2023-06-29
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2023-03-18
2023-07-05
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3月28日18时08分左右，xx公司耒阳环境分公司在清理#6灰库时，发生一起坍塌事故，造成1人死亡，事故直接经济损失120万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（^v^令第493号）和耒阳市人民政府办公室《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》（耒政办通字[20_]22号）规定，由耒阳市安全生产监督管理局牵头组建了xx公司耒阳环境分公司“3·28”坍塌事故联合调查组，调查组由市安全生产监督管理局、监察局、公安局、总工会组成。邀请了市人民检察院派人参加。
联合调查组通过调查，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，对事故责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下：
一、事故概述
（一）事故发生时间：20xx年3月28日18时08分。
（二）事故发生单位：耒阳市宏峰土方工程有限公司。
（三）事故发生地点：耒阳市水东江街道办事处电厂居委会振兴路185号（xx公司耒阳环境分公司#6灰库）。
（四）事故类别：坍塌事故。
（五）伤亡人数：死亡1人。
（六）直接经济损失：120万元。
二、基本情况
（一）事故相关单位基本情况
1、xx公司耒阳环境分公司，为有限责任公司分公司，营业场所：耒阳市水东江街道办事处电厂居委会振兴路185号。负责人：侯昊。公司成立于20_年1月17日，营业期限：长期。企业营业执照注册号：xx，经营范围：环保及节能新技术、新产品和新能源的研究、开发及应用推广服务；粉煤灰产品、脱硫副产品的研究、开发、销售和相关的技术服务；发电设备的安装、检修及技术咨询和其他劳动服务，蒸压加气混凝土砌块的生产与销售。公司组织机构代码：xx，机构类型：企业非法人，有效期：自20_年4月14日至20_年4月13日，由湖南省耒阳市质量技术监督局颁发。公司共有员工15人，下设办公室、计划部、市场部、加砌块砖厂、粉煤灰生产部，主要业务：固体废弃物（灰、渣、脱硫石膏）的综合利用，蒸压加气混凝土砌块的生产与销售，20_年公司完成粉煤灰销量吨，石膏销量万吨，完成炉渣销售收入xxx万元，加气砌块砖年生产万立方，销售万立方，库存20_立方，全年实现销售收入xx万元。
2、耒阳市宏峰土方工程有限公司，为有限责任公司，注册号：430481000010750，公司住所：耒阳市水东江街道办事处桥头居委会8组。法定代表人：伍永匡，注册资本：人民币伍拾万元整，公司成立于20_年11月29日，营业期限：自20_年11月29日至2025年11月28日，经营范围：土方工程施工、装卸搬运、沟道清挖、房屋修缮、保温维修、卫生清扫服务，建材销售。公司组织机构代码：78285758—5，有效期：自20_年5月15日至20_年5月14日，由湖南省耒阳市质量技术监督局颁发。
（二）事故灰库情况及工作流程。#6号灰库为细灰/二级粉煤灰库，于20_年11月建成投产，钢筋混凝土结构，总高25米，存灰库底距一楼地面高10米，直径12米，壁厚40厘米，灰库可容灰1469立方米。燃煤发电粉煤灰产生的流程：市场采购的原煤通过皮带输送至电厂锅炉的制粉系统，将原煤制成煤粉，再送电厂锅炉炉膛内燃烧，煤粉燃烧尽之后，大部分粗渣通过炉膛底部灰渣系统输送至渣场或综合利用；另一部分细灰随烟道排至除尘器进行烟气分离，分离出的气体经过脱硫和脱硝后排入大气。而从除尘器分离出粉煤灰经过分选装置，分选为一级灰和二级灰，一级灰输送至#5灰库，二级灰送入#6灰库，再由灰库底部输灰管输入灰罐车进入市场。
（三）承发包情况。20xx年3月21日，xx公司耒阳环境分公司与耒阳市宏峰土方工程有限公司签订#6灰库清库工程合同，合同编号：LN—BJ—YTHB—20xxGC—0007，采取包工包料、总价包干方式承包#6灰库清库工程，签订了安全协议，约定工程地点：xx公司生产区域；开工日期：20xx年3月24日；竣工日期：20xx年4月31日；合同价款：肆万伍仟玖佰柒拾玖元整。工程内容：人工在灰库底开放灰孔，库内灰自然放出用汽车接装，不能自然放出的灰，人工进入库内辅助清理，包括用人工撬松结块灰、凿除粘结底壁的灰，使灰库内壁、底面无粘附灰，显出本面，工程预计清灰600吨，用汽车运到指定地点。
三、事故发生经过
20xx年3月28日14时30分左右，耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人伍永匡带领伍永军、陆运生、伍建国、梁先庆来到xx公司耒阳环境分公司#6灰库施工现场，伍永匡先上到#6灰库库顶，打开进出人孔和通气孔，用绳子吊一只公鸡放进灰库，半小时后，把公鸡拉上来，发现公鸡没有什么异常反应。伍永匡认为可以开始作业了，就让人先把清灰工具吊下去，打开风机，然后派伍永军首先下去清灰。伍永军头戴矿灯矿帽，嘴上戴防尘口罩，身穿工作服，手戴帆布手套，身上套好安全绳沿库内壁钢梯爬下去，到#6灰库里面清灰作业。按照清灰作业时间每次不超过15分钟的规定，伍永军、陆运生、伍建国依次轮流进入#6灰库进行清灰作业。一轮过后，因伍永军有清灰工作经验，而陆运生、伍建国两人对清灰工作不是很熟练，所以，接下来一直是伍永军一个人下去清灰，只是每次清15分钟后，上来休息一会再下去。伍永匡和梁先庆在上面进行现场监护并拉好安全绳。17时50分，伍建国提出自己再下去清一次，伍永匡同意让他下去了，18时05分，伍永匡叫他出来，伍建国应了一声，2—3分钟后，伍永匡见人还没出来，就又在上面喊他出来，这时没听到伍建国应答，库内无灯，拉安全绳又拉不动，伍永匡就派伍永军下去看一下情况。伍永军下去后发现安全绳卡钩已解掉，挂在钢梯上，没看见伍建国的人，只看到一截保险绳露在外面，伍永军赶紧把保险绳和卡钩套在一起，然后叫上面的人拉，他在里面扒灰，想把伍建国弄出来，扒开灰后，看到伍建国手里拿着扒子，头朝灰库壁，脚朝漏斗，俯卧在灰里。但因周边的灰总在垮，上面拉绳的人也拉不动，所以一直没能把伍建国弄出来。伍永匡马上拨打了120急救电话，并电话报告了曹建慧（甲方安全员）。后来，现场救援人员把灰库底漏斗强行拆掉，18时50分左右，伍建国顺着漏孔滑了出来，现场人员立刻把伍建国抬到120急救车上，送往耒阳市人民医院抢救，20时00分左右，伍建国经耒阳市人民医院抢救无效死亡。
四、事故原因及性质
（一）事故的直接原因
1、死者伍建国为清灰方便，违反操作规程，擅自解掉身上的安全绳，在灰库里进行清灰作业，把自己置于无安全防护状态。
2、作业场所为密闭有限空间，尘雾弥漫，人在里面作业视线受到很大影响，对作业周边情况看不太清楚。
3、作业场所内地面到处都是粉煤灰，粉煤灰为细小颗粒状物体，松散分布地面，人在这样的斜坡地面行走，容易滑倒。
4、作业场所内粉煤灰大量堆积，有的表层还形成了板结层，但很不稳固，在受到外力作用下，容易引起坍塌。
由于以上原因，伍建国作业15分钟后返回时，在斜面上突然滑倒，滑进下方松散粉煤灰中，周边堆积的粉煤灰不断坍塌，把伍建国掩埋，导致其窒息身亡。
（二）事故的间接原因
1、安全教育不到位。耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人伍永匡本人文化程度有限（小学文化），没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对公司员工的安全教育培训都是以口头形式进行的，致使员工安全生产意识不强，对违规作业认识不够，对违规作业可能带来的严重后果预想不足。
2、安全制度不到位。耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人伍永匡没有学习《安全生产法》等法律法规，没有组织制订本单位安全生产规章制度和操作规程，公司无安全管理制度，安全管理混乱无序。
3、安全监护不到位。作业场所内没装防爆灯，现场监护人员没带照明灯具，无法观察作业人员是否正确系好安全绳，现场监护不力。
4、安全措施不落实。耒阳市宏峰土方工程有限公司制订了#6灰库清库安全措施，其中要求清灰作业人员必须身体健康，无高血压、心脏病等病症，年龄不得超过45岁。但实际却没有按要求落实，这次事故中死者伍建国已58岁。由于年龄过大，经过15分钟重体力劳动后全身乏力，滑倒后无力挣扎出粉煤灰堆，导致事故的发生。
（三）事故性质
经调查认定，xx公司耒阳环境分公司“3·28”坍塌事故是一起责任事故。
五、事故责任划分及处理意见
（一）建议免予追究责任的个人
伍建国，安全意识淡薄，违反操作规程作业，在灰库清灰作业时擅自违规解掉身上的安全绳，滑倒在粉煤灰中，被灰掩埋，造成窒息身亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）建议给予行政处罚的单位
耒阳市宏峰土方工程有限公司。安全教育管理不到位，员工安全生产意识淡薄，对违规作业思想认识上不够重视；施工现场安全管理不严格，未及时发现违规作业行为并予以制止和纠正，对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由耒阳市安全生产监督管理局依法对其作出行政处罚。
（三）建议给予行政处罚的人员
伍永匡。男，45岁，耒阳市宏峰土方工程有限公司法定代表人。未依法履行安全生产管理职责，公司安全生产责任机制不健全，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，导致发生“”窒息事故。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由耒阳市安全生产监督管理局依法对其作出行政处罚。
六、防范措施和建议
（一）耒阳市宏峰土方工程有限公司要立即开展安全隐患排查整治活动，全面排查安全隐患，坚决做到不留余地、不留后患、不留死角，对发现的事故隐患，要采取坚决有力措施整改到位。建立健全各项安全管理制度和操作规程，并教育和督促员工认真落实，对违规作业行为，一定要严格禁止，凡涉及高处作业、特种作业等作业，现场一定要有专人监护，认真履行高危作业管理制度并严格执行到位，杜绝一切“三违”行为，防止类似事故的发生。
（二）耒阳市宏峰土方工程有限公司要加强安全生产管理，认真按照相关法律、法规及行业规定要求，落实安全生产制度。公司相关负责人要认真反思这次事故的惨痛教训，切实转变工作作风，增强全体员工安全生产意识，增强安全生产责任心，深入作业现场，全面排查事故隐患。增强安全生产事故应急演练，并按照《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第xx号）的要求，建立健全安全生产事故隐患排查治理等各项制度，采取有效措施，狠抓落实。
（三）强化安全教育和培训，提高员工队伍整体素质。耒阳市宏峰土方工程有限公司要进一步加强安全培训教育工作，强化员工的安全教育培训，开展高危作业人员知识专项培训教育，加强对违规作业危害的宣传教育，增强从业人员的自我防护和安全意识，特别要对新上岗的临时工、合同工等进行强制性安全培训，做到先培训、后上岗，保证其具备本岗位安全操作、自救互救以及应急所需的知识和技能后，方能安排上岗作业。
（四）xx公司要加强外包工程监管，指定专人负责，严格细致审查承包单位的安全措施，并严格督促承包单位认真抓好措施落实；同时，要加强工程现场监督检查，对所有外包工程的施工现场，做到始终有人在现场监督检查，及时发现和纠正各种“三违”行为，消除安全隐患，杜绝事故发生。
为了有效应急处置酒店内可能发生的食品卫生安全事故，确保事故处理工作高效、有序地进行，最大限度地减轻事故造成的损失，切实保障顾客的生命安全，维护酒店和社会稳定，特制订本方案。
一、领导机构与职责：
1、机构设置：
1）酒店餐饮部成立食品卫生安全工作领导小组：
2）医疗救护组：当发生食品卫生安全事故时，应立即向就近医疗机构发出医疗求援，拨打“120”医疗抢救电话。要及时果断将发病人员送到医院抢救。主动向医疗人员报告发病情况，做好秩序维护等工作。
2、机构职责：
统一指挥食品卫生安全事故处理，协调各方力量进行应急救援，控制事态发展。统一组织事故善后处理工作，落实整改措施，尽快恢复酒店正常营业,定期组织员工食品卫生安全工作总结、研讨，形成评估和反馈意见，并负责对酒店食品卫生安全工作的年度考核与评价。
二、日常工作开展：
1、完善制度。在食品、药品管理部门下发有关制度和工作意见的基础上，要求对本酒店食品卫生安全制度进行全面修订完善，并上报上级管理部门。
2、强化督查。在领导小组的具体指导下，由办公室牵头，以各项食品卫生制度落实为重点，结合酒店其它安全工作，进行定期和不定期的督查，督查结果以通报形式反馈到酒店
3、落实职责。酒店负责人为酒店食品安全第一责任人，安全监督员为直接责任人，后厨管理人员和从业人员分别在自己的岗位职责内负责，酒店负责人考核实行酒店食品安全事故责任追究制。
4、加强教育。加强对广大员工特别是后厨从业人员的食品卫生知识的宣传教育，通过举办专题培训班、知识讲座等形式，（从业人员必须取得培训合格证和体检合格证方可上岗）丰富卫生知识，增强卫生意识，提高自觉性和责任感。
5、添置设备。酒店要对照配备标准，逐步完善和提高食品卫生设施的配备。
三、事故应急处理。
1、报告制度。食品卫生安全事故发生后必须及时报告。具体为：员工发现少量（5人以下）轻度症状（如呕吐、腹泻）及时打举报电话向酒店监督小组报告，再由监督小组逐级报告；发现较严重食品卫生事故（指出现严重食物中毒症状者或出现5人以上相同症状的群体发病情况，下同），应立即向领导小组（组长）报告，由领导小组向上级管理部门报告，同时立即启动酒店食品卫生安全应急预案。在事故处理中根据实际情况建立定时报告制度。
2、救援措施。一旦发生较严重酒店食品卫生安全事故，由酒店负责人负责救援指挥。负责人应当机立断，立即启动酒店应急预案，按照预备方案，各就各位，组织救援行动。初步摸清症状，群体发病的还应彻查事故原因，排查发病人员，并建立动态性名册，防止遗漏。
3、医疗求援。酒店发生较严重食品卫生安全事故，应立即向就近医疗机构和卫生防疫部门发出医疗求援，并拨打“120”医疗抢救电话。要及时果断将发病人员送到医院抢救。主动向医疗人员报告发病情况，做好秩序维护等工作。
4、联系顾客家人。酒店发生较严重食品卫生安全事故，应及时与发病顾客家人取得联系，如实说明发病情况，不盲目猜测。做好其家人思想安抚，防止过激行为发生。设立酒店应急联络处，及时解答其家人提出的问题，力所能及地为其家人做好服务工作。
5、病源保护。酒店发生较严重食品卫生安全事故后，应立即封存后厨菜肴样品、可疑食品，以便及时查找致病原因。
6、人员调度。事故应急处理人员由领导小组组长统一调度，办公室具体安排，必要时可向卫生防疫部门抽调人员支援事故处理。明确分工，落实职责，听从指挥，确保到位。
7、信息公开。保障广大顾客和其家人在事故发生和处理过程中的知情权，及时、准确做好信息公开，并如实向上级部门汇报，不瞒报、谎报。对一些谣传也要及时澄清，避免不必要的误解。
四、事故责任追究。
1、对导致事故起因的相关责任人进行严肃追究。
2、对事故瞒报、谎报和不及时上报的行为进行严肃追究。
3、对事故处理中的玩忽职守、推委扯皮等影响应急方案顺利实施的行为进行严肃追究。
事故时间
2月23日下午17:00左右
事故地点
C3大巷
事故类型
顶板事故
事故性质
事故等级
受伤人
陈ｘｘ
一、事故经过及原因分析
（一）事故经过：
20ｘｘ年2月23日，掘进队张发金通知锚杆队彭海建安排人员对C3大巷开口处进行锚杆支护。接到通知后，彭海建就安排人员去施工。在施工中，对顶板均进行锚杆支护好。当日中班，刘辉班组职工就进入C3大巷开口处回风巷进行工作。工作前，施工人员用耙渣工具对工作点周围进行敲帮问顶工作，把松煤活矸都处理了一遍就进行清渣工作。当时陈明松在巷道右帮掏活石，突然在右帮米左右高帮上滑落一块长1米，宽米的煤块下来，陈明松躲闪不及，被煤块推到压住双腿造成工伤事故。事故发生后，安全部门组织人员到现场进行勘察调查，发现煤块长1米，宽米左右。煤块滑落处有渗水滴水现象，煤块滑落的原因是煤块经水泡松脱落。
（二）事故原因分析
1、受伤人安全意识淡薄，真正做好自我保护措施，是事故发生的直接原因；
2、施工队没有严格按照《作业规程》要求采取特殊支护是事故发生的主要原因；
3、工作时施工人员未使用专用工具进行经常性的敲帮问顶，特别是对遇水地段没有严格进行敲帮问顶是事故发生的重要原因；
4、同组工作人员工作配合不好，未及时发现隐患，消除隐患；
5、锚杆队未按施工队要求进行帮锚护帮；
6、区队领导未入井进行现场监督管理工作；
7、安全部门监督管理不严，不到位；
8、当班带班领导和安瓦员现场监督不到位，未及时发现安全隐患。
9、技术部门没有及时下发开口通知单指导施工工作。
当班相关人员
二、事故造成的经济损失和损害（包括事故处理中所付出的代价）：
1、事故造成陈明松双腿不同程度骨折
2、经济损失不明
三、主要经验教训：
1、顶板管理必须要严格，临时支护到位牢靠；
2、现场管理不能马虎，发现问题必须及时解决排除，不安全不生产；
3、要求严格执行敲帮问顶制度；
4、现场监督管理必须要严格到位。
四、预防事故再次发生的措施：
1、要求矿技术部门对掘进队进行认真培训，要求施工队严格按照《煤矿安全规程》和《C3大巷作业规程》进行施工和支护，保证安全生产；
2、要求掘进队充分利用班前会加强职工安全教育，落实矿上的`要求并把工作点的具体情况讲清道明，对可能存在的安全隐患进行防范；
3、区队长要严格执行跟班制度，及时发现隐患，消除隐患，时刻提醒督促施工人员做好安全防范工作，杜绝安全事故再次发生；
4、要求各施工队必须无条件执行矿会议上布置的任务；
5、要求当班安全员要尽职尽责，来回走动，加强工作面的安全监督，及时掌握工作面的动态，发现问题，处理隐患，保证施工安全。
6、加强安全隐患整改的跟踪监督工作，对不整改或延缓整改的队组进行严厉惩处并勒令停产整改；
7、严格执行矿领导下井带班制度，加强现场安全管理，对违章行为要大力打击。
8、技术部门要加强技术指导工作，对不按技术要求施工的要及时指正。
五、对肇事人或责任人处理的结论：
1、当事人陈明松安全意识淡薄，未做好安全防范措施和自保工作不到位，负直接责任，罚款100元；
2、当班班长方细宝没有真正落实好敲帮问顶工作，负现场管理责任，罚款100元；
3、C3大巷施工承包人刘辉没有落实《C3大巷作业规程》要求，进行特殊支护，负有管理责任，罚款200元；
4、当班队长张发金事发时未入井，现场监督和管理不到位，负有领导和现场管理责任，罚款300元；掘进队长贺兴忠负管理连带责任，罚款50元；
5、锚杆队彭海建没有落实好掘进队交代的任务，负有一定的责任，罚款50元；
6、掘进当班安全员何显忠监督不到位，负现场监督责任，罚款80元。
7、技术科副总张邦才，副科长叶兴勇未及时下发开口通知单，负有技术指导责任，分别罚款100元；
8、当班带班领导杨文发（当班矿领导请假，杨文发顶班）现场监督不到位，负有现场管理责任，罚款300元；
9、安全矿长李治负有安全管理责任，罚款300元；
10、生产副矿长李恒新负有管理连带责任，罚款200元；
11、矿总工黄廷壮没有监督好技术科工作，技术指导不到位，负有技术指导责任，罚款200元；
12、生产矿长（主持矿全面工作）贺顺泽负有管理责任，罚款300元。
一、标题：
XXX安全事故报告(“XXX”可用发生事故的时间表示;若同一天发生两起及以上事故，可用发生事故的时间加事故单位或工程名称表示。)
二、正文：
1、概述：事故发生的时间、地点、单位、伤亡人员、经济损失以及事故调查组成立的情况。
2、基本情况：事故所涉及的所有单位及事故发生的生产经营活动情况。
3、事故经过：事故发生详细过程及事故发生后的抢险救援情况。
4、事故原因及性质：直接原因、间接原因、事故的定性。
5、对事故责任人员及责任单位的`处理建议：
①责任主要包括：直接责任、管理责任、技术责任、领导责任等。
②对责任人员处理建议应包括：责任人员违法行为、应承担的责任、处罚依据和具体处罚情况，并按所处理的责任人员由重到轻顺序排列。
③对责任单位处理建议应包括：责任单位违法行为、应承担的责任、处罚依据和具体处罚情况，并按所处理的责任单位由重到轻排列。
6、预防事故重复发生的措施：
要根据事故原因分析和调查了解的情况，提出有针对性的措施。
三、其他：
1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签字表。
2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。
一、总则
(一)工作目的
为建立健全应对突发重大食品安全事故的预防救助体系和运行机制，规范和指导应急处理工作，有效预防、积极应对、及时控制食品安全事故，高效组织应急救援工作，最大限度地减少食品安全事故危害，保障公众身体健康与生命安全，维护正常的社会秩序，根据《国家重大食品安全事故应急预案》(国办函20xx第86号)，《××县重大食品安全事故应急预案(试行)》，结合流通环节食品安全的特点，制定本预案。
(二)工作原则
按照“政府统一领导、职能部门配合、各方联合行动”的食品安全工作原则，根据食品安全事故的范围、性质和危害程度，对流通环节重大食品安全事故实行分级管理;各级工商行政管理机关按照本预案规定，制定本地区工商系统食品安全事故应急预案，落实各自的职责。加强日常监测，及时分析、评估和预警。对可能引发的重大食品安全事故要做出快速反应，及时启动应急预案，严格控制事故发生，有效开展应急处理工作，做好重大食品安全事故的善后处理及整改督查工作。
(三)适用范围
本预案适用于在流通环节发生的(含可能发生的)危害人体健康及生命安全，并造成严重社会影响的重大食品安全事故。
本应急预案适用下列情况的重大食品安全事故：
1. 事故造成1人以上死亡或者中毒人数超过30人以上的。
2. 发生自然灾害情况下或者全县性重大活动期间出现死亡或者中毒人数超过20人以上的。
3. 事故处理涉及县政府多个职能部门，需要实施统一领导、统一指挥协调。
4. 事故原因有可能是新的不明生物所引发，或者隐含重大食品风险，需要实施统一领导、统一指挥协调的。
5. 事故性质恶劣，有可能造成严重社会影响的。
二、应急处理指挥机构设置及其职责
(一)县局应当处理指挥机构及其职责
1、重大食品安全事故应急指挥及职责
重大食品安全事故发生后，县局根据需要成立重大食品安全事故应急指挥部(以下股称应急指挥部)及其办公室，在县局党组的领导下，负责全县工商行政管理系统流通环节重大食品安全事故的应急处理工作。应急指挥部的主要职责如下：
(1)根据国家、省、市重大食品安全事故应急指挥部的指示，制定应急处理措施。
(2)确定重大食品安全事故应急处理工作的决策与指导意见。
(3)组织和协调全县工商系统及时、稳妥地开展重大食品安全事故预防和处理工作。
(4)负责报送重大食品安全事故的重要信息。
2、成员单位职责
公平交易股、办公室(信息办)、市场股、企个股、法制股、监察室为县局应急指挥部成员单位。各成员单位职责是：
(1)公平交易股(消保)
制定预防和处置重大食品安全事故应急处理措施，指导督促各分局、工商所重大食品事故预防与处理工作，组织查处大要案件，协调配合政府有关部门做好相关工作，负责指导各地查处在重大食品安全期间囤积紧促生产、生活物资，牟取非法收入，严重扰乱市场经济秩序的违法行为及不正当竞争行为，参与大要案件的查处工作。
(2)办公室
将各部门提供的重大食品安全事故材料，按照有关程序和要求上报当地政府和上级工商机关，并负责重大食品安全事故处置情况，重大案件查处情况的宣传工作、正确引导舆论导向。
(3)市场股
负责组织、指导(分局)各所在重大食品安全事故期间对食品批发市场、集贸市场等集中交易市场进行专项检查，维护市场交易秩序。
(4)企业个私股
负责组织、指导(分局)各所在重大食品安全事故期间对涉案企业有关商标违法问题的依法查处工作及在重大食品安全事故期间对涉案食品违法广告依法责令停止发布和查处的主体资格进行核查，并对其违反企业个体工商户、私营企业登记管理规定的行为依法进行查处。
(5)法制股
负责做好重大食品安全案件或者社会广泛关注的行政案件的行政复议工作，参与指导各重大食品安全事故有关法律、法规的研究和协调工作。
(6)监察室
负责按照有关程序和权限，指导(分局)各所工商行政管理机构调查处理有关责任单位和人民的责任。
三、县局应响应措施
(一)重大食品安全事故发生(现)后，事故发生县局应立即向县政府和市局报告，在县政府统一领导和市局的指挥下，启动相应的应急预案，按照要求落实防控措施，指挥调度，实施应急保障。向有关部门、毗邻或者说可能涉及县局通报情况。
(二)事故发生在分局、各工商所的应立即向乡(镇)政府和县局报告，在乡(镇)政府的统一领导和 县局的指导下，启动相应的应急预案，按照要求落实防控措施，指挥调度，实施应急保障。有关事故情况及时向上级工商行政管理机关和相关部门报告和通报。
县局对事故应急处理工作给予指导、协调、监督和检查落实以及给予有关方面的支持。
(三)先期处置
重大食品安全事故发生后，未启动应急预案前，事发地工商行政管理机关根据现场情况，进行先期妥善处置，控制事态。
(四)应急等级的转换
进入各级应急响应状态后，应急办公室密切关注事态发展，汇总和分析有关情况，及时向应急指挥部报告。
(五)响应终结
重大食品安全事故相关危险因素或者说隐患消除后，应急办公室进行分析论证，现场监测评价确无危害和风险后，提出终止应急响应的建议，报告应急指挥部，经应急指挥部批准，应急响应终结。
应急办公室对重大食品安全事故发生单位、责任单位的整改工作进行监督，及时跟踪处理情况，随时通报处理结果。
四、报告、监测与预警
(二)报告单位和时限
1、对本县发生的重大食品安全事故，事故发生地工商所应于2小时内立即报告乡(镇)政府和县工商局。
2、事故发生县工商局应于2小时内向市局和县政府、县食品安全委员会报告。
3报告内容
(1)初次报告
包括事故发生时间、地点、单位、危害程度、死亡人数、事故报告单位及报告时间、报告单位联系人员及联系方式、事故发生原因的初步判断、事故发生后采取的措施及事故控制情况等。
(2)阶段报告
对初次报告的情况进行补充，包括事故原因、发展、变化、处置进程、处置进程中发生的新情况、新问题以及处置建议等。
(3)处理报告
包括重大食品安全事故鉴定，对事故的处理工作进行总结，分析事故原因和影响因素。
4、信息监测
总局、省级及市、县(区)各级工商行政管理机关建立统一的重大食品安全事故监测、络体系。在重大食品安全事故发生期间，通过以下途径，密切监测已经确认的有毒有害或者质量严重不合格的某种食品是否还在流通环节进行销售。
(1)市场巡查、市场清查、专项执法检查、流通环节食品质量监测等，以及对有问题食品下架、召回、退市、销毁等;
(3)有关新闻媒体。
(4)相关部门通报。
5、消息预警
县(区)工商行政管理机关在重大食品安全事故发生期间，对危害人民身体健康和生命安全的危害或隐患、可能涉及的范围、危害程度等情况做出分析预测，组织专家进行评估，按照有关规定发布预警信息。
五、后期处置
1、责任追究
对在重大食品安全事故的预防、报告、调查、控制和处理过程中，工作不力，不负责任，有玩忽职守、失职、渎职等行为，依据有关法律法规和纪律规定追究相关责任单位和人员的责任。
(1)严格追究信息瞒报、迟报、漏报责任
分局、各工商所未依照规定履行报告责任，对本地区发生重大食品安全事故隐瞒、缓报、谎报的，要追究有关领导和责任人的责任。
(2)严格追究相关人员“不作为”责任
对未按照市局及当地政府应急预案要求、不积极配合，推诿、扯皮，严重损害工商行政管理机关形象，影响恶劣、后果严重的，要追究有关领导和人员的责任。
(3)严格追究工作不力人员的责任
对因监管不办、玩忽职守、失职渎职，造成市场程序混乱或者严重危害社会公共利益的，依法依纪追究有关领导和人员的责任;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
2、工作奖励
对在重大食品安全事故的预防、报告、调查、控制和处理过程中，工作突出，做出贡献的，依据有关政策，及时给予表彰或者其他奖励。
3、善后总结
重大食品安全事故应急处理工作结束后，事故发生地各工商行政管理机关要分析应急教训，提出改进应急处理工作的建议，形成善后总结，逐级上报。总结内容包括应急基本情况、组织体系建设、应急运行机制、应急保障、监督管理等方面的情况。
4、制度完善
事发地工商行政管理机关要在认真分析原因，查找人工漏洞，总结经验教训的基础上，完善相应应急制度，提高应对同类事故的能力，要进一步加强日常监管工作，通过制度和机制建设，落实责任，切实消除安全隐患，做到防患于未然。
一、事故基本情况
事故发生时间：xxx
1、事故地点：xxx
2、事故类别：xxx
3、事故原因：xxx
7、事故严重级别：轻伤
二、事故详细经过
xxx
三、事故原因分析
（一）直接原因：
崔xx、王xx违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王xx登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王xx从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。
（二）间接原因：
1、xx有限公司结构工场，对这类危险性较大的高空作业没有制定切实可行的安全技术措施，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。
2、安全管理制度、安全操作规程不健全。制定的安全管理制度尚未贯彻实施，没有高空作业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。
3、班组管理混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的安全教育不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险蛮干，是发生这起事故的间接原因之四。
四、对事故责任者的处理意见
1、xxx，xx有限公司法定代表人、董事长，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
2、xxx，xx有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
3、xxx，xx有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。
4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，班组安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对xx有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。
五、预防事故重复发生的措施
1、xx有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司安全生产管理工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。
2、xx有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、xx有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。
附件：
1、调查人员名单（签字）
2、事故有关材料
3、现场照片
一、事故概况
12月2日上午8：20分左右，有限公司7名工人在杨绿热能供热站7。2米平台除氧器部位动火作业时没有注意到下头平台有易燃品油漆，在动火作业时火星掉进油漆桶致使油漆桶着火，
二、事故原因分析
1、施工人员陈明建在电焊气割作业之前没有仔细认真对周围作业环境进行检查和清扫，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。
2、跟班队长对电焊气割要求管理不严，执行措施不严，工作不细，造成施工现场作业人员马虎从事，安全负责人孙波没有有效的监管是造成此起事故的间接原因。
三、事故职责划分
1、电焊工陈明建杜忠军作业前没有严格按照措施要求将所有易燃物品清理出施工区域，对事故的发生负有直接职责。
2、安全负责人孙波对陈明建没有按照措施要求的作业行为进行有效监管，对事故的发生负有主要职责。
3、项目部对员工管理不严，教育不够，没有严格按照措施施工，现场管理不到位，安全防范意识淡薄，负有教育管理不到位的职责。
四、事故防范措施
1、电焊气割作业前必须彻底清理出作业地点及其附近的易燃易爆物品。
2、施工现场必须配备足量合格的灭火器、防火沙、水源等消防设施和设备。
3、严格执行《电焊气割作业安全技术措施》中规定的其他条款。
4、加强对措施的学习贯彻，提高安全意识和防范本事，杜绝事故的发生。
五、事故体会与感想
经过此起未遂事故能够想象：如果此事扩大酿成火灾，后果真是难以想象。火灾后将产生很多的有毒有害气体一氧化碳，会给安全生产及职工的生命财产带来巨大的损失。所以必须严格按照措施，进行作业，严抓现场管理，加强互保联保，杜绝此类事故和现象发生。
报告人：xxx
20xx年xx月xx日
20xx年4月20日6时20分左右，山河建设集团有限公司在天津生态城南部片区新加坡美食城项目工地，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失227万元。事故发生后，该公司隐瞒不报，直至4月26^v^者家属向有关部门举报，经查实，该事故是一起生产安全责任事故。
依据《^v^安全生产法》（以下简称安全生产法）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（^v^令第493号）等有关法律法规和天津市安委会下发的《生产安全事故查处挂牌督办通知书》（津安生督〔20xx〕2号）的要求，经区政府批准，20xx年5月21日成立了由区安全^v^、区监察局、区公安局、区总工会、区建设工程质量安全监管支队及中新天津生态城管委会等部门组成的山河建设集团有限公司“4·20”一般高处坠落死亡事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区汉沽人民检察院反渎职侵权局派员参加，开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因和事故瞒报过程，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位情况
山河建设集团有限公司（以下简称山河公司）。
山河公司成立于1999年5月12日，为有限责任公司（私营）。注册资本：31560万元人民币；法定代表人：程某财；注册地址：湖北省黄冈市团风县团方大道；从业人员：3000余人；经营范围：建筑施工。该公司具有房屋建筑工程施工总承包特级、地基与基础工程专业承包壹级等资质。山河公司为天津生态城南部片区新加坡美食城项目总承包施工及总包管理工程中标项目总包单位。
（二）相关单位情况
1．建设单位：天津英诺旺地投资有限公司（以下简称英诺公司）。
英诺公司成立于20xx年3月15日，为有限责任公司（私营）。注册资本：3000万元人民币；法定代表人：张甲；注册地址：天津生态城动漫中路126号动漫大厦B1区二层201-99；经营范围：以自有资金向房地产业进行投资，房地产开发与经营等。
2．监理单位：天津开发区建设工程监理公司（以下简称开发区监理公司）。
开发区监理公司成于1992年12月30日，为全民所有制国有企业。注册资本：600万元人民币；法定代表人：夏某阳；注册地址：天津开发区黄海路3号六层605-609室；从业人员：500余人；经营范围：工程监理服务、工程咨询服务、工程造价咨询服务等。
3.监督单位：中新天津生态城建设管理中心（以下简称建管中心）。建管中心受中新天津生态城建设局委托，负责施工现场监督检查工作。
（三）工程项目基本情况
1.工程项目整体情况。
天津生态城南部片区新加坡美食城项目立项时间为20xx年3月26日，项目代码为1223535K7210006，总建筑面积23895平方米。其中地上建筑面积为16110平方米，地基为钻孔灌注桩，地下一层、主体结构为框架结构。
该项目共分“天津生态城南部片区新加坡美食城项目桩基工程”和“天津生态城南部片区新加坡美食城项目的总承包施工及总包管理工程”两个标段，分两次招标和施工，中标施工总承包单位均为山河公司。桩基工程已经竣工。发生事故的工程是“天津生态城南部片区新加坡美食城项目总承包施工及总包管理工程”（以下简称美食城项目），该工程招标备案时间为20xx年4月24日，中标开工日期为20xx年4月30日，竣工日期为20xx年8月30日。《建筑工程施工许可证》发证时间为20xx年5月31日，证书编号为20xx-生态建施证-0012。
2.工程劳务分包合同签订情况。
事故调查过程中，山河公司向事故调查组提交了与天津渤海华鹏建筑工程有限公司签订的两份劳务合同，第一份合同为基础、主体结构劳务合同（编号为20xx-4-23，开工时间为20xx年4月30，竣工时间为20xx年9月30），该合同已履行完毕；第二份合同为砌筑工程施工劳务分包合同（编号为GF-20xx-00010，开工时间为20xx年10月13日，竣工时间为20xx年10月），在第二份合同中明确华鹏公司授权委托张某谋（男，湖北武汉人）为该项目的代理人。经对华鹏公司法人罗某华及张某谋等人询问和相关书证的比对，确认第二份合同为山河公司自行编制的假合同。事实上，砌筑工程的二次结构砌筑施工是山河公司直接雇佣自然人张某谋组织劳务人员进行施工的。
3.工程施工情况。
该工程自20xx年1月15日奠基，20xx年12月18日主体封顶，随后转入二次结构混凝土、地上砌筑等施工。由于春节原因，20xx年1月4日，美食城项目建设单位英诺公司向建管中心递交了《工程暂停施工告知书》，建管中心也依规向该工程建设单位下发了《中止施工安全监督告知书》。20xx年3、4月份在没有履行任何复工手续、也未向建管中心报告的情况下，陆续有工人进入该工程工地进行二次结构砌筑施工。
二、事故发生经过、瞒报核查情况
（一）事故发生经过及善后情况
20xx年4月20日上午6时20分左右，张某谋劳务队伍的工人张某福在5楼放砌墙墨线作业时，从没有安全防护的预留洞口坠落至1楼地面（高度约16米，坠落过程中砸穿了2-4楼同位置洞口的防护模板）受重伤，于7时35分经医院抢救无效死亡。
（二）事故瞒报及核查情况
事故发生后，山河公司未按规定向安全生产监管部门及行业主管部门报告。20xx年4月26日，死者家属拨打了110报警电话，中新天津生态城和风路派出所接警，经民警向报警人张某娟（死者长女，湖北省武汉人）了解，4月20日7时左右，张某福在天津生态城南部片区新加坡美食城项目工地施工过程中坠楼，经送泰达医院抢救无效于当^v^亡，死者家属自20日来到天津后与山河公司就赔偿问题无法达成协议，张某娟遂向公安机关报警。滨海新区安全^v^接到市安全^v^核查事故的信息后，立即会同中新天津生态城安全^v^等部门进行核查，山河公司、开发区监理公司均否认发生生产安全事故，并出具了书面说明，后经进一步调查确认，4月20日上午6时20分左右，该项目发生一起高处坠落死亡事故，山河公司存在瞒报事故行为。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
事故造成1人死亡。死者，张某福，男，63岁，外来务工人员，湖北省武汉东西湖人。
（二）直接经济损失
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86），认定该事故造成的直接经济损失为227万元。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
大家好!
我是___入伍的战士，到部队后能够认真学习政治理论，熟悉本职业务，积极履行职责，尤其是在今年的业务工作中充分发挥主观能动性，团结同志，摆正位置，虚心好学，在领导的教诲和同志们的帮助下我感觉自己在政治上是清醒的，理想信念是坚定的，工作作风是深入扎实的，贯彻执行上级的命令指示态度坚决，自身要求比较严格，有较强的事业心和责任心，从而较好地发挥了一名基层党员骨干的作用。
一、认真打牢理论基础，保持政治上的清醒和坚定。
理论是实践的先导与指南，在工作中，我能够注重政治理论的融会贯通，深入学习^v^理论及其新时期军队建设思想、“三个代表”重要思想，切实运用所学理论知识指导工作的开展与实践，注意时刻用“三个代表”重要思想来规划和检验工作，时刻要求自己在思想上、行动上与中央保持高度一致。
二、掌握熟悉本职业务，摆正位置，踏踏实实干好本职工作。
我作为一名基层党员，能坚持学习，认真研读党的理论著作，不断用先进的理论武装头脑，在思想上找差距，努力提高政策理论水平，提高思想道德素质和政治鉴别力，牢固树立正确的世界观，人生观，保持政治上的坚定性和思想道德上的纯洁性，坚持以“德”为重，以“诚”求信的原则，始终摆正自己的位置并保持宁静淡泊的心境，坚持原则，公道正派。
平时工作中能认真领会政策精神，主动为领导决策当好助手作好参谋，积极为单位建设提出合理化建议。认识到自身存在的诸多不足与欠缺，我觉得不加强业务知识的学习就无法胜任工作要求，就无法达到新时期军人应该具备的素质，就会辜负组织上的信任领导的期望，所以，我坚持学以治用的原则，在较短的时间内掌握了工作开展中必须具备的基本素质要求，适应了工作需要，为圆满完成上级交给的各项任务，奠定了坚实的理论基础。
三、积极履行自身职责，注重工作作风的培养，敬业精神比较强。
我坚决贯彻领导的指示精神，注重吃透上情、准确把握本单位实际，动脑子，用心思，切实增强工作的针对性、有效性，确保上级指示精神得以贯彻。每当领受任务时，都能够充分发挥主观能动性，坚决服从、尽快落实，从不马虎。躬身实干，善始善终，在完成上级交给的各项任务过程中，能不顾个人得失，珍惜集体荣誉，坚持个人服从组织，用良好的形象感染和带动其他同志干好工作;坚持实事求是的原则，大胆工作，敢于碰硬;坚持从敏感问题、棘手问题入手，树立起了严谨的工作作风。
作为一名基层党员，我能牢固树立为官兵服务的思想，帮助他们解决现实问题。并把解决思想问题和解决实际问题结合起来，把耐心教育与严格管理结合起来，多做得人心、暖人心、稳人心的工作，真正让战士们感受到部队大家庭的温暖。
四、注重道德情操的培养，自身要求比较严。
如果说一个人能力的不足，可以通过自身人格的感召力去弥补，那么人格上的缺陷将是致命的，为此，我自觉地用条令条例规范自己约束自己，要求战士做到的自己首先做到。
工作中，敢于正视自己的缺点、弱点和错误，能够经常反省自己在工作中存在的问题和不足，平时能够积极开展批评与自我批评，努力做加深感情的有心人。坚持做到团结同志，以诚待人，不搞背后小动作，不搞小团体，胸怀坦荡，从不说有害于战士团结的话。
存在问题和不足：反省自己在这一年当中的工作、学习、生活情况，我感到还很多不足，集中反映在以下两个方面：
1、学习还不够认真刻苦，特别在遇到难题、面对较为枯燥的内容时，没有那种一钻到底，不弄懂问题誓不罢休的刻苦作风。
2、工作中还有不深不细的问题存在，有时为了轻松一些就降低标准，能过就过了。
一、依据《企业职工伤亡事故报告和处理规定的规定》的规定，生产安全事故报告制度为：
1、伤亡事故发生后，负伤者或事故现场有关人员应当立即或者逐级报告单位负责人。
2、单位负责人接到重伤、死亡、重大死亡事故报告后，除立即向项目建设和监理单位报告外，还应该将事故情况及时、如实向事故所在地交通主管部门、地方安监部门报告。
3、发生死亡、重大死亡事故的单位应当保护事故现场，并迅速采取必要措施抢救人员好财产，防止事故扩大。
二、依据《工程建设重大事故报告和调查程序规定》的规定。工程建设重大事故的报告制度为：
1、重大事故发生后，事故发生单位必须以最快方式，将事故的简要情况如实报至上级主管部门和事故发生的市、县建设行政主管部门及监察、劳动(如有人身伤亡)部门。
2、重大事故发生后，事故发生单位应在24小时内写出书面报告，按“第一项”所列程序和部门逐级上报。
3、重大事故书面报告应当包括以下内容：
(1)、事故发生的时间、地点、工程项目、单位名称；
(2)、事故发生的简要经过、伤亡人数和预估的直接经济损失；
(3)、事故发生原因的初步分析；
(4)、事故发生后采取的措施及事故控制情况；
(5)、事故报告单位。
三、依据《特别重大事故调查程序暂行规定》的规定，特大事故发生单位在事故发生后，必须做到：
1、立即将所发生特大事故的情况，报告上级主管部门和所在地地方人民政府，并报告省、自治区政府和^v^归口管理部门。
2、在24小时内写出事故报告，逐级报告单位负责人。
3、特大事故报告应当包括的内容同“重大事故书面报告”的内容相同。
一、事故简况
(一)事故发生时间：____年8月9日下午6时5分
(二)事故发生单位地点：厦门市某机械公司厂区内
(三)事故类别：坍塌
(四)死亡人数：7人
(五)受伤人数：38人
(六)直接经济损失：200万元
二、事故发生经过
(一)施工单位基本情况：公司成立于1959年3月，在厦门市工商行政管理局登记注册，法定代表人魏文雄，注册资本1028万元，经营范围为房屋建筑工程施工总承包壹级。该公司于____年7月通过邀标的方式与该机械公司签订施工合同，并成立“厦门市建筑工程总公司某机械公司工程项目部”，同时聘任刘远征为该项目部经理，邓力山为该项目部负责人。项目于____年9月开工。
(二)建设单位(项目)基本情况：某机械公司为中外合资企业，成立于1995年11月，法定代表人庄青黎，注册资本6000万元，其中厦门市双健空调有限责任公司出资2400万元，香港厦门市某机械有限公司出资3600万元。项目建设地点厦门军地坪街道高云村，占地面积83亩，建筑面积68000平方米，总投资46700万元(其中土建15800万元)。项目设计单位为福建省建筑科学研究院。
(三)监理单位(监理)基本情况：监理公司成立于____年6月，在厦门市工商行政管理局登记注册，法定代表人彭万远，注册资本100万元，监理工程范围及资质为房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级。总经理张真武，负责公司全面工作，____年8月因病住院，由副总经理张文虎主持全面工作。____年7月，公司成立某机械公司监理处，采用内部承包形式由公司副董事长朱良平承包经营(每年上交管理费10万元)，其业务范围辖区内的工程监理。监理公司于____年6月与福机械公司正式签订工程监理合同，监理费为一年42万元，超过一年按每月万元支付监理费。监理公司于____年7月组织监理人员进场，9月正式组建福苑酒店项目监理组：总监田刚，监理员丁成刚，专监杨登台。监理组在实施监理过程中，建立了监理日志，就包括支模方案未通过专家论证等问题下达过停工通知，并组织召开有建设单位、施工单位、监理方参加的专门会议，研究解决支模方案问题，达成一致意见。
一、总则
(一)工作目的
为建立健全应对突发重大食品安全事故的预防救助体系和运行机制，规范和指导应急处理工作，有效预防、积极应对、及时控制食品安全事故，高效组织应急救援工作，最大限度地减少食品安全事故危害，保障公众身体健康与生命安全，维护正常的社会秩序，根据《国家重大食品安全事故应急预案》(国办函20xx第86号)，《××县重大食品安全事故应急预案(试行)》，结合流通环节食品安全的特点，制定本预案。
(二)工作原则
按照“政府统一领导、职能部门配合、各方联合行动”的食品安全工作原则，根据食品安全事故的范围、性质和危害程度，对流通环节重大食品安全事故实行分级管理;各级工商行政管理机关按照本预案规定，制定本地区工商系统食品安全事故应急预案，落实各自的职责。加强日常监测，及时分析、评估和预警。对可能引发的重大食品安全事故要做出快速反应，及时启动应急预案，严格控制事故发生，有效开展应急处理工作，做好重大食品安全事故的善后处理及整改督查工作。
(三)适用范围
本预案适用于在流通环节发生的(含可能发生的)危害人体健康及生命安全，并造成严重社会影响的重大食品安全事故。
本应急预案适用下列情况的重大食品安全事故：
1.事故造成1人以上死亡或者中毒人数超过30人以上的。
2.发生自然灾害情况下或者全县性重大活动期间出现死亡或者中毒人数超过20人以上的。
3.事故处理涉及县多个职能部门，需要实施统一领导、统一指挥协调。
4.事故原因有可能是新的不明生物所引发，或者隐含重大食品风险，需要实施统一领导、统一指挥协调的。
5.事故性质恶劣，有可能造成严重社会影响的。
二、应急处理指挥机构设置及其职责
(一)县局应当处理指挥机构及其职责
1、重大食品安全事故应急指挥及职责
重大食品安全事故发生后，县局根据需要成立重大食品安全事故应急指挥部(以下股称应急指挥部)及其办公室，在县局党组的领导下，负责全县工商行政管理系统流通环节重大食品安全事故的应急处理工作。应急指挥部的主要职责如下：
(1)根据国家、省、市重大食品安全事故应急指挥部的指示，制定应急处理措施。
(2)确定重大食品安全事故应急处理工作的决策与指导意见。
(3)组织和协调全县工商系统及时、稳妥地开展重大食品安全事故预防和处理工作。
(4)负责报送重大食品安全事故的重要信息。
2、成员单位职责
公平交易股、办公室(信息办)、市场股、企个股、法制股、监察室为县局应急指挥部成员单位。各成员单位职责是：
(1)公平交易股(消保)
制定预防和处置重大食品安全事故应急处理措施，指导督促各分局、工商所重大食品事故预防与处理工作，组织查处大要案件，协调配合政府有关部门做好相关工作，负责指导各地查处在重大食品安全期间囤积紧促生产、生活物资，牟取非法收入，严重扰乱市场经济秩序的违法行为及不正当竞争行为，参与大要案件的查处工作。
(2)办公室
将各部门提供的重大食品安全事故材料，按照有关程序和要求上报当地政府和上级工商机关，并负责重大食品安全事故处置情况，重大案件查处情况的宣传工作、正确引导舆论导向。
(3)市场股
负责组织、指导(分局)各所在重大食品安全事故期间对食品批发市场、集贸市场等集中交易市场进行专项检查，维护市场交易秩序。
(4)企业个私股
负责组织、指导(分局)各所在重大食品安全事故期间对涉案企业有关商标违法问题的依法查处工作及在重大食品安全事故期间对涉案食品违法广告依法责令停止发布和查处的主体资格进行核查，并对其违反企业个体工商户、私营企业登记管理规定的行为依法进行查处。
(5)法制股
负责做好重大食品安全案件或者社会广泛关注的行政案件的行政复议工作，参与指导各重大食品安全事故有关法律、法规的研究和协调工作。
(6)监察室
负责按照有关程序和权限，指导(分局)各所工商行政管理机构调查处理有关责任单位和人民的责任。
三、县局应响应措施
(一)重大食品安全事故发生(现)后，事故发生县局应立即向县和市局报告，在县政府统一领导和市局的指挥下，启动相应的应急预案，按照要求落实防控措施，指挥调度，实施应急保障。向有关部门、毗邻或者说可能涉及县局通报情况。
(二)事故发生在分局、各工商所的应立即向乡(镇)和县局报告，在乡(镇)的统一领导和县局的指导下，启动相应的应急预案，按照要求落实防控措施，指挥调度，实施应急保障。有关事故情况及时向上级工商行政管理机关和相关部门报告和通报。
县局对事故应急处理工作给予指导、协调、监督和检查落实以及给予有关方面的支持。
(三)先期处置
重大食品安全事故发生后，未启动应急预案前，事发地工商行政管理机关根据现场情况，进行先期妥善处置，控制事态。
(四)应急等级的转换
进入各级应急响应状态后，应急办公室密切关注事态发展，汇总和分析有关情况，及时向应急指挥部报告。
(五)响应终结
重大食品安全事故相关危险因素或者说隐患消除后，应急办公室进行分析论证，现场监测评价确无危害和风险后，提出终止应急响应的建议，报告应急指挥部，经应急指挥部批准，应急响应终结。
应急办公室对重大食品安全事故发生单位、责任单位的整改工作进行监督，及时跟踪处理情况，随时通报处理结果。
X年X月X日X时X分，位于XX市XX路XX号的XX单位发生一起起重伤害事故，造成X人死亡，直接经济损失XX万元。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(^v^令第493号)相关规定，经XX市政府同意，成立了由XX市安全^v^、监察局、公安局、总工会及XX部门组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质。
一、事故基本情况
此部分内容是事故调查中管理责任认定的事实依据，包括以下几方面内容：
1.事故发生单位及相关责任单位的基本情况;
2.单位及相关人员资质情况;
3.事故点事发前的不安全状况;
4.单位安全管理情况;
5.所在地政府及相关负有职责的部门的安全监管情况。
二、事故发生经过及救援情况
1.事故发生经过
客观地描述事故发生、抢救直至救出最后一名遇难者(或伤者)为止的整个过程。
重点描述事故演变过程中事故触发、发展、扩大的状态;场所、设施、设备、装置的变化状态;人的违章违规行为。
2.应急救援情况
简单介绍事故应急救援情况，如有必要也可简单介绍善后处理情况。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
1.伤亡人员情况
2.事故直接经济损失
四、事故发生原因和事故性质
1.事故发生的原因
(1)直接原因
主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。
(2)间接原因
主要从报告的第一部分“基本情况”中概括出事故单位安全管理及部门监管方面存在的缺陷。
2.事故性质
主要认定事故是责任事故还是非责任事故。
五、对有关责任人员和单位的处理建议
1.建议移送司法机关处理的责任人员;
2.建议给予党纪和行政处分的责任人员;
3.建议给予行政处罚的责任单位和责任人员;
4.建议依企业内部规章制度处理的责任人员。
责任人员的责任认定按下列模式表述：姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实(多条分号隔开)、负何种责任、根据何规定(条款)、建议给予何种处分(处罚)。
责任单位的责任认定按下列模式表述：单位、违法违规事实、违反何规定(条款)、建议给予行政处罚。
六、整改防范措施建议
要针对事故发生的原因，提出具有针对性、切实可行的防止类似事故发生的措施。应从管理、装备和人员培训等方面提出防范措施。
七、附件
1.调查组的组建
包括两项内容：
(1)调查组组建文件;
(2)调查组人员名单(表格)，表格名为“xx事故调查组人员名单”，内容包括人员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。
2.事故现场示意图
图形用A4纸按比例绘制(建议使用CAD制图)，具体比例根据实际情况掌握。图中要反映事故现场设备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置(注明距离尺寸)、伤亡人员位置及倒向、有关设备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和落款等要素。
3.事故直接经济损失明细
4.事故伤亡人员情况
建议以表格形式列出事故伤亡人员情况，表名为“XX事故伤亡人员名单”。内容包括伤亡人员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。
近日，《哈尔滨市食品安全事故应急预案》出台。根据《预案》要求，哈市将加强食品安全日常监测工作，建立健全重大食品安全信息数据库，及时分析对公众健康的危害程度、可能的发展趋势，及时做出预警，按照事故级别启动应急预案，发生事故需在1小时内初次报告。
A、按照事故级别启动应急预案
《预案》按食品安全事故性质、危害程度和涉及范围，分为特别重大食品安全事故（Ⅰ级）、重大食品安全事故（Ⅱ级）、较大食品安全事故（Ⅲ级）和一般食品安全事故（Ⅳ级）4个级别。
接到食品安全事故报告后，各区、县（市）食品药品监管（市场监管）部门应按照事故等级启动食品安全应急预案。了解情况后，分别向本级政府和上级食品药品^v^报告。辖区市场监管部门应立即会同同级卫生计生部门，按照《食品安全法》规定和各自职责分工进行调查处理。较大食品安全事故，由食品药品^v^向市政府提出启动Ⅲ级响应的建议，经市政府批准后，成立哈尔滨市食品安全事故应急处置指挥部（以下简称指挥部），统一领导和指挥事故应急处置工作；一般食品安全事故，由事故所在区、县（市）政府组织成立相应的应急处置指挥机构，统一组织开展本行政区域事故应急处置工作。
B、加强食品安全日常监测预警
相关部门应按照各自职责，对监测数据、食品安全信息进行汇总、评估，建立健全重大食品安全信息数据库，及时分析对公众健康的危害程度、可能的发展趋势，及时做出预警。
C、处理结束10日内作出总结报告
《预案》要求，事故发生地人民政府或有关部门应在初步核实食品安全事故后1小时内作出初次报告；根据事故处理进程或者上级要求随时作出阶段报告；在事故处理结束后10日内作出总结报告。其中初次报告应尽可能报告事故发生的时间、地点、单位、危害程度、死亡人数、事故报告单位及报告时间、报告单位联系人员及联系方式、事故发生原因的初步判断、事故发生后采取的措施及事故控制情况等，如有可能应报告事故的简要经过。
在食品安全事故处置过程中，要遵循事故发生发展的客观规律，结合实际情况和防控工作需要，根据评估结果及时调整应急响应级别，直至响应终止。
医疗纠纷发生原因分析通过对深圳市某医院20xx年6月到20xx年6月3年间的87例医患纠纷案例进行逐一的分析，然后提炼出引起纠纷发生的共性原因，归纳为六个方面：
（1）业务水平不足。主要包括技术水平或经验欠缺、漏诊或误诊、适应症或治疗考虑不当、用药不当、低级失误等。
（2）诊疗效果不佳。包括手术或治疗效果差、治死、残废、延长住院时间、增加痛苦等。
（3）管理环节疏漏。包括沟通告知不完善、设备或器械故障等。
（4）职业道德缺失。包括工作不认真、责任心不强、违反医疗相关制度规范、对病人不负责、态度生硬等。
（5）并发症和医疗意外。包括病情突变、输血输液反应、药物不良反应、过敏反应、院内感染、麻醉意外等。
（6）治疗或抢救不及时。包括未及时安排治疗、病情变化未及时发现、延误最佳抢救时机等。
医疗纠纷的发生特点
此次调查结果显示：在87例医疗纠纷案例中，外科的医疗纠纷发生数和发生率都远高于其他科室。在其下辖科室中又以骨科、耳鼻喉―头颈外科、肝胆外科、泌尿外科发生纠纷较多，且绝大多数与手术有关。由此可见，手术操作的不确定性、即风险性仍是医疗纠纷的主要矛盾。
外科作为一级学科，其下辖科室多，病种多，急症多、术后感染多、病情复杂。外科的治疗效果往往较为直观，患者对诊疗效果的过高期望，以及医患双方沟通不力等一些繁杂因素，导致了外科的医疗纠纷发生率居高不下。
妇产科一直是医疗纠纷的高发科室，妇产科尤其是产科的医疗纠纷与其他科室的医疗纠纷有很大的不同，一是产妇的医疗和处理都涉及到胎儿安全，甚至关系到胎儿的生命，责任重大。二是到医院生小孩是一个高兴的事，一旦出现意外，本人和家属的情绪波动大，不容易调解。患者及家属怀着焦急和期盼的心情来到医院，就是希望治好病，解除痛苦，希望医生技术高超，医到病除。
由于妊娠分娩的特殊性、复杂性和现代医学的局限性，妊娠分娩仍然存在许多风险，如母胎并发症和不良妊娠结局的可能性，甚至危及母婴的生命安全。
一些无法在产前检出的疾病，一旦在新生儿身上被发现，容易导致纠纷。妇产科的护理工作涉及孕产妇和婴儿，对医疗护理服务的需求较高，难以满足。当医疗结局与患者的期望出现差距时，往往导致医疗纠纷的发生。
此次调查结果显示数量排在后面的内科，赔付金额是排前列。在其下辖科室中又以心内科发生纠纷最多。内科医疗纠纷反映在诊断上的特点是初诊时容易误诊漏诊，或者住院期间猝死。内科诊断多以物理检查或非介入性检查为主，诊断思路有一定难度，因此漏诊误诊容易发生。如果发现或纠正不及时，常常酿成重大纠纷。内科纠纷也常发生在对治疗认识上的分歧。多发生在急危重病员和疑难复杂病员治疗过程中，与及出现危重情况后的医患沟通、处Z缺乏技巧。
医疗纠纷的影响因素
在案例分析的过程中，我们将医疗纠纷产生的原因归纳为业务水平不足、诊疗效果不佳、管理环节疏漏、职业道德缺失、并发症和医疗意外、治疗或抢救不及时这六个方面。事实上，产生医疗纠纷的原因纷繁复杂，不仅有院方的管理和技术因素，也有社会、经济、文化、法律与患方的因素。因此，我们按照原因的产生源头将其取二大类进行讨论。
一、医疗纠纷与患方因素患方法律意识的增强。随着人们的文化水平的提高，患者的法律意识也有了空前的提高，在就医过程当中，医务人员不恰当的一句话或不规范的一个操作都能使患者或家属看作是一个对其权利的侵犯，而引起医疗纠纷。
患方对医疗知识认知不足。医疗行业的专业性较强，使得医患双方的知识不对等。医学科学有诸多的未知性，很多的医疗行为具有不可避免的侵袭性。在这种情况下，由于患方缺乏对医疗行业的了解，也会引发医疗纠纷。如患方对疾病本身可能产生的合并症、后遗症，对手术或操作可能出现的并发症，对某些不良后果，以及对医疗过程中可能会发生的医疗意外等不理解，认为上述不良后果的发生是医务人员的过错造成，要求医疗机构承担责任。而对于有些疾病，以现有医学水平，医务人员尽最大努力也无法完全治愈。如果患方对医疗结果期望值过高，就会对结果产生极大的失望，不能接受现实，从而与医疗机构或医务人员产生纠纷。
二、医疗纠纷与院方因素从医院内部来看，导致医疗纠纷的原因有业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失、治疗或抢救不及时、诊疗效果不佳、管理环节疏漏等。
帕累托图分析的结果显示：在这些原因中，业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失是导致医疗纠纷的主要原因。
（一）业务水平不足医务人员是医疗服务的直接提供者，医务人员水平的高低直接影响到医疗服务的质量和病人的安危。
医疗纠纷案例原因分析显示：有28例医疗纠纷是因为业务水平不足所致，占所有原因的，在医疗纠纷原因顺位中位居第一。医务人员业务水平不足主要体现在：临床经验不足，对某些疾病诊断、鉴别认识不清，未能及时会诊或适应症考虑不当；对疑难病症治疗手段和特殊检查、特殊治疗的复杂性、风险性认识不够，缺乏操作经验，不能有效地防范和减少并发症；缺乏药理知识，用药不当，药物用法用量不准确，未能采取防范药物副作用的有效措施；不能正确理解或简单照搬检查报告结果，不结合临床实际情况，造成漏诊误诊。
（二）并发症与医疗意外并发症是医疗损害赔偿纠纷中常见的损害后果之一，对此应当高度重视。
医疗纠纷案例原因分析显示：有16例医疗纠纷是因为并发症与医疗意外所致，占所有原因的，在医疗纠纷原因顺位中位居第二。并发症是指在某一种疾病的治疗过程中，发生了与这种疾病治疗行为有关的另一种或几种疾病。
并发症包括可以避免的并发症和不可避免的并发症，作这样的区分在法律上是有很大意义的。如果医务人员已经尽到了注意义务仍无法避免并发症的发生，则在主观上不存在过错，医院不需要承担赔偿责任。如果医务人员未尽到注意义务，导致本可以避免的并发症出现，其在主观上存在过错，并且和患者的损害后果存在因果关系，则医院需要承担相应的赔偿责任。患者到医院就诊希望得到良好的医治，
但现代医学水平尚未达到人们预期的目标，在治疗过程中有许多不尽人意的地方，治疗后常常产生一些难以避免的并发症和后遗症，但病人及家属不理解，认为是医院的过错，花钱来医院治病就应当治好。尽管在治疗之前医师会向患者及其家属告之可能发生的并发症，在手术同意书上认定签字，履行了告知义务，但有的患者出现并发症后仍然找医院麻烦，要求继续免费治疗或到要医院作经济赔偿。
一、标题： 事故（故障）分析报告
二、事故（故障）时间、地点、经过描述
时间写明年月日及钟点；
地点写明发生事故（故障）的车间、设备安装地点、岗位编号及设备名称、型号、规格；
经过写明当班操作人员姓名，交接及交接班本记录情况，班中设备点检及点检卡记录情况，操作人员设备操作情况，发现设备事故（故障）经过，事故（故障）处理步骤，事故（故障）汇报及抢修情况。
三、事故（故障）损失计算
1、直接经济损失：事故（故障）造成设备零部件损坏及修复费用总计。
2、间接经济损失：事故（故障）造成生产线停产的减产损失。
四、事故（故障）原因分析
1、当班操作人员是否按设备操作规程、安全规程进行操作；是否按点检卡要求进行设备点检；是否按设备维护保养规程进行设备维护保养；是否按润滑制度要求进行设备润滑检查加油。
预览：
2、维修人员是否按设备检修规程进行设备维修。
3、各级管理人员是否完善落实了各项设备管理制度，布置的工作是否进行了检查落实。
4、事故（故障）原因分类：
（1）使用操作不当；
（2）维护不周；
（3）设备失修；
（4）安装、检修质量不佳；
（5）材料、备品配件质量不良；
（6）设计制造不合理；
（7）自然灾害；
（8）人为破坏性事故；
（9）其它原因。
五、事故（故障）定性分析
1、是否是责任事故（故障）。
2、重大事故或一般事故（故障）。
六、事故（故障）责任人的处理意见
按设备事故（故障）管理规定对事故（故障）相关责任人进行行政处分及经济处罚。
七、防范措施
1、提出防止类似事故（故障）发生的技术改进措施。
2、提出防止类似事故（故障）发生采取的管理措施。
1、安全生产事故的报告、统计、调查和处理工作必须坚持实事求是、尊重科学的原则。
2、安全生产事故发生后，负伤者或者事故现场有关人员应当立即直接向部门领导报告，部门领导应在第一时间内报告公司主管领导。
3、公司主管领导接到重伤、死亡、重大死亡事故报告后，应当立即赶赴事故现场，领导研究采取进一步措施。
4、对于死亡、重大死亡事故，公司主管部门应当立即按系统逐级上报。事故报告应当包括以下内容：
(1)事故发生的时间、地点、单位;
(2)事故的简要经过、伤亡人数，直接经济损失的初步估计;
(3)事故发生原因的初步判断;
(4)事故发生后采取的措施及事故控制情况;
(5)事故报告单位。
5、发生死亡、重大死亡事故的公司应当保护事故现场，并迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故扩大。
6、轻伤、重伤事故，由各部门领导负责人组织成立事故调查组，进行调查;死亡事故，由公司组成事故调查组，进行调查。
7、事故调查组有权向发生事故的有关部门、有关人员了解有关情况和索取有关资料，任何部门和个人不得拒绝。
8、事故调查组提出的事故处理意见和防范措施经公司主管领导同意后，由发生事故的主管部门负责处理。
9、因违章指挥、违章作业、玩忽职守或者发生事故隐患、危害情况而不采取有效措施以致造成安全生产事故的，或者事故发生后隐瞒不报、谎报、故意延迟不报、故意破坏事故现场，或者无正当理由，拒绝接受调查以及拒绝提供有关情况和资料的，由公司主管部门或者公司按照国家有关规定，对相应部门负责人和直接责任人员给予经济处罚或开除;构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
10、在调查、处理伤亡事故中玩忽职守、徇私舞弊或者打击报复的，公司按照国家有关规定给予经济处罚或开除;构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
xxxx年x月x日9时54分，xx高速公路xx路段发生塌方事故，造成了重伤10人、轻伤16人，2辆出租车严重受损，3辆货车有轻微变形，路段损坏650米的严格后果，中断车辆通行近30小时，直接经济损失达300万人民币。
事故发生后，当地交通局、公路管理局的负责同志立即随救援车和救护车赶赴事故现场，组织抢救、抢修工作。当地武警官兵、消防指战员、工地工人近200多人闻讯也赶到现场救援，抢救时间持续近30小时。以交通局杜jú长为指挥长成立了临时现场救援指挥部，一切有组织、有指挥地进行着，将受伤同志及时送往就近的医院抢救。
经调查分析，这次事故的主要原因，是工人违章施工，按照施工程序应分两次浇铸的混凝土却一次浇铸；还有就是当时桥面上有三十人在施工，使得桥面负荷过重，这是此次事故的主要原因。
这次事故很惨重，使国家和人民生命财产蒙受巨大的损失，在当地产生了很大负面的影响，性质是非常严重的，我们的心情十分沉痛。这次事故的发生说明了我们市政工程总公司基础工作薄弱，管理不善，思想政治工作不落实，反映了我们作风不扎实，对安全工作抓得不力，在安全生产中管理不严，职工纪律松弛的问题长期没有得到解决。
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