工伤索赔申请书范文(优选13篇)

更新时间:2023-11-27 18:59:11 发布时间:24小时内 作者:文/会员上传 下载docx

工伤索赔申请书范文1

甲方:________________

乙方:________________

为了解决乙方工伤事宜,根据《劳动争议调解仲裁法》第四条“发生劳动争议,劳动者可以与用人单位协商,也可以请工会或者第三方共同与用人单位协商,达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定规定,双方方本着平等协商、互谅互让的原则,经充分协商达成协议如下:

一、乙方被甲方聘为职工,________年________月________日乙方在工作时因自己不慎受伤。乙方经治疗现在已经花费住院费________元、医院收据________元、生活补助________元、护理费________元、交通费________元,共计________元,上述款项已由甲方全部支付。

二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。

三、乙方自愿放弃进行工伤认定、伤残等级鉴定、续治费鉴定,经甲乙双方在自愿、平等基础上多次充分协商,甲方赔偿给乙方:住院伙食补助费、交通住宿费、住院期间护理费和出院以后所有费用、停工留薪工资、伤残补助金、伤残医疗补助金、伤残就业补助金、辅助器具费用、后续治疗费(包括进行再次手术费用及康复费用)、供养亲属生活补助费等各项费用一次性补偿人民币________元整;综上所述现甲方应付给乙方各项费用一次性补偿________元整,________日内付清。

四、乙方领取上述各项费用后,双方劳动关系即为解除,双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷,因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。

五、乙方领取上述各项款项后,乙方自愿放弃其他各项权利,关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕,以后互不相扰。

六、无论乙方在该次赔偿后是否进行伤残等级、续治费及鉴定等级、数额的高低如何,乙方均自愿放弃要求赔偿差额的'权利,甲方也自愿放弃退还差额的权利。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动关系、工伤赔偿有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何职责。

七、本协议的达成,完全出于甲乙双方的自愿,是真实意思的表示,不存在本协议双方确认无重大误解、显失公平、欺诈、胁迫、串通等违反法律、法规的情形以后,自愿进行签字并按印,双方不得以任何理由反悔。

八、本协议为本次事故一次性终结处理。

九、本协议经双方签字生效,任何一方均不得以任何理由进行反悔。本协议一式贰份,双方各持壹份。

甲方:_____________________乙方:_____________________

_______年_______月_______日_______年_______月_______日

工伤索赔申请书范文2

申请人:xxx,男,20xx年xx月x日出生,汉族,籍贯,住xxx市xxx街,是xx公司职工。

被告:xx公司,地址:xxxxxxx

法定代表人:xxx任xx职务

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在xxx时间受伤为工伤。

事实及理由:

申请人是xxx公司职工,20xx年xx月被招入公司,担任xx工作,在20xx年x月x日上班时间,因为公司发生xx工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在xx市xx医院住院治疗,现已治疗x个月,花费医药费xx元。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

xx县(市)劳动保险部门

申请人(签):xx

20xx年xx月xx日

工伤索赔申请书范文3

甲方:

乙方:

经双方协商一致,现 (甲方)与 (乙方)就此事赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币____元。

二、付款时间及办法(含有关条件):

三、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方 履行赔偿义务后,乙方 保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何赔偿费用要求。

五、甲方 履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方 自行承担,甲方 对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

九、乙方 今后身体或精神出现任何问题均与甲方 无关。

十、其它:

甲方: (签字)盖章

乙方:(签字)

见证人:(签字)

_____年_____月_____日

_____年_____月_____日

_____年_____月_____日

工伤索赔申请书范文4

被申请人xxx是xxx有限公司职工,于20xx年xx月xx日进入公司,在xx车间操作工岗位工作。在20xx年xx月xx日上晚班22时左右,因DPB—250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置,造成申请人xxx右手拇指压伤工作事故,致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后,在xx省人民医院治疗,诊断为右手拇指头挫裂伤,花费医药费xxx元。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定,被申请人的受伤属于工伤,现向xx省人力资源和社会保障厅对被申请人xxx右手拇指指头压伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为工伤。

敬礼!

申请人:xxx

20xx年xx月xx日

工伤索赔申请书范文5

1、医疗费医疗费包括当事人为治疗伤疾而支付的挂号费、检查费、治疗费、手术费、医药费、住院费、康复费、整容费和后续治疗等费用。

2、误工费误工费根据当事人的误工时间和收入状况确定。

3、护理费护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。

4、交通费根据当事人和必要的陪护人员因就医或者转院治疗,以及参与死亡事故处理的死者亲属(不得超过三人)实际发生的费用计算。

5、住宿费当事人本人及其陪护人员从外地到本市处理交通事故,实际发生的住宿费。

6、住院伙食补助费参照国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。

7、营养费营养费是指当事人为辅助治疗或使身体尽快康复而购买日常饮食以外的营养品所支出的费用。营养费根据当事人伤残程度参照医院意见及营养费支出凭证确定。

8、残疾赔偿金残疾赔偿金根据当事人伤残等级,按照当地公布的上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准,自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的,年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的,按五年计算。

9、残疾辅助器具费残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。

工伤索赔申请书范文6

申请人:xxxx

被申请人:xxx.

法定代表人:xxx

委托代理人:xxx

请求事项:

依法认定申请人xx的受伤为工伤。

事实及理由:

xxx县土地征用整理储备中心于20xx年2月28日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于20xx年5月10日聘用申请人xx到其工地上做工。20xx年5月28日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:

1、腹部外伤,腹腔内出血;

2、外伤性脾破裂;

3、失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤。

申请人:xx

工伤索赔申请书范文7

申请人:

被申请人(受伤害职工):

请求事项

请求依法认定被申请人在20xx年X月X日右手拇指压伤为工伤。

事实与理由

被申请人是X有限公司职工,于20xx年X月X日进入公司,在XX车间操作工岗位工作。在20xx年X月X日上晚班22时左右,因DPB—250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置,造成申请人右手拇指压伤工作事故,致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后,在XX省人民医院治疗,诊断为右手拇指头挫裂伤,花费医药费X元。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定,被申请人的受伤属于工伤,现向XX省人力资源和社会保障厅对被申请人右手拇指指头压伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为工伤。

敬礼!

xxx

20xx年x月x日

工伤索赔申请书范文8

被申请人:贵州省*县xx水泥厂。住所地:贵州省*县小河村。

法定代表人:王开x,该厂负责人。电话:**

仲裁请求:

1、裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系,并由被申请人自用工之日起,至实际解除劳动关系之日止双倍(每月6000元)支付申请人*,以及解除劳动关系经济补偿金7500元(2。5个月);

2、裁决被申请人支付申请人医疗费490元(不含被申请人已付的部分)、住院生活补助费(按出差伙食补助标准30元/天计算×住院99天)2970元、住院护理费(按贵州省服务行业*标准61。79元/天计算×99天×2人)12234。42元、停工留薪期间的*(从受伤之日起计算至评残最长12个月×2621。50元/月)31458元、一次*伤残补助金(二级25个月缴费*2621。50元/月)65537。5元,鉴定费1520元,交通费6520元,后续治疗费120000元;解除劳动关系一次*长期待遇(二级为14年×统筹地区上年度职平*31458元/年)440412元。

事实及理由:

申请人谢仕x系被申请人*县xx水泥厂的烧窑工人,双方未签订书面劳动合同,被申请人未向申请人缴纳工伤医疗保险。20_年2月8日上午9时许,申请人谢仕x被临时安排到*县x心水泥厂负责水泥煅烧工作,当晚21时许,谢仕x在检查窑内水泥原料煅烧时,发生喷窑事故,造成谢仕x被窑内喷出的高温水泥灰烧伤全身多处,伤后送到遵义医学院附属医院经过为期99天住院治疗,被诊断为:1、全身多处水泥灰烧伤(浅Ⅱ-Ⅲ度),面积22%;2、吸入*损伤(中重度),且仍需后续治疗。谢仕x出院后,经申请事实劳动关系仲裁及工伤认定,*县人力资源和社会保障局于20_年7月18日将申请人之伤认定为“工伤”。对于该工伤认定,被申请人不服于是向*县*法院提起行政诉讼,现该案已经毕节市中级*法院终审审结,维持了劳动行政部门的工伤认定结论。20_年7月30日,申请人之伤经遵义医学院附院司法鉴定中心评定为:目前仍需后续治疗费用12万元。20_年9月14日,经毕节市劳动能力鉴定委员会鉴定为:伤残二级。申请人在住院治疗期间,被申请人仅支付了前期部分住院治疗费用,对其他费用未作赔偿,也未支付申请人*。为维护申请人的合法权利,为此,依据第30条、35条之规定,依据第30条、33条,35条,贵州省劳动和社会保障厅,省经济贸易委员会,省总工会黔劳社厅发(20_)21号第7条、第8条之规定,原告特提起诉讼。

此呈:*县劳动争议仲裁委员会

工伤索赔申请书范文9

尊敬的xxx教委:

xxx,女,出生于xxxx年xx 月,于xxxx 年x 月 到暨华中学工作,现为中学一级教师。xxxx 年xx 月xx 日xx 点左右,我在前往教室上课时,途经新修教学楼二楼女厕所门口外时,因地面湿滑,摔倒在地,当时感觉左膝疼痛,左腿不能弯曲,便立即送往 xx 医院就诊,xx 点左右 经医生诊断为 xx,未做处理,后前往 xx 医院骨科住院部 经专家会诊后做石膏固定治疗。于xx 月xx 日x 片复查显 示无明显骨缝并拆除石膏,医生嘱咐在家进行恢复练习。

鉴于此,特申请工伤。

申请人:xxx

xxxx 年xx 月xx 日

工伤索赔申请书范文10

申请人:xxx,性别,xxxx年xx月x日出生,民族,籍贯,住xxx市xxx街,是xx公司职工。

请求事项请求劳动部门依法认定申请人在xxx时间受伤为工伤。

事实及理由:申请人是xxx公司职工,xxxx年xx月被招入公司,担任xx工作,在xx年月日上班时间,因为公司发生xx工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在xx市xx医院住院治疗,现已治疗x个月,花费医药费xx元。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

xx市劳动保险部门

申请人(签字):xx

工伤索赔申请书范文11

工伤赔偿申请报告范文‎4篇

工伤赔偿申请报告范文‎4篇

‎工伤赔偿申请报告范文篇一:‎

‎申请人:

‎尹卯,男、汉族、干部,‎1963年1‎月27日出生,在五寨县地税‎局三岔税务所工作,现住五寨‎县地税局

‎请求事项:

1‎、恳请给

2‎、赔偿受害人

6。51元。‎

事实和理由:‎

在xx年9月‎28日下午3时30‎左右,刘文兵所长驾驶晋‎hw6699‎轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新‎寨村清查漏管户,途‎由于长时‎间堵车,当走殷家湾大桥大‎约‎5时30分左右,‎不幸被韩文*驾驶的拉煤大车发生车祸,‎造成刘文兵死

工伤索赔申请书范文12

申请人:尹xx,男、汉族、干部,xx年x月x日出生,在xx县xx局xx税务所工作,现住xx县xx局家属楼x栋东单元401室。

请求事项:

1、恳请给予受害人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹xx医*费、住院期间生活费、一次*医疗补助金等共66136。51元。

事实和理由:

在xx年9月28日下午3时30分左右,xx所长驾驶晋hw6699轿车带领尹xx、徐xx去xx乡新寨村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5时30分左右,不幸被xx驾驶的拉煤大车发生车祸,造成xx死亡;尹xx、徐xx受重伤。事故发生后,经xx县*局交*大队认定,韩xx负事故的全部责任。申请人尹xx受伤后立即送往县*医院急诊科抢救治疗。次日入住xx省*医院骨科治疗。诊断为:

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012号wz忻人社工认字,申请人受伤系工伤。

综上所述,恳请给予申请人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹xx医*费15366。81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤*医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计66136。51元。

申请人:xx

20xx年x月x日

工伤索赔申请书范文13

甲方:___________身份证号:___________

乙方:___________身份证号:___________

乙方本人向甲方提出解除劳动合同,双方依照《工伤保险条例》等相关法律规定,本着公平合理、协商一致的原则,就乙方同甲方解除劳动关系,甲方赔偿乙方一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金等相关费用,达成以下协议:

一、甲乙双方自签订本协议后,解除双方劳动关系。

二、在签订本协议后,甲方给付乙方一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、被扶养人生活费、工伤医疗期间的工资、护理费、伙食补助费、营养费、交通住宿费、医疗费、后续治疗费、经济补偿金、各项社会保险金等各项费用总计人民币____________元(____________元)。

三、甲乙双方签订本协议后,乙方自愿放弃就工伤赔偿、劳动争议所享有仲裁、诉讼的权利。

四、签订本协议后,双方再无权利义务关系,乙方不得再向甲方主张任何费用,也不得以病情加重等理由向甲方主张二次治疗费等任何费用。

五、甲乙双方均已了解协议的内容,双方在完全自愿、真实意思的情况下签定本协议。

六、本协议一式两份,双方各执一份。本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方:___________乙方:___________

____年____月____日

推荐阅读:

  给牢里的爱人写信范文(汇总10篇)

  英语说明文举例子的范文(40篇)

  采购意向书中英对照范文(通用5篇)

  入党志愿书农民范文模板(合集14篇)

  借用教室的请示范文(实用18篇)

  工程结算承诺书范文(共8篇)

热门标签: 申请书 范文
工伤索赔申请书范文(优选13篇).docx

将本文的Word文档下载到电脑

推荐度:

下载

为您推荐

有关督导组在巡视整改专题民主生活会上的点评讲话提纲材料集合如何写(六篇)

有关督导组在巡视整改专题民主生活会上的点评讲话提纲材料集合如何写一一、督查时间即日起,常态化定期督查,具体时间见督查排班表。二、督查对象本镇辖区内各村(社区)服务大厅、镇直单位、企业、农贸市场、冷链食品经营场所、商场、超市、药店、银行、饭店、宾馆、网吧等重

演讲稿 2023-11-16

精选中学生珍惜时间演讲稿(精)

精选中学生珍惜时间演讲稿(精)一这次长途之旅给了我下许多的第一次:中学生获奖感言作文第一次坐火车,第一次到十堰,第一次到武汉,第一次到北京,第一次进入人民大会堂,第一次参观故宫……太多了!这许多的第一次将深深地烙在我心上。回家后,老师、家长、朋友都劝我不要

演讲稿 2023-11-16

如何写民主生活个人发言提纲范本

如何写民主生活个人发言提纲范本一一、存在的突出问题(一)学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想,把握正确政治方向,提高政治能力,增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”方面1.学习安排不科学。学习偏重于形式和数量,比如,党委中心组学习时,

演讲稿 2023-11-16

有关警示教育专题生活会发言材料怎么写

有关警示教育专题生活会发言材料怎么写一xx县商务粮食局,在“不忘初心、牢记使命”主题教育中,部署开展“三个以案”警示教育,举一反三,汲取教训,引为镜鉴,把力戒形式主义、官僚主义作为“不忘初心、牢记使命”主题教育的重要任务抓严抓实,把“改”字贯穿始终。以下是

演讲稿 2023-11-16

公司年会发言稿简洁怎么写(三篇)

公司年会发言稿简洁怎么写一您好!回顾20xx年,承蒙贵司的鼎力相助和大力支持与爱护,这一切使我们公司的工作开展顺利,我们非常感激!在新的一年里我公司的生产将会更加繁忙,尚祈来年仍能再度提携,展望未来,我们充满信心,与贵公司的合作机会也将更多,相信我们的合作

演讲稿 2023-11-16

如何写幼儿园开学典礼小朋友发言稿简单(精)(四篇)

如何写幼儿园开学典礼小朋友发言稿简单(精)一一、园务管理:安全工作是幼儿园最重要的工作之一,我们通过定期学习提高员工的思想认识,通过定期检查及时发现不安全隐患,努力做到防患于未然。园务管理关注“人文关怀”,对教工从思想、生活上实行人文关怀。发挥党、工、妇、

演讲稿 2023-11-16