2023-06-29
2023-06-27
2023-07-05
2023-03-18
2023-03-19
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一、发生事故的单位名称：中原塔里木钻井公司70730队
二、发生事故的时间：20XX年8月18日上午11：30左右
地点：AT33井
事故类别：设备损坏事故
三、事故经过及事故处置情况：
事故经过：
20XX年8月17日10：00当班司机陈宝平接班保养1#、2#、3#柴油机离心滤子，10：20将4#柴油机启动起来，启动前油水正常，水温50℃左右带负荷，运转正常，11：30左右去巡检发电机出来，听到柴油机异常声音，跑至机房将四号车停下，报告给司机长李欣华，正盘车至328°有卡滞现象，反盘至卡点位置有轻微阻卡，但能盘动，二次盘车后卡滞现象消失，此时司机长发现油底壳机油油位异常，打开放油阀后有防冻液流出，打开机体侧面观察孔检查，发现4#缸缸套碎、活塞断。下午15：00拆下4号缸缸盖后发现机体在缸套下密封带处损坏，柴油机已不能使用。汇报给装备科后，于18日凌晨更换柴油机完毕开始磨合。
4#柴油机基本情况：
型号：G12V190PZL—3/O生产厂家：济南柴油机股份有限公司机体编号：L04—11—1088生产日期：2004年12月第一次大修时间：20_年5月大修编号：20_0507大修厂家：库尔勒中兴石油机械有限责任公司。
现场调查情况：
该柴油机于20_年4月3日由设备库调拨给70730队使用，之前在60808队使用一口井，使用时间1000小时左右（具体时间因资料不全无法准确查证），使用情况正常，后存放设备库备用。调入70730队后资料显示使用时间在1128小时，使用时问题较多，振动大、油水温度高、仪表易坏，队上将其当成备用柴油机使用。事故发生时3台柴油机工作，双泵钻进，排量55L、泵压22MPa，柴油机转速1000r/min。
现场观察活塞、缸套残片发现有明显拉伤：
机体4号缸缸套下密封带损坏三分之二：
四、事故伤亡情况和事故直接经济损失情况：
本次事故没有造成人员伤亡
事故直接经济损失情况：
缸套、活塞一副：
20_型柴油机机体一部：
修理费用：
五、事故原因分析：
1、从缸套、活塞的残片分析，缸套残片的表面镀层磨损严重，拉痕多且深度较大，以此判断此缸之前已有拉缸现象。
2、检查保养不及时、正确导致该缸活塞、缸套拉伤情况加重，在重负荷时，由于缸内温度较高，活塞运动速度较快，润滑油不能在拉痕处形成有效的润滑膜，致使活塞在上止点处卡死，其它缸的继续工作将此缸活塞从活塞销处拉断，连杆小头失去活塞在缸套内往复运动的约束，随着柴油机的旋转而自由运动，将缸套捣碎。机体密封带损坏。
3、当班司机处理不及时，使连杆小头失去约束的时间加长，从而将机体密封带损坏，造成机体报废。
六、事故性质：
检查、保养不及时、正确；处理事故不及时准确，是本次事故发生和损失扩大原因，因此本次事故是责任事故。
七、事故责任划分：
八、事故处理建议：
九、事故教训及防范措施：
1、严格按设备的保养、操作规程操作和保养。
2、平时的设备巡回检查制度和巡回检查项点要认真落实，细致操作，不要走马观花流于形式。
3、平时检查的问题要及时整改销项，不能让设备带病工作。
4、超负荷使用设备，易造成设备的过早老化及磨损。
5、加强业务知识的学习，提高处理问题的能力。
一、标题：
XXX安全事故报告(“XXX”可用发生事故的时间表示;若同一天发生两起及以上事故，可用发生事故的时间加事故单位或工程名称表示。)
二、正文：
1、概述：事故发生的时间、地点、单位、伤亡人员、经济损失以及事故调查组成立的情况。
2、基本情况：事故所涉及的所有单位及事故发生的生产经营活动情况。
3、事故经过：事故发生详细过程及事故发生后的抢险救援情况。
4、事故原因及性质：直接原因、间接原因、事故的定性。
5、对事故责任人员及责任单位的`处理建议：
①责任主要包括：直接责任、管理责任、技术责任、领导责任等。
②对责任人员处理建议应包括：责任人员违法行为、应承担的责任、处罚依据和具体处罚情况，并按所处理的责任人员由重到轻顺序排列。
③对责任单位处理建议应包括：责任单位违法行为、应承担的责任、处罚依据和具体处罚情况，并按所处理的责任单位由重到轻排列。
6、预防事故重复发生的措施：
要根据事故原因分析和调查了解的情况，提出有针对性的措施。
三、其他：
1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签字表。
2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。
一、事故经过
20xx年4月28 日八点班12点30分左右，XX煤业有限公司井下高爆4#、5#开关均出现故障不能合闸现象，副队长XXX得知情况后，立即带维修电工XXX赶到现场进行处理，在处理这一情况之前，已经由跟班电工XXX把井下供电倒为单回路运行，13点30分高爆4#、5#开关处理好并能正常合闸，此时由于怕影响生产，井下还没有恢复双回路运行。
15点时，在四点班电工入井前，副队长XXX安排四点班跟班电工XXX接班后将井下供电恢复为双回路运行。XXX到达中央变电所后，就去进行操作，刚开始不知是操作哪一台低压KBZ—400开关，导致1#KBZ—630总馈电开关跳闸，此时全井下低压停电，XXX立即将1#KBZ—630低压开关合闸，井下恢复了供电，后来又不知是在操作哪台开关时，井下双回路高压均失电，地面变电所双回路高压均失电，查明后是鲁沟开闭所1鲁分、2鲁分均跳闸。
这次停电时间为15点22分至15点35分，共计13分钟，影响XX煤业井上下所有动力设备停止运行，通风设施终断。
二、事故原因
1、停送电制度、倒闸制度落实不力，职工业务培训不
到位，电工没有真正掌握供电系统技能。
2、跟班电工对井下供电系统不熟悉，供电线路模糊不清，导致误操作。
3、安全生产责任制落实不到位，跟班电工安全意识不强，操作内容不清晰便去操作。
三、防范措施
为了坚持事故处理的“四不放过”原则，不让类似事故重复发生，特做以下安全防范措施。
1、事故原因未查清不放过
跟班电工对井下供电系统不熟悉，供电线路模糊不清，职工业务培训不到位，电工没有真正掌握供电系统技能，导致误操作。 2、责任人员未受到处理不放过
针对这次事故的发生，对跟班电工进行教育，写出事故经过和书面检查，问题查不清不得上班。
3、事故责任人和周围群众没有受到教育不放过
加强对机电队所有职工的业务培训工作，提高职工的安全意识和技术水平，严格落实电工岗位责任制及其他各种供电系统管理制度。
4、事故制定的切实可行的整改措施未落实不放过 加强电气设备管理，消除不安隐患，加强对井下各台设备的保护试验制度，发现问题及时处理，做到保护灵敏可靠。
杜绝各种违章行为和误操作，制定严格的操作程序，认真检查开源煤业供电系统井上下设备，发现隐患，及时处理。
一、工伤事故调查报告
1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。
2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。
3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。
4、如特殊情况需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。
二、工伤事故调查和分析
1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。
2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽最大努力积极协助调查。
3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，提供有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。
4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。
5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的建议。
6、写出事故调查报告。
三、工伤事故处理和结案归档
1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。
2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料，向有关部门报告。
3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。
4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。
一、事故基本情况
单位：机运队
时间：9月6日16时05分
地点：主运大巷750米处配电点
原因：在皮带启动时，供抱闸开关负荷侧接线腔内由于电缆相间绝缘损坏，造成相间短路，接线腔内引起电弧，同时造成开关电源侧接线柱短路，瞬间，短路电流较大，造成馈电开关电源侧相间击穿，造成电源侧电缆短路，导致中央变电所12#高爆开关过流二段跳闸。
伤亡情况：无
直接经济损失：一台KBZ16—630馈电开关接线腔烧毁，一台QBZ—80电磁启动器接线腔烧毁。
二、事故详细经过
20xx年9月6日下午16点05分，主运大巷皮带司机王小瑜汇报：皮带无法运转，1140馈电开关跳闸。中央变电所吕涛汇报：井下12号高爆过流跳闸。
16：30分，机运队党少敏与陈乾军赶往中央变电所，现场对12#高爆（供掘进）进行闭锁、挂牌处理，并准备好各类相关绝缘用具。 16：40分，机运队党少敏与陈乾军赶往主运大巷750米配电点，进行现场分析和故障诊断。
17：00分，通过开盖检查及工具测量，确定1140V馈电开关接线端电源侧已明显烧损、负荷侧同时受到较严重的电弧损坏，控制回路一切完好无异常；1140馈电供抱闸使用的80开关接线端经开盖检查发现电源侧已明显烧损，负荷侧同时受到较严重的电弧损坏，控制回路一切完好无异常；1140馈电供80开关的连接导线多处受到损坏，有明显的崩口处，但未发现短路点；1140馈电电源侧连接导线接线端内明显损坏，但其他位置完好无损，经摇测该线路正常。
17：10分，联系队组值班队长和调度室，要求从地面领取一台630馈电开关及80真空开关和10米6平方电缆线入井。
17：30分，分析故障原因后，经陈乾军对变压器对1140馈电的输出线进行拆除后，由党少敏审核后，联系中央变电所对变压器进行试送电，运行5分钟观察高爆开关一切数据正常，变压器运行正常。由党少敏在变电所进行拉闸操作，并停电、挂牌。
17：40分，拆除损坏的电缆，并重新做头。
18：30分，损坏开关拆除完毕。
18：40分，新馈电和真空开关到位。
18：50分，损坏开关升井。
20：50分，所有线路恢复供电。
21：20分，馈电及真空馈电各项整定调试完毕，主运大巷皮带起车。
三、事故原因分析
在皮带启动时，供抱闸开关负荷侧接线腔内由于电缆相间绝缘损
坏，造成相间短路，接线腔内引起电弧，同时造成开关电源侧接线柱短路，瞬间，短路电流较大，造成馈电开关电源侧相间击穿，造成电源侧电缆短路，导致中央变电所12#高爆开关过流二段跳闸。
四、对事故责任者的处理意见
1、包机责任人_，日常检查不到位，没有及时发现隐患，负主要责任，对其给予500元罚款。
2、机运队长张志伟，日常管理不到位，配电点管理松懈，负主要管理责任，对其给予300元罚款。
3、机运队长党少敏，现场管理不到位，对其给予300元罚款。
4、机电科长王爱国，监管不到位，对其给予300元罚款。
五、预防事故重复发生措施
1、此次事故进行全矿通报批评，相关人员加强学习，认真吸取事故教训，防止此类事故再次发生。
2、加强配电点的日常管理维护，加大日常检查力度。
3、对于750米处机电硐室，制定相关制度，闲杂人等不得入内。
4、硐室周围加设栅栏、上锁，钥匙由专人进行保管。
5、加强职工专业技能培训，提高业务水平。
6、重要配电点专人专管，制定专项的巡查和检修计划，加强日常巡检工作。
附件：
1、调查人员名单（签字）
2、事故现场照片
调查人员（签字）：
现场照片：
KBZ16—630馈电开关接线腔 QBZ—80启动器接线腔
一、质量问题发生时间：
20xx年3月19日、23日
二、质量问题发生部位及情况：
NPR仪征工厂主厂房Ⅰ区20xx年3月16日第一次浇筑的1—B1—C、1—D/1—2～1—7轴、20xx年3月20日第二次浇筑的1—A/1—5～1—8轴。基础短柱拆除模板后，先后发现混凝土基础短柱根部存在蜂窝麻面，其中1—B/1—2、1—C/1—7、1—D/1—4、1—A/1—5轴4个基础短柱根部存在孔洞、漏筋现象，存在严重质量问题。
三、原因分析
1、由于施工操作人员浇筑混凝土施工时责任心不强、操作技能差，并且未按照操作规程、技术交底要求进行操作，对混凝土振捣不够或过振，导致基础混凝土结构出现蜂窝、麻面、孔洞、漏筋现象。
2、现场管理人员技术交底后施工过程质量控制不到位，未认真按技术交底要求落实。
3、质检人员在施工过程中检查控制频率不够，在混凝土浇筑施工时未进行跟踪旁站监督。
由于以上原因导致质量问题的发生。
四、质量事故损失
企业信誉受到损害，同时造成项目延误工期，并造成人工、材料、机械浪费。
五、质量问题责任处理意见：
1、由于刘玉平施工队操作人员对浇筑基础混凝土质量重视不够，操作人员责任心不强、操作水平差，是造成质量事故的主要原因，并造成人工、材料、机械浪费。根据项目部的有关规定对刘玉平施工队处以1000元罚款，操作工人罚款200元，现场返工所用人工、材料、机械费用全部由刘玉平施工队自负。并对不符合现场施工质量要求的人员在20xx年3月24日前一律清退出场。
2、项目部现场管理人员因现场管理不到位，未严格执行项目质量管理制度，根据公司及项目部的有关文件对相关人员处罚如下：唐志荣因质量管理不到，负主要责任罚款200元；杨风洲因未按技术交底要求组织施工，是导致质量事故的直接责任人，负组织不力责任罚款200元、刘宗佑负技术交底及技术指导不到位责任罚款100元、王新国负现场施工过程旁站监督不到位责任罚款100元。
3、通过此次事件的发生，项目部将引以为戒，进一步加强内部的各项管理工作，加强对项目管理人员及所有施工人员的质量、安全、文明施工的教育工作，提高大家的意识，杜绝类似事件的再次发生。
六、事故技术处理措施
对主厂房Ⅰ区1—B/1—2、1—C/1—7、1—D/1—4、1—A/1—5轴4个质量问题较严重的基础短柱要求全部砸掉，返工处理。施工前须经建设单位专业工程师重新检查验收合格后方可进行下一道工序施工。
对其余存在质量问题的基础进行修补处理，具体方法如下：
1、将蜂窝处松散的砼凿掉，并将灰浆、杂物等清理干净后洒水湿润。
2、在基础短柱周围支设模板，模板底部在凿空部位之下2cm，高度比凿空最高处高2cm。
3、在凿空的部位周围采用C30细石混凝土砼内掺微膨胀剂（掺量为水泥用量的15%）用钢筋棍捣密实。
4、在砼捣密实后12h内进行覆盖并浇水养护，养护时间不少于7天。
5、待砼强度达到后拆除模板，按基础短柱截面尺寸用小型切割机切掉多余砼，修平整齐。
6、对麻面处用1：2水泥砂浆填补抹压密实，并随同基础养护时对修补处进行重点养护。
7、各道工序须经专业工程师检查验收合格后方可进行下一道工序施工。
七、预防措施
1、组织刘玉平分包队所有施工人员、项目部现场管理人员召开现场质量事故分析会，仔细分析质量事故发生的原因，要求所有参建施工人员从中吸取教训，加强质量意识和工作责任心，从根本上消除质量事故的再次发生。
2、项目部将组织现场所有管理人员召开专题质量管理会，明确质量管理职责，责任到人。严格控制施工质量，要求每道工序均有专职质检人员跟踪检查监督，全过程进行控制，杜绝类似质量事故的发生。
九、施工方法改进措施
为确保基础砼不再出现类似的质量问题，在以后的基础砼浇筑过
程中，施工操作时要求先将基础砼浇筑至短柱下口上10cm处，并将该部分砼振捣密实，间隔一段时间后，待承台砼在初凝前及时继续浇筑剩余的短柱砼，振捣时振动棒插入承台砼中不少于10cm，确保上下层砼充分粘结密实。
一、标题： 事故（故障）分析报告
二、事故（故障）时间、地点、经过描述
时间写明年月日及钟点；
地点写明发生事故（故障）的车间、设备安装地点、岗位编号及设备名称、型号、规格；
经过写明当班操作人员姓名，交接及交接班本记录情况，班中设备点检及点检卡记录情况，操作人员设备操作情况，发现设备事故（故障）经过，事故（故障）处理步骤，事故（故障）汇报及抢修情况。
三、事故（故障）损失计算
1、直接经济损失：事故（故障）造成设备零部件损坏及修复费用总计。
2、间接经济损失：事故（故障）造成生产线停产的减产损失。
四、事故（故障）原因分析
1、当班操作人员是否按设备操作规程、安全规程进行操作；是否按点检卡要求进行设备点检；是否按设备维护保养规程进行设备维护保养；是否按润滑制度要求进行设备润滑检查加油。
预览：
2、维修人员是否按设备检修规程进行设备维修。
3、各级管理人员是否完善落实了各项设备管理制度，布置的工作是否进行了检查落实。
4、事故（故障）原因分类：
（1）使用操作不当；
（2）维护不周；
（3）设备失修；
（4）安装、检修质量不佳；
（5）材料、备品配件质量不良；
（6）设计制造不合理；
（7）自然灾害；
（8）人为破坏性事故；
（9）其它原因。
五、事故（故障）定性分析
1、是否是责任事故（故障）。
2、重大事故或一般事故（故障）。
六、事故（故障）责任人的处理意见
按设备事故（故障）管理规定对事故（故障）相关责任人进行行政处分及经济处罚。
七、防范措施
1、提出防止类似事故（故障）发生的技术改进措施。
2、提出防止类似事故（故障）发生采取的管理措施。
一、事故概况
12月2日上午8：20分左右，有限公司7名工人在杨绿热能供热站7。2米平台除氧器部位动火作业时没有注意到下头平台有易燃品油漆，在动火作业时火星掉进油漆桶致使油漆桶着火，
二、事故原因分析
1、施工人员陈明建在电焊气割作业之前没有仔细认真对周围作业环境进行检查和清扫，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。
2、跟班队长对电焊气割要求管理不严，执行措施不严，工作不细，造成施工现场作业人员马虎从事，安全负责人孙波没有有效的监管是造成此起事故的间接原因。
三、事故职责划分
1、电焊工陈明建杜忠军作业前没有严格按照措施要求将所有易燃物品清理出施工区域，对事故的发生负有直接职责。
2、安全负责人孙波对陈明建没有按照措施要求的作业行为进行有效监管，对事故的发生负有主要职责。
3、项目部对员工管理不严，教育不够，没有严格按照措施施工，现场管理不到位，安全防范意识淡薄，负有教育管理不到位的职责。
四、事故防范措施
1、电焊气割作业前必须彻底清理出作业地点及其附近的易燃易爆物品。
2、施工现场必须配备足量合格的灭火器、防火沙、水源等消防设施和设备。
3、严格执行《电焊气割作业安全技术措施》中规定的其他条款。
4、加强对措施的学习贯彻，提高安全意识和防范本事，杜绝事故的发生。
五、事故体会与感想
经过此起未遂事故能够想象：如果此事扩大酿成火灾，后果真是难以想象。火灾后将产生很多的有毒有害气体一氧化碳，会给安全生产及职工的生命财产带来巨大的损失。所以必须严格按照措施，进行作业，严抓现场管理，加强互保联保，杜绝此类事故和现象发生。
报告人：xxx
20xx年xx月xx日
桃源县安全生产管理监督局：
我公司的桃源县盛世桃源小区工程于____年7月25号下午四点发生一起轻微工伤事故，现将情况报告如下：
一、职业信息
姓名：毛志国性别：男年龄：57岁身份证号码：籍贯：湖南省桃源县深水港乡雁落坪村谭家湾组09021号岗位：付工
二、受伤经过
____年7月25号下午，盛世桃源1#楼小工毛志国在使用斗车运砖的时候不小心被斗车后角撞伤，致后脚筋断裂，随即被送往常德武警医院就诊，于当天下午在常德武警医院就诊住院，为期7天，因伤势好转于____年8月1号出院转入桃源县中医院进行继续住院治疗，于____年8月8号出院回家带药辅助治疗，并休息三个月。
三、原因分析
在事故发生后，公司立即组织相关人员调查，分析原因体现以下因素：首先，我公司安全管理人员对工人安全教育确实不足，加上本人安全意识淡薄，对生产、生活中的不安全因素在思想上麻痹大意，所以造成了这次事故的发生。
四、纠正预防
公司管理层在召开事故原因调查分析会后，又立即组织召开了工地所有班组人员的安全会，教育工人提高安全意识，严格遵守安全操作规程，认真吸取事故教训，防止事故再次发生。通过此次会议进一步加强了公司的安全管理工作，大大提高了工人的安全意识。
五、目的
现已进入保险赔付阶段，为了申报保险公司赔付，请贵部予以证明盖章。
桃花源建设有限公司
20__年_月_日
一、发生安全生产事故，各单位及有关部门接到事故单位报告后，应按下列情况分别上报。
1、发生死亡事故，应在发生事故后24小时内向当地安全生产监督管理部门报告;同时立即报告上级部门，在报告的同时，应当迅速采取有效措施，组织抢救，保护事故现场，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失;
2、死亡事故由局安全生产组每月统一上报。
二、事故报告包括的主要内容。
1、事故发生的时间、地点、单位;
2、事故的简要经过、伤亡人数、直接经济损失的初步估计;
3、事故发生原因;
4、事故发生后采取的措施及事故控制情况;
5、事故报告单位及报告人。
三、事故报告之后，要跟踪事故进展和处理情况，随时续报，直到处理完毕。最后，还要回头检查。
四、各单位、各部门要高度重视，要制定出本单位的各项规章制度，确保报告渠道畅通。事故报告力求及时、准确。对隐瞒不报、谎报或故意迟延不报的，由局安全生产组对有关单位进行通报，并追究直接责任人和单位主要负责人的责任。
医疗纠纷发生原因分析通过对深圳市某医院20xx年6月到20xx年6月3年间的87例医患纠纷案例进行逐一的分析，然后提炼出引起纠纷发生的共性原因，归纳为六个方面：
（1）业务水平不足。主要包括技术水平或经验欠缺、漏诊或误诊、适应症或治疗考虑不当、用药不当、低级失误等。
（2）诊疗效果不佳。包括手术或治疗效果差、治死、残废、延长住院时间、增加痛苦等。
（3）管理环节疏漏。包括沟通告知不完善、设备或器械故障等。
（4）职业道德缺失。包括工作不认真、责任心不强、违反医疗相关制度规范、对病人不负责、态度生硬等。
（5）并发症和医疗意外。包括病情突变、输血输液反应、药物不良反应、过敏反应、院内感染、麻醉意外等。
（6）治疗或抢救不及时。包括未及时安排治疗、病情变化未及时发现、延误最佳抢救时机等。
医疗纠纷的发生特点
此次调查结果显示：在87例医疗纠纷案例中，外科的医疗纠纷发生数和发生率都远高于其他科室。在其下辖科室中又以骨科、耳鼻喉―头颈外科、肝胆外科、泌尿外科发生纠纷较多，且绝大多数与手术有关。由此可见，手术操作的不确定性、即风险性仍是医疗纠纷的主要矛盾。
外科作为一级学科，其下辖科室多，病种多，急症多、术后感染多、病情复杂。外科的治疗效果往往较为直观，患者对诊疗效果的过高期望，以及医患双方沟通不力等一些繁杂因素，导致了外科的医疗纠纷发生率居高不下。
妇产科一直是医疗纠纷的高发科室，妇产科尤其是产科的医疗纠纷与其他科室的医疗纠纷有很大的不同，一是产妇的医疗和处理都涉及到胎儿安全，甚至关系到胎儿的生命，责任重大。二是到医院生小孩是一个高兴的事，一旦出现意外，本人和家属的情绪波动大，不容易调解。患者及家属怀着焦急和期盼的心情来到医院，就是希望治好病，解除痛苦，希望医生技术高超，医到病除。
由于妊娠分娩的特殊性、复杂性和现代医学的局限性，妊娠分娩仍然存在许多风险，如母胎并发症和不良妊娠结局的可能性，甚至危及母婴的生命安全。
一些无法在产前检出的疾病，一旦在新生儿身上被发现，容易导致纠纷。妇产科的护理工作涉及孕产妇和婴儿，对医疗护理服务的需求较高，难以满足。当医疗结局与患者的期望出现差距时，往往导致医疗纠纷的发生。
此次调查结果显示数量排在后面的内科，赔付金额是排前列。在其下辖科室中又以心内科发生纠纷最多。内科医疗纠纷反映在诊断上的特点是初诊时容易误诊漏诊，或者住院期间猝死。内科诊断多以物理检查或非介入性检查为主，诊断思路有一定难度，因此漏诊误诊容易发生。如果发现或纠正不及时，常常酿成重大纠纷。内科纠纷也常发生在对治疗认识上的分歧。多发生在急危重病员和疑难复杂病员治疗过程中，与及出现危重情况后的医患沟通、处Z缺乏技巧。
医疗纠纷的影响因素
在案例分析的过程中，我们将医疗纠纷产生的原因归纳为业务水平不足、诊疗效果不佳、管理环节疏漏、职业道德缺失、并发症和医疗意外、治疗或抢救不及时这六个方面。事实上，产生医疗纠纷的原因纷繁复杂，不仅有院方的管理和技术因素，也有社会、经济、文化、法律与患方的因素。因此，我们按照原因的产生源头将其取二大类进行讨论。
一、医疗纠纷与患方因素患方法律意识的增强。随着人们的文化水平的提高，患者的法律意识也有了空前的提高，在就医过程当中，医务人员不恰当的一句话或不规范的一个操作都能使患者或家属看作是一个对其权利的侵犯，而引起医疗纠纷。
患方对医疗知识认知不足。医疗行业的专业性较强，使得医患双方的知识不对等。医学科学有诸多的未知性，很多的医疗行为具有不可避免的侵袭性。在这种情况下，由于患方缺乏对医疗行业的了解，也会引发医疗纠纷。如患方对疾病本身可能产生的合并症、后遗症，对手术或操作可能出现的并发症，对某些不良后果，以及对医疗过程中可能会发生的医疗意外等不理解，认为上述不良后果的发生是医务人员的过错造成，要求医疗机构承担责任。而对于有些疾病，以现有医学水平，医务人员尽最大努力也无法完全治愈。如果患方对医疗结果期望值过高，就会对结果产生极大的失望，不能接受现实，从而与医疗机构或医务人员产生纠纷。
二、医疗纠纷与院方因素从医院内部来看，导致医疗纠纷的原因有业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失、治疗或抢救不及时、诊疗效果不佳、管理环节疏漏等。
帕累托图分析的结果显示：在这些原因中，业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失是导致医疗纠纷的主要原因。
（一）业务水平不足医务人员是医疗服务的直接提供者，医务人员水平的高低直接影响到医疗服务的质量和病人的安危。
医疗纠纷案例原因分析显示：有28例医疗纠纷是因为业务水平不足所致，占所有原因的，在医疗纠纷原因顺位中位居第一。医务人员业务水平不足主要体现在：临床经验不足，对某些疾病诊断、鉴别认识不清，未能及时会诊或适应症考虑不当；对疑难病症治疗手段和特殊检查、特殊治疗的复杂性、风险性认识不够，缺乏操作经验，不能有效地防范和减少并发症；缺乏药理知识，用药不当，药物用法用量不准确，未能采取防范药物副作用的有效措施；不能正确理解或简单照搬检查报告结果，不结合临床实际情况，造成漏诊误诊。
（二）并发症与医疗意外并发症是医疗损害赔偿纠纷中常见的损害后果之一，对此应当高度重视。
医疗纠纷案例原因分析显示：有16例医疗纠纷是因为并发症与医疗意外所致，占所有原因的，在医疗纠纷原因顺位中位居第二。并发症是指在某一种疾病的治疗过程中，发生了与这种疾病治疗行为有关的另一种或几种疾病。
并发症包括可以避免的并发症和不可避免的并发症，作这样的区分在法律上是有很大意义的。如果医务人员已经尽到了注意义务仍无法避免并发症的发生，则在主观上不存在过错，医院不需要承担赔偿责任。如果医务人员未尽到注意义务，导致本可以避免的并发症出现，其在主观上存在过错，并且和患者的损害后果存在因果关系，则医院需要承担相应的赔偿责任。患者到医院就诊希望得到良好的医治，
但现代医学水平尚未达到人们预期的目标，在治疗过程中有许多不尽人意的地方，治疗后常常产生一些难以避免的并发症和后遗症，但病人及家属不理解，认为是医院的过错，花钱来医院治病就应当治好。尽管在治疗之前医师会向患者及其家属告之可能发生的并发症，在手术同意书上认定签字，履行了告知义务，但有的患者出现并发症后仍然找医院麻烦，要求继续免费治疗或到要医院作经济赔偿。
一、事故简况
(一)事故发生时间：____年8月9日下午6时5分
(二)事故发生单位地点：厦门市某机械公司厂区内
(三)事故类别：坍塌
(四)死亡人数：7人
(五)受伤人数：38人
(六)直接经济损失：200万元
二、事故发生经过
(一)施工单位基本情况：公司成立于1959年3月，在厦门市工商行政管理局登记注册，法定代表人魏文雄，注册资本1028万元，经营范围为房屋建筑工程施工总承包壹级。该公司于____年7月通过邀标的方式与该机械公司签订施工合同，并成立“厦门市建筑工程总公司某机械公司工程项目部”，同时聘任刘远征为该项目部经理，邓力山为该项目部负责人。项目于____年9月开工。
(二)建设单位(项目)基本情况：某机械公司为中外合资企业，成立于1995年11月，法定代表人庄青黎，注册资本6000万元，其中厦门市双健空调有限责任公司出资2400万元，香港厦门市某机械有限公司出资3600万元。项目建设地点厦门军地坪街道高云村，占地面积83亩，建筑面积68000平方米，总投资46700万元(其中土建15800万元)。项目设计单位为福建省建筑科学研究院。
(三)监理单位(监理)基本情况：监理公司成立于____年6月，在厦门市工商行政管理局登记注册，法定代表人彭万远，注册资本100万元，监理工程范围及资质为房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级。总经理张真武，负责公司全面工作，____年8月因病住院，由副总经理张文虎主持全面工作。____年7月，公司成立某机械公司监理处，采用内部承包形式由公司副董事长朱良平承包经营(每年上交管理费10万元)，其业务范围辖区内的工程监理。监理公司于____年6月与福机械公司正式签订工程监理合同，监理费为一年42万元，超过一年按每月万元支付监理费。监理公司于____年7月组织监理人员进场，9月正式组建福苑酒店项目监理组：总监田刚，监理员丁成刚，专监杨登台。监理组在实施监理过程中，建立了监理日志，就包括支模方案未通过专家论证等问题下达过停工通知，并组织召开有建设单位、施工单位、监理方参加的专门会议，研究解决支模方案问题，达成一致意见。
一、事故经过
xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一齐安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤。事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报状况，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院推荐转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院推荐转北京积水潭医院，立刻送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。
二、安全生产事故分析：
xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一齐安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解状况。还原现场状况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触构成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一齐安全事故。
事故分析如下：
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损状况决定不准，没有充分思考到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的职责。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的，透过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：
1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中，必须要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具必须要选取正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用务必持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员务必经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员务必经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后透过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前务必制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，构成文字材料上报领导批准后，传到达每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作务必进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急状况时阻碍人员撤离。起重工具的采购务必有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员务必观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
一，程序方面：
从立项，规划，设计，报建，招标，施工图审查，地质灾害评估，环境影响评估，消防安全评估，开工报告，施工组织设计审查，等等，在各道程序关卡上是否办理了相关手续？手续是否合法齐全？
二，组织方面：
各参建单位是否具有相应的资质资格？相关人员是否有相应的资质证书和上岗证书？证书是否合法有效？现场相关人员是否齐全在岗？是否有相应的管理制度？制度是否得到有效贯彻执行？
三，实体方面：
所采用的是什么设计、施工、监理规范？结构设计，施工组织设计，监理大纲所采用的参数是否齐全适当？是否与实际情况相符？实施过程中是否严格按照规范和方案、计划执行？是否按期进行各项观测？是否发现异常并发出警报？
四， 其他方面：
包括气象异常和其他外部干扰情况。
在全面了解情况之后，才能发现问题。在这个基础上才能分析出事故的直接原因，间接原因，主观原因，客观原因，以及事故隐患和管理漏洞。对事故性质（责任事故或非责任事故）应做出判定；对事故工程应做出报废，返工，修理，补强等处理意见，同时分清各单位和相关人员的责任。如果发现有刑事犯罪，应立即移送司法机关。调查报告出台前还应当由建设单位，勘察单位，施工单位，监理单位讨论，如有不同意见，应当加以说明。这样写出来的调查报告才能有根有据，有理合法。
事故调查报告的主要内容有：
一、背景信息，包括：事故单位的`基本情况、事故发生的时间与地点、涉及到的人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员及证人、事故应急救援情况；
二、事故描述，包括：事故发生的顺序，破坏的程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故的性质、承载物或能量；三、事故原因，包括直接原因和间接原因；
四、事故教训和预防同类事故重复发生的建议，包括立即采取的措施以及长期的行动规划；
五、对事故责任人的处理建议；
六、事故调查组的成员名单；
七、其他需要说明的事项。
（一） 工程名称、建设规模、建设地点、工期，项目法人、主管部门及负责人电话；
（二） 事故发生的时间、地点、工程部位以及相应的参建单位名称；
（三） 事故发生的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计；
（四） 事故发生原因初步分析；
（五） 事故发生后采取的措施及事故控制情况；
（六） 事故报告单位、负责人及联系方式。
一、事故概况
20xx年x月x日，午时13：15分左右，在四方地金水铜冶炼厂风压机房，新建空压机座柱子混泥土浇灌施工，振动器联接电缆线漏电触人事件，受伤人庞发荣吃过中午饭后，准备施工，当他的手触到振动器联接电缆线时，被电当场击倒，此时工地上的施工人员立即将电源开关断开，庞发荣此时倒在地上已经昏迷，然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺，观察他的心脉跳动缓慢，立即对他进行人工呼吸，同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗，经过两个小时后清醒，在医院治疗6天后，出院回家休养。
二、事故分析
1、经过6：11电触人事故，此次事故的发生，公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育，但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。
2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、）管理工作，对施工队组人员没有很好的进行安全知识宣传教育，对施工现场的管理，跟班作业不到，落实不到，对
安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位；没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念，作为质检部门没有认真把“安全发展，预防第一”当首要任何来抓，没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及职责才导致事故的发生。
3、项目部：在现场管理技术人员对平时工作细节疏忽大意，对队组员工安全教育不到位，平时跟踪落实工作力度不够，没有认真把平时预见发生的事情，苗头处理在萌发状态，根据施工现场的环境特点，在思想上高度重视施工安全生产管理制度。
4、队组长：作为施工队组长，缺乏安全生产教育，现场管理不到位，监督队组施工人员安全生产意识力度不够，安全意识淡薄，对一线员工安全管理教育落实不到位，联保互保、三不伤害不到位。
三、总结及要求
1、经过此次事故的发生，暴露了管理者在工作中存在着安全生产思想麻痹，安全意识差，要求今后工作中，杜绝此类事件发生。
2、加强各职能部门的安全知识意识，必须加强对施工现场的巡查力度，同时发现安全隐患立即排除。
3、质检部门必须经常组织员工安全教育学习，对施工安全生产操作规程对联保互保自我防范意识要讲深讲透，必须跟踪管理。
4、各个项目负责人必须始终在工作现场认真履行监护职责，当工作点分散，监护有困难时，每个工作点要增设专责监护人。
5、坚持以人为本，开展安全知识教育，尤其是加强工作负责人的安全职责教育，提高员工的安全意识和自我保护意识。
四、事故处理提议：
第一职责，安全质检部门对安全工作监促，落实履行职责不到位，罚杨富600元，刘发扬200元，李兴民200元，周兴红200元。
第二职责：项目部，对施工现场监管不到位罚300元。
报告人：xxx
20xx年xx月xx日
1、安全生产事故的报告、统计、调查和处理工作必须坚持实事求是、尊重科学的原则。
2、安全生产事故发生后，负伤者或者事故现场有关人员应当立即直接向部门领导报告，部门领导应在第一时间内报告公司主管领导。
3、公司主管领导接到重伤、死亡、重大死亡事故报告后，应当立即赶赴事故现场，领导研究采取进一步措施。
4、对于死亡、重大死亡事故，公司主管部门应当立即按系统逐级上报。事故报告应当包括以下内容：
(1)事故发生的时间、地点、单位;
(2)事故的简要经过、伤亡人数，直接经济损失的初步估计;
(3)事故发生原因的初步判断;
(4)事故发生后采取的措施及事故控制情况;
(5)事故报告单位。
5、发生死亡、重大死亡事故的公司应当保护事故现场，并迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故扩大。
6、轻伤、重伤事故，由各部门领导负责人组织成立事故调查组，进行调查;死亡事故，由公司组成事故调查组，进行调查。
7、事故调查组有权向发生事故的有关部门、有关人员了解有关情况和索取有关资料，任何部门和个人不得拒绝。
8、事故调查组提出的事故处理意见和防范措施经公司主管领导同意后，由发生事故的主管部门负责处理。
9、因违章指挥、违章作业、玩忽职守或者发生事故隐患、危害情况而不采取有效措施以致造成安全生产事故的，或者事故发生后隐瞒不报、谎报、故意延迟不报、故意破坏事故现场，或者无正当理由，拒绝接受调查以及拒绝提供有关情况和资料的，由公司主管部门或者公司按照国家有关规定，对相应部门负责人和直接责任人员给予经济处罚或开除;构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
10、在调查、处理伤亡事故中玩忽职守、徇私舞弊或者打击报复的，公司按照国家有关规定给予经济处罚或开除;构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
一、事故发生部门：XX项目部
二、事故发生时间：XXXX年7月27日
三、事故发生地点：XX1号公寓
四、事故类别：机械伤害
五、伤害程度：轻伤
六、受伤部位：左手大拇指
七、伤者基本情况：
八、事故经过
XXX年7月27日上午10点10分左右，伤者杨鹏飞在一号公寓楼下完大梁准备下二排钢筋时，从K/⑧轴处翻越过去，人体翻过大梁脚踩到地面，支梁的钢管架扣件断裂，导致二排钢筋下滑，二排的钢筋上的钢管压住杨鹏飞左手大拇指，杨鹏飞的工友将钢管松开拉出左手，事故发生后项目立即组织人员送往医院治疗。
经过长达1个月的治疗，病情恢复良好;XXX年9月9日，杨鹏飞发现自己的手指有异常现象发生，项目部管理人员带杨鹏飞到医院检查，检查发现伤口里面由于医生在第一次治疗时对伤口没有清洗干净，导致伤口内部发炎，经过医生第二次处理，病情好转。
目前伤情恢复良好并已医疗终结出院，伤者提出要求协商解决。
九、事故原因分析：
1、从事故现场发现，支设大梁的钢管加固扣件断裂下滑，造成钢管下滑是此事故发生的主要原因之一。
2、 班组在架设大梁的支架时，大梁与大梁的交叉处应用双扣件加固而班组
用单扣件加固，是此事故的原因之一。
3、从事故发生经过来看，项目部的相关管理人员没有履行自己的工作职责，是此事故发生的原因之一。
十、预防措施：
事故发生后公司组织项目部召开了安全预防措施交底会，再次重申了管理人员及班组遵守和实施公司制定的《职业健康安全管理制度》的必要性和严肃性;对施工现场进行全面的安全检查，查出的安全隐患按“三定一落实”原则进行整改，对相关的管理人员按“四不放过”原则进行处理。项目部通过认真的总结和学习，以确保类似事故的发生。
十一、事故责任分析
1、项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措施，对此事故负直接责任。
2、施工班组在操作时未按照有关安全操作规程操作，对此事故负主要直接责任。
3、项目部安全员在对支撑的钢管架的安全性，没有监督到位负监督不力的责任。
4、项目经理对此事故负领导责任。
十二、事故处理意见
1、杨鹏飞同志的医疗费按保险条款处理，从保险公司理赔回来的费用用于支付其个人的伤残补助金(公司部分)
2、一次性赔偿杨鹏飞同志工伤补助费18000元(壹万捌仟元整)(包括一次性伤残补偿金、医疗期间的工资、住院护理费、交通费、住院伙食补贴费、营养费、易地安置费等)。
3、一次性支付杨鹏飞同志的工伤补助费的一半及全部医药费由钢筋班班组长刘河明承担，共计元(壹万肆仟零伍拾柒元肆角伍分)，公司承担一次性支付杨鹏飞同志的工伤补助费的一半，即9000元(玖仟元整)，扣去保险公司理赔回来的元(伍仟零伍拾柒元肆角伍分)，公司实际应支付的费用为(叁仟玖佰肆拾贰元伍角伍分)。
4、医药费已由钢筋班组班组长刘河明垫付，一次性赔偿杨鹏飞同志工伤补助费18000元由公司暂行先垫付，其中9000元(玖仟元)从钢筋班组班组长刘河明劳务决算中扣除。
5、项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措施，对此事故负直接责任，项目部安全员在对支撑的钢管架的安全性，没有监督到位负监督不力的责任。依据《员工手册》中《员工奖惩条例》(修订本)条C款的规定，给予XX项目部钢筋工长林文学、项目部安全员忘建强记过处分。
6、扣件断裂是本次事故发生的原因之一，器材部门应从此次事故中吸取一定的经验教训。
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