儿科病历书写模板范文(汇总4篇)

儿科病历书写模板范文1

20__年以来，在县卫生局及我院领导班子的正确指导和大力支持下，我科全体医护人员以党的xxx精神为指导，认真贯彻科学发展观，更新思想观念、改进工作作风、强化内部管理，进一步增强职工的竞争意识、质量意识，圆满完成了全年各项工作目标，现总结如下：

一、不断扩大业务，顺利完成本年度目标任务

20__年是我科挑战与机遇并存的一年，这一年我院进行门诊综合楼及职工楼的建设，很大程度地影响了全院尤其是我科的就医、办公环境，但由于院领导及职工同心协力，共渡难关，最终又明显地改善了我科就医、办公环境，使我科取得了可喜的成绩，全年的业务收入达到___万元，比去年同期增长了__%;入院人数达___人次、门诊人数达____人次，分别比去年同期增长__%和__%，取得经济效益和社会效益双丰收。

二、深入开展先进性教育，提高干部职工的政治思想素质

自今年_月份以来，我科贯彻开展创先争优活动，统一思想，坚定信心，从责任意识、安全意识、服务意识来教育职工，提高职工的事业心和责任心;从工作作风和工作能力等方面查找不足，认真整改;通过义诊、下乡随访体检等活动进一步提高了职工救死扶伤和全心全意为人民服务的宗旨教育，并通过实施开展“诚信在卫生，满意在医院”活动、组织“展白衣天使风采，树xxx员形象”活动、开展“医院管理年”活动和实施“医疗惠民工程”四项举措推动了医院各项工作的进一步发展，全面提升了科室形象。

三、加强科室内部管理，优化服务环境，提高服务质量

四、规范医疗质量管理，提高医疗技术水平

1.注重人才队伍建设

我科人员利用早班交班时间、休息时间，努力学习专业知识，利用病历讨论，主任查房积累临床经验，业务水平不断提高，人才队伍不断加强。

2.强化规章制度的落实

科内定期召开会议，每周一次，强调医疗安全，狠抓医生、护士职责执行情况;每月两次安全质量检查，对不合格表现给以彻底整改、彻底查办。

3.抓好“三个环节”的管理和监控

(1)入院时：详问病史、全面查体，严格用药;

(2)住院时：严密观察，安全护理，文明服务;

(3)出院时：交待事项，建立感情，定期随访。

4、加大安全管理力度

①定期进行安全教育，做到制度化、经常化;

②定期对病历进行检查和评估;

③定期对安全隐患进行检查和评估：

四、加强护理质量管理

一是继续实行护理质量三级管理体系，坚持执行检查、考评、反馈制度，设立质量可追溯机制，确保各项护理质量达到标准要求;

二是重点监督护理核心制度的执行情况，加强对管理，定期对护理缺陷、护理投诉进行归因分析，从中吸取教训，提出防范和改进措施;

三是重点加强对新上岗护士、低年资护士的技术考核。制定出年度护理人员培训考核计划和护士规范化培训计划，采取各种措施认真组织落实。四是进一步规范护理操作用语、告知程序和沟通技巧，培养护士树立良好的职业形象。五是充分发挥临床护理人才的优势，提升护理队伍科研水平和技术创新能力。

感谢院领导对儿科工作的关心，感谢科室主任和同事们对我工作的支持，让我在这个岗位上不断地成长进步。儿科是个工作量大、压力也比较大的科室。由于儿科工作的特殊性，长期要面对各种疑难病症的压力，工作期间，我收获了很多：实现了理论与实践的有机结合;同时也成长了很多：提高心理素质，增强了责任感，逐渐成长为一名具有较好业务素养、高度责任心、爱岗敬业、关心病患、恪守职责的合格医师。将来的从医道路还很漫长，我将在自己的岗位上兢兢业业、恪尽职守，努力做一名合格的儿科医师。下面，我把自己近一年的工作情况向大家总结一下：

一、以医德为中心，加强学习，提高自身政治理论素质

为了不断提高自己的政治素质和业务水平，首先是不断加强政治学习。认真学习xxx理论和“三个代表”重要思想，全面贯彻执行党的路线、方针、政策，在思想上、政治上、行动上和xxx和保持一致。认真履行自己的职责，牢固树立做好本职工作的决心和信心，增强自己的事业心和责任感提高服务意识和大局意识;坚持原则、秉公办事、遵纪守法、廉洁自律。其次是加强自身的业务理论学习，提升医风医德。多年的从医经历使我深刻地认识到：对医生而言，医术只是根，医德才是魂，患者的利益高于一切。

按医院安排，我从去年x月到今年x月，到省人民医院儿科进修学习，我非常珍惜院领导所给的这次进修机会，在进修期间，我严格按照省级医院的工作标准严格要求自己。为了把更多更好的先进业务技术带回来，我积极主动地向老师学习，向同事学习，协同诊疗各类临床病例600余例，一年来共记写学习笔记四本三万余字，下载查阅儿科学电子书籍40余部，每天利用业余时间细心揣摩，结合平时临床经验化为已有，提高自己的临床诊疗水平和为患者服务的能力。

二、以病人为中心，提高业务水平，构建和谐医患关系

一是在临床诊断上认真施治。

儿科自古称作“哑科”，内儿科服务对象主要为儿童，意识行为发育尚不完善的孩子，无法说出自身疾病的信息，需要医生的细心与耐心诊断。我坚持做到早上班，晚下班。把病人对我的信任当成工作的动力。无论是第一个患儿，还是最后一个，都一样耐心仔细检查，认真施治，撰写病历。发现疑难险重的病例，积极查阅资料和相关病历档案，积极向主任汇报病情，寻求科室领导和同事们的帮助，把患者放在第一位，力争做到不出错，不出事，看好病。

二是在医患关系上加强沟通。

在临床业务方面，我把医患沟通做为构建和谐医患关系的第一步，在为病人治疗过程中，学会换位思考，将病人的疾苦放在第一位，把病人当亲人，尊重病人“知情权，选择权，隐私权”，建立良好的医患关系。近年来，儿科住院患者剧增，危重患者多，患儿家长不理解。加班加点，早出晚归，已成为家常便饭。在科主任的带领下，我任劳任怨，在积极解除病人痛苦的同时，提高服务质量，改善服务态度，“急患者之所急，想患者之所想”，加强医患交流，对患儿家属做到三个“多一点”，即“多一点微笑、多一点爱护、多一点解释”，营造一种体贴关心、爱心、同情心和责任心的氛围，得到了广大患者的信任和支持，提高了儿科的经济效益和社会效益。

三是在业务工作上永不停步。

四是在质量控制上严格要求。

在儿科工工作以来，我十分重视医疗质量，认为这是我们一切工作的保证。我严格执行三级查房制度，如实记录上级医师意见，不私自更改医嘱，遇到疑难病例及时请示上级医师，遇到特殊情况及时报告主任及医务处，做到令行禁止。认真学习临床质量控制标准，在临床操作、病历书写等方面加强督导，及时沟通，杜绝拖欠病历的现象。严格执行“新农合”和城镇医保制度，把握检查、用药指征，避免医疗资源的浪费和病人的不必要支出，降低儿科住院病人人平均费用。严格执行病人告知原则，充分尊重病人的知情权，加强医患之间的沟通、交流，减少医患纠纷。严格执行诊疗常规、用药原则，不仅凭印象、经验治疗患者，不擅自“创新”，在日益复杂的医疗环境中保证“严谨细实”的工作作风，避免医患双方的医疗风险。

三、以工作为中心，克服困难，确保中心工作圆满完成

首先是认真做好重症监护室护理工作。为了进一步搞好儿科护理工作，儿科设立了重症监护室，我和同事们一起积极做好ICU病房治疗工作，ICU工作量大，工作人员少，从此这里就成了儿科最忙的地方，常年人满为患，最多时科室收治患儿40余人，加床率达100%，里面入住的都是重症新生患儿，不能说话，只能凭感觉和丰富的经验去护理。做为一名儿科医生，我和同事们一起超负荷工作。加班加点，为了工作，经常放弃节假日休息，只要患者需要就会在最短的时间内出现在患者的身旁，经常出现的新生儿肺炎、新生儿缺氧缺血性脑病、早产低体重儿等病的治愈率达到，赢得了患者家属的好评，患者为科室全体同志写表扬信10余封，送锦旗多面。

其次认真做好手足口病防治工作。儿科作为小儿手足口病疫情的最前线。10月份以来收治此类患儿100余例，面对疫情，我和儿科同事们一起，冒着自己孩子被感染的危险，积极参与，加班加点，不耽误工作开展。除此之外，按要求整理病历、工作琐碎而又繁重。在抗击手足口病疫情中，我同事们一起克服重重困难，取得了无一例差错发生，无一例院内手足口病交叉感染发生的好成绩，得到了各级领导多次表扬和肯定。

总之，自己做了一些工作，但是与大家的共同努力分不开。与领导的关怀分不开，今后，还要更加努力，面对困难，竭力克服。对待同志热情，对待工作积极，并虚心学习，听取意见，圆满完成任务，在上级领导的关心支持下，和全科医护人员一起，团结一致，迎接新的挑战。

儿科病历书写模板范文2

主诉：发热、咳嗽4天，加重伴皮疹1天现病史：患儿于入院前3天出现发热症状，体温不详，同时伴随咳嗽、流涕、鼻塞、喷嚏等卡他症状，自服“板蓝根、小儿退热片”，发热减轻但其他症状无明显缓解。

入院前1天体温升高，达39度，咳嗽加重，双目充血，伴烦躁、哭闹，无抽搐、昏迷、瞻望等症状。于某私人诊所就诊，诊断为“支气管炎”，给予静滴“青霉素”、肌注“退热药”（具体不详）、口服“美林、急支糖浆”等治疗，后体温降到38℃。

入院前半天，发现头面部、胸腹部红色皮疹，原诊所医生怀疑是药物过敏，给予头孢呋辛、地塞米松静滴、肌注抗过敏药（具体不详）等处理，皮疹似减轻。入院前2各半小时，患儿出现高热（具体体温不祥），伴声音嘶哑，咳嗽、气促、拒食、饮食则呛咳，面色发青，遂来院就诊被收入院。

既往史：体健，否认哮喘、肝炎、先天性心脏病等，无传染病接触史及药物过敏史。个人史：出生于湖南乡村，兄妹4人，排行第3,1个月前来本市。

入院前治疗并无原则不当。入院诊断：1、发热原因待查：（1）上呼吸道感染；（2）川崎病？；（3）传染性单核细胞增多症？2、急性喉炎；3、贫血、4、粒细胞减少症；检查：胸部X光片、血尿便常规、心电图、血涂片+异型淋巴细胞+网织红细胞、血沉、CRP等。

治疗：静脉点滴抗菌素、地塞米松或者氢化强的松、大剂量维生素C、电解质液体MG3。患儿急性喉炎预后良好，但要防备突发喉头水肿窒息，因此请耳鼻喉科会诊。

你的问题比较多，而且偏重于中医和医疗社会管理方面，以上从西医角度分析，可能不是您要的答案。个人兴趣，供您参考！。

儿科病历书写模板范文3

方城县xxxxxxx医院儿科病历首页科别：病房：床号：入院记录（第次）过敏史：姓名：性别：年龄：籍贯：方城县二郎庙乡村职业：婚配：民族：入院日期：现在住址：邮政编码：病史采集日期：联系人姓名：与病人关系：病史叙述者：联系人地址：电话：可靠程度：主诉：发热3天，抽搐发作1次，于20_年月日入院。

现病史：3天前因受凉而发烧流涕，咳嗽无痰。发热以下午及夜晚较高。

1天前出现呼吸困难，烦躁不安，病后厌食，大便日1—3次，黄色稀便，含乳瓣及不消化食物。尿少色黄，在家自服“”，效果不佳，故来我院诊治。

既往史：既往体健，无传染病史。预防接种史：生后接种乙肝、卡介苗等疫苗，无药物及其它过敏史。

个人史：第1胎，足月顺产，新法接生，母乳喂养，8个月添加普通饮食，生长发育正常，无疫区接触史。家族史：父母健康，家族中无传染病患者。

体格检查T：次P：分/次R：分/次体重：Kg发育正常，营养中等，神清，精神差，热性病容，烦躁不安。全身皮肤黏膜无皮疹、出血及黄染，全身浅表淋巴结未触及。

头颅无畸形，五官端正，前囟已闭平坦。口唇无发绀，鼻煽。

颈软，气管居中，甲状腺不肿大。三凹征明显，胸廓对称无畸形，呼吸运动增强。

两肺扣诊无异常发现。两肺布满鸣音及水泡音。

心界不大，心率120次/分，率齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹软，无压疼，肝胁下2cm，质软，脾未触击肠鸣音存在。

四肢脊柱及神经系统位见异常，肛门及外生殖器无异常。实验室及诊断仪器检查血常规：WBC:N:L:X线检查：两肺纹理增粗，散在性点状阴影。

病例摘要患者男，1岁，发热咳嗽3天，呼吸困难1天，两肺布满鸣音及水泡音。烦躁不安，呼吸及心跳加快，心率120次/分，肝胁下2cm。

实验室检查：WBC:N:L:。X线检查：两肺纹理增粗，散在性点状阴影。

初步诊断：支气管肺炎。处理意见：○1支持疗法，○2对症处理。

○3改善呼吸。○4合理使用抗生素。

主治医师：吴军伟。

儿科病历书写模板范文4

你可以多看医学儿科的优秀论文范例，在·创新医学网·有很多这方面的论文，另外也有医学论文的写作技巧，专家视频讲座，可以学习一下 【摘要】 手足口病的流行，时时刻刻威胁着婴幼儿的身心健康，作为孩子的家长更是感觉到恐惧，不知如何应对。

笔者根据多年的临床经验浅谈手足口病，通过一系列得当的治疗及护理，使疾病得到较好的预后。 【关键词】 手足口病；传播流行；防控 手足口病（hand,foot and mouth disease,HFMD）又称手足口综合征，是由肠道病毒引起的传染病，多发生于婴幼儿，可引起手、足、口腔等部位的疱疹，个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。

引发手足口病的肠道病毒有20多种（型），柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10型，B组的2、5型，以及肠道病毒71型均为手足口病较常见的病原体，其中以柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。 1 疾病的特点 该病的潜伏期为2~7天，在发病期间会在孩子的手掌、指端、足底和足趾及足趾外侧、臀部、下肢等部位，出现直径2~10 mm的皮疹或玫瑰色斑疹，中央有清澈透明的小水疱，成离心性分布。

另外，在口腔黏膜会出现水疱，水疱迅速破溃形成溃疡。前期多为上感症状，孩子经常会表现为发热、咽痛、口腔疼痛、拒食、流涎等症状。

该病为自限性疾病，多数预后良好，不留后遗症。极少数患儿可引起脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛缓性麻痹、肺水肿等严重并发症。

2 疾病的传播方式 该病传播方式多样，以通过人群密切接触传播为主。染源包括患者和隐性感染者。

流行期间，患者为主要传染源。患者在发病急性期病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播；患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播；如接触被病毒污染的水源，亦可经污染水感染；门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成传播的原因之一。

手足口病分布广泛，无明显的地区性；四季均可发病，以夏秋季高发。本病常呈暴发流行后散在发生；流行期间，幼儿园和托儿所易发生集体感染，家庭也亦可发生聚集发病现象。

该病传染性强，传播途径复杂，在短时间内可造成较大规模流行。人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，感染后可获得免疫力。

由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力，因此，人群可反复感染发病。成人大多已通过隐性感染获得相应抗体，因此，手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以≤3岁年龄组发病率最高。

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