2023-03-18
2023-06-27
2023-07-05
2023-03-20
在执行上级党组织决定方面存在的问题及整改措施范文(通用6篇)
2023-06-15
更新时间：2023-12-05 09:09:16 发布时间：24小时内 作者：文/会员上传 下载docx
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在执行上级党组织决定方面存在的问题及整改措施范文(通用6篇)
2023-06-15
按照年初的：
1、大家认真开展了_百日无缺陷活动_，执行科室防范护理缺陷的，增强护理人员参与意识，共同提高护理质量；
2、组织护理人员共同学习《细节决定成败》、《没有任何借口》两本书，落实科室的护理细节质控措施；
3、建立了外科手术备皮的细节质控管理制度，每位护士都能够按此执行，达到了有效提高备皮质量、控制感染的目的；
4、规范了科室的入院指导、住院指导、围术期指导，并装订成小宣传册，方便住院患者查阅与护士的指导，切实提高护理质量；
5、全员参与护理部组织的礼仪培训，并积极参与展示风采的礼仪情景剧的评比，努力为科室争得荣誉；
6、按照护理部的要求，规范执行_床旁交接_礼仪和_接待礼仪_；
7、全年基本做到了对化验单的细节管理，确保每位患者住院期间能够及时留取所需化验，真正做到以人为本；管理上。紧密跟随医院、护理部的各项改革：
（1）学习并推广使用his系统。组织全员进行学习，教会每位同志进行查帐核对，使用过程中发现的问题查找原因后及时与大家沟通。
（2）护理质量管理逐步提高。配合护理部的取消季度检查、改为随机的日查，每位护士都各司其职，努力管理好自己的病人，做好本职工作。
（3）根据工作岗位的变化，及时调整了岗位职责，在普通病房增加了辅班，并重新制定了各个班的每日重点工作，使重点工作内容更加突出、同志们工作更加明确。
（4）设立了_记事本_，记录需每位护理人员应知晓及注意的事情，固定放在护士站，并阅者签字，确保有效传达。
（5）设立了出院患者登记本、会诊登记本，保证出院能够准确及时送到出院处、会诊但能够及时送到会诊医生手中。
会诊制度
1、当临床医生在诊断、治疗过程中，遇到以下状况时应请会诊：
（1）病人病情不属自己职权允许的；
（2）病人病情危重、复杂，不是自己潜力能够解决的；
（3）受各种原因限制，本科、本院不能解决的状况时。
2、会诊批准权限：请院内会诊，主管医生报科室主任批准；院外会诊由科主任报医务科、分管院长批准。院内会诊要求在24小时内完成。
3、会诊医生资格：例行会诊、急会诊应请相应科室主任，或相应专业医生；在科主任不在时，能够请值班医生。会诊医生在会诊过程中，技术潜力不足时，应请所在科室上级医生、科主任会诊。
4、例行会诊：病人病情不属急、危、重症的，属例行会诊。例行会诊由主管医生填写会诊单准备会诊资料，汇报病史，记录会诊意见，执行上级医师指示。
5、急会诊：病人病情危急，需要本科和他科立即会诊时（不允许按例行会诊手续进行会诊时），应当紧急会诊。请急会诊科室科主任在班，由科主任决定。科主任不在时，由上级医生或值班医生决定。可用会诊通知单通知，也可用电话通知，会诊人员在接到通知后须立即应诊。因特殊状况不能前往时，也要派相应医师前往。会诊时，申请医师务必在场，配合会诊和抢救。
手术中出现意外状况，需请会诊，属急会诊，术中会诊包括术中变更术式或变更手术范围，术中状况不能处理，低年资医师请高年资医师或科主任、院长、院外会诊。
6、急会诊病人的会诊须坚持边抢救，边会诊的原则。
7、会诊医生在会诊完毕后，务必填写会诊意见。
乡镇卫生院会诊制度
一、目的
为了使患者得到及时、准确的诊断和治疗，特制定会诊制度。
二、定义
会诊的.流程标准。会诊包括:科内会诊、科间会诊、急诊会诊、院内会诊、院外会诊、赴外院会诊。
三、职责
1、医务部主任负责制定和修订会诊制度。
2、医疗科室医师负责执行会诊制度。
3、医疗科室主任负责监督和检查本科室会诊制度的执行。
4、医务部主任负责监督和检查全院会诊制度的执行。
5、院长负责监督和检查医务部主任会诊制度的执行。
四。程序
1、会诊对象
急诊、门诊、住院的疑难病例、危重病例、特殊病例和三日未确诊病例。
2、会诊人员资格
原则上会诊人员由主治医师以上资格人员担任，紧急状况下除外。
3、会诊申请
(1)科内会诊申请
由主管医师向科主任提出口头会诊申请，科主任批准后执行。
(2)科间会诊申请
由主管医师提出，填写书面会诊单，主治医师以上资格医生审核签字，送达被邀请的科室执行。
(3)急诊会诊申请
由主管医师提出，填写书面会诊单，并在申请单上注明“急”字，立即送达被邀请科室执行。病情个性紧急可在会诊单上注明“特急”，立即送达被邀请科室执行，或用电话邀请先执行，后补写书面会诊单。
(4)院内会诊申请
由科主任提出，填写书面会诊单，科主任签字后，上报医务部或总值班批准。由临床部或总值班通知受邀请科室后执行。
(5)院外会诊申请
由科主任提出，填写书面会诊单，科主任签字后，上报医务部批准。
医务部负责与有关医院联系，发出邀请函；紧急状况时，可由医务部派人派车前往；必要时也可由申请会诊科主任携带病历，陪同患者到外院会诊；也可将电子病历资料，网上转发有关医院，进行远程会诊。
(6)赴院外会诊或手术申请
由院外医院邀请，填写院外会诊邀请函，医务部审核后，上报院长审批。
4、会诊人员
(1)科内会诊人员
由本科室主任主持和召集，科室内有关医务人员参加。
(2)科间会诊人员
由本科室主任主持，被邀请科室应由主治医师以上资格人员担任，特殊状况除外。
(3)急诊会诊人员
被邀请科室应由主治医师以上资格人员担任，特殊状况除外。
(4)院内会诊人员
由医务部主任主持，应由被邀请科室主任或专家担任，医务部确定会诊时间及组织相关人员参加。
(5)院外会诊人员
由医疗院长主持，应由市级以上三级甲等医院科主任或专家担任。
(6)赴院外会诊或手术人员
由我院科主任或专家担任，在不影响本院工作的前提下前往。
5、会诊时间
(1)科内会诊时间
由本科主任根据状况自行按排。
(2)科间会诊
在接到会诊单2小时内完成，如需专科会诊的病情较轻的患者，可由医护人员带领到专科会诊。
(3)急诊会诊
务必在接到书面申请单后10分钟到达会诊科室，病情个性紧急会诊务必在接到书面申请单或电话后10分钟到达会诊科室，不得延误。
(4)院内会诊
在接到书面申请单后12个小时内完成。
(5)院外会诊
应有临床部与院外受邀请单位协商后确定时间。
(6)赴院外会诊或手术时间
应由临床部确定。
6、会诊记录
所有会诊均由主管医生填写会诊申请单，汇报病情。受邀会诊医生会诊完毕后，要在会诊患者病历中详实记录会诊记录，会诊记录上要有会诊医生的手写签名，并归档到病案中。
1、为了提高护理人员的自身素质，在鼓励大家自学的同时，每日晨交-班提问一个专业知识的小问题，共同学习。
2、每天学习一个医学英文单词、一句英语，记录在本上，固定放在护士站，并于次日晨交-班提问进行检查，但是没有坚持到底。
3、每位护士能够利用业余时间自觉的学习科学文化知识，续专、续本，不断提高自身文化修养。
在这过去的一年中，有成功、有失败、有快乐、有辛酸，xx外科全体护士在科主任科护士长的带领下共同走过来了。在新年里还有很多事情需。
以下是病程记录基本时间要求：
1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
2、日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
4、（副）主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
5、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
6、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
7、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。要求每月至少一次。
8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。
10、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。
12、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
13、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
14、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。
15、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。
16、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
一、转入护理记录
1、样例1： 1-11 13:15 于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于 右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmhg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前xxx物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示 了解。
2、样例 2： 1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖， ℃ p92次/分 r20次/分 bp140/80mmhg
二、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 1 9-20 14:10 t36 ℃，p86次/分，r20次/分，bp120/80mmhg。言语流利，四肢肌力ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3l/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 2 1-11 13:30 t36 ℃，p86次/分，r20次/分，bp120/80mmhg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。
三、输血护理记录
记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例： 患者血常规回报：rbc hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温℃，由护士xx与xx核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
四、出院护理记录
出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。
1、样例 患者xxx，男，xx岁，以胆结石于x年x月x日入院，于x月x日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术，术后各项护理措施到位，患者今日要求出院，嘱其出院后注意休息，进清淡饮食，禁食肥甘厚腻之品，保持心情舒畅以利肝气通调达，气血调和。患者及家属表示了解。
五、需要明确的问题
(一)患者自述的记录。 患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的。在书写时，原则上要记患者的原话，并且加双引号。如果已经整理了，就不要加双引号。因为病人有很多的方言，口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的，所以护理记录患者自述时大多不加双引号。但是如果记录的确为患者自述语言，则应加上引号。
（二）病情的观察和记录 护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。
例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括： 第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉； 第二，观察到或检查到的患者病情的变化； 第三，各种疾病的初期症状和合并症；第四，各器官、各系统功能障碍表现的症状。
（三）连续的护理记录 护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。留臵导尿的患者，如果拔除尿管以后，要记录患者排尿的情况。
（四）护理措施记录
1、护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等
2、执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施
3、合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等
（五） 护理措施： 指已实施的护理措施。从病情观察，健康教育，护理治疗措施3方面考虑帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。
（六）效果记录 效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。
（七）健康教育记录 对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录 “进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；
（八）转床的记录 因为许多的医疗护理文书，都需要写病人的床号，所以应该要求医生要下转床的医嘱，然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上。转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上，然后在后面写上新的床号，而不是将其勾掉。而且，护理记录中应该注明转床时间。若再更换护理记录单时，括号部分就不用再填写，直接写新床号即可。
（九）请假的记录 病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情，患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。例如：护理记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于xx时查房发现病人离开病房，于xx时返回。
（十）转护单的记录 一般患者出现病危要转记特护记录单，病危终止后要转记一般护理记录单，并在特护单或一般护理记录单上书写。
如： 1、患者病情危重，医嘱已下病危通知，护理记录单转至特护记录单。（书写在一般护理记录单上）。
2、患者病情逐渐稳定，医嘱已停止病危通知，特护记录单转至一般护理记录单。
3、入院后即为危重患者，直接记录在特护单上，病情平稳后再转记。
（十一）医嘱的记录 长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况，医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上，但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。
如 1、医生开出的级别护理：一级护理，要求每15—30分钟巡视患者一次，应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名。
2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日做口腔护理两次，防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。
3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。
4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时，应详细记录用药情况。
5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。 6、患者有症状时医生未给予处理意见，嘱 “观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容。也就是说，护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单，以便于继续观察病情和及时处理。
（十二）突发事件的发生及处理经过 如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字。
（十三）异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。
六、书写护理记录单存在的共性问题
（一）记录缺乏真实性：目前护理工作任务繁重，有的护士责任心不强，加上记录的意识也不强，搜集病历不认真，不深入病房询问病史，坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应付检查等，迫于完成任务，只得马虎从事，而出现编造、添加记录、主观臆断。
（二）主观臆断：护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料描述不确切，如果是患者的主观感受，必须注明“患者自诉等”，例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错误的记录，护士应把患者异常表现真实记录，如“患者体温偏高”为主观记录，应描述体温测量的数值，“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。但在记录时应尽量
避免使用无法衡量，摸棱两可的语言，没有参考价值。如：正常、病情相对稳定、高、低、尚可、
（三） 嘱托性语言较多。如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛没有护士在护理，让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单，千篇一律。没有体现因人施护和因病施护，对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异，模式化套话多，反映不出具体问题，失去记录意义。
（四）护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。
（五）连续性差，无动态观察记录。如生命体征平稳，血压平稳，词语含糊。前一班次出现的
病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便
（六）护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节。尤其在临床表现、病情变化方面，抢救时间、病情描述，记录不严谨致使记录不一致，患者出现病情变化，医生未能及时处理，护士无法记录。医生习惯将医嘱时间写为8am、4pm等而护士又未认真核对，及时纠正，导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致，这与护士和医生的沟通不够，导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致。
（七）护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。
（八）护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。
（九）护理记录不全 部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照规定中频次记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记，不能表现出实事记录。
（十）护理记录连续性差 我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。
（十一） 护理记录没有体现因人施护和因病施护 相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。
（十二）书写不规范，字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的语法错误，逻辑 混乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大。如心三联、双克、继观、神清。
七、护理文件书写的原则
总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：详略得但当、条理清晰、 客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。 准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。
八、改进措施
（一）加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护，应定期组织学习机关法律，法规知识，树立法律意识，使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律责任，从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识，学会运用法律保护医院和医护人员自己。
（ 二）提高护士的观察能力，护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察，询问收集资料，加强护理记录的内涵。
（三）以护理观察和具体的护理活动为记录重点，护理工作是否尽职尽责，除病人的主观感受和客观效果外，在记录上反映出的就是护理观察是否及时准确，护理措施具体落实的程度。因此，以护理观察和具体的护理活动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则，而且记录也更为简洁、完整、重点突出。
（四）加强业务学习，不断提高专科技术水平，根据专科特点规范护理记录单。患者不同，护理重点、观察重点以及重点不同，避免千篇一律，要体现因人施护、因需施护。要密切观察、勤于思考、详实记录。
（五）医护沟通，避免记录不符，医护记录不符主要是因医护双方在收集患者资料过程中信息来源和误差而产生。护士在发现医生的记录与自己不一致时，应主动找医生核实，避免医护记录冲突。 总之，护理记录单的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作，在医患矛盾日益增长的形势下，医疗纠纷发生后，患者或家属随时会抢夺病历，当场封存病历现象，护理记录单是具有法律效力的。今天我们通过规范护理记录书写内容，帮助护理人员明确书写护理记录的思路和线索，寻找完善护理记录的方法，确保护理记录符合客观、真实、准确、及时和完整的标准要求，有利于全面提高护理质量。
年、月、日、时、分
主要症状、体征和有关检查
诊断分析
诊疗计划
上级医师检诊情况
医师签名
2.一般病程记录
年、月、日
简述当日或近日的病情变化、治疗效果，上级医师的病情分
析和诊疗意见，有关的检查结果及医疗、护理应注意的事项等。
医师签名
（五）病程记录示范
1.首次病程记录示范
会诊记录格式
（一）接到会诊邀请的科室，应在两天内予以会诊。紧急会诊须随时应诊。申请科的负责医师应在场介绍病情，协助处理。
（二）一般由高年资住院医师、总住院医师或主治医师担任会诊，急诊会诊由值班医师担任。参加会诊医师必须在病程记录中书写会诊记录。
（三）会诊记录书写格式要求同邀请会诊记录。
（四）会诊医师应仔细阅读会诊通知单和病历，了解病情及会诊目的，根据症状、体征及有关检查提出会诊意见。
1.简单描述本科病情。
2. 体格检查，重点描述专科检查情况。
3.诊断或初步诊断。
4提出处理意见（必要时应转科治疗）。
（五）会诊意见由邀请会诊科室医师按需要酌情采纳
（六）会诊记录范文
（1）
20**一3 -7骨病科会诊记录
病史敬悉。患者腰痛5年余，曾有腰扭伤史，呈隐痛，时有发作，阴雨天腰痛加重，双下肢无明显不适体检：步态正常，腰部脊椎生理弯曲消失，腰肌轻度紧张，IA一5棘突双侧有轻压痛，不放射。弯腰仅80.双下肢肌力正常，踩关节活动范围正常，双膝、跟键反射正常，病理反射未引出。X线片显示腰椎变直，IA前缘有唇样变，其间隙均匀一致变窄，无滑脱，无破坏。腰大肌阴影正常。诊断：肥大除腰椎炎。建议：①如强腰背肌锻炼；②廷动时使用腰围保护；③局部理疗；④可选用舒筋活血药物。()以上会诊意见供参考。谢邀。
医师：王某某
（2）
会诊记录
. . 3:15Pm
XXX,男，20岁，昨日上午11时3.分坠落于n米深的'矿井中，致L2推体粉碎性骨折，L2下关节突骨折合并截瘫，伤后即出现腹胀，肠鸣音低弱，本科检查未发现腹部压痛及反跳痛，肝、脾未触及。伤后至现在肠鸣音仍低弱，血、尿、粪常规化验无特殊阳性发现。血压126/84mmFfg,脉搏92次/分，腹式呼吸微弱，本科考虑腹部情况可能系腹膜后血肿所致，但不能排除腹腔内脏器损伤可能，特邀请普外科当班医师会诊，以协助诊断。
医师签名：xxx
拓展阅读：
病人在住院期间，怀疑病人有他科情况或对诊断、治疗不能做出正确判断时，由本科医师提出会诊原因、目的及时间，请求有关科室或有关医师会诊。
1.会诊申请单由病人所在科室的医生填写，内容包括病人的姓名、性别、年龄、科别、病区号、床号、人院日期、住院号等一般项目及病史摘要、本科诊断、会诊目的、要求解决的问题等，若点名某医师会诊者，应写明医师姓名等，经上级医师审阅签名后方可送出。填写、送出及收到会诊单时，均应注明时间并签名，以便稽查。
2.病人情况分甚急、急、平三类。申请医师应按具体情况圈出，会诊医师按圈定的情况应在规定的时间前去会诊，不得延迟；甚急会诊应立即前去，不得超过5分钟；急会诊必须在15分钟内到场；平会诊不超过24小时。
3.会诊医师会诊后要认真填写会诊记录单，然后按顺序置病历之中，会诊单上要填写检查情况、诊断及诊疗意见或建议等，并要签署姓名及会诊时间。
4.院外会诊，应先由主管医师写好病情摘要，经科主任同意后交医务科报业务院长同意后向有关单位送（寄）出，会诊时由本院或专科指定专人记录，内容与要求同临床病例讨论，编人病程记录之中，记录者应签名，其前若有未用完的空白页时应用蓝色水笔斜线划去。
5.病人所在料室将会诊过程及会诊情况按时间顺序在病程记录中详细记载。
会诊制度
一、科内会诊:对本科内较疑难或对科研、教学有好处的病例，由主治医师提出，科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗状况，同时准确、完整地做好会诊记录。
二、科间会诊:是指医院各科室因医疗需要而要求某一个科室给予的会诊。
1、由经治医师提出，上级医师同意，并填写会诊单，本医疗组主治及以上医师审查签字。应邀医师务必为主治医师以上人员，一般会诊在两天内完成，并写会诊记录。
2、会诊医师不能确诊或遇到不能处理的问题，应主动请本科上级医师再次会诊。请会诊科室医师认为会诊未能确诊时，也可主动提出再次请会诊医师的上级医师会诊。
3、同一科室会诊同一病人两次以上仍不能解决诊疗问题，原则上应由科室正副科主任会诊，并不得再收取会诊费。
4、超过5个专业及两次本专业会诊未能解决问题时及时申请全院会诊。
5、医务处有权指定有关会诊医师，被指定的会诊医师，应以抢救患者为第一原则，不得以任何理由予以拒绝。
三、急诊会诊:被邀请的人员务必随请随到。急救时应在接到邀请会诊的通知(电话)楼内5分钟内，楼间10分钟内到达急救现场。会诊时，申请医师务必在场配合会诊抢救工作。
四、全院会诊:是指由科室根据病情需要或患者与家属自己提出的要求医院组织相关科室参加的群众会诊。
1、需要全院会诊的病例，原则上先由全科讨论，如仍不能确定诊断或治疗时，可向医务处提出申请。申请时应填写患者基本病情、会诊理由、要求解决的问题及所邀请的会诊科室，经科主任审查签字后上报医务处，医务处同意，确定会诊时间，再由医务处具体组织相关人员参加，会诊一般由科主任主持，医务处主管人员参加。
2、参加会诊医师务必是副主任医师及以上人员。
五、派出会诊:请会诊的医院务必持盖有该院医务处公章的介绍信、会诊单与医务处联系，并办理会诊手续。医务处根据会诊要求，通知科主任安排会诊医师。如果请会诊的医院点名会诊，科主任尽可能安排被点名医师前去会诊。派出急会诊应告知总值班或值班的院级领导。任何医师不允许私自外出会诊。违章者，发生任何意外，由外出应诊医师本人承担。
六、外请专家会诊:凡因患者病情需要邀请外地医疗机构的专家会诊或手术，严格依照《医师外出会诊管理暂行规定》和《外国医师来华短期行医暂行管理办法》的规定办理科室应提前三天写出正式书面申请单，包括会诊或手术病人病历摘要、拟邀请医师姓名、会诊或手术时间等资料，递交医务处(急会诊须征得医务处或主管院长同意)。经审批同意后，由医务处向拟邀请专家医师所在医院医务处递交申请单，并通知手术室，无医务处通知手术室将不予安排手术。(具体规定详见《宁夏医学院附属医院外国医师来院行医管理规定》及《宁夏医学院附属医院关于邀请外地专家会诊或手术的管理规定(试行)修订》)
七、会诊费管理:会诊费依照当时物价标准收取。由请会诊科室以会诊费记入患者住院帐单，并向被请会诊医师出具会诊凭据。会诊医师持会诊凭据每月底由科室统一登记造册并将原始凭据一齐交到质控办，质控办将会诊费从请会诊的科室的支出中扣除。月底统一结算，将会诊费发给会诊医师本人。
八、会诊人员应认真负责，切忌敷衍了事，严禁迟到、缺席。
会诊内容： 不明原因发热
患者姓名：xxx
住院号：335463 性别：男 病区/床号：18 住院日期：xxxx-12-25 床位医师：蒋建光、蒋林
入院诊断： 心功能Ⅲ级，扩心病、高血压3级(极高危)、发热待查。双侧上颌窦炎?肺部感染?感染性心内膜炎
当前诊断：
用药历史：头孢曲松、替硝唑、左克，阿奇霉素、头孢米诺钠、青霉素、万古霉素
患者现状：仍发热，血沉111mm/h，4次痰培养阴性，血培养5次均为阴性，
痰找霉菌、TB均阴性，骨髓培养1次阴性，增生性贫血，肺部CT示左下肺感染。肿瘤指标未见异常，血Rt ×10，Hb 由103降至，有些耳背。
建议：1、患者先后使用了7种抗生素，患者诉说有听力下降，可能与用药有关，如大环内酯类阿奇霉素使用了8天，阿司匹林使用6天，两药重叠了6天，都有使耳听力下降，所以1月9号换用万古霉素的时候，药师已提醒医生注意万古霉素有耳毒性、肾毒性，随时监测，调整剂量。 9
2、另左克和海超也有肾毒性，海超和万古霉素重叠使用了2天，注意检查肾功能。
3、患者血红蛋白呈下降趋势，不知是否与用药有关。
记录人：陈xx
专业基础理论知识较扎实，能力较强。大专生从中专护生中选出的优秀毕业生，再通过*高考录取。在中专的基础上，再学习一年半的理论知识。因此，她们的专业知识和理论知识较为扎实，而思考能力、独立分析能力、解决问题能力、自学能力也得到相应提高。他们对新事物的接受能力较强，对开展整体护理工作在理论方面较有优势。
有优越感，专业思想不够牢固。她们从中专直接进入大专院校，与一般中专生和自考护理大专生相比，自觉有优越感和自豪感。认为大专生应做指导性和技术性较强的工作，对于轮三班，做生活护理觉得屈才。也有大专生看不起非大专毕业的老师，处事自作主张，组织纪律松懈，缺乏认真的工作态度和严谨的工作作风。
重理论、轻实践。临床带教老师普遍反映大专生有重理论、轻实践的倾向。对理论性问题能对答如流，且理论学习积极性较高，一有空就坐在办公室看病历、写个案或看专业书，很少主动巡视病人、到实践中了解病人。护理技术操作不熟练，对临床出现的问题不知所措，理论在实践中得不到运用。
会诊日期： xxxx-12-5 会诊药师： 陈xx
会诊内容： 双侧甲状腺占位，胸骨后甲状腺肿伴气管狭窄病人，术前术后风险讨论
患者姓名： xxx
住院号：333626 性别：女，63岁 住院日期：xxxx-12-2 病区/床号：一/6 床位医师：许凌云,陈小平入院诊断： 双侧甲状腺占位，胸骨后甲状腺肿伴气管狭窄
当前诊断：
用药历史： 9：30 NS250，PN400万单位 ○vgtt bid;5%GS 250ml，海超 ○vgtt bid;5%GNS250，喘定 ○v gtt，qd。
患者现状：因双侧颈部增粗30余年，咳嗽气喘10天，十余天前“上感”后觉呼吸困难，气喘，BP130/86mmHg，Hr80次/min,心律齐，
无杂音，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音 。
建议：血Rt,WBC ×109 中性
血Rt,WBC ×109 中性
患者联用两种抗生素，效果明显，建议海超(加替沙星)一天，qd就行，因为奎诺酮类属于浓度依赖性的，一天一次就行了。
记录人：陈xx
病程记录怎么写
病程记录是病人入院后的病程经过记录，具体详细地反映病情演变过程和诊疗经过，是病历的重要组成部分。
（一）首次病程记录
1.首次病程记录应将病人的主诉、主要症状、体征及检查结果进行概括描述，不得与入院记录内容雷同，并提出初步诊断或诊断分析，制定下一步诊治计划。
2.诊断分析
将主要症状、体检发现及检查结果进行综合归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊断理由及主要鉴别诊断。诊断明确者
可列举诊断依据。诊断依据要充分。有多个诊断时，按主次逐条分析。各项诊断依据按顺序排列。
3.诊疗计划
根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进步检查项目及具体完成时间，如“行肝功能、‘肾功能检查，于4月I日前完成”,不可用“对症处理，完成术前准备，择期手术”等笼统性词句。治疗上，针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则写出具体治疗措施，用药时写出具体的药物名称、剂量、用法、疗程。对外科住院病人中的择期手术者，要写出拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。上级医师必须亲自审定计划，并监督才旨导实施。
4.对新入院的疑难危重病人应立即检诊，并报告上级医师实施三级检诊。对一般病人，上级医师必须在24小时内进行检
诊。首次病程记录要较详细地记录上级医师对病情的分析及诊治意见，要有具体内容及上级医师的姓名、技术职务，不得含糊地记为“上级医师看过病人”
5主治医师以上人员进行检诊并书写首次病程记录时，要注明技术职务或行政职务，如“主治医师：徐晓”.一般病人的首次病程记录可不写上级医师检诊情况，但一周内要有科主任查房记录。
（二）一般病程记录
一般病程记录主要记录病人入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序书写。
1.患者当前的主诉、病情变化、体检及检验重要发现，病情分析及诊治工作进行情况。
2.诊断及治疗性穿刺过程、取材送检结果的初步分析及处理情况。
3.临床治疗性手术操作如心导管、射频消融术、电除颤、
入疗法、ERCP等操作过程及结果。
4.主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊意见是临床教学的重要内容，宜详细确切地记录。
5.有关患者的特殊检查结果如血液生化，水、电解质，血气分析，免疫学指标，心电图及声像学结果等，均应及时结合临床病情加以分析及处理，并随时记录其纠正情况。
6一切诊疗手术记录及有关手术科室的手术记录、术后病程记录等。
7.对长期住院病人要写阶段小结，每月一次，包括本阶段的病情变化及诊疗情况，病人目前情况及今后诊疗打算，必要时重新修订诊疗计划。
8.他科或外院会诊的意见，新诊断的确定或原诊断的修改及其依据。
9.行政领导的重要指示，家属及有关人员的反映或要求，与家属或单位人员谈话内容。
10.病程经过中的其他各项记录，如会诊记录、病例讨论记录、手术记录、交接班记录、转科记录、出院记录等。
11.患者出院时写出院小结，总结入院后的病情演变、诊疗过程及效果，出院时情况，最后诊断及嘱咐。患者死亡时写抢救记录、死亡小结及死亡讨论，总结经验教训。转科（院）患者，写转科（院）记录。
（三）写病程记录注意事项
1.病程记录应另开新页书写。“病程记录”位于病历纸中央，左边注明年月日（必要时记至时、分））
2.病程记录由住院医师或值班医师书写。有实习、进修医师时，由实习、进修医师书写。带教医师或上级医师要及时检
查，作必要的修改和补充，并签全名。
3.切忌记流水账式病程记录或繁琐而重点不突出的病程记
录，要体现出及时性、连续性、全面性、准确性、科学性的特点。
一是记录要及时。危重抢救病例应随时记录，并标明具体时间。非在班时间由值班医师记录，重病者至少每天记录一次，一般病例3天记录一次，病情稳定或慢性病例最长间隔时间不得超过5天。大、中手术后3天，每天至少记录一次，以后根据病情确定间隔记录时间。会诊记录、手术记录、特殊检查和特殊治疗记录不能作为一次病程记录计算间隔时间。
二是要注重病情记录的`连续性。如入院时的阳性症状、体征，何时减轻或消失，在病程记录中要有所体现。
三是要注重病程记录的全面性。前面提到的病程记录应包括的11项内容，要注意涵盖。
四是记录内容要准确。如血压下降、白细胞升高，要有确切数值，避免似是而非的含糊语句。
五是要注重病程记录的科学性。病程记录一般要符合疾病的演变规律。
（四）脑程记录的格式
四星会诊
四星会诊四星会诊
宝林三小 三四班 沈力
一天，太空医学科研中心的专家们来为地球会诊。
专家们见到地球后都惊奇地问：“你怎么成了这副摸样？以前你身上有郁郁葱葱的树木，清澈的河流，还有一望无际的绿色草原，可是……可是现在却浑身疮疤，面目全非。你怎么会变得如此狼狈啊？”
地球流下了苦涩的泪水，向专家们诉说着他的苦衷。“一些人为了眼前的经济利益毁林开荒、滥伐森林、大肆开垦草原，保护着我身上的土壤和森林遭到破坏，水土流失严重，导致我身上的土地沙化面积不断扩大。”
话音刚落，木星专家急忙说道：“老弟，你身上的皮肤已受到侵害，这些皮肤正发生病变呢！！这都是由于你身上缺少绿色植物保护引起的呀！”
地球又摇着头叹息道：“哎……我现在经常感到缺氧，时不时头痛。就因为工厂大量排放黑烟；汽车、轮船、飞机排除的'尾气，使得空气混浊。我可是晕头转向。”
土星专家忙插到：“这是严重缺氧。树木花草都没了，共给你身上的氧气越来越少了，所以你就没力气。”
这时火星专家发现地球的血色不好，就赶紧给他验血。“我说地球老弟啊，几年不见你怎么得了败血症了！”火星专家吓得叫了起来。“你身上的血液受到污染了！！”
地球忿忿地说：“这都怪工厂排出的有污染的水流到我的‘血液’里，使‘血液’受污染，我现在是多么痛苦啊！我多想告诉人类：快些醒悟吧！如果再这样下去，最后受到伤害的可是你们人类啊！”说着地球就呜呜地哭了起来。
水星专家摇着头站起来扶着地球去测听力。“地球老弟，你的听力也很差了。”水星专家一边看着数据一边对地球说道。
此时，地球情绪激动地从椅子上站起来说道：“每天我听到的全是高架公路上车辆嘈杂的声响，这样的吵闹声，真叫我受不了！所以我现在非常容易发脾气，动不动就刮台风，发洪水，闹地震。”
最后，所有的专家都聚集在一个太空堡垒里，他们共同为地球开出了一个治疗方案――种植能净化空气的黄杨树、泡桐树等绿色植物，让它们吸收空气中的粉尘、烟尘和有毒气体；杜绝河流污染，并往水里放入水葫芦、水葱、金鱼藻等具有很强吸污能力的绿色植物，使被污染的河水变得清澈见低；在高架和公路两旁种上雪松、桂花树、水杉等具有降低噪音功能的植物。
会诊的专家对地球语重心长地说：“上面的治疗方案必须由人类实施。”地球听了不禁心急如焚，全世界的人们呀，为了你们自己，为了地球，共同保护环境吧！让地球到处充满绿色，恢复昔日山清水秀，万木葱茏的景象！
指导老师：应立群
(投稿：xszw 于 -6-9 18:31:00 编审: )
一、会诊范围
凡遇到以下情况或其他紧急情况时，应及时提出会诊。
（一）患者入院七日后仍未确定诊断者，必须在三日内组织科内或院内会诊。
（二）患者住院两周后治疗效果不显著并逐渐加重者。
（三）已提出重危报告的患者，诊断治疗尚不明确者。
（四）凡术前诊断不明确或技术水平难以胜任的手术。
（五）患者有严重的并发症及多脏器损害。
（六）对患者实施新开展的技术项目、技术操作。
（七）患者及家属对诊断、治疗过程提出异议的。
（八）特殊身份的患者（老干部、老红军、海外侨胞、外籍）。
二、会诊形式
（一）科内会诊：由经治医生或主治医师提出，科主任组织科内医务人员集体会诊。
（二）科间会诊：门诊由接诊患者的医师提出，上级医师同意，并在门诊病历中注明，由病员直接到有关科室会诊。如遇不宜搬动的病员，应由接诊医师将会诊医师请到本科会诊或作相应辅助检查。
疗区由经治医师提出，并填写会诊单，经上级医师或科主任同意并签字。应邀医师要在48小时内完成会诊，并书写会诊记录，写明会诊意见、会诊时间、会诊医师所在科室，并签名盖章。不准口头会诊。
（三）院内会诊：由科主任提出，经医务部同意并确定会诊时间，通知有关人员参加，会诊由科主任主持并请医务部参加。
（四）医师外出会诊（执业）及外聘专家来院会诊。
（五）急会诊：申请科室要在会诊单上标明“急”字，应邀科室应随叫随到。最迟不得超过10分钟。
三、会诊要求
（一）科间会诊、院内会诊及急会诊的要求
1、应邀医师由主治医师以上担任。夜班或节假日急诊会诊可由值班医生担任。涉及相同专业医院设立两个疗区的.科室，如心内科、神经内科、普外科、骨科，按照年月日的日期确定，原则上单日由1科负责会诊，双日由2科负责会诊。任何科室、任何人不得以任何借口推诿。
2、会诊医生如遇到不能解决的问题或值班期间疗区患者病情不允许离开时，应立即请示上级医生或科主任，上级医生及科主任应尽快妥善处理会诊事宜。值班医生应邀会诊，必须向护士及相关专业疗区的值班医生说明去向。
3、会诊前应做好各项准备工作，要详细汇报病史，明确提出会诊应解决的问题，做好会诊记录，科主任要进行小结并认真组织实施会诊意见。
4、凡提出会诊的科室，会诊前必须事先做出书面摘要报送医务部，会诊由申请科室主任组织，经治医生认真做好记录，医务部做好备案。
（二）医师外出会诊（执业）的要求
1、医师外出会诊（执业）为其它医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动，必须经医院批准。未经医院批准，医师不得擅自外出会诊。
2、医院高级职称医务人员（正、副高级职称），外出会诊（执业）、调休、事假一天需请示报告，经医务部准假方可；一周内超过两次需经主管院长审批，医务部备案。
3、会诊医师要在不影响本科室正常业务工作和医疗安全的前提下进行外出会诊（执业）。双休日、节假日科主任外出亦需到医务部登记批准。
4、医院批准医师接受会诊后，会诊医师应详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按规定书写医疗文书。医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保证会诊质量和安全，应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。
5、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法规、法律、规章和诊疗规范、常规。医师在外会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及家属的钱物，不准牟取其他不正当利益。
6、医师在会诊过程中发生的医疗纠纷，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。
7、会诊结束后，会诊医师要在返回本单位2个工作日内，将外出会诊情况报告院医务部。医院将建立我院医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与年度考核相结合。
8、邀请我院医师会诊的医疗机构，需向我院发出书面会诊邀请函。内容包括拟会诊患者简要病情、邀请医师的专业、职称及任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。遇紧急情况用电话等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。
9、邀请医疗机构支付会诊费用要统一支付给医院，不得支付给会诊医师本人。医院将拿出邀请医疗机构支付会诊费用的60％给会诊医生作为劳动报酬；节假日出外会诊的，医院将拿出邀请医疗机构支付会诊费用的80％给会诊医生作为劳动报酬。
（三）外聘专家来院会诊的要求
1、临床科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或患者自愿要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师来院会诊时，经治科室要向患者说明会诊目的、费用等情况，征得患者同意后，报请医务部批准。当患者不具备完全民事能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。
2、申请外院会诊的科室，应由科主任提出，并填写“聘请外院专家会诊审批单”及“邀请函”，经医务部同意，并报主管院长签字批准。医务部或申请会诊科室应及时与有关单位取得联系，确定会诊时间及有关事宜。会诊由申请科室主任主持，必要时携带病历，陪同病员到院外会诊，也可采用远程会诊。
3、会诊中涉及的会诊费用，按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算。属医院根据诊疗需要邀请的，一切费用由医院承担；属患者主动邀请的，费用由患者承担。
会诊日期： xxxx-01-22 会诊药师：陈xx、翁xx 会诊内容：复合伤患者、气管插管、用药情况
患者姓名：xxx 性别： 男 住院日期：xxxx-01-16 住院号：xxxxxxxx 病区/床号：2 床位医师：周xxx(ICU) 入院诊断：左侧颞部急性硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、颅底骨折、多发性肋骨骨折。
当前诊断：
用药历史：罗航(头孢匹胺)、左克
患者现状：昏迷，双瞳散大，光反应消失，B超示胸腔引流通畅，脾上极液性暗区
建议：
患者昏迷，气管插管，目前合用两种抗生素(头孢匹胺、左克)都是广谱的,注意菌群失调。机械通气、昏迷等危险因素患者的'病原菌可为铜绿甲单胞菌、不动杆菌及甲氧西林耐药金葡菌。应选择针对以上细菌的抗生素，如舒普深、泰能等。另可作痰培养、药敏，以进一步选择合适抗生素。
记录人：陈xx
***，女，45岁，30床，诊断：1、高位截瘫;2、肺部感染;3、胸腔引流术后;4、桡骨远端骨折;5、胸5、6椎体骨折术后;6、多发肋骨骨折;7、气管切开术后。
会诊目的：1、治疗方案2、转科治疗
参加人员：***院长，医务科长***，骨二科***主任，内科***主任，外二科***大夫，本科室***、***医师，***主任。
***主任发言：长期卧床容易形成坠积性肺炎，引起全身感染炎症，形成感染综合症，双肺湿性罗音，右肺呼吸音弱，右肺感染轻，左肺感染较重，以后引起高烧，病人随时死于呼吸衰竭，贾主任指示：1、加强护理，勤吸痰，保持呼吸道畅通，贾主任要求转内科治疗，病人家属不同意转内科治疗，如出现呼吸衰竭，在我科死亡，病人家属无话可说，决不闹事，病人家属签字为证。
骨二科主任***：高位截瘫，并发症多，泌尿系感染，双下肢血栓形成，给治疗带来很多困难，如栓子脱落，至脑、心、肺，家属做好准备。
***：气管护理很重要，雾化吸入，用湿纱布改气管。
***主任医师：手术是造成病人恢复的条件，病人一旦发烧，坠积性肺炎形成，很难治愈，要和病人讲清楚，内固定已完成，应转内科治疗。
***主任：病人病情很重，要帮助其勤翻身，指导家属，并配合其自主排痰，并保证吸痰，保持呼吸道通畅。
***院长：血栓形成，预防血栓，预防肺部感染，如出现高烧，很难控制，最后死于呼吸衰竭。家属要有充分准备，如果向好的方面发展更好，向坏的方面发展而死亡，望病人家属理解，让病人爱人签字。
***医院
*年*月*日
1、大家认真开展了“百日无缺陷活动”，执行科室防范护理缺陷的方案，增强护理人员参与意识，医学教，共同提高护理质量;
2、组织护理人员共同学习《细节决定成败》、《没有任何借口》两本书，落实科室的护理细节质控措施;
3、建立了外科手术备皮的细节质控管理制度，每位护士都能够按此执行，达到了有效提高备皮质量、控制感染的目的;
4、规范了科室的入院指导、住院指导、围术期指导，并装订成小宣传册，方便住院患者查阅与护士的指导，切实提高护理质量;
5、全员参与护理部组织的礼仪培训，并积极参与展示风采的礼仪情景剧的评比，努力为科室争得荣誉;
6、按照护理部的要求，规范执行“床旁交接”礼仪和“接待礼仪”;
7、全年基本做到了对化验单的细节管理，确保每位患者住院期间能够及时留取所需化验，真正做到以人为本;
20**一2一4 10:20
患者王某某，女，19岁，学生。因间歇性发热伴四肢关节痛 16个月，于20**年2月4日上午10时20分入院。
患者近一年半常不规则发热、多汗，有时体温高达39℃以上，并伴有四肢关节游走性肿痛，服用解热镇痛药暂时有效，近一个多月来上述表现加重而入院治疗。体格检查：体温℃， 脉搏94次/分，血压120/85mmRg.慢性病容，神志清晰，自主
体位。咽部轻度充血，扁桃体II“肿大，无脓性分泌物。心界正常，心率94次/分，节律规整，心尖区第一心音低钝，可闻及II级吹风样收缩期杂音，不传导，A2二P2.肺及腹部无异常。四肢关节活动无异常，双肘关节、前臂伸侧及胫骨前皮下可触及多个直径约3 -5毫米大小的结节，较硬，不与皮肤勃连，有轻度压痛。双侧腕关节及踩关节肿胀，指关节无异常。实验室检查：
x 10'2/L,HbllOg/L,WBC7. 1、10,/L,N28% ,L72%,血沉60mm/h, ASO1:+）。ECG示①窦性心律；②ST段： II、AVF、V3一v5下移一0. 075mV,伴有T波低平。
诊断分析：依据：①患者为青年女性；剧是期间歇性发热伴四肢关节疼痛；③四肢关节附近有皮下小结；④第一心音低钝，心尖区听到不传导的收缩期杂音；⑤血沉增快，ECG有sr一T 改变。诊断：风湿热（活动期）。
诊疗计划：①卧床休息，软食，测体温一日4次；②青霉素 80万单位，肌注一日2次，以控制链球菌感染；③暂不用抗风湿治疗，先行检查观察；④查肝功、免疫球蛋白、类风湿因子、抗核抗体、E玫瑰花结试验、狼疮细胞等，以排除其他结缔组织病；⑥皮下小结活检。
赵某某主治医师上午检诊病人，同意风湿热（活动期）诊断，共同制定了诊疗计划，并嘱：①密切观察病情变化；②尽快完成各项检查。
李某某
2.一般病程记录示范
20**一2一6
患者入院两天，病情稳定，仍有低热（℃ -38t），关节肿痛未加重。今日上午王某某主任医师查房，听取病史汇报及查体后，认为根据病人表现为大关节游走性肿痛、皮下小结、血沉增快、心电图有ST - T改变，结合以上其他鉴别性化验检查
均为阴性，可以排除结缔组织病，如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。同意原诊断及处理意见。指示开始使用抗风湿药物，先口服阿司匹林0. 9g,每日3次，注意消化道反应。若有高热时可合并使用强的松10mg,每日3次。鉴于病人出现多个皮下小结，嘱查24小时尿液尿酸定量及关节摄片，以排除痛风。已开始抗风湿治疗，要密切观察病情变化。以上遵嘱执行。
李某某
会诊制度
凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片等相关资料，填好会诊申请单。
一、科内会诊
对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，（副）主任医师或科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。
二、科间会诊
1、门诊会诊
根据病情，若需要他科或专业会诊者，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室或专业会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。
2、病房会诊
院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，会诊医师要求主治医师以上医师担任（急症例外），会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。
申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，由主治医师签字后送往会诊科室。
被邀请科室医师会诊时，主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。
申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。
3、急诊会诊
急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。
4、院内大会诊
会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加，必要时分管副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。
5、院外会诊
本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体检、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务科批准。由医务科或相关科室与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务科主任或分管副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。
需转外院会诊者，经本科室主任审签，送医务科登记，报分管副院长审批。
6、外出会诊
外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位（医务科）介绍信，经我院医务科同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任。
7、会诊时应注意的问题。
申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。
切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。
任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。
会诊制度（二）
一、会诊范围
凡遇到以下情况或其他紧急情况时，应及时提出会诊。
（一）患者入院七日后仍未确定诊断者，必须在三日内组织科内或院内会诊。
（二）患者住院两周后治疗效果不显著并逐渐加重者。
（三）已提出重危报告的患者，诊断治疗尚不明确者。
（四）凡术前诊断不明确或技术水平难以胜任的手术。
（五）患者有严重的并发症及多脏器损害。
（六）对患者实施新开展的技术项目、技术操作。
（七）患者及家属对诊断、治疗过程提出异议的。
（八）特殊身份的患者（老干部、老红军、海外侨胞、外籍）。
二、会诊形式
（一）科内会诊：由经治医生或主治医师提出，科主任组织科内医务人员集体会诊。
（二）科间会诊：门诊由接诊患者的医师提出，上级医师同意，并在门诊病历中注明，由病员直接到有关科室会诊。如遇不宜搬动的病员，应由接诊医师将会诊医师请到本科会诊或作相应辅助检查。
疗区由经治医师提出，并填写会诊单，经上级医师或科主任同意并签字。应邀医师要在48小时内完成会诊，并书写会诊记录，写明会诊意见、会诊时间、会诊医师所在科室，并签名盖章。不准口头会诊。
（三）院内会诊：由科主任提出，经医务部同意并确定会诊时间，通知有关人员参加，会诊由科主任主持并请医务部参加。
（四）医师外出会诊（执业）及外聘专家来院会诊。
（五）急会诊：申请科室要在会诊单上标明“急”字，应邀科室应随叫随到。最迟不得超过10分钟。
三、会诊要求
（一）科间会诊、院内会诊及急会诊的要求
2、会诊医生如遇到不能解决的问题或值班期间疗区患者病情不允许离开时，应立即请示上级医生或科主任，上级医生及科主任应尽快妥善处理会诊事宜。值班医生应邀会诊，必须向护士及相关专业疗区的值班医生说明去向。
3、会诊前应做好各项准备工作，要详细汇报病史，明确提出会诊应解决的问题，做好会诊记录，科主任要进行小结并认真组织实施会诊意见。
4、凡提出会诊的科室，会诊前必须事先做出书面摘要报送医务部，会诊由申请科室主任组织，经治医生认真做好记录，医务部做好备案。
（二）医师外出会诊（执业）的要求
1、医师外出会诊（执业）为其它医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动，必须经医院批准。未经医院批准，医师不得擅自外出会诊。
2、医院高级职称医务人员（正、副高级职称），外出会诊（执业）、调休、事假一天需请示报告，经医务部准假方可；一周内超过两次需经主管院长审批，医务部备案。
3、会诊医师要在不影响本科室正常业务工作和医疗安全的前提下进行外出会诊（执业）。双休日、节假日科主任外出亦需到医务部登记批准。
4、医院批准医师接受会诊后，会诊医师应详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按规定书写医疗文书。医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保证会诊质量和安全，应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。
5、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法规、法律、规章和诊疗规范、常规。医师在外会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及家属的钱物，不准牟取其他不正当利益。
6、医师在会诊过程中发生的医疗纠纷，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。
7、会诊结束后，会诊医师要在返回本单位2个工作日内，将外出会诊情况报告院医务部。医院将建立我院医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与年度考核相结合。
8、邀请我院医师会诊的医疗机构，需向我院发出书面会诊邀请函。内容包括拟会诊患者简要病情、邀请医师的专业、职称及任职资格、会诊的目的'、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。遇紧急情况用电话等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。
9、邀请医疗机构支付会诊费用要统一支付给医院，不得支付给会诊医师本人。医院将拿出邀请医疗机构支付会诊费用的60％给会诊医生作为劳动报酬；节假日出外会诊的，医院将拿出邀请医疗机构支付会诊费用的80％给会诊医生作为劳动报酬。
（三）外聘专家来院会诊的要求
1、临床科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或患者自愿要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师来院会诊时，经治科室要向患者说明会诊目的、费用等情况，征得患者同意后，报请医务部批准。当患者不具备完全民事能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。
2、申请外院会诊的科室，应由科主任提出，并填写“聘请外院专家会诊审批单”及“邀请函”，经医务部同意，并报主管院长签字批准。医务部或申请会诊科室应及时与有关单位取得联系，确定会诊时间及有关事宜。会诊由申请科室主任主持，必要时携带病历，陪同病员到院外会诊，也可采用远程会诊。
3、会诊中涉及的会诊费用，按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算。属医院根据诊疗需要邀请的，一切费用由医院承担；属患者主动邀请的，费用由患者承担。
会诊制度
一、医疗会诊包括：院内会诊和院外会诊，院内会诊分科间会诊、急诊会诊、院内大会诊、院内多学科综合诊疗会诊等。
二、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需申请会诊。普通会诊由主管医师提出，主治医师同意，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。
三、急会诊：因患者病情紧急、急需其他专业协助诊疗时能够电话或书面形式通知相关科室急会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。
四、院内大会诊：凡遇到下列状况，应及时申请院内大会诊；危重疑难病例需要有关科室协助诊治；患者病情危急需要及时抢救；重大手术前因病情复杂、涉及其他相关专业；以专业基础性疾病收入院后经诊断有其他专业状况或合并症；家属或患者有会诊要求，需要转科治疗等。
五、院内多学科综合诊疗会诊：出现以下状况时，科室应申请组织院内多学科综合诊疗会诊。
(一)临床诊断困难（一般入院后超过3天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重病例；
(二)申请会诊超过3个专业的病例；
(三)出现严重并发症的病例；
(四)已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。
六、院外会诊：邀请外院医师会诊或派本院医师外出会诊。
(一)外院医师会诊：因疑难病例或家属要求邀请院外专家来院会诊，务必有科主任提出书面申请《院外专家会诊邀请函》上报医务部，邀请函资料包括简要病史、查体、必要的辅助检查结果、初步诊断及会诊目的和要求等状况，医务部审核同意后与受邀医院相关职能部门联系，确定会诊时间，安排相关会诊事宜，由科主任主持会诊，必要时医务部或分管院长参加，主管医师作好详细会诊记录，院外专家签字确认。
(二)外出会诊：按照_《医师外出会诊管理暂行规定》执行。
七、会诊权限：科间会诊医师应由主任（副主任）医师、3年以上主治医师担任；紧急会诊可由值班医师先行处理，根据实际状况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。院内大会诊管理实行科主任负责制，务必保证随时能够找到会诊人员。院内大会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师或科主任担任；点名会诊时，被点名的会诊医师应及时参加会诊，原则上不能安排其他人员顶替；被邀请参与第二次会诊专业，应安排主任（副主任）医师或科主任担任。
八、会诊流程：
(一)科间会诊：科室邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全，填写“会诊通知单”，送达被邀科室。被邀会诊的科室医师须按时会诊，书写会诊纪录并签名。
(二)院内大会诊：应由科室主任提出申请，填写《院内大会诊申请表》报医务部同意或由医务部指定并决定会诊日期。会诊时由申请会诊科室主任主持召开并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。会诊时，申请科室要主动介绍病情，务必由同级医师陪同会诊。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见，证明完成会诊的具体时间。会诊后，应将会诊意见以及执行状况在病程记录中详细记录。
(三)院内多学科综合诊疗会诊：申请院内多学科综合诊疗会诊的科室应提前三天向医务部递交《医院多学科综合诊疗会诊申请表》（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须副高或副高以上医师或科主任）。医务部根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室。申请科室须提前将医务部核定后的《医院多学科综合诊疗会诊申请表》送达各受邀请专家，以便受邀专家了解病情。
九、会诊管理：
(一)各科室应高度重视院内会诊工作，安排贴合本制度规定的人员在规定时间内到达会诊地点，医院将院内会诊制度落实状况纳入科室综合目标管理，与科室奖金、科主任津贴挂钩。
(二)各科室有互相监督院内会诊落实状况的义务，对违反本制度的科室和相关人员需及时报医务部备案。
(三)各临床科室每年从本科室的多学科综合诊疗会诊病例中至少挑选一例参加院内疑难危重、复杂病例多学科讨论会，技术委员会负责组织专家评定“疑难危重病例抢救组织奖”。
(四)医务部负责每月月底检查汇总全院会诊落实状况，对科室安排不具备会诊资质、不在规定时间内完成会诊、未安排相同资质人员进行陪同会诊以及参加院内大会诊迟到者，院内通报批评并按照医院相关规定处罚。
(五)医院每半年对全院死亡病例、纠纷病例、申请院内多学科诊疗会诊病例进行总结、评价和反馈。由医务部主持，参加人员为医院医疗质量与安全管理委员会成员和相关科室人员及临床药师。
(六)对于因会诊不及时触发的医疗纠纷，按照《临邑县人民医院医患纠纷处理办法》处理。
会诊制度
凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片等相关资料，填好会诊申请单。
一、科内会诊
对本科内较疑难或对科研、教学有好处的病例，由主治医师提出，（副）主任医师或科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗状况，同时准确、完整地做好会诊记录。
二、科间会诊
1、门诊会诊
根据病情，若需要他科或专业会诊者，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室或专业会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。
2、病房会诊
院内科间会诊申请务必经本科主治医师以上医师审批同意，会诊医师要求主治医师以上医师担任（急症例外），会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。
申请会诊科室务必带给简要病史、体检、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述状况认真填写在会诊单上，由主治医师签字后送往会诊科室。
被邀请科室医师会诊时，主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。
申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。
3、急诊会诊
急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师务必在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师务必全程陪同，配合会诊及抢救工作。
4、院内大会诊
疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前1－2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。
会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加，必要时分管副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。
5、院外会诊
本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体检、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等状况，科主任签字送医务科批准。由医务科或相关科室与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务科主任或分管副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。
需转外院会诊者，经本科室主任审签，送医务科登记，报分管副院长审批。
6、外出会诊
外院指定邀请我院医师会诊，务必带给单位(医务科)介绍信，经我院医务科同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切职责。
7、会诊时应注意的问题。
申请会诊科室应严格掌握会诊指征，务必由主治医师以上医师审核同意。
切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。
任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。
会诊制度
(一)院内科间会诊
1、会诊的提出:会诊由病房主治医师决定，住院医师填写会诊单，须详细填写申请单的申请会诊项目，简要重点描述病人的病情及诊疗状况、申请会诊的理由和目的，申请时间具体到日，经主治医师审核并签宇。申请科室负责将申请单送达邀请会诊科室。特殊病人经科主任(或主任医师)同意并签宇，能够特邀会诊医师。
2、会诊时间要求:一般会诊48小时内完成，如需特殊检查的轻病人，可预约时间到专科检查。院区内急会诊务必在10分钟内到位，(院址分散的酌情适当放宽时限)抢救须随请随到，危重病人能够电话邀请，被邀请科室不得以任何理由拒绝会诊，严禁会诊医师不亲自查看病人进行电话会诊。
3、会诊医师的资格认定:由有执业资质的总住院医师(二线)或主治医师职称以上的医师承担院内会诊工作。如被邀请科室的会诊医师因故不能及时到场，须请该科其他同级医师或上级医师代为会诊。对特殊或疑难重症病人需要专家或科主任会诊者，须由申请会诊科室的科室主任(或主任医师)同意并签字。院内急会诊如二线医师正在手术或抢救病人，由三线医师或上级医师及时完成会诊。
4、会诊医师职责:详细阅读病历
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