2023-03-18
2023-06-27
2023-07-05
2023-03-20
在执行上级党组织决定方面存在的问题及整改措施范文(通用6篇)
2023-06-15
更新时间：2023-12-02 15:29:36 发布时间：24小时内 作者：文/会员上传 下载docx
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在执行上级党组织决定方面存在的问题及整改措施范文(通用6篇)
2023-06-15
一、是非题
1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。(√)
2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。(√)
3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(×)
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。(×)
5、长期医嘱单一般不应超过页，当医嘱超过页且停止医嘱较多时应重整医嘱。(×)
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。(√)
7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。(×)
8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号“”以示区别。(√)
9、病危(重)通知书没有患方签字就是无效的。(√)
10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。(√)
二、选取题
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由(D)医师书写。
A 、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少(C) 天记录一次病程记录。
A 、 1 B、 2 C、 3 D、 5
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院(B)小时内完成。
A 、 24 B、 48 C、 36 D、 72
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后(B)小时内据实补记，并加以注明。
A 、 5 B、 6 C、 7 D、 8
5、新的《病历书写基本规范》自 (D)起施行。
A 、 7月 1日 B、 5月 1日 C、 4月 1日 D、 3月 1日
6、新的《中医病历书写基本规范》自 20(A)起施行。
A 、 7月 1日 B、 5月 1日 C、 4月 1日 D、 3月 1日
7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡(A)周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A 、 1 B、 2 C、 3 D、 4
8、 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48小时内完成， 急会诊时会诊医师应当在会诊 申请发出后(B)内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A 、 5分钟 B、 10分钟 C、 15分钟 D、 20分钟
9、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时光，一般不超过(B)个字
A 、 12 B、 20 C、 24 D、 25
10、非手术病人入院当天后的(C)小时内，经管医师务必与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同 意谈话。
A 、 24 B、 48 C、 72 D、 12
一 、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
六、病历借阅：
1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。
2、本院正式医务人员（含有处方权的'研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。
七、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：
1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：
（1）病员本人或其代理人。
（2）死亡病员近亲属或其代理人。
（3）保险机构。
2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：
（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。
（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料
（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。
（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。
4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。
综合医院住院病历质量考核要点与方法 一、住院病历质量评价重点：除病历书写的基本规范外，1。
凡关系到体规医疗质量的内容；如：诊疗（手术）方案确认与实施过程中的记录内容；2。凡关系到病人的安全与知情同意权的内容，作为检查的重点。
二、适用范围：适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。 同样部分可运用于其它各类病历质量评价。
三、操作程序： 1、医疗、护理文书质量各设百分制进行评价。 2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。
3、用于病历的终末质量评价时： （1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计14条，评分表上以“”号注明，单列附后）； 病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历； 存在三项单项否决所列缺陷或缺人院记录者，为丙级病历； 存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。 （2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
（3）对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。如：病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分。
（4）对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3―5分。 （5）总分为100分，根据所得分数划分病历等级： ≥90分为甲级病案；≥70分为乙级病案； 全部。
病历书写规范试题
一、是非题
1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。(√)
2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。(√)
3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(×)
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。(×)
5、长期医嘱单一般不应超过页，当医嘱超过页且停止医嘱较多时应重整医嘱。(×)
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。(√)
7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。(×)
8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号“”以示区别。(√)
9、病危(重)通知书没有患方签字就是无效的。(√)
10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。(√)
二、选取题
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由(D)医师书写。
A 、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少(C) 天记录一次病程记录。
A 、 1 B、 2 C、 3 D、 5
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院(B)小时内完成。
A 、 24 B、 48 C、 36 D、 72
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后(B)小时内据实补记，并加以注明。
A 、 5 B、 6 C、 7 D、 8
5、新的《病历书写基本规范》自 (D)起施行。
A 、 7月 1日 B、 5月 1日 C、 4月 1日 D、 3月 1日
6、新的《中医病历书写基本规范》自 20(A)起施行。
A 、 7月 1日 B、 5月 1日 C、 4月 1日 D、 3月 1日
7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡(A)周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A 、 1 B、 2 C、 3 D、 4
8、 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48小时内完成， 急会诊时会诊医师应当在会诊 申请发出后(B)内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A 、 5分钟 B、 10分钟 C、 15分钟 D、 20分钟
9、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时光，一般不超过(B)个字
A 、 12 B、 20 C、 24 D、 25
10、非手术病人入院当天后的(C)小时内，经管医师务必与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同 意谈话。
A 、 24 B、 48 C、 72 D、 12
三、填空题：
1、《山东省病历书写基本规范》（年版）共（ 九 ）章。
2、（ 病历 ）是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（ 门急诊病历 ）和（ 住院病历 ）。
3、病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为（ 病案 ）。
4、病历书写原则（12字）是：客观、 真实、 准确、及时、（ 完整、）、（ 规范 ）。
5、在病历中，红色墨水笔用于（ “取消” 医嘱签名）、药敏皮试(+)、（体温单），未再规定过敏药物、上级医师修改补充病历务必用红笔。
6（主要症状或体征) +（ 持续时光）。
7、会诊当 天、输血当天、手术前（ 一 ）天、术后连续（ 三 ）天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续（ 三 ）天至少有一次手术者查看患者的记录。
8、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的'医师主持、召集有关医务人员对（ 确诊困难 ）或（ 疗效不确切 ）病例讨论的记录。
9、为保证医患双方获得有效沟通，要求医患沟通率（ 100% ），患方对沟通满意率≥（ 90% ），医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率到达（ 100% ）。
10、（ 长期医嘱 ）是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令；（ 临时医嘱 ）是指有效时光在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。
11、手术记录应在（ 24 ）小时内由手术者完成，特殊状况下由第一助手书写，经（ 手术者 ）审阅后签名。
12、上级医师查房每周不少于（ 2 ）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（ 48 ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ 72 ）小时内完成。
13、交班记录应在交班前由（ 交班医师 ）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（ 24 ）小时内完成。
14、病历书写同一页中，如果修改超过（ 3 ）处或累计超过（ 10 ）个字应重新书写。
15、手术安全核查记录需有（ 手术医师 ）、（ 麻醉医师 ）、（ 巡回护士 ）三方核对，并签字。
16、院外（拍摄部位正确、质量可靠、到达诊断要求）的影像学资料，患者病情稳定无变化者，可做出诊断结论纳入病历。
17、同一次住院多次输血或血液制品时，（只）在第一次签署同意书，同时要向患者说明并注明以后输注时不再签署。
18、病危、重通知书指因患者病情危、重时，由（经治医师）或（值班医师）向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
19、医院感染是指（住院期间）以及（在医院内获得出院后）发病的感染，当其为主要治疗疾病时，首页中应列为主要诊断，同时医院感染栏中还要填写；
20、广义的病案（病历）管理是指（病案物理性质管理）+（病案资料管理），包括提炼信息、科学管理、建立索引、分析统计、质量监控、信息反馈等。
四、简答题：
1、 首次病程记录的资料包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中病历特点资料是什么？
答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征等。
2、 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关状况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书资料包括哪些？
答：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
3、 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。资料包括哪些？
答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名
4、什么是病历资料质量控制？其监控重点是什么？
主要透过对病案（病历）书写质量进行监控，从格式到资料（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环节质量监控为重点。
5、病历书写的基本原则是什么？请稍加分析
病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。 客观存在、不以人的意志为转移；真实查询、综合分析、医学表达；准确提炼、表达充分； 及时书写相关文书，贴合要求； 完整周全记录； 规范书写，贴合法律、法规、规章、标准。
6、病程记录范围有哪些？
首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录
7、出院记录资料包括什么？
资料主要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。
8、病历的价值有哪些？
反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人保密；反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）；反映学术水平；反映管理水平；为医、教、研带给基
门诊病历书写格式及内容要求 一、门诊病历书写的一般要求
(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。
(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。
(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚，
并把检查项目及结果记录于病历中。
(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。
(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。
(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。
(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。
二、门诊病历书写的基木格式
(一)、就诊日期、科室。
(四)、既往病史：，
(五)、查体和专科情况：
(六)、辅助检查结果：
(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。
(八)、诊治意见;
(九)、医师签名。
三、初诊病历记录要求
(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。
(二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。
(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。
(四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
(五)、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。
1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内。
2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。
(七)、处理意见：
1、记录所开各种化验及影像学检查项目;
2、记录所采取的各种治疗措施;
3、处方应有药物名称、总剂量及用法;
4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里;
5、记录向患者交待的重要注意事项。
6、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。
(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。
四、复诊病历记录要求
(一)、一般项目：就诊日期、科别。
(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写;
(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。
(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。
(五)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。
(六)、诊断：如无变化，可以简略;如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。
(七)、处理意见：
1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：
(1)、患者及家属的知情同意并签名;
(2)、术前常规检查齐备;
(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。
2、余栗求同初诊病历。
(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。
门(急)诊病历的写法 门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊(查)”等.
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历范文 姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自197月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d
xxx年xx月xx日
病史同前.服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎
1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d
3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d
（病历举例二：完整病历） 呼伦贝尔市第二人民医院 住 院 病 历 科别 结核内科 住院号 xxxxxxxxx 姓名 * * * 性别 男、√女 年龄：xx 岁 婚姻 ： 已、√未 籍贯 X X X 自治区（省、市） X X X 旗（县） 民族： X X 工作单位或地址 X X X X X X 职业 X X X 入院日期： 200x 年 x 月 xx 日 xx 时 xx 分 病史陈述者 ： 患 者 可靠程度： 可 靠 过敏史： X X X过敏 主 诉： 现 病 史： 既 往 史 个 人 史 婚 姻 史 家 族 史 （以上项目与住院志相同） 系 统 回 顾 呼 吸 系 统 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘等病史。
循 环 系 统 有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等病史 。 消 化 系 统 有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、黑便、黄疸史等病史。
泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等病史。 内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无 性格、体重、毛发和第二性征改变等病史。
造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等病史。 神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力 障碍、感觉异常史等病史。
运动系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外 伤、骨折史等 病史。 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX 体 格 检 查 T:, P:XX次/分，R:xx次/分，BP:xxx/xx mmhg。
一般情况 ：发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静）， 神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合 皮肤及粘膜 ：颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性， 有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等； 如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。 淋巴结 ：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动 性、瘘管、疤痕等）。
头部：形态，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。 眼：眼睑（水肿、运动下垂 ），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染）， 角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。
耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。 鼻：有无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形 、颜色 、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜）， 扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜 ），（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 ）， 咽喉（色泽、发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。 颈 部：是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿 块，气管位置，甲状腺（大小、硬度 、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。
胸 部：胸廓（对称、畸形 、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度）， 有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。
肺脏： 视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。 触诊：语颤，呼吸运动以及有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
第 2 页 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX 叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界及移动度。 听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩 擦音，语音传导（注意对称部位）等。
心脏： 视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。 触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间） 和心包摩擦感。
叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示， 并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离，如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） XX Ⅱ XX XX Ⅲ XX XX Ⅳ XX XX Ⅴ XX 锁骨中线距前正中线 XX cm 听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔 马律）有无杂音（部位、性质、时期 、强度、传导方向）和心包 摩擦音。 周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。
腹 部：视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波。 触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大 小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。
有腹水或腹部包块时应 测量腹围。肝脏的大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左 叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有 无压痛和搏动。
肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。 第 3 页 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX 叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、鼓音及肾区叩击痛。
听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。 外生殖器及肛门：无特殊情况可以写未查；如有特殊情况应认真检查，并注明相 关情况。
如为女性患。
住院病例
姓名：xxx 职业：工人
性别：女 住址：xx市xx路xx号
年龄：44岁 入院日期：1994年3月1日10时 民族：汉 记录日期：1994年3月1日10时 籍贯：xx省xx市病史陈述者：患者本人
婚姻：已婚 可靠程度：可靠
主诉：劳累后心悸、气促，加重2年，发热伴下肢水肿3天。
现病史：十五年前（1979年）无明显诱因，劳累后出现心慌、气促，短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄及关闭不全” （用药不详）。当时能胜任一般工作，未进行特殊治疗。两年前，因受凉咳嗽，心悸、气促加重，咳稀薄白色泡沫样痰，有时痰中带血，色鲜红，三天后因大咯血，住本市第二医院治疗（用药不详）后，心悸、气促减轻，咯血停止，当时无发热、胸痛及盗汗等症状，下肢无水肿。此后轻微劳动，即感心悸、气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年前，因受凉发热，除心悸、气促加重外，且不能平卧，伴有腹胀、恶心、下肢水肿，无关节肿痛。
曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80万U,一日2次， “链霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、气促减轻，尿！增多，水肿消失，体温恢复正常。以后每天服“地高辛”,发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，可参加日常活动。三天前体温波动在37. 39℃之间，下午较高，无寒战，咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。()曾自服“APC”o. 5g,一日三次，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，尿登减少，下肢水肿，遂来我院就诊。门诊以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便尚正常。
既往史：体质差，3岁患过“麻疹”,14岁时曾患“化胶性扁桃体炎”.以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。
呼吸系统：无潮热、盗汗、胸痛等病史。
循环系统：无心前区疼痛及高血压病史。
消化系统：无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病史。泌尿系统：无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。
血液系统：无苍白、鼻妞、皮下出血史。
内分泌及代谢系统：无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。
神经系统：无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。
运动系统：无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。
个人史：生于兰州，自幼上学，20岁参加印染工作，无外地长期居住史，家庭居住条件一般，未在潮湿环境下居住过，无烟酒哈好。
婚姻史：25岁结婚，配偶健康，感情好。
月经史及生育史：月经初潮13天，月经，不多，色正常，无血块及痛经史，白带盆不多，无异味。孕二产一，足月顺产，现有一子，人工流产一次。妊娠及分娩期间无明显心悸、闷气加重史。
家族史：父母健康，家族中无类似病人，亦无传染、遗传疾病。
体格检查
T37. 8C P108次/分R38次/分BP98/6OmmHg
发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，呼吸急促，查体合作。
皮肤毅膜：面颊轻度发纷，皮肤干燥，弹性差，全身皮肤钻膜未见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。
琳巴结：右领下可触及一个约1 >< ic.的淋巴结，质稍硬，表面光滑，轻度压痛，左领下、硕部锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟及胭窝淋巴结均未触及。
头部及其器官：
头颅：无畸形及疲痕，压痛和结节，头发润泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，无下垂及闭合困难，眼球运动自如，无突出、料视、震颤，结膜稍苍白，无充血、出血点、疲痕、颗粒及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等团，对光反射灵敏，调节反射存在。
耳：耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，耳屏、乳突无压痛。
鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻瀚膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口：口唇轻度发‘，颊粘膜无出血点、溃疡，无“’・平”龋‘，齿，无红肿溢浓，无铅线，舌体大小正常、居中，舌苔薄白，舌质暗紫，咽轻度充血，右侧扁桃体肿大工度，无脓性分泌物。
两侧腮腺不肿大，无压痛。
颈部：柔软。两侧对称，可见颐静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺未触及。
胸部：胸部对称，无畸形，无脚壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。
肺脏：
望诊：两侧呼吸运动对称，呼吸急促，节律整齐。
触诊：两侧呼吸活动度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩肿下角线第 10肋间，肺下缘动度3cm
听诊：两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少！小水泡音，听诊语音无异常，无胸膜摩擦音。心脏：
望诊：心前区无隆起，心前区可见弥散性搏动，心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm,
触诊：心尖搏动位置同上，心尖部可触及舒张期震颇。
叩诊：心界向左扩大，心腰部较突出，心界大小如下表所示：
听诊：心率108次/分，节律整齐，心尖部可闻及SM4/6级，吹风样，粗糙，向左腋下传导：DM中等度，隆隆样，局限不传导；P2>A2.未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。
血管：
挠动脉：脉率108次/分，律齐，搏动细弱。
腹部：
望诊：腹平坦，两侧对称，无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蟠动波。触诊：腹软，无压痛，无反跳痛及波动感。肝下界右锁骨中线肋缘下6cm、剑突下 10cm,质中等硬度，边缘钝，表面光滑，有轻度压痛，脾未触及。
叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，腹部无移动性浊音。双肾区无叩击痛。
肛门及外生殖器：外阴经产式，无疖肿及脓性分泌物，尿道口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、痰管，直肠指诊未检查。
脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。活动自如。四肢关节无肿痛，无畸形，无柞状指（趾），两下肢明显凹陷性水肿。
神经系统：腹壁反射和肚二、三头肌反射以及膝反射存在，无病理反射及脑膜刺激征阴性。
实验室检查及器械检查：
血象：红细胞4. OX 10's /L（400万/mm3 ），血红蛋白lOOg/L（lOg写），白细胞12 X 103/L（1/mm3），中性分叶核粒细胞（60%），杆状核粒细胞（20%）， 血沉：40mm/h,
X线胸透：心影普遍增大，食管吞钡见左房段有显著压迹。
心电图：左房肥大（呈二尖瓣型P波），双侧心室肥大。
病情摘要
XXX,女，44岁，印染工人，以劳累后心悸、气促十年余。发热伴下肢水肿三天，于1994年3月1日上午10时急诊入院，十年前劳累后心悸、气促，短期休息可缓解。两年前因受凉后咳嗽，心悸、气促加重，有时痰中带血，色鲜红，严重时大口咯血。半年前发热，心悸、气促加重，不能平卧，下肢水肿，经用青、链霉素及地高辛治疗，三天后症状减轻。以后每天服地高辛25-0. Smg,可以参加S常活动。三天前受凉后上述症状又加重，发热，尿少，下肢水肿，急诊入院。14岁曾患过“化脓性扁桃体炎”, 以后经常咽痛。
体检：T37. 8C P108次/分R38次/分BP13. 1/ KPa（98/6OmrnHg）。
半卧位，呼吸急促，面颊及口唇轻度发纷，咽轻度充血，右扁桃体肿大工度，颈静脉怒张，肝颐静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗糙，两肺可闻少量水泡音。心前区搏动弥散，心尖部可触及舒张期震颤，心界向左扩大，心腰部突出，心率快，律整，P2>A2,心尖部可闻及SM4/6级吹风样，粗糙，向左胶下传导，DM中等度，隆隆样，局限。肝上界右锁骨中线上第五肋间，下界距肋缘下6cm剑突下10cm,质中等硬度，边缘钝，轻度压痛。脾未触及。下肢明显凹陷性水肿。腹部无移动性浊音。白细胞12>< 109/L （12000/mm』），血沉40rnm/h,X线胸透心影普遍增大，食管左房段明显受压。
心电图：左房肥大，双侧心室肥大。
初步诊断：
1.慢性风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心脏扩大
心功能班级
2.上呼吸道感染
你看病了医生给你写的病例书其实也有规范的，下面时相比整理的病历书写基本规范，请阅读。
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局:
为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。
在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。
二〇一〇年一月二十二日
病历作为患者整个诊疗过程的原始记录，记载了病人住入医院后由患者或陪同人陈述发病经过，医护人员对患者进行诊断、治疗、理化检查，直至病人出院或死亡全过程的真实情况。
门急诊病历记录应当有接诊医师在患者就诊时及时完成。
较为简洁明了，只描述重点。
住院病历是指患者入院后，由经治医师通过问诊，查体，辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的纪录。
在诊疗过程中还包含有病程纪录（指继住院志后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师查房意见，会诊意见，医师分析讨论意见，所采取的诊疗措施 及效果，医嘱更改及理由，向患者及其近亲属告知的重要事项等。
入院至出院的整个过程。
为了满足广大人民群众日益提高的医疗需求，提高医院的医疗管理水平，防止医疗事故的发生，特制定旧店中心卫生院医疗质量管理方案。
一、医疗方面
医疗文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。
1、门诊病历书写要求：
(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史；体格检查部分要有四测，各种阳性体征及必要的阴性体征，诊断及治疗，处理意见等。对符合住院指征，而病人或家属拒绝住院治疗者，应在门诊病历中注明拒绝住院。
(2)接诊医师应按要求及时完成，对急、危、重病人亦可先办理住院手续，后完成门诊病历，时间不超过6小时。发现不符合上述要求的扣5元/份。
2、门诊处方书写要求
(1)字迹清楚(2)地址详细到镇(乡)、村(3)涂改要签名，涂改2处以上的处方作废(4)药名剂量及用法准确无误(5)须有sig并清楚无连笔(6)静脉滴注缩写统一为ivdrip，不含上述要求扣2元/份。
3、入院记录书写要求
(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、专科检查、实验室及其它辅助检查、初步诊断等，修正诊断及补充诊断应在确诊之日用红笔写于病历的左下角，写明日期并签字。格式按照《医疗文书书写规范要求》。不合上述要求扣2元/份。
(2)入院记录应在病人入院24小时内由住院医师(实习医师不得书写)完成，危重病人及手术病人应即刻完成。不合上述要求扣5元/份。
(3)病人出院后应在1周内将病历完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，无故丢失病历，主管医师扣罚50元/份。
4、病程记录书写要求
(1)首次病程记录应按《医疗文书书写规范》的要求及格式由住院医师(实习医师不得书写)完成，不得缺项，漏项(尤其是不要漏掉鉴别诊断)。夜班收住院病人超过3个以上者，如遇手术、抢救病人等情况，可允许推迟完成时间。否则应在病人入院6小时内完成。但危重病人不论任何情况，均应即可完成，并随时记录病情变化。对于夜班收住的未完成的病历，夜班医生应向科主任或主管医师交班，由有关医师在次日完成，缺项、漏项每份扣2元，不按时完成每份扣5元。
(2)病人入院24小时内须由主治医师查房意见，并标明XXX主治医师(或主任)查房记录，内容包括病情分析，查体阳性体征，须完善的辅助检查及鉴别诊断等，主治医师或主任应在审查后用红笔签字，不合上述要求扣5元。
(3)一般病人病程记录应1－2天记录1次，危重病人应随时记录，不合要求扣2元。
(4)病人出院时的病程记录，应以小结的形式写出，不合要求扣2元。
5、实验室及其它辅助检查，病人住院时间超过24小时者，要求三大常规及其它必要的辅助检查项目齐全，并与医嘱相符合。不合要求扣2元。
6、危重及死亡病例要有病例讨论记录，重大手术及新开展手术要有术前讨论记录，术前小结应在术前完成，术后记录、手术记录应在6小时内完成，拆线记录应在拆线后即刻完成。不合上述要求每项扣5元。
7、临床各科室间应建立会诊制度，会诊医师应具备主治以上职称或高年资住院医师，将会诊意见记于病历。
8、急危重病人抢救：
对急危重病人应签订抢救承诺书，将有可能发生的意外及并发症与病人家属讲明，取得家属的支持和理解，抢救病人时，全科医生应通力协作，边抢救边向病人家属交待病情，及时记录病情变化。病人死亡后应尽快完善各种病历文书的书写，包括抢救记录，死亡记录及死亡讨论等，缺项或记录不全者扣5元。
值班医师规范：
采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。
1、值班医师应穿工作服，衣帽整洁，不得穿拖鞋，违者扣5元。
2、值班医师不得以任何理由离开工作场所(包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等)，除需在病房处理病人外，应在门诊接诊病人，中午不得到值班室睡觉，晚上睡觉时间不得早于9点，违者扣10元。
3、值班医师应严格交接班制度，接班后应巡视病房并记录，对病人的一切医疗措施要在诊察病人的前提下进行，违者罚款5元。
4、值班医师应在交班时详细交待病人的病情变化，不得找人代替交班而提前离岗，特殊情况须经科主任批准，违者罚款5元。
5、值班医师对住院病人进行的处理必须及时做好记录，说明原因及疗效，违者罚款2元。
6、值班医师对病人发生的病情变化要及时恰当处理，不得以任何理由推诿病人，违者罚款5元。
7、收观察要有观察病历，无或内容不全者扣2元，观察病人不能超过3天，违者扣5元。
8、各科抢救病人，组织急症手术、抽调人员应无条件参加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不参加，违者罚款50－100元，构成医疗事故按有关规定处理。
二、药房、药库
1、药品管理：妥善保管药品，防止药品受潮、发霉及过期、失效，如因药品管理人员失职致大批药品报废，由药品管理人员包赔损失。
2、配方发药：药剂
人员应细心、迅速、准确，配方药物严格执行核查制度，发药与复核人员实行双签字，如检查无双签字处方，每张罚款1元；如因发错药致医疗事故及不良影响者，根据赔偿额的10％个人负担。
3、毒性药品管理：严格实施五专管理，天天做日销，保证帐物相符，如帐物不符给予20元罚款，并限期追查药品去向。
4、药房划价力求准确，误差不大于元，划价不准确，每份处方罚款元。
5、药库：严格药品进货渠道，层层把关，严防伪劣药品进入，如发现伪劣药品，当事人负担药品款的10％。
三、护理方面
护理文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗护理文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。
1、表格书写包括：体温单、医嘱单、特护记录、交班报告。
2、医德医风：按护士素质要求、病人的满意度检查。
3、病房管理：看是否符合达标要求，如急救物品管理、消毒隔离等。
4、基础护理：特护、一级护理、晨晚间护理及分级护理标准。
5、查治疗室工作：无菌操作、医嘱查对、三查七对及一人一针一管执行率。
以上发现不符合规定者罚款5－10元。
值班护士规范：
采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。
1、值班护士应穿工作服，衣帽整洁，不得穿拖鞋，违者扣5元。
2、值班护士不得以任何理由离开工作场所(包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡觉，晚上睡觉时间不得早于9点，违者扣10元。
3、值班护士应严格交接班制度，危重病人应床头交接班，对分级护理病人按规定时间巡视病房，并做好记录，当班完成，违者罚款5元。
4、值班护士不得找人代替交班而提前离岗，特殊情况须经科主任批准，违者罚款5元。
5、值班护士不得带孩子，干私活，违者罚款5元。
6、各科抢救病人，组织急症手术、抽调人员应无条件参加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不参加，违者罚款50－100元，构成医疗事故按有关规定处理。
四、医技科室
1、对医疗设备专人负责，定期保养，及时维护，保证机器正常工作。对于故意损害机器或责任心不到位致机器损害的，根据损害价值赔偿。
2、严格执行操作规程，保证检验检查结果正确。对玩忽职守致报告结果不正确者，每发现一次罚款20元。
认真填写报告单及登记，对原始材料妥善保管，对出示虚假报告或遗漏原始材料所致纠纷，每份罚当事人20元。
关于医保基金专项行动
自查自纠情况的报告
XX医疗保障局：
XXXXXX医院对此次专项行动高度重视，采用重点检查和抽查想结合方式进行了自查自纠，现将自查自纠情况汇报如下：
一、医疗机构基本情况
XXXXXX医院是三级甲等医院（公立医院），设有内科、外科、妇产科、儿科等近XX个临床、医技科室。卫生核定床位XXX张，职工XXX名，其中，专业技术人员XXX名，高级职称XXX名，中级职称XXX余名。
二、自查的方式方法
（一）不定时检查患者在院情况
（二）抽查科室病历
（三）重点检查20_年审计中发现的重复收费、超医保范围报销等问题
三、自查结果
经自查发现，个别患者存在出院带药超量问题；个别患者收费无相关诊断；从各临床科室病历检查中未发现冒名就医、降低入院标准、串换诊疗项目等违规行为；重点检查XXXX年审计中发现的级别护理重复收费、限工伤药品超范围报销等问题，未发现重复收费和超范围报销。
现将不合理费用XXXXXX元交医保局，申请扣除。
四、下步措施
（一）高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系
我院高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训，下发院内文件，定期对医保政策进行宣贯并考核。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
（二）规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化
建立健全各项规章制度，设置“基本医疗保险政策宣传栏”，热心为参保人员提供咨询服务。参保患者就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名住院、挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保部门对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核。
（三）加强住院管理，规范了住院程序及收费结算
加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实。做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。
XXXXXXXXXXX医院
20_年11月20日
病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。
首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。
即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。
各种辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录，外科病人要体现手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。
术前讨论和手术记录都要按^v^要求书写完成。要重视会诊医生的意见，会诊单要有具体会诊时间。要重视手术主刀写手术记录。
请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书，如写手术记录和会诊单等。
病历书写规范考试题
一、决定题
1、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由相应医务人员书写完成。（ × ）
2、 上级医师有审查修改下级医师书写的病历的职责 （√ ）
3、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。（√ ）
4、 门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（ × ）
5、 所有医疗活动过程中构成的文字、符号、图表等资料都是病历资料（√ ）
6、 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（ × ）
7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（√ ）
8、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（√ ）
9、医嘱资料及起始、停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（ × ）
10、转科记录不能够代替阶段小结。（ × ）
11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般状况、手术经过、术中发现及处理等状况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（ × ）
12、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√ ）
13、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，贴合病历保存期限和复印的要求。（√ ）
14、单位体积空气中，实际含水蒸气的重量与同温度下饱和状态时所含水蒸气重量的百分比叫绝对湿度 （ × ）
15、主诉书写字数应不超过10个字。 （ × ）
16、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 （√ ）
17、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加“”以示区别 （ × ）
18、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 （√ ）
19、主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时光最长的疾病。 （√ ）
20、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ × ）
21、再次或多次入院记录的要求及资料基本同入院记录，既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史能够从略，只补充新的状况，但需注明“参阅前病历”。 （√ ）
22孙子女、外孙子女 。 （√ ）
23、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由贴合资质的相应医务人员书写完成。 （√ ）
24、多科室、多名术者共同完成一台手术，由手术者分别书写手术记录。 （√ ）
25、首次病程记录中，有病理证实、病情单一，无杂症，诊断明确的能够不写鉴别诊断 （√ ） 26、16周岁以上不满18周岁以自我的劳动收入为主要生活来源的人是限制性民事行为潜力人 （ × ）
27、抢救时，知情同意书当所有患方相关人员无法签字时，医疗机构负责人或授权的负责人能够签字 （√ ）
28、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士进行转抄转录。（ × ）
29、年龄不足1周岁的的年龄填写，要按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如患儿年龄为2个月又15天，写为：2 15/30 （√ ）
30、《山东省住院病历质量评价标准》中的单项否决项为乙级病历（ × ）
二、单选题：（每题1分）
1、卫医政发[]11号规定，新的《病历书写基本规范》自20_年（ C ） 起施行。
A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日
2、问诊正确的是（ D ）
A。您心前区痛放射到左肩区吗 B。你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。解大便有里急后重吗 D。你觉得主要是哪里不适
3、入院记录的书写形式不包括（ C）
A。 再次或多次入院记录 B。 24小时内入出院记录
C。 死亡病例讨论记录 D。 24小时内入院死亡记录
4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（ D ）
A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可能 D。指出疾病发热发展及预后
5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（ B ）
A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史
6、现病史资料不包括（ C ）
A。 发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。 伴随症状 C。 性别、年龄、职业 D。 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果
7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ C ）
A。 现病史 B。 既往史 C。 个人史 D。家族史
8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括 （ C ）
A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后 B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后 C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前 D、本科疾病在前，他科疾病在后
9、病程记录书写下列哪项不正确（D ）
A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。各级医师查房及会诊意见 D。每一天均应记录一次
10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）
A。 家族史 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史
11、既往史不包括下列哪一项（ C ）
A。传染病史及接触史 B。手术外伤史 C。家族遗传病史 D。输血史
12、病历书写不正确的是（ D ）
A，入院记录需在24小时内完成 B。手术记录凡是手术者均可书写
C。接收记录有理解科室医师书写 D。转科记录由原住院科室医师书写
13、有关病历书写不正确的是（ A ）
A。首次病程由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次
C。危重病人的病程需每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中
14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（ D ）
A。一级护理的病人 B。 危重病人 C。病情可能变化的病人 D。以上都是
15、 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 （ D ） 医师书写。
A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可
16、 书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（ C ） 天
记录一次病程记录。
A、1 B、2 C、3 D、5
17、主治医师首次查房记录应当于患者入院（ B ）小时内完成。
A、24 B、48 C、36 D、72
18、首页手术操作填写时，下列手术参与者哪位不在填写范围 :（C）
A。手术者 B。第一助手 C巡回护士 。D。麻醉医师
19、患者住院时光较长，应有经治医师（ A ）作为病情及诊疗状况总结。
A。 每月 B。 两月一次 C。 由上级医师决定时光长短 D。 病情稳定可不做阶段小结
20、首次病程记录的时光要精确到（ B ）
A。小时 B。分钟 C。秒钟 D。 不必记录时刻
21、有创诊疗操作记录应在操作完成后（ D ）内书写。
A。 1小时 B。 2小时 C。3小时 D。 即刻
22、科室间普通会诊一般应在（ A ）小时内完成。
A。24 B。48 C。72 D。10分钟
23、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ B ）小时内完成
A。转入前 B 24小时。 C。48小时。 D。 72小时
24、下列哪些资料无需另立专页书写（ D ）
A。 会诊记录 B。 麻醉记录 C。 术前讨论记录 D。 阶段小结
25、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ B ）
A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出
现的并发症、手术风险 D。患者签署意见并签名
26、下列哪些手术应具有术前讨论记录（ D ）
A。胃大部切除 B。 胃癌手术 C。 食道癌手术 D。以上都对
27、使用人体植入物或特殊物品时，不记录（ D ）
A。名称 B。型号 C。使用数量 D。 地址
28、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为 （ B ）
A、冠状动脉粥样硬化性心脏病 B、急性膈面正后壁心肌梗死 C、急性心肌梗死 D、心力衰竭
29、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ）
A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
30、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ A ）
A。科主任 B。经管主治医师 C。 副主任医师 D。主任医师
31、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ B ）
A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D。患者签署意见并签名
32、术后首次病程记录完成时限为（ D ）
A。术后6小时 B。术后8小时 C。术后10分钟 D。术后即刻
33、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后
（ B ） 小时内据实补记，并加以注明。
A、即刻 B、6 C、8 D、24
34、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ D ）
A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记录 C。无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
35、死亡病例讨论记录，讨论的资料不包括（ A ）
A。 死亡时光 B。 疾病的治疗 C。 死亡原因 D。疾病的诊断
36、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（ A ） 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A、1 B、2 C、3 D、4
37、入院记录应在多长时光内完成（ B ）
A。8小时 B。24小时 C。48小时 D。出院时
38、首次病程记录的时光要精确到（ B ）
A。小时 B。分钟 C。秒钟 D。 不必记录时刻
39、 狭义的病案管理是指 （ C ）
A 卫生信息管理 B 仅对病案的回收、整理
C 对病案物理性质的管理 D 包含信息的加工、利用
40、下方哪个不是病案信息的作用（ C ）
A医疗作用 B医院管理作用 C参考作用
D医疗付款作用 41、相关疾病的诊断分组简称: （ B ）
A、DRG B、 DRGs C 、PPS D、 PPG
42、住院病历工作流程的第一步:（ B ）
A病案科 B住院登记 C 挂号室 D 临床科室
43、减少和避免病案号的错号、漏号、重号现象，主要应由下列哪些人员负责 （ A ）
A 病案管理人员 B 病案科主任 C 住院登记处 D 挂号工作人员
44、关于病案科（室）的职责与功能，下列叙述哪一项是错误的（ A ）
A 审批申报病案表格，监控病案记录资料、项目、格式的设置，提出表格印刷、式样的要求
B 满足院内、外及社会需求，带给信息服务
C 带给各级各类信息和统计报表，参与医院管理
D 贯彻执行国家有关法律法规及本单位病案管理的各项规章制度
45、病案科保存有超多的病案，而且贮存量与日俱增，因此，科室内至少应有贮存常用病案的空间 C
A 1~2年 B 3~4年 C 5年以上 D 10年以上
46、病案保护工作的好处在于最大限度的保护病案C
A 方便性 B 适用性 C 完整性 D 耐用性
47、下列哪一项病历资料，医疗机构能够不带给申请人复印或复制（ D）
A 体温单 B 医嘱单 C 检验报告单 D 会诊单
48、下列病案供应工作中是原则错误的有： D
A、负责门诊、急诊、住院和健康病案的供应
B、负责医疗、教学、科研、复印等病案的供应
C、负责整理查找粘贴各种回报单及病案单页
D、负责对外友好医院的供应
49、关于病案的销毁，下列叙述哪一项错误D
A 由病案委员会讨论，医院领导做出决定
B 病案管理人员不得擅自决定销毁
C 对有历史价值的病案资料应请示有关国家档案部门
D 一般最好以年度为界限进行销毁
50、《^v^电子签名法》于什么时光实施：A
A、4月1日 B、209月1日
C、4月1日 D、年9月1日
51、《山东省住院病历质量评价标准》中有多少项乙级病历单项否决：A
A、14项 B、15项 C、16项 D、44项
52、下列哪项为住院病历书写质量评估标准的单项否决：B
A、医院感染未填写 B、手术者未参加术前讨论 C、药物过敏
未填写 D、术前小结资料不完整
53、计算实际住院天数正确的是：（ B ）
A、入院与出院日分别计算两天 B、入院日与出院日只计算一天
C、入院与出院日不计算 D、出院日期减去入院日期
54、国际疾病分类表示疾病分组状况是采用：（ B ）
A 按必须的规则 B 编码的方法 C 根据疾病的发生频率
D 根据疾病的严重程度
55、医疗机构的住院病案保存期不得少于 （ D ）
A B C 25年 D 30年
56、医疗机构的门诊病案不得少于（ A ）
A 15年 B 20年 C 25年 D 30年
57、病案库房建筑的耐火等级为：B
A 一级 B 一级以上 C 二级以上 D三级以上
58、病案库房的建筑原则不应是：（ A ）
A 方便 B 经济 C 适用 D 美观
59、要做好病案库房的防火安全工作，在病案库房内就应：（ D ）
A 安置有火灾报警装置和消防设备 B 严禁吸烟和使用明
火 C 电源线路要经常检修 D 以上都对
60、最耐久的字迹材料是：（ D ）
A 蓝黑墨水 B 纯蓝墨水 C 红墨水 D 碳素墨水
三、填空题：（每题1分）
1、《山东省病历书写基本规范》（20_年版）共（ 九 ）章。
2、（ 病历 ）是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（ 门急诊病历 ）和（ 住院病历 ）。
3、病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为（ 病案 ）。
4、病历书写原则（12字）是：客观、 真实、 准确、及时、（ 完整、）、（ 规范 ）。
5、在病历中，红色墨水笔用于（ “取消” 医嘱签名）、药敏皮试(+)、（体温单），未再规定过敏药物、上级医师修改补充病历务必用红笔。
6（主要症状或体征) +（ 持续时光）。
7、会诊当 天、输血当天、手术前（ 一 ）天、术后连续（ 三 ）天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续（ 三 ）天至少有一次手术者查看患者的记录。
8、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对（ 确诊困难 ）或（ 疗效不确切 ）病例讨论的记录。
9、为保证医患双方获得有效沟通，要求医患沟通率（ 100% ），患方对沟通满意率≥（ 90% ），医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率到达（ 100% ）。
10、（ 长期医嘱 ）是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令；（ 临时医嘱 ）是指有效时光在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。
11、手术记录应在（ 24 ）小时内由手术者完成，特殊状况下由第一助手书写，经（ 手术者 ）审阅后签名。
12、上级医师查房每周不少于（ 2 ）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（ 48 ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ 72 ）小时内完成。
13、交班记录应在交班前由（ 交班医师 ）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（ 24 ）小时内完成。
14、病历书写同一页中，如果修改超过（ 3 ）处或累计超过（ 10 ）个字应重新书写。
15、手术安全核查记录需有（ 手术医师 ）、（ 麻醉医师 ）、（ 巡回护士 ）三方核对，并签字。
16、院外（拍摄部位正确、质量可靠、到达诊断要求）的影像学资料，患者病情稳定无变化者，可做出诊断结论纳入病历。
17、同一次住院多次输血或血液制品时，（只）在第一次签署同意书，同时要向患者说明并注明以后输注时不再签署。
18、病危、重通知书指因患者病情危、重时，由（经治医师）或（值班医师）向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
19、医院感染是指（住院期间）以及（在医院内获得出院后）发病的感染，当其为主要治疗疾病时，首页中应列为主要诊断，同时医院感染栏中还要填写；
20、广义的病案（病历）管理是指（病案物理性质管理）+（病案资料管理），包括提炼信息、科学管理、建立索引、分析统计、质量监控、信息反馈等。
四、简答题：
1、 首次病程记录的资料包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中病历特点资料是什么？
答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征等。
2、 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关状况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书资料包括哪些？
答：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
3、 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。资料包括哪些？
答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名
4、什么是病历资料质量控制？其监控重点是什么？
主要透过对病案（病历）书写质量进行监控，从格式到资料（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。
监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环节质量监控为重点。
5、病历书写的基本原则是什么？请稍加分析
病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。 客观存在、不以人的意志为转移；真实查询、综合分析、医学表达；准确提炼、表达充分； 及时书写相关文书，贴合要求； 完整周全记录； 规范书写，贴合法律、法规、规章、标准。
6、病程记录范围有哪些？
首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记
录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录
7、出院记录资料包括什么？
资料主要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。
8、病历的价值有哪些？
反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人保密；反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）；反映学术水平；反映管理水平；为医、教、研带给基
住院病历
姓名：×× 性别：女
年龄：72岁 婚姻：已婚
民族：汉 职业：退休
籍贯：河北承德 现住址：××××
入院时间：×××× 病史陈述者：患者本人
记录时间：×××× 可靠程度：可靠
主诉：慢性咳嗽15年，双下肢水肿半年，加重1周。
现病史：患者有慢性咳嗽史15年，每年冬天咳嗽加重，晨起或夜间痰多。有活动后气急10余年。曾有多次因咳嗽、气急、发热而住院，经X线等检查诊断为“慢性支气管炎急性发作”，每次均经抗感染治疗而愈。近半年出现间歇性下肢水肿，下午加重，晨起减轻，服利尿药水肿可消退，实验室检查提示肾功能正常。1周前感冒后咳嗽、气急加重，咯黄痰，不发热，双下肢再度出现水肿，在当地医院就诊，给予阿米卡星、氢氯噻嗪等治疗1周，咳嗽略好转，但水肿仍未消退。今天在本院门诊检查，血象：白细胞：×109/L，中性分叶核粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞;胸片提示两肺野透亮度增加，肺纹理紊乱，心影向左略增大;心电图发现有心房颤动、低电压、肺型P波和电轴右偏。为进一步诊治，门诊拟诊“慢性支气管炎急性发作，肺源性心脏病”收住入院。
既往史：否认外伤史。35年前有阑尾切除术史。
系统回顾
呼吸系统：有慢性咳嗽史及活动气急史(如上所述)。40年前有肺结核史，曾经1年抗结核治疗。无咯血史或哮喘史。
循环系统：有反复心悸史3年，多于咳嗽加重时发生。否认发作性胸闷、胸痛史，无高血压史。
消化系统：有反复反酸史6年，常有空腹时上腹部不适，少量进食后可缓解。否认恶心、呕吐、腹泻及黑便史。有胆囊结石史5年，无急性胆囊炎发作史。
泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛反复发作史5年;无血尿、蛋白尿;无寒战、发热、腰痛史，无带下或外生殖器溃疡史。
造血系统：无皮肤紫癜或皮下出血史，无鼻出血史，无贫血史。
神经系统：无头痛、头晕。无意识障碍或癫痫发作史。
内分泌系统：无口渴多饮、多尿、消瘦史，无怕热、多汗、失眠史，无毛发分布异常史。
运动系统：无关节疼痛及运动障碍史。
个人史：出生于河北承德，5岁时迁居上海。否认疫区生活史或疫水接触史。否认药物过敏史。吸烟史30年，平均10支/日，近3年已戒烟，不嗜酒。
婚姻史：结婚已45年，爱人体健。
月经及生育史：月经规律，量中等，夹血块，色紫黯，有
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