请会诊记录范文(优选7篇)

请会诊记录范文1

一、会诊范围

凡遇到以下情况或其他紧急情况时，应及时提出会诊。

（一）患者入院七日后仍未确定诊断者，必须在三日内组织科内或院内会诊。

（二）患者住院两周后治疗效果不显著并逐渐加重者。

（三）已提出重危报告的患者，诊断治疗尚不明确者。

（四）凡术前诊断不明确或技术水平难以胜任的手术。

（五）患者有严重的并发症及多脏器损害。

（六）对患者实施新开展的技术项目、技术操作。

（七）患者及家属对诊断、治疗过程提出异议的。

（八）特殊身份的患者（老干部、老红军、海外侨胞、外籍）。

二、会诊形式

（一）科内会诊：由经治医生或主治医师提出，科主任组织科内医务人员集体会诊。

（二）科间会诊：门诊由接诊患者的医师提出，上级医师同意，并在门诊病历中注明，由病员直接到有关科室会诊。如遇不宜搬动的病员，应由接诊医师将会诊医师请到本科会诊或作相应辅助检查。

疗区由经治医师提出，并填写会诊单，经上级医师或科主任同意并签字。应邀医师要在48小时内完成会诊，并书写会诊记录，写明会诊意见、会诊时间、会诊医师所在科室，并签名盖章。不准口头会诊。

（三）院内会诊：由科主任提出，经医务部同意并确定会诊时间，通知有关人员参加，会诊由科主任主持并请医务部参加。

（四）医师外出会诊（执业）及外聘专家来院会诊。

（五）急会诊：申请科室要在会诊单上标明“急”字，应邀科室应随叫随到。最迟不得超过10分钟。

三、会诊要求

（一）科间会诊、院内会诊及急会诊的要求

1、应邀医师由主治医师以上担任。夜班或节假日急诊会诊可由值班医生担任。涉及相同专业医院设立两个疗区的.科室，如心内科、神经内科、普外科、骨科，按照年月日的日期确定，原则上单日由1科负责会诊，双日由2科负责会诊。任何科室、任何人不得以任何借口推诿。

2、会诊医生如遇到不能解决的问题或值班期间疗区患者病情不允许离开时，应立即请示上级医生或科主任，上级医生及科主任应尽快妥善处理会诊事宜。值班医生应邀会诊，必须向护士及相关专业疗区的值班医生说明去向。

3、会诊前应做好各项准备工作，要详细汇报病史，明确提出会诊应解决的问题，做好会诊记录，科主任要进行小结并认真组织实施会诊意见。

4、凡提出会诊的科室，会诊前必须事先做出书面摘要报送医务部，会诊由申请科室主任组织，经治医生认真做好记录，医务部做好备案。

（二）医师外出会诊（执业）的要求

1、医师外出会诊（执业）为其它医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动，必须经医院批准。未经医院批准，医师不得擅自外出会诊。

2、医院高级职称医务人员（正、副高级职称），外出会诊（执业）、调休、事假一天需请示报告，经医务部准假方可；一周内超过两次需经主管院长审批，医务部备案。

3、会诊医师要在不影响本科室正常业务工作和医疗安全的前提下进行外出会诊（执业）。双休日、节假日科主任外出亦需到医务部登记批准。

4、医院批准医师接受会诊后，会诊医师应详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按规定书写医疗文书。医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保证会诊质量和安全，应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。

5、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法规、法律、规章和诊疗规范、常规。医师在外会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及家属的钱物，不准牟取其他不正当利益。

6、医师在会诊过程中发生的医疗纠纷，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。

7、会诊结束后，会诊医师要在返回本单位2个工作日内，将外出会诊情况报告院医务部。医院将建立我院医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与年度考核相结合。

8、邀请我院医师会诊的医疗机构，需向我院发出书面会诊邀请函。内容包括拟会诊患者简要病情、邀请医师的专业、职称及任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。遇紧急情况用电话等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。

9、邀请医疗机构支付会诊费用要统一支付给医院，不得支付给会诊医师本人。医院将拿出邀请医疗机构支付会诊费用的60％给会诊医生作为劳动报酬；节假日出外会诊的，医院将拿出邀请医疗机构支付会诊费用的80％给会诊医生作为劳动报酬。

（三）外聘专家来院会诊的要求

1、临床科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或患者自愿要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师来院会诊时，经治科室要向患者说明会诊目的、费用等情况，征得患者同意后，报请医务部批准。当患者不具备完全民事能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。

2、申请外院会诊的科室，应由科主任提出，并填写“聘请外院专家会诊审批单”及“邀请函”，经医务部同意，并报主管院长签字批准。医务部或申请会诊科室应及时与有关单位取得联系，确定会诊时间及有关事宜。会诊由申请科室主任主持，必要时携带病历，陪同病员到院外会诊，也可采用远程会诊。

3、会诊中涉及的会诊费用，按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算。属医院根据诊疗需要邀请的，一切费用由医院承担；属患者主动邀请的，费用由患者承担。

请会诊记录范文2

病史敬悉：现患者腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，轻者俯仰不便，重者不能转侧；舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。中医诊断：腰痛-瘀血腰痛，治法：活血化瘀，通络止痛，

拟方：身痛逐瘀汤加减，方药如下：

桃仁12g红花10g当归15g川芎15g

香附10g没药12g五灵脂12g地龙15g

牛膝18g秦艽12g羌活12g甘草6g

杜仲18g续断15g狗脊15g桑寄生15g

独活12g秦艽12g柴胡12g郁金12g

乳香10g没药10g青皮12g

3剂，开水兑服或水煎服，每日3次，每日1剂，温服。

同时予患者穴位贴敷（委中、三阴交、血海、悬钟、外关、合谷、外劳宫）、灸法（足三里、阳陵泉）以活血化瘀，通络止痛。余诊疗同贵科，谢邀！

请会诊记录范文3

会诊内容：车祸病人黄疸不减，保肝治疗不理想，黄疸原因不明

患者姓名：xxx

住院号：xxxxxx 性别：男，38岁 住院日期：xxxx 病区/床号：21 床位医师：xxxx 入院诊断： 肺挫伤、肝脾挫伤、右股骨干骨折

当前诊断：现患者AST、ALT明显下降，但黄疸明显加重，总胆红素和直接胆红素明显增加。

用药历史：凯舒特(头孢哌酮/他唑巴坦)

患者现状： 腹部CT示：肝挫伤、腹腔少量积液;1/18 WBC 15↑×10/L,中性绝对值，N85%Hb 60↓，红细胞↓血红蛋白由入院前89→ 60左右，T38℃左右。

建议：

凯舒特(头孢哌酮/他唑巴坦)①系肝胆排泄的药物，肾功能不全病人可以首选，但肝损病人，代谢会影响，会加重肝脏负担，排泄减慢，ADR会增加，所以肝损病人不是首选，应选其他途径排泄(如肾脏)的药物为妥。②另头孢哌酮可影响凝血导致低凝血酶原血症或出血，此患者进行性Hb下降，虽输过血浆也不行，应考虑药物是否可导致出血，合用时可用VitKA预防或注意监测。

记录人：陈xx

请会诊记录范文4

会诊制度

(一)院内科间会诊

1、会诊的提出:会诊由病房主治医师决定，住院医师填写会诊单，须详细填写申请单的申请会诊项目，简要重点描述病人的病情及诊疗状况、申请会诊的理由和目的，申请时间具体到日，经主治医师审核并签宇。申请科室负责将申请单送达邀请会诊科室。特殊病人经科主任(或主任医师)同意并签宇，能够特邀会诊医师。

2、会诊时间要求:一般会诊48小时内完成，如需特殊检查的轻病人，可预约时间到专科检查。院区内急会诊务必在10分钟内到位，(院址分散的酌情适当放宽时限)抢救须随请随到，危重病人能够电话邀请，被邀请科室不得以任何理由拒绝会诊，严禁会诊医师不亲自查看病人进行电话会诊。

3、会诊医师的资格认定:由有执业资质的总住院医师(二线)或主治医师职称以上的医师承担院内会诊工作。如被邀请科室的会诊医师因故不能及时到场，须请该科其他同级医师或上级医师代为会诊。对特殊或疑难重症病人需要专家或科主任会诊者，须由申请会诊科室的科室主任(或主任医师)同意并签字。院内急会诊如二线医师正在手术或抢救病人，由三线医师或上级医师及时完成会诊。

4、会诊医师职责:详细阅读病历，了解病人的病情，亲自诊察病人，会诊后须书写会诊记录。会诊记录包括会诊意见和推荐，会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名，会诊过程中要严格执行诊疗规范，充分尊重病人的知情权，对疑难病例、诊断不清或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊。会诊时须有甲请科室医师陪同、介绍病情。

5、会诊后确认需转科的病例，由会诊医师签署转科意见，自签署时起，病人的诊疗职责由转入科室负贡。因各种原因暂时不能转入时，转入科室须确保病人不发生诊疗延误。抢救及危重病人须及时转入，确有困难时须上报医疗行政主管部门协调解决。

(二)院际间会诊制度

1、疑难病例或特殊病例需请院际间会诊时，经病房副主任医师以上医师同意，写好病人的病历摘要和会诊目的，确定请求会诊医院的相关专业(或会诊医师)，报医务处，由医务处与有关单位联系，确定会诊时间，会诊时需有科主任或受委托的副主任医师以上职称的医师陪同，主管医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备工作，并做好会诊记录。

2、院内外联合会诊由科室向医务处提出申请，并带给病历摘要。会诊由科室主任(或副主任)主持。主管医师要详细介绍病情，做好会诊前准备和会诊记录工作。

请会诊记录范文5

凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、x光片等相关资料，填好会诊申请单。

一、科内会诊

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，(副)主任医师或科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。

二、科间会诊

1、门诊会诊

根据病情，若需要他科或*会诊者，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室或*会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。

2、病房会诊

院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，会诊医师要求主治医师以上医师担任(急症例外)，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。

申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，由主治医师签字后送往会诊科室。

被邀请科室医师会诊时，主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的

请会诊记录范文6

门诊会诊转诊制度

一、凡就诊三次不能确诊或治疗无效、主诊医师应请上级医师会诊，病情复杂者可作为疑难病历提请讨论，并予以记录，上级医师签名。如不提出会诊和讨论，延误病情或发生其他意外，追究个人和科室责任。

二、病情复杂需请他科会诊，首诊医师应详细填写会诊单，注明会诊科室及目的。危重急诊病人，应护送并口头交班。会诊科室接到会诊通知后，应立即指派主治医师以上职称医师接诊或前往会诊。急会诊治15分钟内到位。普通会诊亦应尽快会诊安排，原则上2小时内到位。

三、病情复杂需请二科以上共同会诊时，科主任(门诊组长)向门诊办提出，由门诊及时组织有关科室会诊。若在夜间或节假日由行政总值班组织有关科室会诊。

四、会诊医师在进行会诊时，应认真负责，全面复习全部病案记录，补充询问有关病史，亲自检查病人，提出诊断及处理意见。在会诊单上书写会诊并签名，如需转科、转院应写明具体时间和联系人，按有关规定办理。

五、对持有其他医疗单位会诊介绍信的患者，接诊医师要认真检查，并在会诊单上详细记录检查结果、诊断意见和治疗建议，门诊办盖章后转回原单位。

六、严格掌握转诊制度，转外院检查治疗的病人，主诊医师应详细填写病案，注明转诊原因，经本科负责人或最高级职称医师签署意见后才能转诊，本院可进行的检查项目，原则上不转外院检查

请会诊记录范文7

一、进产房的儿科医生必须定期参加心肺复苏培训，要求考核合格，持证上岗。

二、在产房里每一位新生儿出生都应有儿科医生在场做心肺复苏。要熟练掌握心肺复苏程序与技术操作，包括吸氧、面罩复苏囊正压通气、胸外心脏按压及气管插管。

三、儿科医生要求严格遵守产房及新生儿室的消毒隔离制度。每日要备齐心肺复苏的急救药物与设备，急救设备应始终处在功能状态，摆在固定位置，可随取随用。

四、当产前预测可能发生窒息时或有剖宫产、多胎儿、早产儿、极低出生体重儿、新生儿溶血症及母亲患糖尿病等患儿出生时，在出生前应有两位医生到场，至少有一位医生能全面负责复苏，会熟练进行复苏操作及用药。

五、儿科医生不但要掌握新生儿常见病诊断，鉴别诊断及治疗手段，还要不断学习新知识、新技术，不断提高专业水平，使专业性强、诊断难度较大的新生儿疾病的患儿得到及时、精良的救治。

六、每日上午应对危重儿、高危儿、新出生儿及母婴同室新生儿进行查房。详细了解病情，认真检查体格，根据病情作必要的辅助检查，并作病情分析，及时诊治。下午应对分管病儿进行重点巡视，观察危重症、新入室者的病情变化，观察治疗效果。夜间值班医生及时巡视病人，继续观察危重症。若有病情变化要积极处理，不得延误。

七、儿科医生应根据病情拟定长期医嘱及临时医嘱。医嘱内容要准确，药物名称、剂量、用法要写清楚。

八、每位新生儿皆设一份婴儿出生记录(由产、儿科医生书写)、新生儿入室记录、病程记录、出院记录，由儿科医生书写，并在规定时间内完成。对儿科疑难症、危重症及诊断不清者应请上级医师、科主任及相关专业会诊。并将会诊意见写在病历中。儿科医生应邀参加产科对高危孕产妇会诊及产前讨论时，应对病情提出诊治意见。产儿科每月对死亡新生儿作讨论评估。

九、儿科医生值班必须坚守岗位、履行职责。值班时负责全科急诊、急会诊及危重病人观察、治疗、记录，接诊新病人。在上、下班时要交接病人病情及治疗情况。危重病人要床头交班，特殊情况要个别交接班。建立交接班记录本，贴写好交接班记录。

十、由于本单位技术设备不足，对病儿诊治抢救有困难时，应及时联系转运系统，转运到条件好的NICU去，不要延误。在急救车未到之前，应继续对患儿作诊治抢救工作，并要填写好新生儿转诊记录单。

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