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20_关于动车事故调
查报告范文[1]
(一)事故原因调查报告。
经调查认定，导致事故发生的原因是：通号集团所属通号设计院在lkd2-t1型列控中心设备研发中管理混乱，通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的lkd2-t1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。_在lkd2-t1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管f2遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信号显示，使行车处于不安全状态。雷击也造成5829ag轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的d3115次列车超速防护系统自动制动，在5829ag区段内停车。由于轨道电路发码异常，导致其三次转目视行车模式起车受阻，7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶，未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行d3115次列车在 5829ag区段的占用状态信息，使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯，向d301次列车发送无车占用码，导致d301次列车驶向d3115次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。
(二)事故性质调查报告。
经调查认定，“723”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。
(三)事故暴露出各有关方面的主要问题。
1.通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。
通号集团所属通号设计院研发的lkd2-t1型列控中心设备设计存在严重缺陷，设备故障后未导向安全。经事故调查组对采集驱动单元测试，以及委托工业和信息化部有关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板(pio板)软件进行测试，并经动车组实车模拟试验验证和反复分析论证，查明：从软件及系统设计看，温州南站使用的lkd2-t1型列控中心保险管f2熔断后，采集驱动单元检测到采集电路出现故障，向列控中心主机发送故障信息，但未按“故障导向安全”原则处理采集到的信息，导致传送给主机的状态信息一直保持为故障前采集到的信息;列控中心主机收到故障信息后，仅把故障信息转发至监测维护终端，也未采取任何防护措施，继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息，并依据故障前最后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。从硬件设计看，lkd2-t1型列控中心设备主要存在以下问题：pio采集电源仅有一路独立电源，未按规定采用两路独立电源设计，一旦电源失效，pio机柜中全部 pio板将失去采集电源，当列控中心保险管f2熔断后，造成采集驱动单元采集回路失去供电;两路输入采集来自一个源点，无法构成输入信息的安全比较。这两处硬件设计缺陷导致设备不符合安全防护要求。具体问题如下：
(1)通号集团的问题。
通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力，未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准;对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位，集团领导及其有关部门未认真履行职责，未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行情况进行监督检查，未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题;将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责，监督管理缺失，对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问，致使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的lkd2-t1型列控中心设备上道使用。
(2)通号设计院的问题。
一是决定研发lkd1-t型列控中心设备升级平台不慎重。通号设计院领导在未全面了解lkd1-t型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下，仅凭列控所负责人口头汇报，即同意启动升级平台研发工作。
二是对列控中心设备研发设计审查不严，未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患。未能发现列控中心设备的pio板未经评审的问题;管理和监督列控所的研发工作不力，对lkd2-t1型列控中心设备研发工作管理混乱、文档缺失等问题失察。
三是科研质量管理责任不落实，对下属企业列控所产品质量监督管理失控。未认真执行国家有关产品质量检验的相关规定，未对产品研发过程和产品质量进行把关、管控，未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。
(3)通号设计院列控所的问题。
20xx年10月6日17时许，xxxx居民小区19号楼外墙维修现场发生一起高处坠落事故，导致一人死亡，直接经济损失102万元。根据《_安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《安徽省安全生产条例》等有关法律法规的规定，区政府成立了由区安监局、公安分局、住建局、人社局、总工会和xx乡政府组成的xx居民小区高处坠落亡人事故联合调查组（以下简称调查组）。调查组在妥善处理善后工作以后，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对事故有关责任单位和责任人员的处理建议、事故防范及整改措施建议，现将具体情况报告如下：
一、事故单位和相关人员情况
1．xx市龙福置地有限公司，住所：安徽省xx市xx经济开发区*****；法定代表人：黄某；注册资金：贰仟万；成立日期：20xx年9月1日；营业期限：20xx年9月1日至20xx年8月31日；经营范围：房地产开发与经营。
2．霍某（死者），女，汉族，47岁，1972年3月5日出生，家住********，身份证号：342***********26。
3．姚某，男，52岁，系xx亚杰建设工程有限责任公司xxxx居民小区18、19号楼总承包人。20xx年10月24日该项目竣工验收。保修期截止20xx年10月24日。
二、事故经过及应急救援情况
1．事故经过：20xx年10月6日下午16时20分左右，xx市龙福置地有限公司工程部经理朱某安排的外墙维修工人霍某，独自一人在xx居民小区19号楼2单元准备进行外墙维修施工作业时，在没有彻底做好安全防护措施的情况下，不慎踩空，从18层楼位置坠落至2层楼的雨棚上。后经120医务人员现场抢救无效死亡。
2．应急救援情况：事故发生后，xx居民小区19号楼106住户、新华物业公司和xx市龙福置地有限公司有关人员分别拨打了120、110和119电话，并积极配合他们做好应急救援工作和死者家属安抚工作。接到事故报告后，区委常委、副区长聂贵廷带领安监、住建、公安、xx乡等相关部门和单位工作人员及时赶赴现场，了解情况，坐镇指挥，同时安排相关部门和单位做好死者家属的安抚工作和现场保护工作，并就善后处置事宜提出了具体要求。10月9日xx市龙福置地有限公司与死者家属达成一致协议，一次性赔偿人民币100万元.
三、事故原因分析
调查组经过现场勘验、询问了解和笔录取证，并对收集的资料进行综合分析认为，造成此次事故发生的原因是：
1．直接原因：霍某在没有安全防护的情况下进入简易的绳索控制的施工脚手板时，不慎踩空坠落，导致事故发生。
2．间接原因：xx市龙福置地有限公司工程部安排未取得高处维修特种作业资格证的从业人员进行高层楼房外墙维修；未安排使用安全的设备设施从事高处维修作业；从业人员安全意识淡薄；施工现场无监管人员是此次事故发生的间接原因。
四、事故性质
经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
按照事故发生四不放过的原则，对此次高处坠落亡人事故的责任单位和责任人处理建议如下：
1．霍某（死者），安全意识淡薄，违反高处安全生产规章制度和安全操作规程，在没有安全防护的高处临边进入简易的绳索控制的施工脚手板时，不慎踩空坠落。其违反了《安全生产法》第五十四条的规定，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2．xx市龙福置地有限公司作为生产经营单位，擅自将外墙维修项目发包给不具备安全条件的个人，未严格执行《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（安监总局令第30号）的规定，安排未取得高处安装、维修、拆除特种作业操作证资格的霍某进行高处外墙维修。未教育和监督从业人员严格按规定安装和使用安全防护设施设备；施工现场监管不力。其行为违反了《安全生产法》第二十七条第（一）款、第四十一条、第四十三条第（一）款的、第四十六条第（一）款的规定，对事故的发生负有重要的安全管理责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议给予xx市龙福置地有限公司罚款人民币贰拾肆万元的行政处罚。
3．朱某，xx市龙福置地有限公司工程部经理，其作为公司负责安全质量的直接主管人员，违反安全管理规定指派无特种作业操作证资格的人员进行高处维修作业，作业现场监管不力，未能及时排查生产安全事故隐患，未能制止和纠正违章冒险作业，对事故的发生负有管理责任，其违反了《安全生产法》第二十二条第（五）项、第（六）项的规定，依据《安全生产法》第九十四条第（七）项的规定，建议给予朱某罚款人民币壹万元的行政处罚。
4．住建局，作为行业主管部门，监督管理不到位，对事故的发生负有管理责任，建议责成住建局向区人民政府作出书面检查。
5．xx乡人民政府，作为属地，对本辖区内的生产经营单位的安全生产监督检查不到位。对事故的发生负有管理责任，建议责成xx乡人民政府向区人民政府作出书面检查。
六、事故预防及整改防范措施
1．xx市龙福置地有限公司要认真汲取此次事故教训，举一反三，加强对建设项目的安全管理。
2．向职工通报事故发生的原因、责任及处理情况，让职工认清事故的危害及造成的严重后果，吸取事故教训，以提高对安全生产的重视。
3．制定隐患排查制度，组织人员对在建项目和竣工项目进行全面的安全隐患排查，对查出的问题，由专人负责督促承包单位落实整改。特别是竣工验收项目在保修期内一定要督促施工单位履行合同，及时消除安全隐患。
4．根据相关法律法规标准等对企业安全组织管理机构、安全管理制度、安全操作规程、安全岗位责任制、技术规程以及应急救援方案等进行逐条审订、完善和补充。
5．组织职工进行全面的安全教育培训，认真学习法律法规，提高安全意识，认真学习企业安全管理制度、安全操作规程、安全岗位责任制，全面掌握规章制度和安全操作技能，并建立好安全教育培训档案。
6．加大安全投入，严格执行特种作业人员安全操作规程，提高企业整体安全水平。
高铁事故应急预案
1.现场应急组织。
现场应急领导小组由列车长任组长，乘警、机械师任副组长，全面负责应急预案的启动实施，按职责分工下设三个工作小组：
灭火组：由列车长任组长，列车员、餐服人员为组员，负责灭火，控制火势，传递灭火器材。
救护组：由机械师任组长，随车乘服人员为组员，负责疏散旅客、抢救伤员、抢救物资。
现场保护组：由乘警任组长，随车乘服人员为组员，负责现场保护、稳定旅客，维持秩序、调查取证。
2.应急处置程序。
高铁组乘务人员发现火灾爆炸事故或接到火灾爆炸事故报告、火警报警装置报警后，应在第一时间赶往事故地点，查看现场并判明情况、立即启动应急处置预案，全体乘务人员在列车长的指挥下采取果断正确的处置措施进行紧急处置，并将情况向段派班室及车队汇报。
发生初始火灾的应急程序。
第1页 列车乘务人员发现火灾爆炸事故或接到火灾爆炸事故报告、火警报警装置报警后，应迅速赶往事故地点了解火情，根据火灾危及行车和旅客人身安全情况，初步判断火灾不会形成灾害或危害程度较轻时，不应盲目使用紧急制动手柄或通过列车通话单元呼叫司机停车，应关闭与临近车厢相关的防火隔断门，以防止火势蔓延，准确采取扑救措施。
乘务人员在赶往事故地点的同时，应通过对讲机、列车通话单元向列车长报告，列车长应立即与乘警、机械师赶赴现场迅速扑救。
若火势较大难以控制，列车长应立即通过对讲机或列车通话单元呼叫全体乘务人员参与扑救，全体乘务人员到达现场后，在列车长的统一指挥下集中列车所有灭火器材，根据火灾现场实际情况采取有效的灭火方案和扑救措施展开扑救，控制火势，扑灭火源。
在扑救灭火的同时，列车员应迅速有序指挥旅客向邻近的安全车厢疏散，解救被火围困的旅客，对已经疏散的旅客严禁返回事故车厢。要加强宣传稳定旅客情绪，维持好车内秩序，防止旅客跳车和混乱等意外情况发生。
火源被扑灭、火势得到控制后，列车长应将情况简要向段派班室进行汇报，段派班室应立即向段长汇报，同
第2页 时向主管安全和运输副段长、安全路风科、乘务和统计科和车队报告，报告内容为：车次、时间、地点、列车编组、起火车种、车厢号、起火部位、火势情况、人员伤亡情况、旅客人数、去向、重点旅客等。
列车长、乘警、机械师、乘务人员应现场持续观察监护不少于60分钟，防止复燃。
如果初始火灾不能迅速控制，应立即执行本预案中发生火灾的应急程序。
灭火方案和扑救措施。
发生电气初始火灾时，最先发现、到达现场的乘务人员应立即通知机械师关闭电源，同时关闭防火隔断门、使用灭火器向电器或电线冒烟或烧坏处喷射、进行扑救。机械师根据火情要求机车司机彻底关闭电源，列车司机立即停止车内通风，做好停车准备。
发生烟头、打火机等明火引燃列车设施或衣物、棉絮等旅客携带品的初始火灾时，最先发现、到达现场的乘务人员应立即使用水或就地取材将火浇灭或捂盖熄灭，无法扑灭时应果断使用灭火器迅速扑救，以免延误扑救时机，扑救过程不得打开车窗通风，以免助长火势。
第3页 发生火灾的应急处置程序
立即停车。乘务人员发现火灾事故或接到火灾事故报告、火警报警装置报警后，应迅速赶往事故地点了解火情，根据火灾危及行车和旅客人身安全情况，初步判断火灾会形成灾害、危害程度较重，或使用灭火器仍无法将火扑灭，严重危及行车和旅客人身安全时，应立即使用紧急制动手柄或通过列车通话单元呼叫司机停车，乘务人员若判定是电气火灾，应同时通知机械师切断电源。司机应立即停止车内通风、停车，坚守岗位，做好后续协同处理的准备工作。
疏散旅客。先期到达的乘务人员（不超过三人）应迅速将着火车厢内的旅客向相邻车厢或地面安全地带有序地疏散转移，避免发生秩序混乱，造成踩踏伤害事故；随后到达的乘务人员在列车长、乘警的指挥下全力投入扑救工作。如车厢内浓烟弥漫危及人员生命安全时，应立即使用安全锤将车窗玻璃击碎，排出浓烟并保持车内通风，要指导被困旅客用湿毛巾、手帕、衣物捂住口鼻，采取低姿行走的方式疏散到安全车厢，防止旅客跳车等意外情况发生。
列车停车后司机应立即打开靠站台或路基护坡一侧车厢车门，按钮不在司机操作台上的，由司机通知机械师开启车门。车门发生故障时由机械师、列车员启高铁门紧急开门装置打开车门，向地面安全地带疏散旅客（如停在高架桥上
第4页 时，司机与调度联系确定高架桥逃生口位置，列车长组织人员安装列车配备的紧急疏散梯向桥面疏散旅客，乘务人员组织旅客由高架逃生口向地面疏散）。必要时可利用车窗作为紧急出口，向地面疏散旅客。严禁向线路中间疏散旅客，防止疏散下车的旅客被邻线通过的列车撞、轧造成新的伤害事故。在向地面安全地带疏散时，对重点旅客要重点协助，如火势猛烈要动员旅客放弃携带物品。旅客疏散后关闭与临近车厢相连的防火隔断门，以防止火势蔓延。
迅速扑救。列车长应立即通过对讲机或列车通话单元呼叫全体乘务人员参与扑救，在列车长的统一指挥下集中列车所有灭火器材，快速将本车厢的灭火器材传递到起火车厢。根据火灾现场实际情况采取有效的灭火方案和扑救措施展开扑救，控制火势，扑灭火源。同时要防止发生旅客盲目跳车、趁火打劫等意外事件。实施扑救时可动用一切可以利用的人力、物资、器械。乘务组力量无法扑救时应彻底关闭防火隔断门，以防止火势蔓延。
切断火源。停车后须分解列车时，司机、机械师要密切配合，如使用重联车组时，要与重联的机车司机、机械师及时沟通，按照先摘后、后摘前的方法将着火车组分解分离，即：先将着火车辆与后部车列分离，并将着火车辆尽
第5页 量转移到线路平坦处，再将前部车列与着火车辆分离，切断火源，防止火势蔓延。
致T7785次列车全体调度员的感谢信
过程：
♦16：09分的车，晚点，苏州站发车已经17：09分了，晚点原因不清楚，没人解释过，只是有人到检票口抗议时，广播通知，请大家坐在原位等待。
♦上车后，车上广播通知说是晚点1小时，18：33分到达上海南，
♦闭上眼睛睡觉，后来听到车上吵吵闹闹的醒来，看下时间18：00了，车在一个不知道什么地方的地方停着，听其他人说已经停了40分钟了，又过了大概20分钟，等过去了6、7两动车，终于开车了，(原来是让车，一位让车只是最差的那种车才需要做的牺牲，原来特快车也要让车的)
♦开了一段，又停了，这次时间不长(10分钟内吧)，但不是让车，不知道什么状况，旁边铁轨上海有动车停着，不知道是不是车太多
♦继续前行，蜗牛般的速度前行，一直到旁边1两动车呼啸而过，终于恢复正常速度(应该也是让车吧)。终于一路到站没再折腾了。
能说啥呢，感谢全体参与T7785次列车调度的铁路工作人员，你们太辛苦了，真的，没话说了。
当然我觉得T7785次列车的列车长和乘务长最应该被感谢，为了不让大家闹心，一直没有告诉大家停车原因、晚点原因，极少在车厢出现(尽管车厢内群众呼声很高，要求见见这位乘务长)，不知道是车厢乘务员没能传达大家的热切愿望，还是乘务长太过忙碌，就是不现身，直到车快进上海南站了，车厢有几个乘客是要转火车和飞机的，行程被耽搁了，乘务员没法解决，不得已终于通过短信呼唤，乘务长才千呼万唤始出来。
当然车上跑的最勤快的就属买盒饭和水果的两位了，(车上广播还不时播一下，盒饭品种价格、水果价格，)
记得从连云港到武汉做的绿皮车(应该是最慢的了吧)，路上让快车，也只要等半个小时，而且是在预算的时间内的。
不说了，再次感谢下吧，希望以后再接再厉，一天比一天更慢吧。
给Z180次列车的感谢信
新疆乌鲁木齐铁路局机关党委领导们：
你们好，我是北京一名旅客，本人于9月12日下午从乌鲁木齐站乘Z180返京，初进候车厅就感身体不适，发烧、全身无力，随报告给车站工作人员，候车室一名工作人员帮我搬运行李送我上车，并交代随车人员随时观察我的状态，以便及时就医。(因为当时身体不适，也没顾上问询帮助我的工作人员姓名，望局领导查询代谢)
列车按时启动，本人发烧状况越来越严重，并伴随呕吐。车行之乌鲁木齐南站，随行进疆的中央办公厅两位老领导也上车了，他们看我的状况后，及时通知乘务人员，并通过广播系统寻找车上的医务人员，一位好心的医务工作人员为我量体温、查看病情，建议中途下车住院治疗。车长随即安排人员通知吐鲁番车站做好应急准备，两位中办的老领导随我下车，吐鲁番车站张玉坤同志帮我们把行李存放到车站值班室，办理退票手续，骆彦军同志带我们三人前往附近的镇医院检查治疗，在医院检查取药后开始输液，一直到夜里三点才输完液，随后我们返回车站。张玉坤同志又帮助我们买好13日的Z180返京车票。骆彦军同志帮助我们寻找附近宾馆，安排我们住下。下午4点左右我们进站，向两位热心同志道谢取行李上车，于9月15日上午十点顺利抵京。
“7•23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告
_“7•23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组
二〇一一年十二月二十五日
一、基本情况
3(一)事故线路情况 3
(二)事故列车及司机情况
4(三)事故相关设备情况
5(四)事故地区气象情况 6
(五)事故地段治安情况 7
(六)事故相关单位情况 7
(七)LKD2-T1型列控中心设备研发、上道情况 1
1二、事故发生经过 1
3三、事故应急处置情况 19
四、事故原因和性质 29
(一)事故原因 29
(二)事故性质 30
(三)事故暴露出各有关方面的主要问题 30
五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 38
(一)建议免于追究责任人员 38
(二)建议给予党纪、政纪处分人员 38
(三)建议责成相关单位和主要负责人作出深刻检查 56
(四)建议对LKD2-T1型列控中心设备研发单位依法进行整顿 56
(五)建议对相关单位和人员进行行政处罚 57
六、事故防范和整改措施建议 57
(一)深入贯彻落实科学发展观，牢固树立以人为本、安全发展的理念 57
(二)切实加强高铁技术设备制造企业研发工作的管理 58
(三)切实健全完善高铁安全运行的规章制度和标准 60
(四)切实强化高铁技术设备研发管理 6
1(五)切实严把高铁技术设备安全准入关 6
2(六)切实强化高铁运输安全管理和职工教育培训 6
3(七)切实加强铁路安全生产应急管理 6
5(八)切实加强高铁规划布局和统筹发展工作 66
“7•23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告
20_年7月23日20时30分05秒，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故，造成40人死亡、172人受伤，中断行车32小时35分，直接经济损失万元。
事故发生后，_、_高度重视，__、_总理等中央领导同志分别作出重要指示，要求务必把救人放在第一位，全力以赴组织好抢险救援工作，同时要尽快查明事故原因，做好善后处理等工作。受__、_总理委派，_副总理于7月24日上午率有关方面负责人紧急赶赴事故现场，指导抢险救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作，对相关工作作出全面部署，强调一定要坚决按照__、_总理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴组织好抢险救援工作;要以严肃认真、实事求是、科学严谨的态度，全面展开事故调查工作，查明事故原因，总结事故教训，依法依规严肃处理相关责任人员。7月28日，_总理亲临浙江省温州市，查看事故现场，悼念遇难者，亲切慰问遇难者家属和受伤人员，回答了中外记者提问，对事故调查工作提出了明确要求，强调要通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证等，得出一个实事求是、经得起历史检验的结论。7月27日和8月10日，_总理先后主持召开_第165次、第167次常务会议，专题研究事故调查处理和铁路安全工作，对事故调查工作进一步提出明确要求，强调要按照科学、严谨、依法和实事求是的原则，不仅要查清直接原因，还要追根溯源，查清设计、制造、管理等方面的源头性问题，依照法律法规严肃追究直接责任者和有关领导的责任，并要接受群众监督和社会监督，给人民群众一个真诚、负责任的交代。
按照中央领导同志的重要指示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》(_令第493号)等有关法律法规规定，7月25日，_批准成立了_“7•23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组(以下简称事故调查组);8月10日，根据调查工作需要，_第167次常务会议决定对事故调查组进行充实、加强。事故调查组由国家安全监管总局局长任组长，国家安全监管总局、_、工业和信息化部、_、全国总工会、浙江省人民政府各1名负责同志和3位曾担任过国家有关部门(单位)或地方政府主要负责人且熟悉铁路工作的老同志任副组长。事故调查组下设技术组、管理组、综合组。同时，聘请了12名铁路运输、电力、电气、自动化、通信、信号、安全管理、建筑等专业领域的专家组成专家组(其中有_代表2名、全国政协委员1名、“两院”院士2名)。邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作。
事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
(一)事故线路情况。
甬温线北起浙江省宁波市，南至温州市，全长公里，为双线电气化铁路(由沿海铁路浙江有限公司负责建设，委托上海铁路局运营管理)。20_年3月10日，国家发展和改革委员会批准甬温铁路可行性研究报告，其中旅客列车速度目标值200公里/小时;20_年8月，浙江省和_批复初步设计，其中旅客列车速度目标值为200公里/小时，预留进一步提速条件;20_年11月，_鉴定中心印发了《关于甬温、温福等运行时速250km/h铁路的客车到发线和无缝线路等问题的复函》，将开通运行速度提升为250公里/小时。该条铁路于20_年2月28日开工建设，20_年9月28日投入使用，较批准工期提前4个月。
事故发生地点位于甬温线永嘉站至温州南站间下行线583公里831米处(瓯江特大桥上)。该区段‰下坡，曲线半径4500米，超高110毫米，跨区间无缝线路，60千克/米钢轨，Ⅲ型混凝土轨枕。桥面距地面高度为米。事故发生后对事故地段前后的线路检查测量结果合格。
(二)事故列车及司机情况。
次列车及司机。D3115次列车型号为CRH1-046B，编组16辆，总长米;配属上海铁路局上海动车客车段，自杭州站开往福州南站。列车定员1299人，事故发生时乘坐旅客1072人。7月22日23时4分至23日1时30分在杭州动车运用所进行库内检修作业，各项技术参数及车辆状况均正常。
D3115次列车司机何枥，南昌铁路局福州机务段职工，承担D3115次宁波东站至福州南站的值乘任务。20_年2月25日经_培训考试合格取得动车驾驶证。上车前按规定进行了待乘休息，出勤手续办理合格，酒精检测合格。经调查认定，司机在永嘉站至温州南站间的作业符合相关作业标准。
次列车及司机。D301次列车型号为CRH2-139E，编组16辆，总长米;配属北京铁路局北京动车客车段，自北京南站开往福州站。列车定员810人，事故发生时乘坐旅客558人。7月23日0时20分至2时10分在北京南动车运用所进行库内检修作业，各项技术参数及车辆状况均正常。
D301次列车司机潘一恒，南昌铁路局福州机务段职工，承担D301次宁波东站至福州站的值乘任务，已在事故中殉职。20_年6月23日经_培训考试合格取得动车驾驶证。上车前按规定进行了待乘休息，出勤手续办理合格，酒精检测合格。经调查认定，司机在永嘉站至温州南站间的作业符合相关作业标准。
(三)事故相关设备情况。
1.中国列车控制系统(CTCS)。车站列控中心、轨道电路、列车超速防护系统等构成了CTCS。CTCS根据功能要求和配置应用等级分为0～4级(其中CTCS-2级应用于200～250公里/小时提速干线和高速铁路上，甬温线即采用该级系统)。CTCS-2级分两个子系统，即地面子系统和车载子系统。地面子系统由车站列控中心、轨道电路等设备组成。车载子系统由列车超速防护系统等设备组成。
2.温州南站列控中心设备。温州南站采用的列控中心设备产品型号为LKD2-T1，由北京全路通信信号研究设计院有限公司研发设计，上海铁路通信有限公司生产，具有轨道电路编码、区间信号机点灯控制、确定行车许可等功能。
3.甬温线轨道电路。甬温线采用ZpW-20_A无绝缘轨道电路实现列车占用及完整性检查，并连续向列车传送行车许可等信息。事故发生在标号为5829G的轨道上，轨道全长1500米，5829G轨道电路分为5829AG和5829BG两段。事故调查组检验测定，因雷击致使温州南站轨道电路4个发送盒(5829AG备、5808AG主、5808AG备、S1LQBG备)、2个接收盒(5845AG、S1LQG)、1个衰耗器(S1LQG)损坏，造成轨道电路与列控中心信号传输的CAN总线阻抗下降，导致5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。
4.列车超速防护系统(ATp)。D3115次、D301次列车均安装有ATp。ATp根据地面设备提供的信号信息控制列车运行。当因轨道电路故障等原因，ATp接收不到信号或接收到非正常的检测信号时，ATp将采取自动制动措施控制列车停车。列车停车后如需继续前行，需要等待2分钟后将ATp从完全监控模式转为目视行车模式，以低于20公里/小时的速度前进。目视行车模式期间，如接收到正常信号，ATp将自动转为完全监控模式。
5.列车通信设备。列车司机与列车调度员、车站值班员之间的呼叫使用铁路移动通信系统(简称GSM-R)，其终端设备包括机车综合无线通信设备和手持终端，两种设备使用同一频段。
(四)事故地区气象情况。
(一)事故原因调查报告。
经调查认定，导致事故发生的原因是：通号集团所属通号设计院在LKD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱，通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的LKD2-T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。_在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信号显示，使行车处于不安全状态。雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动，在5829AG区段内停车。由于轨道电路发码异常，导致其三次转目视行车模式起车受阻，7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶，未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行D3115次列车在 5829AG区段的占用状态信息，使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯，向D301次列车发送无车占用码，导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。
(二)事故性质调查报告。
经调查认定，“723”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。
(三)事故暴露出各有关方面的主要问题。
1.通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。
通号集团所属通号设计院研发的LKD2-T1型列控中心设备设计存在严重缺陷，设备故障后未导向安全。经事故调查组对采集驱动单元测试，以及委托工业和信息化部有关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板(PIO板)软件进行测试，并经动车组实车模拟试验验证和反复分析论证，查明：从软件及系统设计看，温州南站使用的LKD2-T1型列控中心保险管F2熔断后，采集驱动单元检测到采集电路出现故障，向列控中心主机发送故障信息，但未按“故障导向安全”原则处理采集到的信息，导致传送给主机的状态信息一直保持为故障前采集到的信息;列控中心主机收到故障信息后，仅把故障信息转发至监测维护终端，也未采取任何防护措施，继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息，并依据故障前最后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。从硬件设计看，LKD2-T1型列控中心设备主要存在以下问题：PIO采集电源仅有一路独立电源，未按规定采用两路独立电源设计，一旦电源失效，PIO机柜中全部 PIO板将失去采集电源，当列控中心保险管F2熔断后，造成采集驱动单元采集回路失去供电;两路输入采集来自一个源点，无法构成输入信息的安全比较。这两处硬件设计缺陷导致设备不符合安全防护要求。具体问题如下：
(1)通号集团的问题。
通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力，未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准;对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位，集团领导及其有关部门未认真履行职责，未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行情况进行监督检查，未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题;将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责，监督管理缺失，对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问，致使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2-T1型列控中心设备上道使用。
(2)通号设计院的问题。
一是决定研发LKD1-T型列控中心设备升级平台不慎重。通号设计院领导在未全面了解LKD1-T型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下，仅凭列控所负责人口头汇报，即同意启动升级平台研发工作。
二是对列控中心设备研发设计审查不严，未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患。未能发现列控中心设备的PIO板未经评审的问题;管理和监督列控所的研发工作不力，对LKD2-T1型列控中心设备研发工作管理混乱、文档缺失等问题失察。
三是科研质量管理责任不落实，对下属企业列控所产品质量监督管理失控。未认真执行国家有关产品质量检验的相关规定，未对产品研发过程和产品质量进行把关、管控，未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。
(3)通号设计院列控所的问题。
一是草率研发LKD2-T1型列控中心设备。在合武线建设合同约定的列控中心设备难以满足合肥站工程建设需要，以及现有LKD1-T型列控中心设备升级平台采集轨道电路继电器信息模块、PIO板研发未完成的情况下，不负责任地向通号设计院领导建议开发LKD1-T型列控中心设备升级平台(即后来定型使用的LKD2-T1型列控中心设备)。
二是列控中心设备研发工作管理混乱。未组织正式的LKD2-T1型列控中心设备研发设计团队，仅靠列控所有关负责人口头指派相关人员研发;对设备研发设计过程管理控制不严格，导致设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患;编制、审核研发文档不规范，且部分文档缺失。
三是违反程序开展LKD2-T1型列控中心设备研发工作。未对列控中心设备特别是PIO板开展全面评审，也未进行单板故障测试，未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。
2._及其相关司局(机构)在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题。
(1)_的问题。
_执行基本建设程序不规范、不认真，在铁路建设中抢工期、赶进度，片面追求工程建设速度，对安全重视不够，事故应急预案和应急机制不完善;铁路客运专线系统集成工作管理不力，规章制度和标准不健全;设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室，未建立相应工作制度，造成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清，削弱了有关部门正常职能;相关职能部门未认真履行职责，在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的技术预审查，同意没有经过现场测试的LKD2-T1型列控中心设备上道使用(总共在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的 58个车站、18个中继站使用，根据事故调查组提出的整改建议，_于8月19日全面整改完毕);对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教育培训情况监督检查不到位。
(2)运输局客运专线技术部(司局级机构)的问题。
一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严。在铁路客运专线CTCS-2级列控系统相关技术标准不系统、不完整的情况下，草率对合宁、合武线列控设备定标选型，造成两线列控设备接口不统一，无法互联互通，不能满足工程需要，引发了合肥站、合武线列控中心设备型号的变更，导致后续一系列工作操作不规范;指导、协调甬温铁路招标时，审查同意在温州南站等18个车站招标采购仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。
二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。在组织召开合宁铁路CTCS-2级列控系统集成方案研讨会议，要求合肥站按合宁铁路相同类型的列控中心设备进行设计比选后，跟踪督促不力，未发现通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为，对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。
三是推动无依据、不规范的技术预审查工作。运输局客专技术部推动科学技术司、运输局基础部对不具备技术审查条件的LKD2-T1型列控中心设备进行技术预审查，并会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用。
(3)运输局基础部(司局级机构)的问题。
一是信号新产品上道使用管理存在漏洞。未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品的试验、审查、试用和上道使用管理制度及办法，未对信号新产品评审、试用期间保证安全生产方面作出特殊规定。
二是作为信号设备的业务主管部门，对LKD2-T1型列控中心设备上道审查把关不严。在LKD2-T1型列控中心设备没有经过现场测试和试用、审查资料不完善等情况下，会签同意科学技术司起草的技术预审查意见。
三是违规同意合武线全线改用LKD2-T1型列控中心设备。组织召开合武铁路列控中心设备类型专题会议，有关人员在LKD2-T1型列控中心设备经过技术预审查及合肥站开通使用、尚未进行现场测试的情况下，未经严格试验、审查，草率同意合武全线改用LKD2-T1型列控中心设备。
(4)科学技术司的'问题。
一是未制定明确规范的技术审查规定。未按照职责要求制定程序明确、内容具体、要求严格的有关技术审查的规章、制度和规范性文件，致使LKD2-T1型列控中心设备技术审查无依据、不规范。
二是对LKD2-T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。在合宁线建设工期要求紧迫、有关司局催办和LKD2-T1列控中心设备在合肥站已经进场安装的情况下，根据通号设计院、合宁公司提交的CTCS-2级列控系统技术审查的申请，会同有关部门对LKD2-T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。
三是违规同意LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线试验和上道使用。会同运输局基础部、客运专线技术部印发文件，同意LKD2-T1型列控中心设备“在合宁、合武客运专线工程现场试验和上道使用的过程中，不断完善系统功能”。该文件印发上海等路局及相关单位参照实行，客观上对仅通过技术预审查的 LKD2-T1型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。
3.上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障处置上存在问题。
(1)上海铁路局的问题。
上海铁路局安全生产责任制不落实，安全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严不细，对职工安全教育培训不力;相关单位(部门)安全管理不力，对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位;相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，没有及时采取有效措施，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用;上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全，在社会上造成不良影响。
(2)车务系统的问题。
一是调度所行车管理、应急处置不力。调度所列车调度员虽然不知道信号升级的情况，但未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况，未及时了解前行D3115次列车在下行三接近运行的详细情况，没有及时提醒D301次列车司机注意运行，违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定;调度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不及时、处置措施不得力，对列车调度员没有及时提醒D301次列车司机的问题监控检查不力。
二是宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实，行车组织管理存在薄弱环节。温州南站值班员在发现D3212发车时上行出站信号机故障关闭、发现CTC 终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后，虽然不知道信号升级的情况，但未严格执行《上海铁路局行车簿填记标准》和《车机联控作业》的有关规定，没有及时与D301次列车执行车机联控;车站盯岗负责人在车站转为非常站控后，没有提醒行车室值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控。
三是宁波车务段对本单位和所属车站安全生产基础管理及行车业务工作指导不到位，对温州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的情况监督检查不力。
四是运输处对调度所执行有关调度和安全生产规章、制度、标准情况监督、检查、指导不力，对车务系统专业监督、检查不到位。
(3)电务系统的问题。
一是杭州电务段温州车间和瓯海工区安全基础管理薄弱，组织开展职工安全教育培训不力。电务值班人员虽然不知道信号升级的情况，但没有认真履行岗位职责和严格执行作业标准，得知出现轨道电路故障后，未对永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障登记停用即进行检查确认，未经登记联系就对除5829AG之外的轨道电路设备进行插拔更换，违反了《铁路信号维护规则》的有关规定;现场值班负责人对应急值守人员的违规行为未及时制止。
二是杭州电务段职工安全教育培训工作不到位，设备故障应急管理不力，对电务值班人员遵章守纪情况监管不到位。
三是电务处对电务系统职工安全教育培训不到位，设备故障应急管理责任和措施不落实，对电务值班人员遵章守纪情况和应急处置工作监督检查不力。
(4)工务系统的问题。
随着中国经济的快速发展，奥运会、残奥会的成功举办，中国已经走向世界，世界不能没有中国，已经成为事实，中国与世界的联系越来越紧密。与之相不断适应的铁路，也得到了长足的发展。在铁路跨越式发展的总体战略背景下，站段重组的成功实施;北京新客站的成功落成;青藏铁路、京津高速的成功的开通;都相继为中国的社会经济发展做出了自己的贡献。但是在高速发展的需求下，全路旅客列车的服务质量参差不齐，与构建社会主义和谐社会、树立社会主义荣辱观的要求，以及广大旅客和社会各界的热切企盼相比，仍有较大差距。研究铁路客运服务现状，思考提高服务质量的发展道路，对不断改进客运人员工作理念、工作态度、工作方法，提高铁路客运服务质量，适应铁路跨越式发展，满足铁路运输需求及国民经济发展需要，促进社会和谐发展，具有重要的现实意义。
一、发展分析
1.现状及趋势分析。中国铁路走过了艰难世纪的历程，在计划经济多年的发展过程中，既为中国经济社会发展做出了积极的贡献，同时在发展的过程中也形成了船大难掉头的种种弊端，成为了市场经济建设中最后的攻坚堡垒。特别是具有铁路窗口的客运部门，在多年的历史熏陶下，铁老大的魅影历久不去，人们似乎觉得只要是在铁路工作，就有了铁饭碗，致使工作处于低谷状态，客运人员业务素质不高，精神状态不佳，服务态度不好，售票没客流，行包没货源，服务没表扬。整个客运工作很被动。尤其是公路与铁路开展了竞争，客运从各个方面都陷入了皮软状态。
2.问题和成因分析
一是服务质量管理机制不健全。在过去多年当中，铁路建设处于初始阶段，管理粗放，技术条件落后，规章制度简单，在客运服务当中更是属于粗放经营的状态。一直没有在创新和完善服务质量管理机制上下工夫。制度建设不健全，导致了列车发生问题，得不到及时的反馈和处理，同时也缺少相应的监督和考核。在客运的管理当中也存在不少的漏洞和盲点。
二是列车服务标准不高不全。目前列车标准是各自为政，没有统一的要求，在落实上更是以列车长的素质和喜好为依据，有的虽然有标准，但是也存在落实不到位、有简化、漏项的现象。在运营过程中，有的列车员为了便于工作，阻挠、推诿旅客从本车厢上车，甚至私自破坏饮水设备的现象时有发生;夜间不作业、作业不标准、简化漏项也时常出现。
三是列车设备设施落后。虽然铁路大力更换车厢，开展绿皮车整治工作，但是与环境要求、旅客要求和服务质量要求相比较，还是由较大的差距。
四是餐车饭菜质次价高。这一问题是一个老大难问题，已经多次提出，也进行了较大力气的该进，效果不大。我想要大力提高饭菜质量，不仅是解决餐料、商品层层加价问题，严格规范餐营管理，探索建立规模化的餐饮加工基地的问题，而是要从列车商品供应机制上考虑，对站车商品全部由铁路部门自己定价、自己销售做出更为合理的协调和处理。
五是列车安全和治安防范成效有待巩固。要进一步以确保旅客生命财产安全为核心，为切实维护列车良好的安全环境和治安秩序作出更为积极的努力。
六是路风建设不能放松。旅客列车上以票谋私、餐车茶座乱收费、粗暴待客等重点问题，要从源头治理，从客运部门人员思想上、工作制度上、作业落实上，今一步强化检查监督，严格责任追究。
七是干部职工队伍素质层次不齐。从客运部门自己认识，都认为从事客运工作不需要较高的技术和素质。这是计划经济条件下对客运工作的现实要求，也是不得已的选择。在市场条件下，旅客人员的素质和服务要求有了较大的提高，加之铁路运输旅客人数多、旅客思想活跃，对从事客运人员的服务有了较高的要求。实际上铁路客运工作涉及安全、服务、卫生、保洁三块内容，不是一名低素质的人员所能胜任的。
二、对策与建议
针对存在的现状，在铁路系统开展安全生产大反思、大检查的活动背景下，开展客运服务质量如何提高，客运收入如何增加的科学攻关，有助于提高客运人员业务素质，提高服务标准和服务质量达到一流水平。
一是强化学技练兵，业务知识达标。把提高职工的业务素质做为提高服务质量的坚实基础。制定业务学习安排，长期规划。落实每日一题，进行每班班前提问，每月一小考，每季一大考，并把考试成绩纳入资金分配。同时聘请专业人员对员工进行队列、站姿、坐姿、化妆、语言技巧、微笑服务以及服务心理学、外语等训练，提高员工的素质，优化服务质量。同时坚持发放《征求旅客意见表》、召开旅客座谈会，完善聘请旅客为服务质量监督员，及时反馈日常服务质量满意程度，力求做到让每一个旅客满意。
通过开展业务学习，上上下下形成学业务风，人人背标、学标、用标，根据每班处理无票旅客和遇 到的问题，结合规章学习理论和实作，有效的提高了业务素质，使旅客问不倒，难不住，业务学习100%达标。
二是改变服务态度，服务水平达标。服务是客运的重要工作，把向旅客奉献优质、文明的客运服务作为所有工作的出发点和落脚点，作为新形势下提高服务质量，强化市场的重要手段，要做到用心服务旅客、用情感染旅客、用爱赢得旅客。旅客至上要始终贯穿在我们的服务之中，一个微笑服务使旅客能感到来到站车如同到家的感觉，并开展了假如我是一名旅客的活动，转换思维和身份，把自己当成一名旅客，把感受和需求写出来，讲出来，转换成旅客的感受，才能体会到旅客的需求，变成客运服务的标准。同时进一步推出服务承诺，集中开展首问首诉活动，提出：
1、全面承诺旅客，接受社会监督;
2、推行无差错售票服务标准;
3、推行理字当头服务理念;
4、推出特色服务出精品理念。
5、行包准时、快捷送货。
服务于旅客，就是客运工作。客运就是旅客运输，这就是一环套一环的环节，只要高标准的服务，才是旅客的满意。服务才能100%达标。
三是围绕货主满意，开展服务设计。行包工作性质复杂，即要面对货物，又要面对货主，还要面对站车交接，哪一个环节出了问题都有损于客运的形象。过去是等着旅客到车站办托运。服务不周到，曾一度造成没有货源，行包运输收入低。行李员情绪也低落。自开展攻关活动，大大调动了全体行包人员的积极性，大规模的走出行李房到社会找市场，到市场找货源，而且寻找货源的同志都是利用休班时间，冬季是寒风刺骨，夏季是烈日炎炎，不辞辛苦，没有怨言，只有共同目标：多找货源，多收入，为铁路创市场做贡献。
只要是您的一个电话，就能知道您的货物情况，您的一个要求，就能把您的货物送到家，或送到站，这就是上门托运，送货到家的快捷方便的接取送达货物车。开拓思路，迎接挑战，涌闯市场，彻底改变被动服务货主为主动服务货主的观念。针对货主想问题，努力创新突破口。这应该成为行包工作的崭新形象。
四是塑窗口形象，微笑服务您好当头。客运工作作为铁路部门的窗口，一个微笑，一句您好，都能体现出铁路的形象和国家的发展水平。客运工作与旅客接触的工具是语言和面部表情。
由于以前客运人员铁劲大，面对旅客时，面目表情麻木，语言生硬，面对旅客没有任何衣食父母的感觉，一种爱理不理，爱干不干的态度的动作，必然会气走旅客，顶走客流。在与公路的竞争中大败而去。
通过思想反思，认识到改革是形势的紧迫，生存的竞争，客运人员必然会认识到旅客首肯的重要性，思想有了转变，态度就会转变，行动就会转变，微笑服务成为了一项必要的工作，语言文雅大方，音量适宜，您好当头，几项相加列入考核，成为竞争上岗条件和奖金分配挂钩，此项举措大大改善了客运人员和旅客的关系，提高服务质量，也赢得了客流。
全面提升服务质量，落实文明用语，杜绝服务忌语，做到将心比心，换位思考，积极行动，要注意覆行以下承诺。
1.围绕旅客满意，提升服务质量，在市场经济不断发展，旅客需求日益提高的今天，如果没有崭新的服务形象和高标准的服务质量，就难以赢得旅客的青睐。因此，客运部门将以满足旅客需求作为一切工作的出发点和落脚点。
2.满足旅客基本需求为出发点：在服务工作中旅客最关注的是与其旅客需求最密切的服务项目的质量，如买票是否方便，托运行李是否随到随托，列车是否正点，旅行途中是否安全、清洁、舒适、愉快。
客运工作实现旅客侯车满意，订票、购票满意，托运行李以及旅行满意，那就是承诺落实了，旅客满意了，客运工作达到服务标准了。
3.创品牌、争一流。
诚心待客、热情服务，在工作中不断挖掘旅客多方面的需求，不断创新自己的服务，增强服务特色，确立一切为了满意旅客的需求的服务意识，吸引旅客以真诚、优质、创新感动旅客，使旅客真切感受到人民铁路为人民的铁路品牌服务。
新的世纪中，只有一流的设备未必会有一流的效果。只有紧跟时代的发展，紧扣铁路改革的步伐，不断提高服务质量，用一流的服务，展示出一流的形象，才能适应时代的要求，体现生存的价值。铁路是国民经济的大动脉，客运工作是大动脉的重要组成部份，甚至从某种意义上讲是铁路发展的眼睛和形象。铁路客运工作人员必须身怀铁路甚至国家发展大势，用勇立潮头的气魄，不断向国际服务标准化进军，创新品牌，领导服务行业，才能为铁老大赋予新时代的涵义。
动车发生紧急事故时如何逃生
一、发生事故时，应该马上趴下来，抓住牢固的物体，以防被其他硬物击伤，最好的位置是在过道上面，方便逃离，也可以预防被车的冲击力抛动受伤。
人在座位上：如果火车发生倾斜、摇动、侧翻，而且时间允许时，应该这样做：平躺在地上，面朝下，手抱后脖颈，等候事故发生后，再采取相应的逃生措施。
人在走道里：发生撞击时，让自己倒在地上，背部贴地，脚朝火车头的方向;双手抱在脑后;脚顶住任何坚实的东西，膝盖弯曲。
人在卫生间里：发生撞击时，如果有时间反应，坐在地上，背对着车头的方向。膝盖弯曲，手放在脑后抱着，尽力支撑住身体。
二、发生事故的时候一定要低下头，把下巴紧贴在胸前，以防止头部受伤。
三、动车经过剧烈颠簸、碰撞，停止不动后，这时应迅速活动自己的肢体，如有受伤先进行自救。车停下来后，车厢很可能起火，不要贸然在原地停留观察，应该打碎玻璃逃离车厢。
四、发生事故逃生时，用锤尖敲击车窗4个角的任意一个角近窗框位置，尤其是上方边缘最中间的地方，钢化玻璃砸中间是没有用的。手持救生锤，以90度方向锤敲玻璃，如果是带胶层的玻璃，一般情况下不会一次性砸破，在砸碎第一层玻璃后，再向下拉一下，将夹胶膜拉破才行;紧急时可用高跟鞋的鞋跟尖锐部分或其他尖锐坚固的物品。
五、如果发生火灾，首先要冷静，切勿盲目跳车，否则无异于自杀。先尝试将现有明火扑灭，如果发现火势太大，应利用随身携带的手帕、餐巾纸、衣物等用品堵住口鼻、遮住裸露皮肤，用水或饮料请将手帕、餐巾纸、衣物等用品浸湿使用。必须顺列车运行方向撤离，因为在通常情况下，列车在运行中火势是向后部车厢蔓延的。
自驾途中遇突发情况怎样逃生
在行车途中，可能由于多种原因产生突发情况，如突然爆胎、自燃、车辆落水、翻车、刹车失灵等，在遇到这些紧急情况时，有些人会因惊慌而乱了阵脚，未采取有效的逃生方式，从而加大了事故所造成的损失。所以在日常生活中，自驾者不仅需要谨慎驾驶，还需要具备一定的逃生技巧，不仅可以避免一些意外伤害，还能防止一些错误操作带来的不良后果。
高速爆胎
在高速公路上，车辆爆胎是非常危险的。遇到这种突发情况，一定不能慌神，更不能猛踩刹车，否则很容易造成车辆横转或侧翻，重则导致车毁人亡。所以，在遇到高速爆胎状况时，采取正确的处理方法是非常必要的。
如果是前轮爆胎，会严重影响驾驶者对方向盘的控制，这时应紧握方向盘，调整车头，动作要轻柔，不要因慌张而采用紧急制动或反复猛打方向盘，以免汽车出现强烈侧滑甚至翻车。然后慢慢减速，可以挂空挡或逐级减档，松开油门踏板并反复轻踩刹车(点刹)，将汽车尽量缓慢停下来。
如果是后轮爆胎，车辆尾部就会呈现不稳状态，颠簸不已，从而产生一股轻微的力量，使车辆倾向爆胎的一边。此时应双手紧握方向盘，反复轻踩制动踏板，使汽车重心前移，让完好的前轮受力，减轻爆裂后轮胎所承受的压力。采用收油减档的方式让汽车逐渐减速并使其最终停下。
温馨提示：出车前，特别是长途行驶的时候，要仔细检查轮胎的胎面和胎压。车辆在行驶过程中，严禁超载行驶，防止因轮胎负荷过重而引发爆胎。汽车在高速公路上行驶时，每间隔两三个小时进入服务区稍作休息，切勿立即向高温轮胎上洒水，以免导致轮胎变形。
在行车的时候，如果突然闻到电线烧糊的味道或者废气味，甚至看到发动机舱盖四周缝隙冒烟，这说明汽车很有可能发生自燃了。
汽车自燃一般都有冒黑烟、焦糊味等先兆，发现后应立即停车熄火、切断油路和电源，下车进行检查,并尽可能靠边停车或停在空旷地带，以免将危险波及其他车辆。切记不要打开引擎盖，因为一打开引擎盖，就相当于提供大量的氧气，从而助长火势。确认车辆起火后，驾驶人员应保持冷静，将车辆安全停靠，用灭火器对准起火部位喷射。如果火势很大，或有爆炸危险时，应尽快远离车辆，不要贪恋财物，切勿盲目灭火，防止造成不必要的人员伤害。需要注意的是，在靠近尾箱拿灭火器时，一定要先观察火势有没有蔓延到汽车尾部，如果汽车尾部有冒烟或燃烧的迹象，应尽快撤离，以免油箱发生爆炸而导致人员伤亡。
温馨提示：驾驶员应定期对汽车的电路和油路做好检查，随车须配备消防工具。不可加油过满，汽车油箱盖都有通气孔，如果油加得太满，行驶的颠簸可能会使汽油溢出，遇上静电很容易起火。尽量不要在车内，特别是仪表台上放置打火机、可乐等易拉罐饮料。强烈的太阳光穿过弯曲的挡风玻璃后，足以使液化气、汽油味燃料的打火机发生爆炸或自燃引发火灾，也可使罐装饮料炸开，造成人员伤害。
车辆落水
通常汽车在落水后，不会很快就沉入水底，而是车头下倾、车尾翘起，且仍有一至两分钟在水面上，然后逐渐下沉。在此情况下，最重要的是保持冷静，评估形势，然后选择适当方法逃生。
车辆落水后要在第一时间解开安全带，迅速逃离车辆，设法浮出水面。只要水位没有超过车窗，车门都比较容易打开。因为在车体刚落水的时候车门是最容易打开的，所以此时为逃生的最佳时机。
当水位高于车窗时，打开车门的阻力明显加大，可以待车身入水到接近顶部时，尝试打开车门游出。此时车内外压力接近，车门较易打开。如果车门实在无法打开，则选择从车窗逃生。可以慢慢降低车窗，尝试在水流进入车身期间逃出。如电动车窗无法降下，需用工具打破车窗。在汽车入水时，还可尝试从天窗逃生。如果天窗逃生失败，最好考虑从尾箱逃生。
温馨提示：当水位超过车窗时且水较深时，先不要急于打开车门和车窗。此时，应使头部先保持在水面上，迅速用力推开车门，同时深吸一口气，及时浮出水面。
当驾驶员感到车辆不可避免地要侧翻时，首先应立即熄火，双手紧紧抓住方向盘，两脚勾住踏板，使身体固定。车内乘客应迅速趴到座椅上，抓住车辆上的固定物，使身体夹在座椅中，稳住身体，避免身体在车内滚动而受伤。翻车时，不可顺着翻车的方向跳出车外，而应向车辆翻转的相反方向跳跃。落地时，应双手抱头顺势向惯性的方向滚动或跑开一段距离，避免遭受二次损伤。事故发生后，因车体变形可能出现解不开安全带的情况，可尝试用锋利物品割断安全带，或者将身体慢慢抽出后逃脱。
温馨提示：发生翻车后，不要急于解开安全带，调整身姿，双手撑住车顶，双脚蹬住车两边或仪表盘，确保身体固定，然后一手解开安全带，慢慢站稳后，再打开车门，确定车外没有危险后再逃出车辆，以防二次事故的发生而造成伤害。如果是在驾驶座位上，则应翻向副驾驶一侧，因为驾驶员一侧有方向盘，逃生空间比较小，而副驾驶一侧的空间相对较大，有利于逃生。
刹车失灵
当发现刹车失灵时，尽快挂入低速挡，千万不要挂空挡，因为发动机自身的牵阻，带挡停车能更快的将车停住。具体步骤可总结为松油门、再靠边、后抢档、拉手刹、最后停车。需要利用手刹停车时，如果速度过快，手刹最好不要一把拉死，因为可能会把手刹线拉断，所造成的后果更危险。可以分几下拉手刹，待车辆停稳后，再完全拉住手刹。
如果在市区道路上，需注意前后车辆，选择合适的时机靠边停车;若在高速公路上，应马上打开右转向灯，准备在右边紧急停车道停车，车辆进入紧急停车道后再改打危险报警闪光灯;若处于下坡路，应尽快回到低速挡，然后利用手刹停车。自动挡的车辆无法抢挡，但切记不要挂空挡，利用变速箱自动换挡功能让车减档，直至停车。
如果是在危险路段出现刹车失灵时，为防止险情进一步扩大，必要时可利用路边的沙泥堆、草堆、路沟、树林、岩石等障碍物增大车辆阻力，以至停车。
温馨提示：根据相关数据表明，副驾驶位是最危险的座位，如果坐在该处的话，首先要抱住头部，躺在座位上，或者双手握拳，用手腕护住前额，同时屈身抬膝护住腹部和胸部。后座的人最好的防护办法就是迅速向前伸出一只脚，顶在前面坐椅的背面，并在胸前屈肘，双手张开，保护头面部，背部后挺，压在坐椅上。
如何正确使用安全锤逃生?
拿起安全锤，锤击钢化玻璃的四个角的地方，不要敲击中间部，中间部分最为结实。
因为有些玻璃是有贴膜的，所以玻璃破碎以后不会立即脱落，我们可以用脚踹开。
玻璃脱落以后要及时有序地跳出车体，转移到安全的地方。
关键是要用安全锤的尖端敲击四个角，敲中间是不行的。
经试验，用钥匙、高跟鞋鞋跟(除金属鞋跟)都是不能敲碎钢化玻璃的。
动车上有专门的逃生窗，窗上的红点处是需要紧急逃生时用安全锤敲击的位置。此前有微博称敲四角可以逃生，这适用于普通车玻璃，而不是动车的高强度窗玻璃。请认准有红点的逃生窗。以免耽误宝贵的逃生时间。
【背景链接】
20_年7月23日，杭深线永嘉至温州南间，北京南至福州D301次列车与杭州至福州南D3115次列车发生追尾事故，此次事故已确认共有六节车厢脱轨，即D301次列车第1至4位，D3115次列车第15、16位，最终导致200余人伤亡。有消息称是D3115次遭雷击后失去动力，临时停车，导致后续的D301次追尾。
20_年7月27日，_总理_主持召开_常务会议，对“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故遇难者表示深切哀悼，对受伤人员和伤亡人员家属表示亲切慰问，决定采取坚决措施，以交通、煤矿、建筑施工、危险化学品等行业领域为重点，全面加强安全生产。
【标准表述】
近一段时期，我国一些地方接连发生煤矿和非煤矿山矿难、道路交通事故、建筑物和桥梁垮塌事件，给人民群众生命财产带来严重损失，也暴露出一些地方、部门和单位安全生产意识淡薄，安全责任不落实，防范监管不到位，制度和管理还存在不少漏洞，教训极其深刻。
安全生产事关人民群众生命财产安全，事关改革发展稳定大局，事关党和政府形象和声誉。搞建设、谋发展的最终目的是让人民过上更好的生活。发展是硬道理，但发展并非不计代价，更不能被少数人曲解为一切为发展让路。在发展的过程中，必须牢固树立科学、安全、可持续的理念，把人的安全放在第一位；必须坚持以人为本，处理好速度质量效益的关系，切不可片面追求速度，“要钱不要命”；必须坚决把“生命高于一切”的理念落实到生产、经营、管理的全过程，守住安全生产这条红线。
【措施】
我国国民经济增长动力强劲，增长速度较快，能源原材料、交通运输、建筑等市场需求旺盛，各地有许多工程、项目处于集中建设阶段，安全监管难度增加，安全生产任务更加繁重。越是在这个时候，越要绷紧安全生产这根弦，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”，深刻总结事故教训，全面加强安全生产，遏止重大安全生产事故再度发生。
首先，实现安全生产，重在防患于未然。近期尤其要对以铁路、公路、桥梁为重点的交通运输，以煤矿为重点的矿山，以危险化学品为重点的工业领域，以在建住房项目为重点的建筑领域，全面排查并消除隐患。只要发现问题，该整改的迅速整改，该停工的立刻停工，该停用的坚决停用，不能姑息任何借口，不能放过任何隐患。
其次，搞好安全生产，关键要抓落实。为加强安全生产工作，近年来中央作出了一系列部署，国家也制定了大量法律法规和政策措施，许多要求已是反复强调、三令五申。至今安全生产事故仍然频发，主要是已确定的许多政策措施没有落实到位。当前必须狠抓制度落实，切实纠正一些地方、部门、企业有法不依、有章不循、纪律松弛、责任不到位的现象，真正做到依法准入、依法生产、依法监管。
一、前言
事故发生的时间、地点、单位名称、事故类别以及伤亡人员和直接经济损失等;
二、事故单位概况
事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开拓方式、通风方式及主要灾害等情况)。
三、事故发生及抢救情况
(一)事故经过
事故发生过程、主要违章事实、事故后果等
(二)事故报告、抢救、搜救情况。
四、事故原因及性质
(一)、事故原因
1、 直接原因;
2、 简接原因。
(二)、事故性质
五、责任认定及处理建议
事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作)、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议，并按以下顺序排列：
(一)、移送司法机关处理的;
(二)、给予党纪、政纪处分或者经济罚款;
(三)、对事故单位的处罚建议。
六、防范措施
主要从技术和管理等方面对地方==、有关部门和事故单位提出整改建议，并对国家有关部门在制定政策和法规、规章及标准等方面提出建议。
七、附件
(一)、事故现场平面图及有关照片;
(二)、有关部门出具的鉴定结论或技术报告;
(三)、直接经济损失计算及统计表;
(四)、调查组名单及签字;
(六)、其他需要载明的事项。
事故——事件发生时可能或已经造成物资损坏、财产损坏、人员伤亡，并且引发或有可能引发生产安全、消防安全、道路交通安全、公共治安安全等事件。
失误——事件发生是因为对工作岗位不了解或责任心不够，或其他原因，可能或已经造成物资损坏财产损失相关经济损失，并造成一定的不良影响，但不会造成安全事故的行为。
（一）封面“×××公司”××报告。
（二）由事故（包括：生产、工伤、安全、营运、自然灾害等）当事人，相关责任人和现场见证或知情人提交事故发生经过和现场处理经过报告，并附上对事故的认识，反醒或感受报告及签名确认。
（三）由事故当事人和相关责任人的部门上级主管，对事故作出评核总结和责任认定，以及处理意见及相关处罚（处罚包括：行政处分、警告、书面警告、辞退等。违规罚款、赔款、取消或注消安全基金，降低工作守规表现评级或取消相关奖项）。
（四）由安全主任对事故分析评核（交通事故除外），并对事故处理过程和有关存在问题进行分析总结，还须据提交的有关资料对当事人和相关责任人作出责任认定分析和处理、处罚意见。
（五）如涉及到政府的相关职能部门或其他职能部门对事故或工作失误进行处理及责任认定的，应附加相关资料到事故、工作失误报告中。
（六）事故或工作失误中所产生的相关经济损失、费用、奖励等应由财务人员出具报表并复印所有相关单据及原始单据，附在事故报告或工作失误报告中。
（七）如出现事故，该管理规定须结合安全基金运行管理规定执行。
（八）事故或工作失误中产生的相关经济损失、费用、奖例支出等，按事故或失误的评核总结和责任认定进行费用摊分，各自承担须负责的份额。如属于公司负责的安全事故费用，由安全基金支付，超额的由公司补贴支付。
（九）对事故处理中的有功人员进行奖励和表扬或在其评核表上给予奖励批示。
（十）由行政总监
（十一）由行政总监对提交的相关资料进行事故总结和审批以及批核处理意见，并在当事人和相关责任人（包括相关部门主管）的评核表上作出处理批示。
（十二）对事故处理中的有功人员进行奖励和表扬或在其评核表上给予奖励批示。
（十三）加强安全知识，消防知识的学习和掌握，提高安全知识，加强岗位技能，岗位安全要求，岗位安全责任的提升和管理，并通过事故吸取教训和经验，加强安全管理，杜绝事故发生。
（十四）将所有资料复印一式三份：一份交由安全主任作为安全事故档案备存档；第二份交由财务作账务和费用支出凭证；第三份张贴公告栏上一周后交由资料室存档。
20_关于动车事故调查报告范文
(一)事故原因调查报告。
经调查认定，导致事故发生的原因是：通号集团所属通号设计院在LKD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱，通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的LKD2-T1型列控中心设备存有严重设计缺陷和重大安全隐患。_在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信号显示，使行车处于不安全状态。雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动，在5829AG区段内停车。因为轨道电路发码异常，导致其三次转目视行车模式起车受阻，7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶，未能即时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行D3115次列车在 5829AG区段的占用状态信息，使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯，向D301次列车发送无车占用码，导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。上海铁路局相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真准确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。
(二)事故性质调查报告。
经调查认定，“723”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存有严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。
(三)事故暴露出各相关方面的主要问题。
1.通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存有严重问题。
通号集团所属通号设计院研发的LKD2-T1型列控中心设备设计存有严重缺陷，设备故障后未导向安全。经事故调查组对采集驱动单元测试，以及委托工业和信息化部相关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板(PIO板)软件实行测试，并经动车组实车模拟试验验证和反复分析论证，查明：从软件及系统设计看，温州南站使用的LKD2-T1型列控中心保险管F2熔断后，采集驱动单元检测到采集电路出现故障，向列控中心主机发送故障信息，但未按“故障导向安全”原则处理采集到的信息，导致传送给主机的状态信息一直保持为故障前采集到的信息;列控中心主机收到故障信息后，仅把故障信息转发至监测维护终端，也未采取任何防护措施，继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息，并依据故障前最后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。从硬件设计看，LKD2-T1型列控中心设备主要存有以下问题：PIO采集电源仅有一路独立电源，未按规定采用两路独立电源设计，一旦电源失效，PIO机柜中全部 PIO板将失去采集电源，当列控中心保险管F2熔断后，造成采集驱动单元采集回路失去供电;两路输入采集来自一个源点，无法构成输入信息的安全比较。这两处硬件设计缺陷导致设备不符合安全防护要求。具体问题如下：
(1)通号集团的问题。
通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力，未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准;对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位，集团领导及其相关部门未认真履行职责，未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行情况实行监督检查，未能即时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题;将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责，监督管理缺失，对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问，致使先后向合武、甬温铁路提供了存有严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2-T1型列控中心设备上道使用。
(2)通号设计院的问题。
一是决定研发LKD1-T型列控中心设备升级平台不慎重。通号设计院领导在未全面了解LKD1-T型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下，仅凭列控所负责人口头汇报，即同意启动升级平台研发工作。
二是对列控中心设备研发设计审查不严，未能发现设备存有的严重设计缺陷和重大安全隐患。未能发现列控中心设备的PIO板未经评审的问题;管理和监督列控所的研发工作不力，对LKD2-T1型列控中心设备研发工作管理混乱、文档缺失等问题失察。
三是科研质量管理责任不落实，对下属企业列控所产品质量监督管理失控。未认真执行国家相关产品质量检验的相关规定，未对产品研发过程和产品质量实行把关、管控，未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。
(3)通号设计院列控所的问题。
一是草率研发LKD2-T1型列控中心设备。在合武线建设合同约定的列控中心设备难以满足合肥站工程建设需要，以及现有LKD1-T型列控中心设备升级平台采集轨道电路继电器信息模块、PIO板研发未完成的情况下，不负责任地向通号设计院领导建议开发LKD1-T型列控中心设备升级平台(即后来定型使用的LKD2-T1型列控中心设备)。
二是列控中心设备研发工作管理混乱。未组织正式的LKD2-T1型列控中心设备研发设计团队，仅靠列控所相关负责人口头指派相关人员研发;对设备研发设计过程管理控制不严格，导致设备存有严重设计缺陷和重大安全隐患;编制、审核研发文档不规范，且部分文档缺失。
三是违反程序展开LKD2-T1型列控中心设备研发工作。未对列控中心设备特别是PIO板展开全面评审，也未实行单板故障测试，未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。
2._及其相关司局(机构)在设备招投标、技术审查、上道使用上存有问题。
(1)_的问题。
_执行基本建设程序不规范、不认真，在铁路建设中抢工期、赶进度，片面追求工程建设速度，对安全重视不够，事故应急预案和应急机制不完善;铁路客运专线系统集成工作管理不力，规章制度和标准不健全;设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室，未建立相对应工作制度，造成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清，削弱了相关部门正常职能;相关职能部门未认真履行职责，在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严，实行无依据、不规范的技术预审查，同意没有经过现场测试的LKD2-T1型列控中心设备上道使用(总共在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的 58个车站、18个中继站使用，根据事故调查组提出的整改建议，_于8月19日全面整改完毕);对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教育培训情况监督检查不到位。
(2)运输局客运专线技术部(司局级机构)的问题。
一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严。在铁路客运专线CTCS-2级列控系统相关技术标准不系统、不完整的情况下，草率对合宁、合武线列控设备定标选型，造成两线列控设备接口不统一，无法互联互通，不能满足工程需要，引发了合肥站、合武线列控中心设备型号的变更，导致后续一系列工作操作不规范;指导、协调甬温铁路招标时，审查同意在温州南站等18个车站招标采购仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。
二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。在组织召开合宁铁路CTCS-2级列控系统集成方案研讨会议，要求合肥站按合宁铁路相同类型的列控中心设备实行设计比选后，跟踪督促不力，未发现通号设计院在合肥站实行列控中心设备换型的违规行为，对通号设计院在合肥站实行列控中心设备换型的违规行为失察。
三是推动无依据、不规范的技术预审查工作。运输局客专技术部推动科学技术司、运输局基础部对不具备技术审查条件的LKD2-T1型列控中心设备实行技术预审查，并会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用。
(3)运输局基础部(司局级机构)的问题。
一是信号新产品上道使用管理存有漏洞。未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品的试验、审查、试用和上道使用管理制度及办法，未对信号新产品评审、试用期间保证安全生产方面作出特殊规定。
二是作为信号设备的业务主管部门，对LKD2-T1型列控中心设备上道审查把关不严。在LKD2-T1型列控中心设备没有经过现场测试和试用、审查资料不完善等情况下，会签同意科学技术司起草的技术预审查意见。
三是违规同意合武线全线改用LKD2-T1型列控中心设备。组织召开合武铁路列控中心设备类型专题会议，相关人员在LKD2-T1型列控中心设备经过技术预审查及合肥站开通使用、尚未实行现场测试的情况下，未经严格试验、审查，草率同意合武全线改用LKD2-T1型列控中心设备。
(4)科学技术司的问题。
一是未制定明确规范的技术审查规定。未按照职责要求制定程序明确、内容具体、要求严格的相关技术审查的规章、制度和规范性文件，致使LKD2-T1型列控中心设备技术审查无依据、不规范。
二是对LKD2-T1型列控中心设备实行了无依据、不规范的技术预审查。在合宁线建设工期要求紧迫、相关司局催办和LKD2-T1列控中心设备在合肥站已经进场安装的情况下，根据通号设计院、合宁公司提交的CTCS-2级列控系统技术审查的申请，会同相关部门对LKD2-T1型列控中心设备实行了无依据、不规范的技术预审查。
三是违规同意LKD2-T
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