别:男 年龄:5岁 民族:. 出生地: . 婚况:未婚 职业:. 单位:. 邮政编码:..常住地址:。

入院时间:20_年4月13日10时 病史采集时间:20_年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲 可靠程度:基本可靠 发病节气:清明后 主诉:反复发热、咳嗽5天 现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。

入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。 既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。

个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。

过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史: 家族史:父母健康。

否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况: 望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。

望色:正常面容,色泽偏白。 望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。

望态:体位正常,姿势自然,步态正常。 声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味:无特殊气味。 舌象:舌红,苔白。

脉象:脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结: 皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。

淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。 头面部: 头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。

眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径,对光反应灵敏。 耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。

鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。 口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。

颈部: 形:对称,无异常肿块。 态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。

气管:位置居中。 甲状腺:无肿大或结节。

颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。 胸部: 胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。

乳房:大小正常,无红肿压痛。 肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管: 动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(-)。 腹部: 视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。 叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块。

听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。 肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。

胆囊:未触及,胆囊区无压痛。 脾脏:未触及,脾区无压痛。

肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛。 膀胱:未触及,输尿管无压痛点。

二阴及排泄物: 二阴:前后二阴正常。 排泄物:未查。

脊柱四肢: 脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常。

神经系统: 感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。

浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。 深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射:Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig (-)。 实验室检查:血分析:WBC , GRAN% 。

胸片示:双肺支气管感染。 辨病辨证依据: 四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”。

缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺。

中医康复科住院病历范文3

康复评定会是康复评定工作的一种重要形式。一般是由康复医师做评定组长并主持召开康复治疗组会议,参加人员主要有评定组长、参评病人经管医师及其上级医师,治疗师,心理医师、护士、护士长等。在会上评定组各成员对患者功能障碍性质、部位、程度、发展、预后及康复目标充分发表意见,提出各自领域的康复及护理对策、康复目标和治疗处理意见,对计划执行情况进行评定、修改、补充。治疗中期和出院前再召开小组会,对康复疗效进行总结并为下阶段治疗或出院后康复去向提出意见。

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