精神损失赔偿申请书范文(共20篇)

精神损失赔偿申请书范文1

申请人：赵xx，男，xx岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

委托代理人：王xx，河南辽源律师事务所律师。

被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。

法定代表人：吴xx，公司经理。

公司地址：开封市三里堡90号。

申请请求：

1 请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费xx元，伙食补助费xx元，交通费xx元，停工留薪期间工资xx元，护理费xx元，后续治疗费xx元，以上共计：xx元。

2 赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：被申请人于20xx年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20xx年10月8日开始为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于xxx8年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

申请人：赵xx

xxx8年9月24日

精神损失赔偿申请书范文2

申请人姓名：______________性别：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________住址：_________________邮编：______________电话：_____________工作单位：______________邮编：______________电话：_____________

被申请人名称：_________________住所地：_________________邮编：______________法定代表人：_________________职务：_________________电话：_________________

请求事项：_________________

_______________人民法院

具状人：_________________

_____年_____月_____日

精神损失赔偿申请书范文3

一次性赔偿承诺书范文篇一

方：厦门z大酒店有限公司

乙方： (身份证号： )

张 ( 之父亲，身份证号： )

( 之母亲，身份证号： )

20xx年3月05日 ， (男童)随家长在甲方酒店“金色大厅”赴宴就餐，期间在餐桌间通道奔跑、玩耍，撞上上菜的服务员，被菜烫伤，甲乙双方经友好、充分地协商，达成了如下一次性赔偿及补偿协议：

一、甲方一次性向乙方补偿2000元人民币。

二、乙方放弃基于上述事件的一切请求，不再向甲方主张除本协议第一条所指甲方义务外的包括已经发生及可能发生的医药费、护理费、营养费等以及包括人身损害、精神损害在内其他任何赔偿或补偿。

三、本协议自双方签字盖章之日起生效。

四、本协议一式四份，甲执一份，乙方持三份，各份具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

签署日期：20xx年5月 日

一次性赔偿承诺书范文篇二

甲方(被保险人方)： 身份证号： 乙方(受害人方)： 身份证号：

案件经过：20xx年 9月 19日，甲方 京 号 轿 车，与乙方发生事故，造成(姓名： 身份证号： )受伤的交通事故。经交-警认定：甲方负此事故的 全部 责任，乙方负此事故的 无责任。就一次性赔偿问题，双方协商达成如下协议：

一、甲方向乙方支付误工费人民币元整(大写：伍佰元整)及其他损失费人民币元整(大写：壹佰伍拾元整)。共计人民币： 元整(大写： 陆佰伍拾元整 );

二、甲方已经于20xx年 9月 19日向乙方支付误工费及其他损失费，共计人民币： 元整(大写： 叁佰伍拾元整)，剩余误工费共计人民币：元整(大写： 叁佰元整)于20xx年 9月 25日向乙方支付共计人民币：元整(大写：叁佰元整);

三、本协议签订后，各方对于损失及赔偿数额均不得反悔;本协议履行后，就乙方在本次事故中所造成的人身

损害，各方已完全履行了赔偿义务，乙方不得再行要求甲方、保险公司予以赔偿;

四、以上各项费用一次性付清后，甲方不再负任何责任;

五、乙方收到甲方的上述人身损害赔偿费用后，不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发

症等等理由，向甲方继续索要赔偿或者向人民法院提起诉讼索取赔偿。如一方违约，违约方要向守约方支付违约金人民币5000元(大写：伍仟元整)。

六、本协议一式两份，双方各执一份，自各方签字之日起生效。

附件一 ：事故损失清单：

甲方： 乙方：

联系方式： 联系方式：

年 月 日 年 月 日

一次性赔偿承诺书范文篇三

甲方： 身份证号：

住址：

乙方： 法定代表人：

地址：

丙方： 法定代表人：

地址：

因乙方购买的丙方汽锅存在质量缺陷，在使用过程中，于20xx年4月28日造成乙方一名员工***(甲方)严重受伤，现就该事故，甲、乙、丙三方经友好协商，达成如下协议：

一、赔偿

1、乙方已为甲方申请工伤，治疗结束后，工伤基金报销的医疗费低于实际花费的差额部分由丙方承担。

2、丙方按照甲方受伤前12个月平均工资支付甲方6个月停工留薪期工资(工资证明以乙方提供的工资结算证明或甲方提供的银行对账单为准)。

3、甲方受伤后到洛阳烧伤医院就医，往返的交通费由丙方承担。

4、甲方停工留薪期的护理费由丙方按法定标准(1400元÷≈#url#天)承担(以甲方实际住院天数为准)。

5、甲方出院后一年内若因本次事故受伤引起的`二次手术或其他治疗费用，丙方应全额承担。

6、甲方的伤情若经工伤鉴定，存在工伤级别，其离职后乙方应支付的一次性伤残就业补助金由丙方承担。

二、费用结算及支付

1、由于甲方仍在住院治疗期间，以上各费用不能明确计算，待甲方治疗结束出院后，三方根据上述约定计算总费用。

2、上述第一条中的1至4项费用待甲方出院后三方结算后7个工作日由丙方以银行转账方式支付到乙方银行账户，乙方在收到款项后5个工作日内支付给甲方。

3、上述第一条中的第5项费用若存在，则甲方应在接受二次治疗结束后将医院结算票据复印件交由丙方，丙方于收到票据复印件后5个工作日内将费用支付至乙方银行账户，乙方在收到款项后5个工作日内支付给甲方。

4、上述第一条中的第六项费用若存在，则丙方应在收到甲方伤残鉴定结果复印件之日起一个月内将费用支付至乙方银行账户，乙方在收到款项后5个工作日内支付甲方。

三、违约责任

该协议签订后，三方就此事应严格按协议执行，再无其他任何争议;若甲方就该事件在本协议之外提出任何其他非分要求，应向乙方及丙方各支付5万元违约金;乙方若违约，应向甲方及丙方各支付5万元违约金;丙方若有违约，则向甲方及乙方各支付5万元违约金; 四、争议解决 就该协议履行中发生的争议，三方应友好协商解决，协商不成的，由乙方住所地人民法院管辖。

五、该协议一式三份，甲、乙、丙各执一份，具有同等法律效力，签字或盖章后生效;后续三方的费用结算详情可通过签订补充协议的方式予以明确，补充协议作为该协议的附件与该协议具有同等的法律效力。

甲方： 乙方： 丙方：

20xx年 月 日 20xx年 月 日 20xx年 月 日

一次性赔偿承诺书范文篇四

甲方：姓名：性别：年龄：

户籍所在地：

现在住址：

乙方：姓名：性别：年龄：

现在住址：

事件概括： 年 月 日 时 分， 驾驶 车(牌照号 )由 行至 公路 公里处时，与前面正常行驶的 车(牌照号 )相撞，造成 当场死亡。现 (甲方)与 (乙方)就 死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方一次性支付给乙方死亡赔偿金、丧葬费、交通费、误工费等共计人民币 万元，大写 万元)。

二、甲方将上述 万元于本协议签订后当日付给乙方 万元，剩余的 万元于 年 月 日前一次性付给乙方。

三、上述费用支付给乙方后，由乙方 二人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行付款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就 死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行二次(终)付款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由首先提出方自行承担，另一方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理的。

七、本协议内容甲乙双方均已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。甲方有证人 在场，乙方有 在场共同见证并都已对协议内容表示满意。

八、本协议为一次性终结处理协议。

九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

甲 方：乙 方：

代 表：代 表：

___ 年___月___日 ___ 年___月___日

一次性赔偿承诺书范文篇五

甲方：

性别： 出生日期： 年 月 日

精神损失赔偿申请书范文4

山东：死亡1人及以上的，追究刑责

20_年12月9日，山东省应急管理厅、山东省高级人民法院、山东省人民检察院、山东省公安厅四部门联合出台了《关于强化企业安全生产主体责任落实的意见》（以下简称《意见》），突出了企业责任落实重点，建立了事故责任追究四项制度，督促企业安全生产主体责任进一步落实。

《意见》明确事故刑事责任立案标准，即对发生事故造成1人及以上死亡、3人重伤、100万元以上经济损失的企业启动刑事调查。

建立事故责任追究四项制度

1. 在省级层面上首次明确安全生产领域事故发生前追究刑事责任制度。明确非法生产、经营烟花爆竹涉罪和非法生产、经营危险化学品犯罪的刑罚适用有关问题，严厉打击安全生产领域各种非法违法生产、经营、建设行为。

2. 建立生产安全责任事故停产整顿制度。按照有关规定，《意见》提出对发生死亡1人及以上生产安全责任事故的企业，因存在重大事故隐患可能造成次生衍生等事故进一步发生、无法保证安全生产条件的，负有安全生产监督管理职责的部门依法责令企业局部或全部暂时停产停业或停产停业整顿。

3. 建立生产安全责任事故刑事调查制度。按照有关规定，《意见》明确事故刑事责任立案标准，规定有关部门对发生事故造成1人及以上死亡、3人重伤、100万元以上经济损失的企业启动刑事调查。为了强化安全生产犯罪嫌疑人刑事追责过程监管，提出对企业主要负责人、实际控制人提出的取保候审申请，各级法院、检察院和公安机关应按照“谁签字、谁批准、谁负责”的原则，采取审慎态度依法审查。

4. 建立生产安全责任事故联合惩戒制度。按照有关规定，《意见》提出对发生死亡1人及以上生产安全责任事故的企业开展联合执法，实施联合惩戒，让企业付出的违法成本远高于前期减少的安全投入。因发生事故被追究刑事责任的企业主要负责人，自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何企业主要负责人；对重大以上事故负有责任的，终身不得担任本行业企业的主要负责人。发生较大以上事故或连续发生死亡事故的国有（控股）企业领导班子不能享受年终考核奖励，主要负责人不能参加当年评先树优活动。

江苏：凡发生事故的，暂停投标

20_年5月7日，江苏省住建厅发布《关于切实加强建筑施工安全管理》的通知。

自5月起，对事故责任企业

（一）今后凡本省施工企业发生1起一般事故的，立即对发生事故的施工企业和监理企业在事故所在地设区市范围内停止投标资格不少于3个月。

（二）今后凡发生1起较大或以上事故的我省施工企业和监理企业在本省范围内停止投标资格。

（三）外省企业在我省发生事故的，按照相关规定从事故通报之日起停止在我省投标资格。

（四）本省施工企业和监理企业在20_年内连续发生2起一般事故的，从第二起事故通报之日起停止在本省范围内投标资格不少于3个月。

（五）20_年内发生安全生产事故的，对有责任的本省施工单位实施顶格处罚，一律按照上限期限暂扣安全生产许可证。

（六）对发生一般事故的项目经理和安全员在该项目竣工验收备案后，暂扣安全生产考核合格证1年；发生较大及以上事故的，在该项目竣工验收备案后，一律吊销安全生产考核合格证。并对发生事故的项目经理和总监进行信用分扣分，列入不良行为记录。

同时明确：

施工企业要全面配备安全总监，与项目部签订安全生产承诺书。

对违法建设行为造成安全生产事故的，对施工企业除按规定实施行政处罚外，发生一般生产安全事故的停止在本省范围投标资格1年，发生较大事故的停止在本省范围投标资格2年。

突出整治建设单位违法发包、肢解发包，指令施工企业抢工期、赶进度，未确保安全文明施工措施费用保障到位等问题。

5月12日，江苏南通下发《关于下达20_年建筑施工安全生产控制指标》的通知。

指标要求：大幅压降生产安全事故起数和死亡人数，事故起数和死亡人数比上年分别下降20%以上。控制指标完成情况与市优（紫琅杯）、省优（扬子杯）、省市标准化星级工地申报数量挂钩。

有以下两种情形之一的，取消该地区年度市、省优申报资格，暂停该地区半年市级标准化星级工地申报资格、取消该地区年度内省级标准化星级工地申报资格。

年均监督面积在1000万平方米以上，且年度发生事故累计造成3人及以上死亡的；

年均监督面积在1000万平方米以下，且年度发生事故累计造成2人及以上死亡的。

住建部：死亡3人以上，停止执业、实施禁入！

20_年12月，住建部、应急部联合印发了《关于加强建筑施工安全事故责任企业人员处罚的意见》。意见明确，对未履行安全生产职责、造成生产安全事故特别是较大及以上事故的，将对责任人员：

暂停或撤销其与安全生产相关执业资格、岗位证书，并依法实施职业禁入；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

相关勘察、设计、监理等单位有关注册执业人员，责令停止执业直至吊销相关注册证书，不准从事相关建筑活动。

（编者注：此前对较大安全事故的注册人员处罚为吊销执业资格证书，5年不予注册。此次将处罚标准大大提高！）

对企业责任人员，按《建设工程安全生产管理条例》和事故调查结论进行处罚。

纳入“黑名单”进行惩戒。

此外，意见还要求推行安全生产责任制，建筑施工企业法定代表人和项目负责人分别代表企业和项目向社会公开承诺，违规造成事故将被处罚。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》，事故等级认定标准如下：

一般事故：造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故；

较大事故：造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；

重大事故：造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；

特别重大事故：造成30人以上死亡，或者100人以上重伤，或者1亿元以上直接经济损失的事故。

《住房和城乡^v^工程建设行政处罚裁量基准》，对注册执业人员违法违规造成事故的，根据情节及后果予以处罚，严重的将吊销证书，终身不予注册！具体如下：

附：《住房和城乡^v^工程建设行政处罚裁量基准》具体事故处罚标准：

精神损失赔偿申请书范文5

对于我国大部分的家庭来说，一个在外务工的成年男子可以说是一个家庭的支柱，赡养老人，扶养孩子，照顾妻子，这都是一个成年男子的责任，作为儿子，父亲，丈夫成年男子对于一个家庭的重要性不言而喻，若是出事那对于家庭来说将是一个灾难。四川的冯先生因为工伤死亡，妻子李女士通过劳动仲裁的办法申请了106万的赔偿家，但是，这笔赔偿金却让李女士和婆家人产生了矛盾。

冯先生发生意外之后，其大哥在处理该事件时，因为赔偿金的问题一直没有和冯先生的工作单位达成协议，事情已经拖了近三年了。冯先生的妻子李女士在今年独自一人去当地的相关部门申请了劳动仲裁，终，经相关部门判定，死亡赔偿金额为106万元。

对于判决书，冯先生的大哥感到十分吃惊，因为李女士没和任何人商量就独自做了这件事，这让冯大哥非常怀疑李女士的动机。冯大哥要求李女士支付属于老人的那一部分赔偿金。

而李女士则表示，虽然已经出了判决书，但是赔偿金还没有支付，李女士口头承诺等拿到赔偿金后，会根据法律的判罚，将属于老人的一部分归还。冯大哥要求李女士写下协议书，而李女士不肯，双方发生了争执，后，李女士报警求助，当地警方也没有协调成功，建议双方走司法程序进行解决。

精神损失赔偿申请书范文6

申请人：_________________张__________，男，19__________年__________月__________日出生住址：_________________市__________号，身份证号码：__________________________。

代理人：_________________律师事务所__________律师

被申请人：_________________市__________机械有限公司，住所地：_________________市经济技术开发区__________号，电话：_________________0731-8408_____________

法定代表人：_________________罗__________职务：_________________总经理

申请事项：_________________

一、请求裁决被申请人向申请人支付因未的双倍工资30234元(自20__年9月至20__年3月止)。

二、请求裁决被申请人支付违法的经济补偿金3200元。

三、请求裁决被申请人支付工资共计9826元。

四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20__年9月至20__年3月的社会保险。

事实与理由：_________________

20__年9月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为1600元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，20__年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

综上，被申请人已严重违反相关规定，为维护申请人合法权益，根据规定，特依法提起，请予支持!

__________劳动仲裁委员会

申请人：_______________

_______年_______ 月_______ 日

精神损失赔偿申请书范文7

诉讼请求：

一、判令被告支付原告工资_____元。

二、判令被告支付原告因索要拖欠工资而花费的交通费、误工费、通讯费_____元。

三、判令被告承担全部的诉讼费用。

四、判令被告赔偿原告精神损失费_____元

事实与理由：

_________________

为维护原告之合法权益，特诉至贵法院，恳准我的诉讼请求。

致送：

___________人民法院

具状人：_________________

_____年_____月_____日

附件：

1、本诉状副本两份

2、证物：_________________

精神损失赔偿申请书范文8

赔偿请求人： ________公司

住所： __市__路___号院___楼______室

法定代表人（负责人）： 赵__ 身份证件名称：居民身份证 证件号码：___________________________ 电话： ___________________________ 邮政编码：________________________

赔偿义务人： __县工商行政管理局

法定代表人： ________局长 地址： 南平市__街______号

赔偿请求：赔偿________公司被吊销营业执照后停业期间必要的经常性费用开支3500元。

事实与理由：__县工商行政管理局于____________年______月______日作出的吊销________公司营业执照的___号行政处罚决定已于____________年______月______日被南平市中级人民法院撤销。________公司从营业执照被吊销

至恢复营业期间，共发生水电、物业管理费等经常性开支3500元。根据《工商行政管理机关行政赔偿实施办法》第八条、第二十二条的规定，因营业执照被非法吊销，公司停业期间必要的经常性费用开支属于赔偿范围。

以上事实有南平市中级人民法院判决书、________公司停业期间支出的水电、物业管理费发票等证据证实。

综上所述，请求__县工商行政管理局赔偿人民币3500元。

申请人： ________公司

____________年______月______日

（单位公章）

精神损失赔偿申请书范文9

申请人：XXXX有限公司

住所地：

被申请人：中国XXXX保险股份有限公司

住所地：

请求事项：

1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金元。

2、被申请人支付申请人间接损失72000元。

事实与理由：

20xx年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为：PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免率覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。

20xx年10月06日23时11分许,申请人的司机X驾驶的赣XXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。

事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。

20xx年XX月XX日经江西XXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。

XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。

被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币元。

申请人：XX有限公司

20xx年XX月XX日

精神损失赔偿申请书范文10

仲裁申请书

申请人：

住所：

法定代表人：

被申请人：

住所：21号

仲裁请求：

1、请求裁决终止双方的业务合作行为，将申请人托管给被申请人的业务及资产交还给被申请人，由被申请人返还相应的价值1150万元。

2、请求裁决被申请人赔偿申请人可得利益损失450万元。

事实与理由：

被申请人在与申请人合作期间，与中国电信集团公司签订停止竞争协议，申请人上千万的垫资投入不能正常经营，过万线已架设的分配电缆因不能吸收新用户被闲置，申请人预期收益不能实现，根据《合同法》第一百一十三条规定，被申请人应赔偿申请人预期可得利益损失，其预期可得利益损失包括两个方面：一是20xx年2月至合作期满期间，不能吸收新用户导致的利润损失；一是合作期满后，申请人因不能吸收新用户造成终端用户减少，导致交还给被申请人终端用户减少，被申请人返还价值相应减少的损失。

现申请人依据双方签订的《业务代理合作补充协议》第十一条，如发生争议的一方可向岳阳仲裁委员会提出仲裁的约定，特申请贵会予以仲裁。

申请人：

精神损失赔偿申请书范文11

请求人：吴____ 男 35岁______族 现住____开发区____国际公馆二单元20____号 手机号：137____________

被请求人：______市海____区卫生局 法定代表人：孙____ 职务：局长 地址：____市海____区数码大厦

请求事项：

请求被请求人行政赔偿请求人万元。 事实与理由：20_年8月14日，请求人投资与海拉尔铁鑫房地产开发公司签订了合同，租用原蒙医医院门诊部的旧址拟建立海拉尔奇峰综合门诊部。然后，一方面装修房间，一方面将可行性报告以及医护人员资格证书等相关材料上报给了被请求人。

其中包括：

一、请求人根据《卫生机构管理条例》中有关综合门诊部面积不得低于300平方米的规定，拟建立的海拉尔奇峰综合门诊部的面积达到了450平方米。

二、请求人根据《卫生机构管理条例》中有关综合门诊部的卫生人员配置规定，拟建立的海拉尔奇峰综合门诊部已有副主任医师1名、主治医师5名、执业药剂师1名、主管护师及护士5名。 请求人认为：拟建立的海拉尔奇峰综合门诊部完全符合法定条件及执业资质并申请卫生行政机关颁发《医疗机构执业许可证》。 此间，呼伦贝尔市蒙医医院却以请求人拟建立的海拉尔奇峰综合门诊部“欺侮蒙古人”与蒙医医院“相距太近”为由，向呼伦贝尔市卫生局副局长相林扎布“打小报告”。相林扎布副局长遂行政干预。在未经市卫生局领导集体研究并决定特别是未经主要领导同意的情

况下，相林扎布超越职权且违反规定并以权代法，擅自打电话告诫海拉尔区卫生局：“不能给海拉尔奇峰综合门诊部发证！”致使海拉尔区卫生局至今尚未颁发给请求人《医疗机构执业许可证》。

根据《行政许可法》第37条之规定：“行政机关对行政许可申请进行审查后，除当场作出行政许可的外，应当在法定期限内按照规定程序作出行政许可决定。”又根据《行政许可法》第38条之规定：“请求人的申请符合法定条件、标准的，行政机关应当依法作出准予行政许可的书面决定。”再根据《行政许可法》第42条之规定：“除当场作出行政许可的外，行政机关应当自受理行政许可申请之日起二十日内作出行政许可决定。二十日内不能作出行政许可决定的，经本行政机关负责人批准，可以延长十日，并应当将延长期限的理由告知请求人。”因此，被请求人最长30日内就应该作出行政许可决定。

可是，请求人提出申请已达150日之久，却因被请求人行政不作为以及超越职权、滥用职权、违反法定程序所作出的“答复”而遭受了财产权的损害，直接经济损失达万元（其中租房费用13万元、招聘医护人员工资费用2万元、供热等费用万元）。根据《国家赔偿法》第36条（八）款之规定：“对财产权造成其他损害的，按照直接损失给予赔偿。” 此致 呼伦贝尔市海拉尔区卫生局

请求人：

________年11月 7 日

精神损失赔偿申请书范文12

中国人寿保险公司：

我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）XX的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××^v^亡。

今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××， 办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理。

申请人：×××

XX年XX月XX日困

精神损失赔偿申请书范文13

赔偿请求人： 赵__ 性别： 男 年龄： 32

工作单位／职业 ： 无业 身份证件名称：居民身份证 证件号码：______________________________ 住所： 南平市八一路___号

电话：_____________________ 邮政编码：_____________________ 赔偿义务人： __县工商行政管理局

法定代表人： ________局长 地址： __县__街______号 赔偿请求：赔偿______店被吊销营业执照后停业期间必要的经常性

费用开支3500元。

事实与理由：__县工商行政管理局于____________年______月______日作出的吊销______店营业执照的___号行政处罚决定已于____________年______

月______日被南平市中级人民法院撤销。______店从营业执照被吊销至恢

复营业期间，共发生店铺租赁费等经常性开支3500元。根据《工商行政管理机关行政赔偿实施办法》第八条、第二十二条的规定，因营

业执照被非法吊销，商店停业期间必要的经常性费用开支属于赔偿范围。

以上事实有南平市中级人民法院的判决书、______店停业期间支出店铺租赁费发票等证据证实。

综上所述，请求__县工商行政管理局赔偿人民币3500元。

申请人： 赵__

____________年______月______日

精神损失赔偿申请书范文14

申请人：xx县城关农村信用合作社。

住所地：xx县人民路东段。

法定代表人：王xx，该社主任。

被申请人河南省xx县国家税务局。

住所地：xx县人民路东段。

法定代表人李xx，该局局长。

申请事项

1、依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措施；

2、退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的利息损失。

事实与理由

被申请人河南省xx县国家税务局下属单位河南省xx县税务稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）宝国税处字第012号《税收处理决定书》（以下简称“决定书”）。xxx年11月24日，河南省xx县税务稽查局通过中国农业银行xx县支行扣划申请人税款元、滞纳金 元。

1、处理决定书程序违法。被申请人对申请人xxx年度纳税情况检查后，在没有依法送达《税务行政处罚事项告知书》的情况下，就作出处理决定书，非法剥夺了申请人依法享有的陈述权和申辩权；申请人是在联社看到该决定书的，该决定书没有依法向申请人送达，剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权，严重违反了法定程序。

2、决定书认定事实不清。申请人xxx年12月底各项贷款余额为元，减去待处理抵贷资产元为 元，依财商字（1998）302号文规定，按1％的比例可提元，减去上年底呆帐准备金余额 元，xxx年度应提为元，实提元，多提元，税前已自行调整元，实际少提 元，而不是决定书认定的多提元，决定书所写的元（后来经联社据理据法辩解，重新核定为 元，但没有变更税务文书），没有任何事实根据，不应当补缴税款元，更不应该缴纳所谓的滞纳金元。

3、扣缴行政强制措施行为违法。被申请人没有依法向申请人送达《催缴税款通知书》或者《限期缴纳税款通知书》，在《税收通用缴款书》规定限缴日期到期之前，在扣缴手续不完备、《税收处理决定书》、《扣缴税款通知书》和《税收通用缴款书》三者所列款项不一致的.情况下，直接从申请人开户行扣划，不符合法律关于扣缴税款的程序规定。

4、行政处罚主体资格违法。《税收征管法》明确规定，税务机关是指税务局、税务分局和税务所，不包括税务稽查局，虽然^v^确认税务稽查局有行政执法资格，但法律法规却没有授予税务稽查局行政处罚权，以稽查局名义直接作出《税收处理决定书》，是明显的行政越权行为。

综上所述，被申请人处理决定违反法定程序，认定事实不清，扣缴行政强制措施依据违法、程序违法，超越法定授权，申请人特依据《^v^行政复议法》的有关规定提出复议申请，请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则，依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施，维护申请人的合法权益。

河南省xxx市国家税务局

申请人xx县城关农村信用合作社

日期：

精神损失赔偿申请书范文15

申请人：尹____，男、汉族、干部，____年__月__日出生，在____县____局____税务所工作，现住____县____局家属楼__栋东单元401室。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹____在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹____医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共元。

事实和理由：

在____年9月28日下午3时30分左右，____所长驾驶________轿车带领尹____、徐____去____乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被____驾驶的拉煤大车发生车祸，造成____死亡；尹____、徐____受重伤。事故发生后，经____县公安局交警大队认定，韩____负事故的全部责任。申请人尹____受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住____省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于____年12月8日作出（____）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹____在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹____医药费元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计元。

申请人：____

20____年__月__日

精神损失赔偿申请书范文16

1、请求法院依法责判令被赔偿申请人对申请人排除妨碍、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。

2、请求法院依法判令被赔偿申请人限制人身自由37天的损失费元。

3、请求法院依法判令被赔偿申请人赔偿一次性精神抚慰金5万元。赔偿申请书。

事实和理由:

一、赔偿申请人于12月12日以及4月28日向重庆市第五中级人民法院赔偿委员会递交了赔偿申请。至今4个多月未作出赔偿决定。根据(试行)第十五条;上级人民法院赔偿委员会对下级人民法院、下级人民法院赔偿委员会的赔偿案件立案工作进行监督和指导的规定。因此，赔偿申请人再次向重庆市第五中级人民法院赔偿委员会提起申请。

赔偿申请人于206月8日收到重庆市公安局渝公确复字[]第8号确认复查决定书，申请人不服，因被申请人在8月6日实施刑事拘留申请人时没有传唤证、拘传证、拘留证以及现场勘验笔录，甚至今日还没有释放证明书，经申请人多次索要以上文书，被申请人仍拒绝送达(附证据。12。30申请书)，永川公安局以涉嫌伪造公文羁押申请人37天纯属故意超越职权、滥用职权、乱抓乱捕玩忽职守的违法行为。赔偿申请书。

二，(20_)渝五中法刑终字第125号刑事裁定书[20_，，7日]案件中认定袁影等8名人都是证明犯罪分子薛从来伪造公文诈骗钱财的证人。首先，证人具有不同于当事人的诉讼地位。两者的根本区别在于，当事人参与诉讼总是和一定的诉讼请求或诉讼抗辩联系在一起的，当事人参加诉讼的根本目的在于维护自身的合法权益;而证人在诉讼中则没有自身的诉讼请求或者抗辩，其参加诉讼的根本目的不在于证明自己的诉讼主张，而是客观地陈述一件事实。

再次，证人也具有不同于诉讼代理人或辩护人的诉讼地位。证人参加刑事诉讼不是为当事人提供法律服务，而是客观地陈述其所感知的案件事实，而不管其陈述是有利于还是不利于一方的当事人。强调证人作证是向国家尽义务，而不是向当事人尽义务，具有重大的意义，它可以为我们提供理解很多证人制度的钥匙:

第一，证人作证既然是向国家尽义务，那么证人就应当如实提供证言，如果故意作伪证，就意味着他在故意违反法定的义务，应当承担由此而引起的法律责任。为此，各国法律不仅在实体上规定了伪证罪，而且在程序上规定了作证的宣誓或者具结程序。

第二，证人作证既然是向国家尽义务，那么经司法机关合法传唤，证人就应当出庭作证，证人拒不出庭作证就不应仅被视为对当事人的不负责任，而应视为对国家法律的公然对抗。正是从这个角度来理解，强制作证便具有了理论根基。

第三，证人作证既然是向国家尽义务，那么证人作证的费用就应由国家承担。

第四，证人作证既然是向国家尽义务，那么国家就有责任保障证人的人身安全。

根据以上规定被赔偿申请人非法刑事拘留申请人的违法行为理应承担侵权赔偿的责任。赔偿请求人根据新颁布的第二十四条、第十一条、第十七条(1)(4)项、第十八条(1)项，第二十二条、第二十三条，第三十五条的规定，故请求人依法向重庆市第五中级人民法院要求依法判决赔偿。

现将计算方式列罗如下:

1、非法拘留37天125，43元5倍=4640，005倍=23204，55元

2、206月9日至20_年4月2日共计270天，减去羁押时间37天，其余233天125，42元=29225，00元(以20社会职工平均工资计算为标准)。

3、20_年6月9日确认申请人进京办事的火车费238元，汽车费27元，住宿费2个月210元/月=420元。生活费每月按500元2个月=1000元。

4、三星牌手机一块270。00元(以票据为证、新手机)。

根据第8，第9条的规定以及(2)之规定，因此，赔偿申请人要求重庆市第五中级人民法院判令永川区公安局赔偿申请人一次性精神抚慰金50000元。总计:103699，55元。

根据以上事实和法律规定，故赔偿申请人依法再次向庆市第五中级人民法院判令被申请人给予赔偿。

重庆市第五中级人民法院赔偿委员会

精神损失赔偿申请书范文17

申请人***，男，19**年**月**日出生，汉族，***省***市人，**市********经营部经理，住本市**区吴家山六支沟*栋***室，电话*******，************

申请事项:

请求贵院对[xx]东民初第170号朱庆生诉赵玉清房屋腾退案中止诉讼。

事实和理由:

贵院受理的***诉***房屋腾退一案，因***和***涉嫌侵犯***的房屋优先购买权，现***已经对***和**向贵院提起了诉讼。根据第一百三十六条之规定“有下列情形之一的，中止诉讼:……(五)本案必须以另一案的审理结果为依据，而另一案尚未审结的……”，以上两个案件同时在贵院审理，如果本案不顾后案的审理结果，则极有可能造成判决自相矛盾、朝令夕改或其它影响司法威信的情形发生，也是对审判资源的极大浪费，所以申请人特向贵院申请对本案中止审理，待后案审理结果生效后再恢复本案的审理。

此致

精神损失赔偿申请书范文18

申请执行人：____，女，汉族，____年8月13日出生，____班学生，住____楼3单元12号。

被执行人：____医院，住所地：____路189号。

请求事项

1。强制执行生效的(____)豫法民提字第____号河南省高级人民法院民事判决书所列明的____之款项。

2。本案执行费用由被告负担。

事实与理由

申请人与被申请人医疗损害赔偿一案，业经河南省高级人民法院于____年9月14日作出(____)豫法民提字第100号判决：____市人民医院于判决生效后十日内给付____医疗损害赔偿款元。

如果未按本判决指定的期限给付金钱义务，应当依照《^v^民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。现人民医院拒绝给付金钱。为此，特申请你院给予强制执行。

____市华龙区人民法院

申请人：____宇

法定代理人：____

____年9月28日

精神损失赔偿申请书范文19

仲裁申请书

申请人：

住所：

法定代表人：

被申请人：

住所：21号

仲裁请求：

1、请求裁决终止双方的业务合作行为，将申请人托管给被申请人的业务及资产交还给被申请人，由被申请人返还相应的价值 1150万元。

2、请求裁决被申请人赔偿申请人可得利益损失450万元。事实与理由：

申请人垫付的资金。

被申请人在与申请人合作期间，与中国电信集团公司签订停止竞争协议，申请人上千万的垫资投入不能正常经营，过万线已架设的分配电缆因不能吸收新用户被闲置，申请人预期收益不能实现，根据《合同法》第一百一十三条规定，被申请人应赔偿申请人预期可得利益损失，其预期可得利益损失包括两个方面：一是20xx年2月至合作期满期间，不能吸收新用户导致的利润损失；一是合作期满后，申请人因不能吸收新用户造成终端用户减少，导致交还给被申请人终端用户减少，被申请人返还价值相应减少的损失。

现申请人依据双方签订的《业务代理合作补充协议》第十一条，如发生争议的一方可向岳阳仲裁委员会提出仲裁的约定，特申请贵会

予以仲裁。

申 请 人：

精神损失赔偿申请书范文20

______区旧改拆迁办公室：

____________有限公司于20________年注册成立，公司地点位于____________，公司主要经营废品收购，公司场地于20________年与_________一队租用，面积8亩，公司经营了五年，解决了二十二个农民就业，运转正常。公司场地现里尚存槽钢、铁管、角铁等约200吨，废铁约500吨。

我们公司经营场地属于_________片区旧改范围内，属被拆迁单位，我们单位对拆迁完全同意，坚决支持，只要求拆迁办对公司被拆迁的各项补偿要符合事实，合情合理地补偿，以免造成我公司的太大损失就行了。具体的要求如下：

一、我公司经营场地8亩，原来是一块低娃地，后来我们填土平整5300立方，每立方花了25元，共花了元。

二、在场地内建设配套设施：打口径井一个，花了元；装电入户花了元； 购买三相电线300米花了元；种树8棵，现值元；共元。

三、现公司场地上存放的废钢废铁共700吨要搬迁，装车费、运输费每吨共需元，共需元。

四、我们公司经营有效期还有七年，现公司场地被拆迁后，我们还要找地租用经营，估计要用6个月的时间才能找到地，在找地期间，公司22名合同工每人每月要发放生活费元，6个月共要发放生活费元。

五、公司砖铁结构房平方，按评估价每平方元，计元，简易房平方，按评估价每平方元，计元；围墙平方，按评估价每平方元，计元；铁门1个平方，按评估价每平方元，计元。公司房产评估价共计元。

以上五项被拆迁造成的损失共元。为了让我公司继续保持正常营业，特申请贵办派人深入调查核实、评估，给我们合情合理地补偿，恳请审批！

特此申请！

____________有限公司

______年___月______日

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