单位工伤认定申请书怎么写范文(共17篇)

更新时间:2023-11-30 16:26:57 发布时间:24小时内 作者:文/会员上传 下载docx

单位工伤认定申请书怎么写范文1

申请人:

被申请人:

请求事项:

请求依法认定申请人在xxx受伤为工伤。

事实与理由:

申请人是xxx公司职工,于xxxx年xx月被进入该公司,在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间,发生xx工作事故,致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后,在xx市xx医院治疗,诊断为xx,现已住院治疗xx个月,花费医药费xx元。

根据《工伤保险条例》第x条的规定,申请人的'受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

单位工伤认定申请书怎么写范文2

请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由:

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

申请人:

单位工伤认定申请书怎么写范文3

被申请人:xx公司,地址:xxxxxxx。

法定代表人:xxx 职务:

请求事项: 请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。

事实与理由:

申请人是xxx公司职工,于xxxx年xx月签订劳动合同(建立劳动关系),在xx岗位工作。在20xx年xx月xx日上班时间,在xx地点发生xx工作事故,致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后,在xx市xx医院治疗,诊断为xx,现已住院治疗xx个月,花费医药费xx元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

xx县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字):xx

xxxx年xx月xx 日

单位工伤认定申请书怎么写范文4

申请人:xxxx

被申请人:xxx.

法定代表人:xxx

委托代理人:xxx

请求事项:

依法认定申请人xx的受伤为工伤。

事实及理由:

xxx县土地征用整理储备中心于20xx年2月28日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于20xx年5月10日聘用申请人xx到其工地上做工。20xx年5月28日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:

1、腹部外伤,腹腔内出血;

2、外伤性脾破裂;

3、失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤。

申请人:xx

单位工伤认定申请书怎么写范文5

申请人:

被申请人:

请求事项:

请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由:

申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。

为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

单位工伤认定申请书怎么写范文6

申请人:张XX,系陕西省宁强县人。

20XX年元月,我来到离石区西属xx煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。20XX年2月7日,由于液压住倾斜压断右手小指,环指皮肤裂伤。后送太原长城医院手术治疗10天,按医嘱在家养伤5个月。事故发生后,煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用,但没有解决我伤前劳动20天的工资、我工伤期间的工资,以及一次性伤残补助金。

根据我和包工队陈xx的口头协议,劳工一天工资水平为80元。那么,陈现欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月,陈应当支付我工伤期间工资12000元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦,现我小指不能弯曲,环指不能伸直,形成了功能性障碍。按照劳动部、_、中华全国总工会关于颁发《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准(试行)》,“器官部分缺损,形态异常,轻度功能障碍,无医疗依赖,生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为8个月的本人工资。因此,陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。

维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的民心工程。我作为一个外出打工人员,身处异地,举目无亲,事故已给我身体和心理造成重大伤害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助,给我及时解决问题为盼!

XX劳动仲裁委员会

申诉人:xx

二0XX年二月二十日

单位工伤认定申请书怎么写范文7

申请人:__×,性别,__年__月×日出生,民族,籍贯,住__×市__×街,是__公司职工。

被告:__公司,地址:______×

法定代表人:__×任__职务

事实及理由:

申请人是__×公司职工,____年__月被招入公司,担任__工作,在__年月日上班时间,因为公司发生__工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在__市__医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费__元。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致__市劳动保险部门

申请人(签字):__备注:说明:

1、工伤认定材料申报时应附以下材料:职工工伤(亡)事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。

2、此表一式四份,逐级填写,待认定后,一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构,一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门,编号由工伤认定部门统一编。

3、认定结果送达时间: 年 月 日 签收人:

单位工伤认定申请书怎么写范文8

申请人:

被申请人:

申请事项:

请求依法认定申请人于xxxx年xx月xx日下班路途中受伤为工伤。

受伤经过:

xxxx年xx月xx日晚下班,乘坐出租车回家,行至xxxx与xxxx交汇路口遇红灯信号,出租车按照交通规则正常等待时,被后方车辆追尾,撞击严重,致使申请人撞到头部昏迷,经120救护车送往医院,诊断为死亡。

根据《工伤保险条路》中规定,在上下班途中,受到非本人责任的交通事故伤害,应当认定为工伤。

特此申请!

单位工伤认定申请书怎么写范文9

申请人

被告:

事实及理由:

申请人是xxx公司职工,xxxx年xx月被招入公司,担任xx工作,在xx年xx月xx日上班时间,因为公司发生xx工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在xx市xx医院住院治疗,现已治疗x个月,花费医药费xx元。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

单位工伤认定申请书怎么写范文10

申请人:

职工姓名: 性别: 年龄:

身份证号码:

用人单位:

职业/工种/工作岗位:

年 月 日受理 的工伤认定申请后,根据提交的材料调查核实情况如下:

同志受到的伤害,不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第 项之规定,属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。

如对本工伤认定结论不服的,可自接到本决定书之日起60日内向 申请行政复议,或者向人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)

年 月 日

注:本通知一式三份,社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

单位工伤认定申请书怎么写范文11

申请人:尹xx,男、汉族、干部,1963年1月27日出生,在xx税务所工作,现住五寨县xx室。

请求事项:

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共元。

事实和理由:

在20xx年9月28日下午3时30分左右,刘所长驾驶轿车带领xx去新寨乡新寨村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5时30分左右,不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸,造成刘xx死亡;xx受重伤。事故发生后,经五寨县公安局交警大队认定,xx负事故的全部责任。申请人xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为:

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。

综上所述,恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹xx医药费元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计元。

敬礼!

申请人:尹xx

20xx年12月25日

单位工伤认定申请书怎么写范文12

被申请人:广州市番禺区XXXXXX饮食店,地址:广州市番禺区XXXXXXXX

请求事项:

请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。

事实与理由:

申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工,于XXXX年XX月XX日被招入该饮食店,担任XXXX。XXX年XXX月XX日下午约XX点钟,申请人在该店内摔倒,致使申请人XX受伤。申请人受伤后,立即在XXXXXX医院治疗,诊断为XXXX,后转入XXXXXX医院治疗,仍诊断为XXXXXXX。

根据《工伤保险条例》的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人认为不是工伤,特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定申请人此次受伤为工伤。

申请人:XXXX

20xx年x月x日

单位工伤认定申请书怎么写范文13

1.工伤保险部门根据申请人提交的材料出具收件回执;

2.基本资料收齐核实且符合受理条件后,工伤保险经办部门对符合受理条件的予以受理,出具受理通知书;

3.如申请人为受伤害的职工或其近亲属、工会组织,工伤保险部门应向用人单位发出关于伤亡事故调查处理的通知,核实有关情况;

4.工伤保险部门就正式受理之日起60日内做出工伤认定的书面决定,并于20个工作日内送达申请工伤认定的职工或者其近亲属、工会组织以及该职工所在单位。

单位工伤认定申请书怎么写范文14

申请人:严某,性别男,19_年5月29日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,

身份证号码:4210811969___8。严某,男,19_年10月17日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:421081196905295634。被申请人:被申请人法定代表人:法定代表人职务:地址:电话:

请求事项:

请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20_年9月26日的死亡为因工死亡。

事实与理由:

事实与理由____年___月____日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,____月____日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。

和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局

申请人(签字):___年___月___日

附:相关证据材料

1、工地施工员张某的证明,证明严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。

2、交通事故认定书一份

单位工伤认定申请书怎么写范文15

申请人:

被申请人:

申请事由:

工伤等级认定

事实与理由:

申请人于xx年在武汉大学政治经济系毕业(本科),先后在武大任教、襄樊市委、宜昌市委、黄冈地委工作,历任县委书记专职秘书兼英山县委办公室调研科长(副科级)、金铺区区委委员常务副区长、县委党校行政学校党委委员办公室主任组教科长、县二中党总支副书记,县理工中专党组织负责人。二0xx年三月抽调到县城建城管第八责任区(原二区)工作,任常务副主任。二0xx年九月二十八日早晨八时,为迎接全县国庆中秋两节卫生大检查,在正常上班工作路途中发生车祸,造成大脑中动脉毛细血管破裂,进行开颅手术,输血补养急救,经住院治疗和回家后针灸,现仍失去生活自理能力,已完全丧失劳动能力。但是所有治疗费用理工中专没报销。

据此,申请人特申请进行工伤认定。

单位工伤认定申请书怎么写范文16

申请人:xxx,性别,xx年xx月x日出生,民族,籍贯,住xxx市xxx街,是xx公司职工。

被告:xx公司,地址:xxxxxxx

法定代表人:xxx任xx职务

事实及理由:

申请人是xxx公司职工,xxxx年xx月被招入公司,担任xx工作,在xx年月日上班时间,因为公司发生xx工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在xx市xx医院住院治疗,现已治疗x个月,花费医药费xx元。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致xx市劳动保险部门

申请人(签字):xx

单位工伤认定申请书怎么写范文17

申请人:

被申请人:扬州市xx区人力资源和社会保障局,地址:江苏省扬州市xx区浦江路85号,负责人:不详

复议请求:

请求撤销被申请人作出的扬江人社工认字(20xx)第663号《工伤认定决定书》,重新作出工伤认定结论,依法认定xxx在20xx年1月12日的死亡为非因公死亡、不属于工伤。

事实及理由:

申请人因对被申请人于20xx年6月19日作出的扬江人社工认字(20xx)第663号《工伤认定决定书》处理决定不服,现依法向贵府申请行政复议。

上述《工伤认定决定书》仅仅只用寥寥几个字“经审定”就当然得出“xxx于20xx年1月12日发生交通事故,经抢救无效死亡,认定为工伤”之结论,显然不能成立。被申请人作出的《工伤认定决定书》既未载明死者xxx的工亡认定申请所依据的事实及相关证据,更未列明其调查核实的经过和依据,显而易见,被申请人所作《工伤认定决定书》违反人力资源和社会保障部公布、自20xx年1月1日起施行的《工伤认定办法》第十九条关于“工伤认定决定应当载明下列事项:(三)受伤害部位、事故时间和诊治时间或职业病名称、受伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论”之规定,属于认定事实不清,程序违法。

其次,xxx是在20xx年1月12日凌晨5时左右骑电动车发生的`交通事故,时值冬日,凌晨5点天还未亮,五点钟就去上班,时间也有点太早了。根据《工伤保险条例》第十四条规定之“上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故”,才属于应当认定工伤的情形。对“上下班途中”的理解,应作“合理时间”和“合理路线”的限定。本案中,xxx发生交通事故的时间是在凌晨5时,并不是在上班途中的合理时间,所以申请人认为被申请人的《工伤认定决定书》明显适用法律错误。

综上所述,被申请人扬江人社工认字(20xx)第663号《工伤认定决定书》事实不清,适用法律错误,程序违法,严重侵犯了申请人的合法权益。特向贵府申请行政复议,依法撤销被申请人扬江人社工认字(20xx)第663号《工伤认定决定书》,重新作出工伤认定结论,还申请人以公道。

扬州市xx区人民政府

申请人:xxx

20xx年x月x日

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