廉政勤政承诺书范文通用14篇

廉政勤政承诺书范文 第一篇

为进一步加强党风廉政建设，不断提高党员领导干部廉洁自律意识，规范自己的从业行为，正确对待和行使手中的权利，紧紧围绕公司安全、生产、经营、扩能技改等工作，履行岗位职责，本人郑重做出如下承诺：

一、认真贯彻落实党的路线、方针、政策和上级的工作部署，促进公司生产经营各项工作的健康发展。

二、认真贯彻落实党风廉政建设责任制，教育管理本单位、本部门的干部员工，执行好各项管理规章制度和党纪政纪、法律法规，杜绝违规违纪和违法犯罪事件的发生。

三、贯彻落实《中国xxx党内监督条例》，发扬民主作风，主动听取意见和建议，自觉接受组织和党内外群众的监督。

四、按时参加党风廉政宣传学习教育，定期向上级领导和主管部门汇报个人及本单位、本部门开展党风廉政建设工作情况。

五、坚定共产主义理想信念，树立正确的人生观、价值观、利益观和权力观，自觉抵制歪风邪气和腐败现象。

六、严格遵守“三重一大”制度，《中国xxx党员领导干部廉洁从政若干准则》、《国有企业领导人员廉洁从业若干规定》及上级相关规定和各项法律法规。

七、坚持“八个坚持、八个反对”和“两个务必”，谦虚、谨慎、不骄、不燥，正确处理好职务与责任、个人与组织、干部与群众的关系。

八、弘扬求真务实作风，发扬艰苦奋斗优良传统，不讲排场、比阔气、搞攀比，不贪图享受、挥霍公款、铺张浪费。

九、认真履行岗位职责，操守职业道德，决不以权谋私，不做有损企业利益和形象的事情。

以上承诺本人将严格履行，自愿接受广大员工的监督，如有违反，愿接受责任追究。

承诺人姓名：

20xx年4月15日

廉政勤政承诺书范文 第二篇

为了认真实践“三个代表”重要思想，落实好集团公司《关于进一步加强和改进党风廉政建设和反腐倡廉工作的意见》的指示精神，牢记为员工服务的宗旨，努力做到“自重、自省、自警、自励”，认真算好经济账、名誉账、家庭账、亲情账、自由账、政治账、健康账等多种账，树好形象，干好工作。弘扬求真务实的工作作风，正确使用手中的权力，本人郑重承诺如下：

1.坚决贯彻执行党的路线、方针、政策和国家的法律、法规以及上级指示，讲政治、顾大局、自觉维护上级权威，确保政令畅通。自觉维护班子的团结和统一，做到既能干事、又能共事。

2.认真学习并坚决执行《廉政准则》以及集团公司《关于进一步加强和改进党风廉政建设和反腐倡廉工作的意见》。时刻保持清醒的政治头脑，在思想上、政治上、行动上始终与xxx保持高度一致，不阳奉阴违、自行其是。

3.时刻牢记“群众利益无小事”，工作中深入基层，密切联系群众，严格依法办事，正确行使党和人民赋予的权力，不利用职权谋取私利，全心全意地为人民群众服务。

4.在日常生活中严守党的政治纪律、组织纪律、经济工作纪律、群众工作纪律。

5.不收受直接管理和服务对象、其他与其行使职权有关系的单位和个人及企业主的现金、有价证劵和各种奖金。

6.不接受被检查单位的任何馈赠，不参加被检查者提供的任何形式的娱乐活动。

8.保持廉洁自律形象。树立正确的世界观、人生观和价格观，甘于清贫，淡泊名利。继续发扬艰苦奋斗、勤俭朴素的优良传统，自觉遵守党风廉政建设的有关纪律，坚持党的原则，严守党的纪律。

以上承诺，本人严格履行，敬请各级领导以及全体干部职工和广大群众的监督，如有违反承诺之处，愿意接受相应的党纪政纪处分。

承诺人：

xx年x月x日

廉政勤政承诺书范文 第三篇

致XXXXXXX：

一、不向贵方工作人员(含工作人员的配偶、子女及亲属等，下同)赠送任何物品(包括送钱、物、购物卡、有价证券、免费提供劳务等)。

二、不向贵方工作人员提供非正常商务宴请、联谊活动、度假、旅游以及到营业性娱乐场所(包括营业性的歌厅、舞厅、卡拉OK厅、夜总会、桑拿、按摩和高尔夫球等)消费。

三、不为贵方工作人员及其家属安排工作，以及支付应由其个人自付的各种费用(包括住宅装修、婚丧嫁娶、购物、学费、子女出国留学等)。

五、经证实存在违反上述承诺的事实，贵方有权采取集团内通报、列入供应商黑名单、终止采购合作、追究相关民事、行政和刑事责任等措施。

六、贵方申洲集团指宁波申洲针织有限公司及其关联单位。

七、本承诺构成我司与申洲集团之间签订的所有合同的不可分割的一部分，如合同另有约定，则以合同约定为准。

一式三份，内审、采购人员、供应商各一份留底。承诺一经作出，始终有效！

保证人(公章)：

xx年x月x日

廉政勤政承诺书范文 第四篇

根据干部廉洁自律有关规定和作风建设有关要求，本人承诺如下：

一、爱岗敬业，认真履行岗位职责，严格执行党风廉政责任制。以身作则作，廉洁从政，秉公办事，不怕得罪人，不做老好人。

三、 不利用职权收受单位和个人的礼金、礼券、礼卡和礼品，报销属于个人支付的费用。

四、 改进工作作风，树立求真务实的处事形象。不参与任何形式的封建迷信、赌博等活动。

五、 不违反规定，不为本人、亲友及他人谋取非法利益。对服务对象态度执情，言行礼貌，办事到位，坚决杜绝“吃、拿、卡、要、报”的现象。

六、 不违反规定驾驶和使用公车，不用公款吃请和进行高消费娱乐活动。

七、不用公款相互吃请、游山玩水和进行高消费娱乐等行为，不接受单位或其他企业安排的私人旅游活动。

承诺人：xxx

20xx年xx月xx日

廉政勤政承诺书范文 第五篇

为认真落实省、市党风廉政建设的有关要求，进一步加强勤政廉政建设，树立领导干部清正廉洁，干净干事的良好形象，我代表xxx局郑重向全市人民公开做出如下勤政廉政承诺：

一、认真履行党风廉政建设责任制。切实履行“一岗双责”，在严格管好自己的基础上，管好乡领导班子成员，建立健全阿热吾斯塘乡教育、监督、制约工作机制，切实履行好党风廉政建设的工作职责。

二、严格执行党的民主集中制，不搞个人专断，在审批、大额资金使用、工作人员聘用、任免等工作中坚决执行集体会审决策制度，用好事权、财权、物权。

三、密切联系群众，认真履行职责，不在职权范围内滥用职权。对来访、来电咨询、办理业务等问题，属于本单位范围内的，能立即答复的，必须答复；对不属于本单位管理范围或不清楚或掌握不准确的问题，应解释清楚，说明原因，并及时与有关部门联系或请示有关领导，及时作出让群众和干部满意的.答复。

四、热心搞好档案服务工作，做到文明礼貌、热情周到、耐心细致，对符合查档案手续和条件的单位和个人，提供方便、快捷的利用服务。

五、致力搞好档案业务指导工作，做到积极主动、耐心细致、标准规范，对要求去现场指导的单位按约定时间准时进行指导。

六、加大xx行政执法检查力度，做到坚持原则、亮证执法、程序合法，严格按照责权范围，依法监督检查。

七、严格执行物价部门批准的xx收费标准，规范收费行为，杜绝乱收费现象。

八、不收受与行使职权有关系的单位、个人的礼金、有价证券、支付凭证及贵重物品。

九、不接受可能对公正执行公务有影响的宴请，不参加服务对象提供的任何形式的娱乐、健身和旅游活动。

十、不参加和支持任何形式的赌博活动、封建迷信活动、xxx活动，不进行违反社会公德的活动。

十一、加强对配偶、子女以及身边工作人员的教育和管理，不放任、纵容配偶、亲属和身边工作人员利用本人职务影响谋取非法利益。

十二、严格遵守八个坚持和八个反对和两个务必。

十三、自觉按规定报告单位和个人重大事项。

十四、自觉接受组织监督和群众监督，民主生活会要对个人廉洁自律践诺情况开展批评与自我批评，并根据组织反馈的意见，提出整改措施。

我郑重做出以上承诺，并愿意接受上级组织和社会各界监督。

承诺人：

日期：

廉政勤政承诺书范文 第六篇

为切实加强工程建设领域的党风廉政建设，严格遵守廉洁从业的有关规定，有效预防和制止各种违法违纪行为和腐败问题的发生，确保把工程项目建设成为廉洁工程，促进经济社会又好又快地发展，作为xx工程(填项目名称)建设的xx单位(填承建单位及所属建设、勘察设计、施工、监理、供应商等类别)，特向xx做出如下庄严承诺：

一、严格遵守党纪国法和各项政策规定，将廉政建设和廉洁从业的各项要求贯彻始终，廉洁自律，加强监督，保证将工程建成廉洁工程。

二、严格遵守职业道德，坚持公开、公正、公平的原则，依法合规参与竞争，努力推进诚信建设，决不从事任何不正当竞争和任何违法违纪行为。

三、建立并落实党风廉政建设和廉洁从业责任制，健全行之有效的规章制度， 在工程报批立项、招标投标、资金运用、物资采购、设计变更、预算决算、质量认证、工程验收和设计、施工、监理过程中不以任何形式以权谋私、以工程谋私、索贿受贿，直接或变相行贿搞商业贿赂。

四、 建立工程质量监管保证体系。严格按照国家各项相关法规和技术规范从事设计、施工、监理，确保工程设计、施工组织、质量监理全部依法合规，争创优质工程。

五、建立安全生产监管保证体系。按照国家各项相关法律和技术规范，在工程建设中落实安全生产 “三同时”要求，确保施工人员和其他相关人员生命及人身安全，严防各类安全事故的发生。

六、遵守财政法规，厉行勤俭节约，杜绝铺张浪费，严格控制开支，最大限度地压缩工程费用，节约资金。

七、定期不定期地对工程建设中的廉政建设和廉洁从业情况进行内部监督检查，同时主动接受外部有关部门依法依纪的监督检查，及时发现和整改存在的各种问题。

八、如在工程建设中发生违法违纪行为和腐败问题，自愿接受党纪、政纪处理直至追究法律责任。

承诺单位(签字)：xxx

法人代表(签字)：xxx

20xx年xx月xx日

廉政勤政承诺书范文 第七篇

为有效防治医药购销领域商业贿赂行为，纠正医疗活动中的不正之风，树立卫生行业阳光形象，促进我院各项工作健康和谐发展。勒流医院及全体医务人员向社会郑重承诺：

一、严格执行党风廉政和行风建设各项规定，深入开展纪律法制教育和警示教育，不断提高医务人员遵法守法、廉洁从医的自觉性。落实廉洁诚信制度。持续开展服务好、质量好、医德好、群众满意的三好一满意活动。

二、树立以病人为中心的服务宗旨和意识，加强政治思想及职业道德教育，加强医德医风建设，恪守医德，诚信服务。

三、严格遵守卫生法律法规和医院规章制度，依法开展医药购销业务事项，严格规范医疗执业行为，保证不搞违法乱纪活动，自觉接受各级纪检xxx门的监督检查。

四、拒绝接受药品、医用设备、医用耗材生产、经营企业及经销人员以各种名义给予的财物或回扣。

五、在基建工程、物资采购、招标等活动中拒绝收受有关企业和经营人员以各种名义给予财物或回扣。

六、严格按照行政事业财务会计制度的规定入帐，不私设小金库。

七、拒绝接受患者及其亲属馈赠的红包、物品、宴请等。

八、严格执行院务公开制度，实行价格和收费公示制度，执行患者住院一日清单制，切实保障人民群众、医院职工的知情权和监督权。

九、根据患者病情，合理检查、合理用药，不开大处方，不做不必要的检查，杜绝过度医疗。

十、尊重患者的人格和权利，保护患者隐私，维护患者的选择权、知情权，自觉接受患者和社会的监督。

以上承诺自觉接受上级机关及社会各界的评议、检查和监督。对发现收受医药回扣、红包及各种违规违纪现象者，一经查实，除本年度医德考评为不合格外，医院及相关责任人员愿意承担相应行政、经济处分和法律责任。

我们将进一步加强医德医风教育，严格规范执业行为，为广大群众提供优质服务、诚信服务。同时，欢迎广大群众对我们的承诺进行监督，也欢迎大家对我们的工作提出宝贵的意见。

承诺单位(盖章)：

日期：

廉政勤政承诺书范文 第八篇

本人受聘于马拉兹(江苏)电梯导轨有限公司(部门)岗位。

我郑重承诺：

1、自觉遵守公司《员工手册》各项规定，服从公司管理。

2、坚持原则，按规办事，不滥用职权谋求私利。

3、正确对待和行使公司所赋予我的工作职责，加强自我约束。

4、全面理解并遵守公司《管理人员廉洁自律管理规定》的各项条款。

5、本人在职期间的行为有违公司管理规定、廉洁自律、职业道德，给公司造成损失的，公司有权并且本人自愿接受追溯。

6、以上承诺，本人严格履行，并愿意接受公司各级人员的监督，如有违反，愿意接受相应的处分。

xxx

20xx年xx月xx日

廉政勤政承诺书范文 第九篇

本人承诺具体如下：

认真学习国家法律、法规以及公司相关规章制度，学习公司管理人员相关廉洁从业守则，做一名懂管理、守规则的合格员工。要处处把自己的形象和公司形象视为一体，牢记公司的规章制度，不损害公司形象。

1.洁身自爱，严以律己，不以自身工作职位为，为获取个人利益而损害公司利益。工作中不弄虚作假、谎报成绩，按规定做好各类帐目，不做假帐或帐外账，不截留收入及私分钱物。不利用公款大吃大喝、请客送礼、挥霍浪费。不利用职务上的便利，占用公物归个人使用或进行营利性活动的。按照规定管理好本单位的各种物资，不擅自处理公司物资。不违反规定驾驶和使用公车。

2.在和往来单位有业务接触时，严禁向业务往来单位任何人员行贿，且严禁索贿受贿;不安排或接受往来单位人员高消费餐饮、高消费娱乐、旅游。一但发现，自愿按照公司的规章制度，接受公司的`严格处理，直至开除。

3.在和外界单位往来时，要坚守公司的利益，树立公司的形象。不得以任何方式向外界单位提出任何方式的非公司意思的要求，非正常的推销、介绍业务，笼络项目等。

4.出差办事，回来要及时述职，如实地报销开支，不得弄虚作假。不索取或接受礼金和各种有价证券及各种形式物品，无法拒收的，应按规定上缴。

5.生活中严格遵守公司的各项规定，遵守公司的各项规章制度。做到不在工作日午餐饮酒，不在工作时间内上聊天、购物、看电影、刷微博、炒股和玩游戏等与工作无关的事情。

6.在参加招投标时保证做到：不与投标人等相互勾结私下协议，弄虚作假，搞假招标、陪标、串通投标，明招暗定，暗箱操作;杜绝任何形式的商业贿赂行为;不向采购单位、招投标单位的工作人员(包括但不限于采购主管领导、主办科室负责人、评审专家、经办人等)及其亲属提供礼品礼金、有价证券、购物券、回扣、佣金、咨询费、劳务费、赞助费、宣传费、宴请等;不为其报销各种消费凭证，不支付其旅游、娱乐等费用。

7. 以上承诺接受公司和广大员工的监督。本人如违反承诺，自愿承担违诺责任和法律后果。

自愿与公司全体同仁一起互相监督、互相支持，共同坚守廉洁思想，共同保持良好的廉洁行为。

时间：XXXX年XX月XX日

承诺人：XXX

廉政勤政承诺书范文 第十篇

为了充分发挥家庭在反腐倡廉中的重要作用，推进家庭廉洁文化建设，促进唐山海港开发区党风廉政建设和反腐败工作的落实，维护好配偶的形象和家庭幸福，创建廉洁家庭，我愿积极参与我区“廉洁文化进家庭”活动，尽心尽责，争做一名反腐倡廉的宣传员、拒腐防变的监督员、清正廉洁的守门员。现在我谨以个人家庭的名义，郑重做出如下承诺，并愿意接受社会各界的监督。

一、廉洁自律，不收受钱物。不利用自身职权和配偶的职权收取他人的好处费和礼品礼金，包括现金、有价证券、信用卡和其它支付凭证等，以对党对人民对工作对家庭高度负责的态度堵住“后门”，不给他人提供xing贿的机会。

二、厉行节约，不奢侈浪费。坚持艰苦奋斗、勤俭节约，不利用自身职权和配偶的职权接受任何单位和个人的宴请、外出旅游和高消费娱乐活动。不借婚丧嫁娶、生日、迁居之名大操大办，借机敛财。要严格执行廉洁从政的有关规定，个人重大事项如实申报，不请客，不收礼。

三、淡泊名利，不跑guan要官。不为名利所困，扎扎实实做事，老老实实做人，树立正确的世界观、人生观和价值观，不干预配偶的干部人事工作。与配偶共勉：权为民所用，情为民所系，利为民所谋。

四、健康娱乐，不参赌聚赌。积极参加有益身心健康的社会活动，认真执行中纪委、中组部《关于严肃查处党员和干部参与赌博的通知》精神，做到不参与，不旁观，多规劝，常监督。

五、坚守本份，不假公济私。不介绍工程、不在服务对象、企业报销医疗费、招待费、电话费和其它应由个人支付的费用；不在自己和配偶管辖范围内经商办企业；不利用职权为他人经商办企业提供便利并从中谋利。

六、爱岗敬业，不庸庸碌碌。立足本职，勤奋工作，为建设廉洁和谐环保形象作出应有的贡献。

（此承诺书一式三份，单位、承诺家庭、海港开发区妇工委各存一份。）

单位负责人：

家庭承诺人：

二○xx年四月十日

廉政勤政承诺书范文 第十一篇

为切实转变工作作风，全面提升理财水平，更好地接受社会监督，市财政局就行风建设对社会各界郑重承诺：

1、坚持依法理财。加强财政治理，规范理财行为，严格财政监督，努力实现财政资金规范、安全、有效运行，为全市经济社会全面发展营造和谐、公平的财税环境。

2、坚持科学理财。全面推进部门预算、国库集中收付、政府采购、“收支两条线”改革，加快“金财工程”建设，进一步规范财政分配秩序和治理行为。

3、坚持民主理财。实行政务公开，推行阳光财政，全面公开财政工作职责、办事程序、财政法规、治理制度，自觉接受社会监督。

4、坚持高效理财。全面推行财政首问责任制、一次性告知制、限时办结制和责任追究制，进一步简化办事程序，提高办事效率，真心实意的为发展服务、为群众服务、为部门服务。

5、坚持廉洁理财。严格遵守廉洁自律各项规定，秉公执法，勤政廉政，全面塑造财政部门廉洁、勤政、务实、高效的良好形象。

承诺人：xx

日期：xx年xx月xx日

廉政勤政承诺书范文 第十二篇

为全面贯彻落实《中国xxx员领导干部廉洁从政若干准则》，搞好本人及所在单位的廉洁自律工作，认真执行八个禁止、52个不准和上级廉洁从政有关规定，正确使用手中的权力，更好地接受全镇党员、干部、群众和各级党组织的监督，本人郑重承诺如下：

一、遵守政治纪律方面。全面贯彻执行党的路线、方针、政策，认真落实中央和省、市、县委的决策部署，自觉做到顾全大局、令行禁止。

二、廉洁从政方面。以身作则，严格执行《廉政准则》等有关廉政规定，不利用职权和职务上的.便利谋取不正当利益;不私自从事营利性活动;不违反公共财物管理和使用的规定，假公济私、化公为私;不违反规定选拔任用干部;不利用职权和职务上的影响为亲属和身边工作人员谋取利益;不铺张浪费、挥霍公款、讲排场、比阔气;不违反规定干预和插手市场经济活动，谋取私利;不弄虚作假，脱离实际，损害党群干群关系。

三、依法行政方面。严格按照法定权限和法定程序办事，不断提高行政决策的公开度和透明度。严格遵守制度规定，决不滥用职权、以权谋私，自觉接受监督。

四、严肃生活作风方面。自觉培养健康向上的生活情趣，自觉抵制拜金主义、享乐主义和奢靡之风。讲操守，重品行，保持高度的精神追求，努力做到诚实、公道、正派、可靠。

五、落实党风廉政建设责任制方面。认真落实党风廉政建设一岗双责制度，对全镇的党风廉政建设和反腐败工作负总责。敢抓敢管，以身示范，抓班子，带队伍，做好小城镇建设、城镇管理、村镇规划、镇工业园区建设、矿砂资源管理、国土资源管理、行政审批服务、迁村并点工作。扎实做好辖区内的党风廉政建设和反腐败工作，带头与各种消极腐败现象及不正之风作斗争。

承诺人：xxx

20xx年x月x日

廉政勤政承诺书范文 第十三篇

为切实加强工程建设领域的党风廉政建设，严格遵守廉洁从业的有关规定，有效预防和制止各种违法违纪行为和腐败问题的发生，确保把工程项目建设成为廉洁工程，促进经济社会又好又快地发展，作为xx工程建设的xx单位（填承建单位及所属建设、勘察设计、施工、监理、供应商等类别），特向赣南医学院第一附属医院做出如下承诺：

一、严格遵守党纪国法和各项政策规定，将廉政建设和廉洁从业的各项要求贯彻始终，廉洁自律，加强监督，保证将工程建成廉洁工程。

二、严格遵守职业道德，坚持公开、公正、公平的原则，依法合规参与竞争，努力推进诚信建设，决不从事任何不正当竞争和任何违法违纪行为。

三、建立并落实党风廉政建设和廉洁从业责任制，健全行之有效的规章制度，在工程报批立项、招标投标、资金运用、物资采购、设计变更、预算决算、质量认证、工程验收和设计、施工、监理过程中不以任何形式以权谋私、以工程谋私、索贿受贿，直接或变相行贿搞商业贿赂。

四、 建立工程质量监管保证体系。严格按照国家各项相关法规和技术规范从事设计、施工、监理，确保工程设计、施工组织、质量监理全部依法合规，争创优质工程。

五、建立安全生产监管保证体系。按照国家各项相关法律和技术规范，在工程建设中落实安全生产“三同时”要求，确保施工人员和其他相关人员生命及人身安全，严防各类安全事故的发生。

六、遵守财政法规，厉行勤俭节约，杜绝铺张浪费，严格控制开支，最大限度地压缩工程费用，节约资金。

七、定期不定期地对工程建设中的廉政建设和廉洁从业情况进行内部监督检查，同时主动接受外部有关部门依法依纪的监督检查，及时发现和整改存在的各种问题。

八、如在工程建设中发生违法违纪行为和腐败问题，自愿接受党纪、政纪处理直至追究法律责任。

承诺单位：（盖章）

法人代表：（签字）

时 间： 年 月 日

廉政勤政承诺书范文 第十四篇

为认真贯彻落实党风廉政建设职责制，切实增强领导干部廉洁自律自觉性，进一步深化廉洁自律工作，强化自我约束和民主监督制度，深入推进党风廉政建设和反腐败斗争，严格执行廉洁从政的各项规定，切实做到廉洁奉公，本人作出如下承诺：

1、牢记两个“务必”，坚决贯彻落实xxx中央“两个条例”、中纪委“四大纪律、八项要求”，严格遵守党的政治纪律和组织纪律，坚持立党为公，执政为民，充分发扬党内民主，坚持民主集中制。

2、严格执行中央“八项规定”、省委“六个严禁”、市委“八条禁令”和县委相关规定。

3、严格遵守财经纪律，严格执行公务接待经费管理规定，坚持实行“收支两条线”，认真落实财务公开、政务公开制度。

4、不理解管理和服务对象、主管范围内的下属单位和个人、企业以及其他与行使职权有关系的单位和个人赠送的现金、有价证券和支付凭证。父母、配偶、子女不理解与自我行使职权有关系的单位和个人赠送的现金、有价证券和支付凭证。

5、不用公款互相吃请，除正常公务往来接待外，不到下属单位和企业报销应有个人支付的各种费用。

6、不用公款购买各种有价证券请客送礼；不在公务活动中理解礼金、卡、礼券；不理解下属单位发放的各种奖金。

7、不利用职务之便为自我和他人谋取不正当利益，不放任、纵容配偶、子女及身边工作人员利用本人的影响谋取私利。

8、不违反规定干预和插手工程建设活动。

9、如实报告个人婚姻变化及配偶和子女移居国（境）外、从业等事项，本人有关收入事项，本人及配偶和共同生活的子女房产、投资等事项。

10、不参与任何形式的赌博活动，封建迷信活动和非法气功类组织活动。

11、不违反领导干部廉洁自律的其他规定。

以上承诺，恳请组织和社会各界监督！

承诺人（姓名）：

年月日

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