2023-07-05
2023-06-18
2023-07-05
2023-06-29
2023-03-19
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一、总则
（一）编制目的
建立健全浏阳市教育系统应对食品安全事故的指挥体系和运行机制，规范和指导应急处理工作，有效预防、积极应对、及时控制食品安全事故，高效组织应急救援工作，最大限度地减少食品安全事故的危害，保障学校师生员工身体健康与生命安全，维护正常的教学秩序。
（二）编制依据
依据《xxx食品安全法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《餐饮服务食品安全操作规范》、《学校食物中毒事故行政责任追究暂行规定》、《长沙市学校食品安全管理办法》、《浏阳市突发公共卫生事件（事故）应急处理预案》、《浏阳市重大食品安全事故应急预案》等法律法规和文件，结合我市教育系统食品安全监管工作实际，制定本预案。
（三）适用范围
本预案适用于浏阳市各级各类学校、托幼机构在食物（食品）生产加工、消费等环节中发生食源性疾患，造成师生员工病亡或者可能对师生员工健康构成潜在的重大危害，并造成严重社会影响的食品安全事故。
（四）工作原则
1.全程预防、全程控制：在学校食堂餐饮和小卖部消费等环节中发生食源性疾患，造成学校师生食物中毒或其他食品安全事故时启动本《应急预案》。
2.明确职责、落实责任：按照“全市统一领导、教育部门协调、学校校长负责、各方联合行动”的食品安全工作机制，实行分级管理、分级响应，落实各自职责。
3.科学决策、群防群控：各学校要建立组织，实行科学民主决策，依法规范应急救援工作，确保应急预案的科学性、权威性和可操作性。要加强学校日常监测、坚持群防群控，及时分析、评估和预警。对可能引发的食品安全事故，做到早发现、早报告、早控制。
4.及时反应、快速行动：学校对所发生的食品安全事故要作出快速反应，及时启动应急预案，严格控制事故发展和势态蔓延，有效开展应急救援工作，认真做好食品安全事故的救治、处理及整改工作。
二、应急指挥体系及职责
（一）市教育局根据浏阳市食品安全管理办公室要求，成立教育系统食品安全事故应急指挥部，统一指挥应急处置工作。总指挥由局长或分管领导担任，成员根据食品安全事故性质和应急处理工作的需要确定，由局后勤产业管理办公室牵头，局相关科室负责同志组成。主要职责有：
1.启动市教育系统食品安全事故应急预案；
2.领导、组织、协调事故应急处置工作；
3.负责事故应急处置事项的决策；
4.负责上报与事故相关的重要信息；
5.审议批准学校应急处置工作报告等；
6.向市政府及市食品安全应急指挥部报告事故救援情况。
（二）各学校根据食品安全事故应急预案的要求，成立学校食品安全事故应急预案领导小组，领导小组组长由校长担任，成员由分管领导、学校校医和相关人员组成。主要职责有：
1.贯彻市教育系统食品安全事故应急指挥部的指示，统一指挥、组织实施事故应急处置工作；
2.认真做好各项应急处置工作，及时有效控制事故，防止蔓延扩大；
3.尽力解决事故应急处置工作中的具体问题，必要时决定采取有关控制措施；
4.迅速向当地政府、卫生机构、市教育系统食品安全事故应急指挥部等报告，同时上报事故发展情况和应急处理工作情况；
5.根据市教育系统食品安全事故应急指挥部的要求，提供事故有关信息要真实可靠，必要时接受媒体的专访；
6.完成市教育系统食品安全事故应急指挥部交办的其他任务。
三、信息监测、预警和报告
（一）监测
（二）预警
学校食品安全工作小组各成员应当按照各自职责，加强对学校卫生、食堂餐饮和小卖部消费等环节的日常监管，建立食品安全信息资料档案。对学校可能发生食品安全事故的预警信息进行及时分析和上报，并做好应急准备工作。预警信息的统一发布由市食品安全管理办公室负责。
（三）报告
学校发生食品安全事故后，现场有关人员应立即报告单位负责人；单位负责人接到报告后，应立即向当地乡镇政府、卫生机构及市教育局报告；市教育局再向市政府、市食品安全管理办公室作出初次报告，初次报告必须在事故发生1小时内；同时要根据事故处理的进程或上级要求随时作出阶段报告。事故处理结束后，学校要在5个工作日内作出总结报告。
任何单位和个人对食品安全事故不得瞒报、迟报、谎报或者授意他人瞒报、迟报、谎报，不得阻碍他人报告。
（四）报告程序
1.初次报告：应尽可能详细报告学校食品安全事故发生的时间、地点、危害程度、受灾人数、主要临床症状及报告单位联系人和联系方式，事故发生原因的初步判断，事故发生后采取的措施及事故控制情况等。报告信息要有事故简要经过以及直接经济损失估算等。
2.阶段报告：即要报告新发生的情况，也要对初次报告的情况进行补充和修正，包括事故的发展与变化、处置进程、事故原因等。阶段报告应根据事故处理的进程或者上级要求随时上报。
3.总结报告
总结报告在事故处理结束后5个工作日内作出。总结报告包括对事故的发生、引发事故原因的分析、事故鉴定结论、提出处理意见及今后对类似事件的防范和处置建议，同时提出对引发食品安全事故的有关责任部门和责任人进行责任追究。
（五）举报
任何单位和个人有权向市食品安全管理办公室（举报电话：836xxx26）、市教育局（举报电话：836xxx00）投诉举报食品安全事故、隐患，对学校及相关人员不按照有关规定履行食品安全事故监管职责的行为有权进行投诉举报。市教育局接到投诉举报后，应及时组织对投诉举报事项进行调查处理。
四、应急响应
由市食品安全事故应急指挥部组织相关部门对事故应急处理工作给予指导、监督和支持。市教育系统食品安全事故应急指挥部根据需要组成工作组赴事发地指导督办应急处理工作，协助市食品安全事故应急指挥部开展相关工作。
五、后期处置
（一）责任追究
各学校要做好食品安全事故的善后处置工作，尽快消除事故影响，妥善安置，慰问受害和受影响师生，恢复正常教学秩序，保持社会稳定。
造成食品安全事故的责任单位和责任人，按《学校食物中毒事故行政责任追究暂行规定》执行。
（二）总结报告
食品安全事故善后处置工作结束后，市教育系统食品安全事故应急指挥部要总结分析应急救援经验教训，提出改进应急救援工作的建议，完成应急救援总结报告并及时上报。
六、应急保障
（一）信息保障
所有食品安全事故信息，严格按照信息归口、统一对外发布的原则，由市食品安全事故应急指挥部会同宣传部按照有关规定统一发布。学校和个人不得擅自发布食品安全事故信息。
（二）医疗保障
学校要成立食品安全事故救治小组，发现异常情况立即采取应急措施。要在第一时间做好现场护救和稳定工作，同时上报当地乡镇政府、医疗卫生机构和市教育局。市教育局立即启动应急救援措施，会同xxx门迅速赶赴现场，开展医疗救治工作。
七、监督管理
（一）演习演练
各学校要根据自身特点，采取定期和不定期形式，组织开展学校食品安全事故的应急演习演练，不断提高全校师生食品安全事故防范意识，时刻绷紧“食品安全，生命至上”这根弦。
（二）宣传教育
各乡镇、街道初级中学，市直各学校应当加强对广大师生员工的食品安全知识教育，提高其食品安全意识和防范意识。
突发公共卫生事件应急处理应坚持预防为主的方针，各级各类学校要在当地政府的统一领导下，根据教育局和市食品安全综合监管部门的要求，制订本校突发公共卫生事件的应急预案，加强学校突发公共卫生事件应急处理队伍建设，加大经费投入，必要时组织学校师生员工按照学校制订的预案进行演练，以保证学校发生突发公共卫生事件时应急处理工作的顺利开展。
八、附则
（一）本预案由市教育局负责解释。
（二）本预案自印发之日起实施。
为建立健全我校应对食品安全事故的救助体系和运行机制，有效预防、及时控制和减少学校食品安全事故的发生，保障广大师生身体健康与生命安全，维护正常的社会秩序和学校教育教学秩序，根据有关食品安全工作要求，结合本校实际，特制定本预案。
一、组织机构及其职责
（一）学校成立重大食品安全事故应急救援工作领导小组，组长由校长骆方国担任，成员为付洪海、陈宏强、郭忠会、刘光明及各班主任，应急救援工作联络员为付洪海。
学校发生重大食品安全事故时，应急救援工作领导小组应在第一时间迅速落实救援工作，并及时报告乡教管中心、教育局；接受上级重大食品安全事故应急指挥部（领导小组）统一指挥，配合卫生行政部门及食品药品监督部门对学校摊点及周边摊点、学生在校用餐造成的重大食品安全事故原因进行调查及组织应急救援处理工作。
（二）学校重大食品安全事故应急救援领导小组下设事故调查处理组、联络及医疗救治组、信息管理及善后处理组等3个工作组。
1．事故调查处理组
组长：骆方国
成员：项荣环、王芳菊
主要职责：配合上级应急指挥部（局领导小组）下设的事故调查组和事故处理组工作。积极实施救援工作，配合调查事故发生原因，评估事故影响，做好整改工作，加强宣传教育，提高防范意识。
2．联络及医疗救治组
组长：付洪海
成员：陈怡、吴发兴
主要职责：负责与上级应急指挥部办公室（局领导小组）和专家咨询组的联络工作；协助和配合上组医疗救治组工作，迅速开展救治工作。
3、信息管理及善后处理工作组
组长：余朝富
成员：郭忠会、敖洪林、李会、蒲实
主要职责：协助上级应急指挥部（局领导小组）下设的信息管理发布组和善后处理组工作。把握、搜集、提供本校应急救援的新闻线索，协助做好新闻报道工作；做好事故伤亡人员善后处理及家属的安抚工作。
二、报告范围和程序
（一）轻微食品安全事故或事件报告范围和程序
符合下列情形之一的，为轻微食品安全事故或事件：
1．发现中毒病例1—3例或疑似中毒病例3例以上，可能造成一定危害的；
2．校园周边有其他单位或个人发生群体食品安全事故，可能对学校师生造成严重危害的。
若学校发生普通食品安全事故或事件1—3例，现场有关人员应立即报告单位负责人，单位负责人第一时间以电话或其他有效方式报告教管中心、乡政府。
（二）重大食品安全事故或事件报告范围和程序
按照食品安全事故分级处理的办法，根据事故的分级，学校应作出相应的反应，具体如下：
若学校发生一般或以上食品安全事故，事故现场有关人员一经发现应当立即报告单位负责人。单位负责人在接到报告后，第一时间以电话或其他有效方式向教管中心、乡政府报告。并在2小时以内以书面形式报告详细情况。
（三）报告要求：
事故报告分初次报告、阶段报告和总结报告，具体要求为：
1.初次报告。应尽可能报告事故发生时间、地点、单位、危害程度、发病人数、死亡人数、事故报告单位及报告时间、报告单位联系人员及联系方式、事故发生原因的初步判断、事故发生后采取的措施及事故控制情况等，如有可能应当报告事故的简要经过。第一时间进行口头报告，2小时内再书面报告。
2.阶段报告。既要报告新发生的情况，也要对初次报告的情况进行补充和修正，包括事故的发展与变化、处置进程、事故原因等。重大和特别重大食品安全事故实行态势变化进程报告和日报制度。
3.总结报告。包括重大食品安全事故鉴定结论，对事故的处理工作进行总结，分析事故原因和影响因素，提出今后对类似事故的防范和处置建议。
三、事故的应急响应
1.要坚持以人为本的原则，迅速组织人力和必要的应急救援装备、器材和物资，将病患受害人员就近送往镇中心医院进行救治。
2.全体教职工要迅速进入工作状态，应急救援领导小组要及时了解事故情况，研究确定救治工作事宜。
3.稳妥安排好其他师生员工的工作、学习和生活，做好学生家长及社会人员的接待工作。
四、应急救援过程的人员、物资保障
（一）在事故发现后应立即组织全体教职员工进入应急救治、救援工作状态。
（二）如需要医护人员到现场医疗救治或需要专家到现场评估事故的，应及时与相关部门取得联系，请求援助并及时调集必需的药物、医疗器械等资源，支援现场救治和防疫工作。
（三）安排专人负责与上级部门联络和医疗救治组联系，必要时向镇应急指挥部或相关部门请求援助，以保障应急救治的顺利进行。
本《预案》自发布之日起实施。
一、工程名称：
庆阳银陇嘉苑商住小区
二、施工单位：
浙江中仑建设有限公司
三、事故过程：
四、事故类别及性质：
根据现场勘查和取证，认定是一起一般火灾安全责任事故。
五、事故发生原因：
根据现场分析，以及当天作业内容推断，是电渣压力焊作业焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落，防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的间接原因。
六、对事故相关责任人的处理：
1、对电焊作业人员加强安全教育，提高安全意识，使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底，按照正确的安全操作规程进行施工作业。
2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。
七、今后的防范和整改措施
1、加强工人岗前安全教育，特别是特种作业人员必须持证上岗。
2、在进行下一步作业前，先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。
3、加强现场安全巡查及监督力度，严禁存在隐患作业。
这世上总有些事在预料之外，结合近期发生的三起安全事故，我车间从多个角度进行了深刻的自我反思。每一起事故的发生，也督促我们反思在工作中安全管理、设备管理、制度管理上存在的不足。为此，我们要从中吸取教训，查找不足，确保工作安全顺利进行。
为什么会连续出现安全事故，这些安全事故是否可以避免?事故发生后，我们应该怎么想?出了事故我们应该如何应对?从发生的三起事故我们可以看出，事故之所以发生，它与违章作业、责任不到位、从业人员安全意识不高、现场管理有漏洞，规章制度执行不到位，监管不到位，工作放任自流都有直接或间接关系;我们要做的就是要接受教训，把心里的压力转变成我们工作执行的压力，将压力有效地传递下去。
一、要将“安全就是生命命”的根本理念真正让大家共知、共享，要唤起我们每名职工“违章就是事故”的意识，做到工作、谨慎，时刻如履薄冰。还要真正将我们的安全文化理念渗透到每一名职工的思想中，真正做到本质安全，不能麻痹大意凭侥幸。
二、要提高我们每名职工的安全认知能力。要真正认识到安全管理的严肃性、严厉性。只有境界提高了才会真正重视起来，才会将安全真正放到生命至上的高度去研究、去管理、去落实，去全面履职履责。
三、一定要做好各种隐患的排查，防患于未然。要把无事当有事，无中找有。排查隐患很重要的是要细致、慎之又慎，不采取细致全面的方法、手段就可能对问题视而不见，就可能对发现的问题解决不了。我们安全生产是动态的，是24小时不停运转的，旧的问题解决了，新的问题可能又会出现，一定要建立全面细致排查隐患的长效机制，去解决问题。
四、要重点部位重点抓。车间、班组、各职场都有不同的重点，自己分管范围的重点自己最有数，这就要求对各自的管理重点首先自己要重视起来，做到自己的事情自己办，保证重点部位管控到位。
五、要职能岗位职能抓。在技术业务岗位很，要做执行标准、带头遵守规程、规矩。查隐患、抓规范、不断揭示问题;做好事故的应急防范、应急处置;保证各种设备的运行率、完好率，动态地保证生产过程中的安全。
最后，事故的发生总会让人心痛，痛定思痛，找出根源，对症下药，才会避免这样的事故发生，因此，深刻吸取此次安全事故的惨痛教训，唤起每名职工安全想意识，做到每名职工不违章，不图侥幸、不怕麻烦，要按照标准、按照规范，实实在在地干好自己的工作。
为了更好地《生产安全事故报告和调查处理条例》，规范本市生产安全事故的报告和调查处理，落实生产安全事故责任追究制度，防止和减少生产安全事故，特制订本规定。
一、本市行政区域内生产经营单位在生产经营活动中发生的造成人员伤亡或者一定数量直接经济损失以及其他社会影响恶劣的生产安全事故（以下简称“事故”）的报告和调查处理，适用本规定。
环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理，不适用本规定。
火灾、道路交通、铁路交通、水上交通、民用航空、特种设备等事故的报告和调查处理，有关法律、法规或者xxx另有规定的，依照其规定。
二、事故伤害程度的分类、事故伤害损失工作日和事故造成的直接经济损失的统计，按照国家有关规定执行。
事故等级（特别重大事故、重大事故、较大事故、一般事故）按照《条例》有关规定划分。
其他社会影响恶劣的事故是指：
（一）涉险10人以上（含10人），或者造成3人以上（含3人）被困或下落不明的事故；
（二）紧急疏散人员500人以上（含500人），或者住院观察治疗20人以上（含20人）的事故；
（三）建筑施工大面积坍塌、建筑塔吊倒塌等，对从业人员、居民安全造成严重影响的事故；
（四）其他社会影响重大的事故。
三、事故发生后，事故现场有关人员、事故发生单位应当在《条例》规定时限内，向事故发生地的区县安全生产监管部门和负有安全生产监管职责的部门报告。
安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门接到事故报告后，应当按照《条例》规定，逐级上报事故情况。其中，造成3人以上（含3人）重伤的一般事故，区县安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门应当在接到事故报告2小时内，向市有关部门分别报告；造成1～2人重伤的一般事故，区县安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门应当每月上报。
负有安全生产监督管理职责的部门应当将事故情况及时通报同级安全生产监督管理部门。
四、市、区县安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门应当建立事故报告值班制度，并向社会公布值班电话，受理事故报告和举报。其中，各区县可以将事故报告值班制度纳入区县政府总值班制度。
五、重大事故、较大事故，由市政府授权市安全生产监督管理部门组织事故调查组进行调查，事故调查组组长由市安全生产监督管理部门负责人担任。
市安全生产监督管理部门直接监察安全生产工作的单位发生的一般事故，由市政府授权市安全生产监督管理部门组织事故调查组进行调查，事故调查组组长由市安全生产监督管理部门派员担任。
其他一般事故的调查处理，由事故发生地的区县政府负责。事故发生地的区县政府可以授权或者委托区县安全生产监督管理部门组织事故调查组进行调查，事故调查组组长由区县安全生产监督管理部门有关负责人担任；也可以按照分工授权或者委托其他有关部门组织事故调查组进行调查，事故调查组组长由其他有关部门有关负责人担任。
未造成人员伤亡且直接经济损失100万元以下的一般事故，可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。
必要时，市、区县政府可以直接组织事故调查组进行调查，并指定事故调查组组长。
六、一般情况下，有关部门按照下列分工组织调查：
（一）建设工程事故造成人员伤亡的，由安全生产监督管理部门组织调查；未造成人员伤亡的，由建设主管部门组织调查。
（二）电力生产经营单位发生的从业人员伤亡事故，由安全生产监督管理部门组织调查；其他电力生产安全事故，由电力监管机构组织调查。
（三）燃气生产经营单位发生的从业人员伤亡事故，由安全生产监督管理部门组织调查；未造成从业人员伤亡的事故，由燃气主管部门组织调查。
（四）道路管线施工单位发生管线外损事故，造成从业人员伤亡的，由安全生产监督管理部门组织调查；未造成从业人员伤亡的，由市政主管部门组织调查。
（五）轨道交通线路运营单位在固定场所发生的从业人员伤亡事故，由安全生产监督管理部门组织调查；轨道交通事故和其他未造成从业人员伤亡的事故，由城市交通管理部门组织调查。
（六）社会机动车辆在生产经营单位区域内道路行驶过程中发生的机动车交通事故，由公安交通管理部门组织调查。
（七）农业机械使用过程中发生的事故，由农业主管部门组织调查。
（八）气球施放过程中发生的从业人员伤亡事故，由安全生产监督管理部门组织调查。
（九）铁路运输生产经营单位在固定场所发生的从业人员伤亡事故，由安全生产监督管理部门组织调查。
一、事故经过
20xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约，其只有两个30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。
钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王(现场指挥)、马、王(现场具体操作维修工)，袁、孟(现场检修辅助人员)。下午14:15，王、马振海、王上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王拉手拉葫芦，马振海、王稳着物件。
随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王(站在王右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。
王将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。
二、安全生产事故分析：
20xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王所写事故经过，事故受伤者王同马振海协助王在起吊圆锥内吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王四个手指剪断。事故发生后，王立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵、于x、郝x坤到现场了解情况。还原现场情况同王所写经过一样，王站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马这端低，王这端已经超过短头上沿有150毫米，王拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。
事故分析如下：
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、王为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵、生产部经理尚、技术部经理于、机电维修车间主任王负有不可推卸的责任。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：
1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的
合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
矿业有限公司
题目“***”事故调查处理报告
一、 事故发生单位概况
二、 事故发生经过和事故救援情况
1、 事故发生详细经过
(1) 生产过程;状态
(2) 事故中的当事人的行为、语言表述
(3) 事故状态
(4) 事故场所机械、设备、状况等
2、 应急救援情况
(1) 救援过程
(2) 抢救地点、过程、结果。
三、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况
四、 事故发生的原因和事故性质
(一) 事故原因
1、直接原因
(1)人的不安全行为：根据gb5442-86a7规定。
(2)机械、物质或环境的不安全状态：根据gb5441-86a6规定。
2、间接原因
(1)、技术和设计上的缺陷。(2)、教育培训不够，缺乏安全技术知识。(3)、劳动组织不合理。(4)、对现场工作缺乏检查指导。(5)、没有安全操作规程或不健全。(6)、对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。
(二) 事故性质
1、 是否为责任事故
2、 是否为非责任事故
五、 对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议
1、 对事故单位的责任认定及处理意见(全部责任、主要责任、重要责任、次要责任等)，依据《条例》规定提出行政处罚建议。
2、 对事故有关部门的责任认定(主要责任、重要责任、次要责任、一定责任等)，依据《条例》规定提出行政处罚建议。
3、 对有关责任者的责任认定(主要领导责任、领导责任、管理责任、直接责任、重要责任等)，提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议，追究责任人的刑事责任。
六、 今后的防范和整改措施建议
1、事故调查人员签字名单。
2、伤亡人员名单。
3、有关资料复印峻。
包括：
(1)企业提供资料的复印峻
(2)现场照片
(3)现场示意图
(4)笔录复印峻
(5)行政处罚的法律文书
(6)刑事处罚的法律文书
(7)罚款收据复印峻
(8)行政处分的复印峻
(9)党内处分的复印峻
(10)其它需要提交的有关材料等
一、总则
(一)工作目的
为建立健全应对突发重大食品安全事故的预防救助体系和运行机制，规范和指导应急处理工作，有效预防、积极应对、及时控制食品安全事故，高效组织应急救援工作，最大限度地减少食品安全事故危害，保障公众身体健康与生命安全，维护正常的社会秩序，根据《国家重大食品安全事故应急预案》(国办函20xx第86号)，《××县重大食品安全事故应急预案(试行)》，结合流通环节食品安全的特点，制定本预案。
(二)工作原则
按照“政府统一领导、职能部门配合、各方联合行动”的食品安全工作原则，根据食品安全事故的范围、性质和危害程度，对流通环节重大食品安全事故实行分级管理;各级工商行政管理机关按照本预案规定，制定本地区工商系统食品安全事故应急预案，落实各自的职责。加强日常监测，及时分析、评估和预警。对可能引发的重大食品安全事故要做出快速反应，及时启动应急预案，严格控制事故发生，有效开展应急处理工作，做好重大食品安全事故的善后处理及整改督查工作。
(三)适用范围
本预案适用于在流通环节发生的(含可能发生的)危害人体健康及生命安全，并造成严重社会影响的重大食品安全事故。
本应急预案适用下列情况的重大食品安全事故：
1.事故造成1人以上死亡或者中毒人数超过30人以上的。
2.发生自然灾害情况下或者全县性重大活动期间出现死亡或者中毒人数超过20人以上的。
3.事故处理涉及县多个职能部门，需要实施统一领导、统一指挥协调。
4.事故原因有可能是新的不明生物所引发，或者隐含重大食品风险，需要实施统一领导、统一指挥协调的。
5.事故性质恶劣，有可能造成严重社会影响的。
二、应急处理指挥机构设置及其职责
(一)县局应当处理指挥机构及其职责
1、重大食品安全事故应急指挥及职责
重大食品安全事故发生后，县局根据需要成立重大食品安全事故应急指挥部(以下股称应急指挥部)及其办公室，在县局党组的领导下，负责全县工商行政管理系统流通环节重大食品安全事故的应急处理工作。应急指挥部的主要职责如下：
(1)根据国家、省、市重大食品安全事故应急指挥部的指示，制定应急处理措施。
(2)确定重大食品安全事故应急处理工作的决策与指导意见。
(3)组织和协调全县工商系统及时、稳妥地开展重大食品安全事故预防和处理工作。
(4)负责报送重大食品安全事故的重要信息。
2、成员单位职责
公平交易股、办公室(信息办)、市场股、企个股、法制股、监察室为县局应急指挥部成员单位。各成员单位职责是：
(1)公平交易股(消保)
制定预防和处置重大食品安全事故应急处理措施，指导督促各分局、工商所重大食品事故预防与处理工作，组织查处大要案件，协调配合政府有关部门做好相关工作，负责指导各地查处在重大食品安全期间囤积紧促生产、生活物资，牟取非法收入，严重扰乱市场经济秩序的违法行为及不正当竞争行为，参与大要案件的查处工作。
(2)办公室
将各部门提供的重大食品安全事故材料，按照有关程序和要求上报当地政府和上级工商机关，并负责重大食品安全事故处置情况，重大案件查处情况的宣传工作、正确引导舆论导向。
(3)市场股
负责组织、指导(分局)各所在重大食品安全事故期间对食品批发市场、集贸市场等集中交易市场进行专项检查，维护市场交易秩序。
(4)企业个私股
负责组织、指导(分局)各所在重大食品安全事故期间对涉案企业有关商标违法问题的依法查处工作及在重大食品安全事故期间对涉案食品违法广告依法责令停止发布和查处的主体资格进行核查，并对其违反企业个体工商户、私营企业登记管理规定的行为依法进行查处。
(5)法制股
负责做好重大食品安全案件或者社会广泛关注的行政案件的行政复议工作，参与指导各重大食品安全事故有关法律、法规的研究和协调工作。
(6)监察室
负责按照有关程序和权限，指导(分局)各所工商行政管理机构调查处理有关责任单位和人民的责任。
三、县局应响应措施
(一)重大食品安全事故发生(现)后，事故发生县局应立即向县和市局报告，在县政府统一领导和市局的指挥下，启动相应的应急预案，按照要求落实防控措施，指挥调度，实施应急保障。向有关部门、毗邻或者说可能涉及县局通报情况。
(二)事故发生在分局、各工商所的应立即向乡(镇)和县局报告，在乡(镇)的统一领导和县局的指导下，启动相应的应急预案，按照要求落实防控措施，指挥调度，实施应急保障。有关事故情况及时向上级工商行政管理机关和相关部门报告和通报。
县局对事故应急处理工作给予指导、协调、监督和检查落实以及给予有关方面的支持。
(三)先期处置
重大食品安全事故发生后，未启动应急预案前，事发地工商行政管理机关根据现场情况，进行先期妥善处置，控制事态。
(四)应急等级的转换
进入各级应急响应状态后，应急办公室密切关注事态发展，汇总和分析有关情况，及时向应急指挥部报告。
(五)响应终结
重大食品安全事故相关危险因素或者说隐患消除后，应急办公室进行分析论证，现场监测评价确无危害和风险后，提出终止应急响应的建议，报告应急指挥部，经应急指挥部批准，应急响应终结。
应急办公室对重大食品安全事故发生单位、责任单位的整改工作进行监督，及时跟踪处理情况，随时通报处理结果。
20xx年3月1日15时50分左右，位于攀枝花钒钛产业园区内的攀枝花市天亿化工有限公司(以下称天亿公司)发生2号黄磷电炉炉料外泄燃爆事故，死亡3人，直接经济损失约600万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(xxx令第493号)和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第225号)等有关法律法规规定，市政府成立了天亿公司“”事故调查组(以下简称调查组)，由市安监局牵头，监察局、公安局、消防支队、经信委、环保局、市总工会和钒钛园区管委会组成，并邀请市检察院参加事故调查。调查组由市安监局局长谭兴忠任组长。
调查组通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、事故直接原因和间接原因，认定了事故性质及责任,提出了对事故相关责任单位及责任人的处理建议意见和整改防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况及其黄磷冶炼炉概况
天亿公司成立于20xx年1月，主要从事黄磷生产和销售。该公司现有股东二人：总经理、法人代表汪明华和董事长张捷，二人系夫妻。天亿公司持有《安全生产许可证》(编号：川WH安许证字[20_]0195，有效期20_年4月17日至20_年4月16日)，取得危险化学品从业单位安全标准化二级企业《证书》(编号：AQBWⅡ川危化[20_]023，有效期20_年5月5日至20xx年5月4日)，主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员持有《安全资格证书》(均在有效期内)。
该公司有两台黄磷电冶炼炉(1号炉和2号炉)，设计年产15000吨食品级特种黄磷。该项目20_年12月立项，四川省化工设计院进行设计，十四冶负责筑炉施工，20_年6月初步建成并陆续投入生产。
该公司2号炉建成投入生产后，于20_年进行过一次停炉清理炉料作业，但未对炉底碳砖进行检查维护。20_年11月1日因其变压器烧毁而停产至20_年10月17日，20_年1月29日至2月14日春节放假停产，2月15日恢复生产。
二、事故发生、报告和救援处置经过
20xx年3月1日7时白班上班后，因1号炉电极折断停炉，磷炉车间副主任陈洪带领磷炉乙班杨贵富(班长)等5人和钳焊班5人、电工班5人对1号炉进行检修，同时，杨贵富安排3名电炉操作工(张雪梅、周军、郝建英)、1名巡视工(郝兴华)负责2号炉操作和巡视。其间，2号炉8时打开出铁口无磷铁流出;10时出第一次渣时少量磷铁从渣口流出;13时出第二次渣，预计16时出第三次渣。出铁、出渣时杨贵富带领本班人员从1号炉返回2号炉(1、2号炉相距约20米)作业。15时左右，钳焊班的田占芳(副班长)、徐祥和电工班的周代旭、文翠明、邵芝连等人从1号炉检修现场回到与2号炉相邻的“精制工段工具间”准备工具和待命。约15时50分，大家听到一声闷响，未在意;数秒钟后听到第二声闷响，并发现门外有渣、尘落下，周代旭、文翠明先后往门外跑，紧接着听到第三声、第四声巨响，伴有大量渣尘和玻璃碎片落下，并有热浪和烟雾从后面袭来。文翠明、周代旭往办公楼方向跑，边跑边往后看，没有发现田占芳、徐祥、邵芝连跑出来。随后文翠明、周代旭将此情况告诉班组其他人员，大家分别拨打三人手机，均未联系上。当时，陈洪、杨贵富正站在米平台1、2号炉之间，听到第一声响杨贵富往2号炉方向跑了几步并往下看，看到有火光和浓烟从2号炉底冒出，认为是炉底爆炸，马上叫操作工张雪梅停电并往外跑。陈洪在通过手机向公司副总经理李子海报告的同时迅速组织米平台上的人员分别向后面的石灰车间和旁边的1号炉方向撤离，撤离过程中陆续听到数次爆响并伴有脚下微振。撤到0平台1号炉旁空旷平地后陈洪立即清点人数，发现1号炉检修现场和2号炉当班人员一个不少，这时看到电工文翠明跑来，大家询问电工班、钳焊班人员情况，得知田占芳、徐祥、邵芝连未能联系上，并看到“精制工段工具间”和2号炉变压器燃起大火，遂立即投入灭火。李子海获悉事故情况后迅速报告总经理汪明华，李、汪二人先后赶赴现场参与灭火救援并安排相关工作。
15时51分，110指挥中心、119指挥平台先后接到社会人员和天亿公司员工报警，16时01分、16时07分园区公安分局、园区消防特勤中队先后赶到现场进行警戒和灭火。
接到事故报告后，市政府副市长、市公安局局长殷旭东迅速赶赴现场指挥协调灭火抢险、人员搜救、环境监测等工作。公安、消防、安监、环保、园区管委会等单位主要领导和相关负责人、川投化工公司部分员工赶到现场参与应急救援。至19时50分，大火扑灭;22时，在“精制工段工具间”发现田占芳、徐祥、邵芝连3人遗体，现场搜救结束。经法医鉴定，3人均系“烧伤导致原发性休克死亡”。
事故发生后，省、市有关领导高度重视，先后指示：全力搜救失踪人员，严防次生灾害发生，做好善后处理工作，尽快查明事故原因，深刻吸取事故教训。省安监局孙建军局长、刘健副局长、吴金炉副局长及时过问，并指派专员连夜赶赴我市指导现场处置和事故调查工作。3月2日10时，市委书记刘成鸣察看事故现场，强调要举一反三，深入开展隐患排查治理工作，坚决守住安全生产这条底线。市委常委、常务副市长杨自力，市委常委、园区党工委书记许健民先后赶到事故现场检查指导相关工作。
为了防止次生灾害，3月2日，市安监局钒钛产业园区分局发出《关于保护现场、紧急处置隐患、配合事故调查相关事项的指令》，督促天亿公司对2号炉受磷槽、精制槽中遗留的黄磷进行安善处置;3月2日10时30分，市安监局、园区管委会召开现场会，让相关企业负责人现场接受教育;3月2日下午，以炉况控制、炉周水患和辅助用房为重点的安全生产专项检查在全市展开。3月3日，受省安监局委托，市安监局对天亿公司危险化学品《安全生产许可证》实施暂扣。3月19日，省安监局组织召开天亿化工“”事故现场会。
3月2日12时，环保部门监测到的园区内和园区周边空气质量无异常。
三、事故原因和性质
根据现场勘查、技术鉴定和调查取证，本次事故的直接原因是：
天亿公司2号炉炉底碳砖失效，熔池下沉，炉底烧穿，熔融磷铁磷渣泄漏遇湿爆炸，部分检修人员避险不及，造成本次事故发生。经过对炉底碳砖衬里的清理，发现2号炉两层炉底碳砖腐蚀殆尽，熔池下沉到碳砖以下，部分碳砖漂浮;炉底接近中心部位有直径约40厘米的烧穿孔，近百吨熔融磷铁磷渣从此泄出并遇湿爆炸。爆炸冲击波冲垮炉周围堰和相邻水池，池中水流外泄并被熔融磷铁磷渣覆盖引发剧烈爆炸，导致预沉槽钢梁支架垮塌、预沉槽坠落受损、槽中泥磷泄漏燃烧和“精制工段工具间”墙体崩塌，在此间准备工具和待命的5人中有3人未能逃离并遇难。同时，熔融炉料和热辐射引燃该“工具间”右侧隔壁上方的2号炉变压器，加重了现场火势和浓烟。
本次事故的间接原因是：
(一)炉底烧穿前磷炉的异常情况未被发现和重视。依照常识，炉底烧穿前会出现炉底温度升高、炉底钢板发红现象，但当班负责2号炉巡视和炉温监测的郝兴华却称未发现异常。根据班组《工作日志》记载，20_年2月下旬以来，2号炉电极消耗过大，磷铁出得极少，负责公司生产管理和磷炉配料工作的车间主任林红兵对此异常情况没有认真分析原因，未采取预防、控制事故的有效措施。
(二)磷炉管理混乱
1、无磷炉检维修制度。2号炉自20_年建成投产以来未进行过炉衬检维修工作，炉底碳砖腐蚀、漂浮不能被及时发现和修复，磷炉长时间带病运行。
2、不按规定提取安全生产费用，磷炉安全隐患不能及时消除。天亿公司不按财政部、国家安全监管总局《企业安全生产费用提取和使用管理办法》(财企[20_]16号)提取和使用安全生产费用，磷炉炉底测温热电偶、预沉槽水箱等装置、设施坏了也不能及时修复。
3、吨磷工资计提办法的实施缺少安全约束。天亿公司对磷炉车间实行吨磷工资计提办法的同时安全考核未跟上，客观上助长了班组、车间关注黄磷产量而无暇顾及安全现象的发生，对企业安全生产构成威胁。
4、企业安全管理体制不顺，安全管理效力、权威不足。天亿公司的安全管理工作由行政副总经理分管，生产管理、技术管理、设备管理工作由车间主任直接向总经理报告和负责，安全与生产、安全与技术、安全与设备脱节，当安全与其他工作发生矛盾和冲突时，安全往往让位于其他，导致该公司规章制度执行不严格、职工培训不到位、隐患排查治理不彻底等问题不能有效解决。
(三)安全措施欠缺，安全生产执行力不强。在由副总经理李子海主持，当时的车间主任成秋池、精制包装班班长肖元兵等参加的20_年11月11日公司生产例会上，磷炉车间副主任陈洪提出2号炉炉底温度过高、预沉槽下面有大量积水等问题，会议仅要求增加红外电子测温仪加强炉温监测，未提出尽快修复热电偶、制定监测操作规程、强化测温过程管理等措施，导致炉温监测方式不可靠、测温过程和记录存在一定随意性等缺陷。对“2号炉预沉槽下有大量积水”的问题，会议提出“请相关管理人员引起重视，尽快解决此问题”，但时至本次炉底烧穿，2号炉预沉槽下仍有大量积水并导致炉底泄漏出的熔融磷铁磷渣的剧烈爆炸。
(四)员工安全意识淡薄。本次事故中发生人员死亡的场所为“精制工段工具间”，其设计功能为：车间维修用备品、备件和工具堆放处，但部分检维修人员仍然较长时间滞留其中;市安监局“12350”24小时人工值班电话、园区管委会和安监园区分局在天亿公司大门口分别设置有《安全生产领导联系牌》及《安全生产举报牌》，安监园区分局专门发布关于报告安全生产重要事项的《通知》，并通过每月安全生产例会、检查、培训及“安全月”活动等形式反复宣传，相关单位和部门均未接到有关天亿公司磷炉或其周边隐患的报告、举报或反映。
事故性质：本次事故是一起企业主体责任不落实导致的较大生产安全责任事故。
四、事故责任分析和处理意见
(一)郝兴华，天亿公司磷炉乙班巡视工，负责20_年3月1日白班2号炉巡视和炉温监测、记录工作，本应发现而未发现2号炉炉底烧穿前炉底钢板和炉温异常情况，未保管好测温记录，违反《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应负本次事故直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究，同时建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款20_0元。
(二)林红兵，天亿公司黄磷生产车间主任，全面负责该公司生产管理和磷炉配料工作，对2号炉存在的炉底温度过高、电极消耗过大、磷铁出得极少等问题没有认真分析原因，未能采取切实有效措施加以预防和控制，最终导致事故发生，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应负本次事故主要管理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究，同时建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款30000元。
(三)汪明华，天亿公司总经理、法人代表，全面负责本单位安全生产，直接领导磷炉生产管理、技术管理和设备管理工作，未有效履行《四川省安全生产条例》第十四条第(二)项“建立健全和落实本单位安全生产责任制、安全生产规章制度及安全技术操作规程”、第(三)项“依法建立适应安全生产工作需要的安全生产管理机构”、第(四)项“按规定足额提取和使用安全生产费用”、第(五)项“及时消除生产安全事故隐患”的规定，应负本次事故重要管理责任和主要领导责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究，同时建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十七条第(二)项对其处以上一年年收入40%的罚款。
(四)杨贵富，天亿公司磷炉乙班班长，负责20_年3月1日白班2号炉生产组织管理，对当班炉温监测工作缺乏监督，没有及时查看测温记录，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应承担本次事故重要管理责任，本应对其涉嫌重大责任事故罪的行为予以追究，鉴于事故当天其受命参与1号炉检修，一定程度上影响了其对2号炉的安全管理，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款30000元。
(五)肖元兵，天亿公司黄磷生产车间精制包装班班长，负责黄磷包装和受磷槽、精制槽、预沉槽及其下方水池管理工作，对20_年11月11日公司生产例会提出的“2号炉预沉槽下有大量积水，请相关管理人员引起重视，尽快解决此问题”的要求未予落实，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应负本次事故重要管理责任，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款30000元。
(六)李子海，天亿公司副总经理，分管安全生产、环境保护、行政后勤等项工作，总经理汪明华不在公司时受其委托召集公司生产例会，对该公司安全管理存在的问题未尽自己所能提出解决办法，对20_年11月11日生产例会反映的“2号炉炉底温度过高”、“2号炉预沉槽下有大量积水”的问题解决措施不力，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应负本次事故重要领导责任，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款30000元。
(七)成秋池，20_年9月至20_年1月2日任天亿公司黄磷生产车间主任，20_年1月3日起调到天亿公司总经理、法人代表汪明华控股的会东金川公司工作。作为当时天亿公司的生产负责人，对2号炉存在的问题没有采取切实有效措施加以解决，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应负本次事故一般管理责任，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款25000元。
(八)陈洪，天亿公司黄磷生产车间副主任，直接负责磷炉生产管理，虽然明确提出2号炉存在炉底温度过高、预沉槽下有大量积水等突出问题，但没有尽自己所能采取必要措施加以预防和控制，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应承担本次事故一般管理责任，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款25000元。
(九)李林君，天亿公司专职安全生产管理人员，负责该公司日常安全生产管理工作，对该公司安全管理存在的问题未竭尽所能提出解决办法，违反了《四川省安全生产条例》第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应承担本次事故一般管理责任，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款20_0元。
(十)天亿公司安全生产隐患排查不全面、治理不彻底，培训教育不到位，规章制度执行不严格，违反了《四川省安全生产条例》第十五条 “生产经营单位应当积极采用先进的工艺装备，利用有效的管理技术和手段，加强生产经营活动过程中的监测监控，及时制止不安全行为和消除安全隐患，确保生产经营活动安全”的规定，对本次事故的发生负有责任，建议安全生产监督管理部门依照《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十五条第(二)项对天亿公司处以罚款50万元。
(十一)本次事故反映出目前园区安全监管未能深入到企业技术管理、设备管理层面的问题，建议对安监园区分局具体从事危险化学品安全监管的同志进行严肃批评教育，对市安监局园区分局负责人和钒钛产业园区安全生产委员会办公室负责人进行提醒谈话;建议责成钒钛产业园区管委会、市安监局向市人民政府作出书面检查。
五、防范措施建议
(一)针对本次事故反映出的问题，各化工企业要认真做好以下整改工作：
第一，立即开展化工炉窑专项整治，重点排查治理化工炉窑炉况监控、炉周水患和辅助用房使用管理方面存在的缺陷与不足。
第二，开展在役化工装置安全诊断，查找设计缺陷，实施安全联锁装置和自动化控制系统升级改造，提高设备运行可靠性。
第三，加快企业安全信息化平台建设，提高安全监测监控水平。钒钛园区已经建成投产的化工企业要在20_年底前建成企业安全监测监控平台，正在建设和即将建设的企业要将安全监测监控平台纳入安全设施“三同时”管理，进行同步规划、设计、施工、验收并投入运行。企业平台要与园区综合平台对接，确保企业平台与园区平台之间的信息能够及时、准确、可靠传输。
第四，全面推进安全生产标准化工作，提升安全标准化实效。化工企业要对照相关专业标准，按照持续改进的要求，强化班组建设和现场管理，加强作业过程监督，完善自保、互保、联保机制，增强识险避险和自救互救能力，夯实企业安全生产基础。
第五，切实抓好危险化学品“两重一大”安全监管工作。规范“两重一大”档案建设，强化“两重一大”动态监管，开展“两重一大”预案演练，提升“两重一大”监管实效，防患于未然，控灾于初始，最大限度地避免危险化学品较大以上生产安全事故的发生。
(二)针对钒钛产业园区安全生产实际，结合上级要求，有关部门、园区管委会要认真抓好以下工作：
第一，制定和落实安全生产攻坚计划，危险化学品事故起数和死亡人数下降50%以上，有效遏制较大以上事故，切实扭转园区安全生产被动局面。
第二，开展园区总体安全评价，制定园区《化工安全发展规划》和《安全生产总体应急预案》，调整园区产业结构，合理规划企业布局，加强应急设施建设，开展应急预案演练，控制园区安全风险。
第三，开展园区企业安全诊断。组织安全生产专家组，对园区涉氯、涉磷、涉酸企业和冶金企业、液氨企业进行专家诊断，从设计、工艺、装置、现场、人员、防护、操作、应急、管理等方面进行系统排查，列出隐患清单，逐一督促整改。
第四，大力开展安全生产培训。园区要分期分批对企业负责人、车间主任、班组长和生产、技术、设备管理人员进行安全生产专门培训，强化安全生产责任意识，提升安全生产履责能力。要督促企业扎实有效开展新员工三级安全教育、老员工年度安全教育和外来人员、危险岗位人员经常性安全教育，普及安全生产知识，提高安全操作技能，养成安全行为习惯。
第五，研究解决园区安全监管体制机制问题，提升安全监管能力和水平，建立责权相当、事权统一、务实高效的园区安全监管体系，实现园区安全生产一体化管理。
(三)各县区、各有关部门和企业要认真吸取本次事故教训，进一步加强和改进安全生产管理：
第一，必须牢固树立科学发展、安全发展理念，增强“红线”意识，强化“底线”思维，坚决把不具备安全生产基本能力和基础条件的生产经营单位清理出相关行业领域，加强动态监管，掌控安全风险，严防各类事故发生。
第二，厘清企业主体责任，监督企业完整、准确履职，持续改善企业安全生产条件，不断提升企业安全管理水平，促进企业安全生产良性循环。
第三，加强宣传教育和政策引导，调动员工安全生产积极性，鼓励、支持员工举报安全生产违法违规行为和各类事故隐患，充分发挥员工在隐患发现、报告及整改措施落实等环节不可替代的第一责任人和直接监督者作用，把党的群众路线贯彻到安全生产的实际工作当中，把安全生产工作置于人民群众的监督之下。
第四，培育、发展和规范安全顾问、安全培训、安全咨询、安全评估、安全监测、安全监理、安全托管等专业服务市场，营造公平竞争环境，提高服务质量档次，为企业尽责、员工维权、政府履职提供实用、便捷、优质、高效的专业服务。
第五，领导带头，专家参与，媒体跟进，按照“四不两直”要求开展暗查暗访，及时发现事故隐患，依法依规严肃处理，突出问题媒体曝光，典型案件公之于众，形成良好的安全生产社会氛围，促进全市安全生产形势持续稳定好转。
一、事故基本情况
事故发生时间：__
1、事故地点：__
2、事故类别：__
3、事故原因：__
7、事故严重级别：轻伤
二、事故详细经过
三、事故原因分析
（一）直接原因：
崔__、王__违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王__登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王__从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。
（二）间接原因：
1、__有限公司结构工场，对这类危险性较大的高空作业没有制定切实可行的安全技术措施，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。
2、安全管理制度、安全操作规程不健全。制定的安全管理制度尚未贯彻实施，没有高空作业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。
3、班组管理混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的安全教育不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险蛮干，是发生这起事故的间接原因之四。
四、对事故责任者的处理意见
1、__，__有限公司法定代表人、董事长，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
2、__，__有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
3、__，__有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。
4、__有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，班组安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对__有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。
五、预防事故重复发生的措施
1、__有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司安全生产管理工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。
2、__有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、__有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。
附件：
1、调查人员名单（签字）
2、事故有关材料
3、现场照片
__事故调查组
__年x月x日
x年x月x日x时x分，位于__市__路__号的__单位发生一起起重伤害事故，造成x人死亡，直接经济损失__万元。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（xxx令第493号）相关规定，经__市政府同意，成立了由__市安全xxx、监察局、公安局、总工会及__部门组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质。
一、事故基本情况
此部分内容是事故调查中管理责任认定的事实依据，包括以下几方面内容：
1、事故发生单位及相关责任单位的基本情况；
2、单位及相关人员资质情况；
3、事故点事发前的不安全状况；
4、单位安全管理情况；
5、所在地政府及相关负有职责的部门的安全监管情况。
二、事故发生经过及救援情况
1、事故发生经过
客观地描述事故发生、抢救直至救出最后一名遇难者（或伤者）为止的整个过程。
重点描述事故演变过程中事故触发、发展、扩大的状态；场所、设施、设备、装置的变化状态；人的违章违规行为。
2、应急救援情况
简单介绍事故应急救援情况，如有必要也可简单介绍善后处理情况。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
1、伤亡人员情况。
2、事故直接经济损失。
四、事故发生原因和事故性质
1、事故发生的原因
（1）直接原因
主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。
（2）间接原因
主要从报告的第一部分“基本情况”中概括出事故单位安全管理及部门监管方面存在的缺陷。
2、事故性质
主要认定事故是责任事故还是非责任事故。
五、对有关责任人员和单位的处理建议
1、建议移送司法机关处理的责任人员；
2、建议给予党纪和行政处分的责任人员；
3、建议给予行政处罚的责任单位和责任人员；
4、建议依企业内部规章制度处理的责任人员。
责任人员的责任认定按下列模式表述：姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实（多条分号隔开）、负何种责任、根据何规定（条款）、建议给予何种处分（处罚）。
责任单位的责任认定按下列模式表述：单位、违法违规事实、违反何规定（条款）、建议给予行政处罚。
六、整改防范措施建议
要针对事故发生的原因，提出具有针对性、切实可行的防止类似事故发生的措施。应从管理、装备和人员培训等方面提出防范措施。
七、附件
1、调查组的组建
包括两项内容：
（1）调查组组建文件。
（2）调查组人员名单（表格），表格名为“__事故调查组人员名单”，内容包括人员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。
2、事故现场示意图
图形用A4纸按比例绘制（建议使用CAD制图），具体比例根据实际情况掌握。图中要反映事故现场设备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置（注明距离尺寸）、伤亡人员位置及倒向、有关设备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和落款等要素。
3、事故直接经济损失明细
4、事故伤亡人员情况
建议以表格形式列出事故伤亡人员情况，表名为“__事故伤亡人员名单”。内容包括伤亡人员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。
一、总则
(一)工作目的
为建立健全应对突发重大食品安全事故的预防救助体系和运行机制，规范和指导应急处理工作，有效预防、积极应对、及时控制食品安全事故，高效组织应急救援工作，最大限度地减少食品安全事故危害，保障公众身体健康与生命安全，维护正常的社会秩序，根据《国家重大食品安全事故应急预案》(国办函20xx第86号)，《××县重大食品安全事故应急预案(试行)》，结合流通环节食品安全的特点，制定本预案。
(二)工作原则
按照“政府统一领导、职能部门配合、各方联合行动”的食品安全工作原则，根据食品安全事故的范围、性质和危害程度，对流通环节重大食品安全事故实行分级管理;各级工商行政管理机关按照本预案规定，制定本地区工商系统食品安全事故应急预案，落实各自的职责。加强日常监测，及时分析、评估和预警。对可能引发的重大食品安全事故要做出快速反应，及时启动应急预案，严格控制事故发生，有效开展应急处理工作，做好重大食品安全事故的善后处理及整改督查工作。
(三)适用范围
本预案适用于在流通环节发生的(含可能发生的)危害人体健康及生命安全，并造成严重社会影响的重大食品安全事故。
本应急预案适用下列情况的重大食品安全事故：
1. 事故造成1人以上死亡或者中毒人数超过30人以上的。
2. 发生自然灾害情况下或者全县性重大活动期间出现死亡或者中毒人数超过20人以上的。
3. 事故处理涉及县政府多个职能部门，需要实施统一领导、统一指挥协调。
4. 事故原因有可能是新的不明生物所引发，或者隐含重大食品风险，需要实施统一领导、统一指挥协调的。
5. 事故性质恶劣，有可能造成严重社会影响的。
二、应急处理指挥机构设置及其职责
(一)县局应当处理指挥机构及其职责
1、重大食品安全事故应急指挥及职责
重大食品安全事故发生后，县局根据需要成立重大食品安全事故应急指挥部(以下股称应急指挥部)及其办公室，在县局党组的领导下，负责全县工商行政管理系统流通环节重大食品安全事故的应急处理工作。应急指挥部的主要职责如下：
(1)根据国家、省、市重大食品安全事故应急指挥部的指示，制定应急处理措施。
(2)确定重大食品安全事故应急处理工作的决策与指导意见。
(3)组织和协调全县工商系统及时、稳妥地开展重大食品安全事故预防和处理工作。
(4)负责报送重大食品安全事故的重要信息。
2、成员单位职责
公平交易股、办公室(信息办)、市场股、企个股、法制股、监察室为县局应急指挥部成员单位。各成员单位职责是：
(1)公平交易股(消保)
制定预防和处置重大食品安全事故应急处理措施，指导督促各分局、工商所重大食品事故预防与处理工作，组织查处大要案件，协调配合政府有关部门做好相关工作，负责指导各地查处在重大食品安全期间囤积紧促生产、生活物资，牟取非法收入，严重扰乱市场经济秩序的违法行为及不正当竞争行为，参与大要案件的查处工作。
(2)办公室
将各部门提供的重大食品安全事故材料，按照有关程序和要求上报当地政府和上级工商机关，并负责重大食品安全事故处置情况，重大案件查处情况的宣传工作、正确引导舆论导向。
(3)市场股
负责组织、指导(分局)各所在重大食品安全事故期间对食品批发市场、集贸市场等集中交易市场进行专项检查，维护市场交易秩序。
(4)企业个私股
负责组织、指导(分局)各所在重大食品安全事故期间对涉案企业有关商标违法问题的依法查处工作及在重大食品安全事故期间对涉案食品违法广告依法责令停止发布和查处的主体资格进行核查，并对其违反企业个体工商户、私营企业登记管理规定的行为依法进行查处。
(5)法制股
负责做好重大食品安全案件或者社会广泛关注的行政案件的行政复议工作，参与指导各重大食品安全事故有关法律、法规的研究和协调工作。
(6)监察室
负责按照有关程序和权限，指导(分局)各所工商行政管理机构调查处理有关责任单位和人民的责任。
三、县局应响应措施
(一)重大食品安全事故发生(现)后，事故发生县局应立即向县政府和市局报告，在县政府统一领导和市局的指挥下，启动相应的应急预案，按照要求落实防控措施，指挥调度，实施应急保障。向有关部门、毗邻或者说可能涉及县局通报情况。
(二)事故发生在分局、各工商所的应立即向乡(镇)政府和县局报告，在乡(镇)政府的统一领导和 县局的指导下，启动相应的应急预案，按照要求落实防控措施，指挥调度，实施应急保障。有关事故情况及时向上级工商行政管理机关和相关部门报告和通报。
县局对事故应急处理工作给予指导、协调、监督和检查落实以及给予有关方面的支持。
(三)先期处置
重大食品安全事故发生后，未启动应急预案前，事发地工商行政管理机关根据现场情况，进行先期妥善处置，控制事态。
(四)应急等级的转换
进入各级应急响应状态后，应急办公室密切关注事态发展，汇总和分析有关情况，及时向应急指挥部报告。
(五)响应终结
重大食品安全事故相关危险因素或者说隐患消除后，应急办公室进行分析论证，现场监测评价确无危害和风险后，提出终止应急响应的建议，报告应急指挥部，经应急指挥部批准，应急响应终结。
应急办公室对重大食品安全事故发生单位、责任单位的整改工作进行监督，及时跟踪处理情况，随时通报处理结果。
四、报告、监测与预警
(二)报告单位和时限
1、对本县发生的重大食品安全事故，事故发生地工商所应于2小时内立即报告乡(镇)政府和县工商局。
2、事故发生县工商局应于2小时内向市局和县政府、县食品安全委员会报告。
3报告内容
(1)初次报告
包括事故发生时间、地点、单位、危害程度、死亡人数、事故报告单位及报告时间、报告单位联系人员及联系方式、事故发生原因的初步判断、事故发生后采取的措施及事故控制情况等。
(2)阶段报告
对初次报告的情况进行补充，包括事故原因、发展、变化、处置进程、处置进程中发生的新情况、新问题以及处置建议等。
(3)处理报告
包括重大食品安全事故鉴定，对事故的处理工作进行总结，分析事故原因和影响因素。
4、信息监测
总局、省级及市、县(区)各级工商行政管理机关建立统一的重大食品安全事故监测、络体系。在重大食品安全事故发生期间，通过以下途径，密切监测已经确认的有毒有害或者质量严重不合格的某种食品是否还在流通环节进行销售。
(1)市场巡查、市场清查、专项执法检查、流通环节食品质量监测等，以及对有问题食品下架、召回、退市、销毁等;
(3)有关新闻媒体。
(4)相关部门通报。
5、消息预警
县(区)工商行政管理机关在重大食品安全事故发生期间，对危害人民身体健康和生命安全的危害或隐患、可能涉及的范围、危害程度等情况做出分析预测，组织专家进行评估，按照有关规定发布预警信息。
五、后期处置
1、责任追究
对在重大食品安全事故的预防、报告、调查、控制和处理过程中，工作不力，不负责任，有玩忽职守、失职、渎职等行为，依据有关法律法规和纪律规定追究相关责任单位和人员的责任。
(1)严格追究信息瞒报、迟报、漏报责任
分局、各工商所未依照规定履行报告责任，对本地区发生重大食品安全事故隐瞒、缓报、谎报的，要追究有关领导和责任人的责任。
(2)严格追究相关人员“不作为”责任
对未按照市局及当地政府应急预案要求、不积极配合，推诿、扯皮，严重损害工商行政管理机关形象，影响恶劣、后果严重的，要追究有关领导和人员的责任。
(3)严格追究工作不力人员的责任
对因监管不办、玩忽职守、失职渎职，造成市场程序混乱或者严重危害社会公共利益的，依法依纪追究有关领导和人员的责任;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
2、工作奖励
对在重大食品安全事故的预防、报告、调查、控制和处理过程中，工作突出，做出贡献的，依据有关政策，及时给予表彰或者其他奖励。
3、善后总结
重大食品安全事故应急处理工作结束后，事故发生地各工商行政管理机关要分析应急教训，提出改进应急处理工作的建议，形成善后总结，逐级上报。总结内容包括应急基本情况、组织体系建设、应急运行机制、应急保障、监督管理等方面的情况。
4、制度完善
事发地工商行政管理机关要在认真分析原因，查找人工漏洞，总结经验教训的基础上，完善相应应急制度，提高应对同类事故的能力，要进一步加强日常监管工作，通过制度和机制建设，落实责任，切实消除安全隐患，做到防患于未然。
近期我们SPS—B工段组织员工学习了14年的事故报告。经过学习我深有感触。作为物流部门的一名一线员工，我深知一线生产与安全的密切关系，因为我们直接接触的拖车叉车及其各种物料等，这些设备需要我们严格按照“SOP”进行操作，它是我们拉动物料的关键所在，也是最容易出现安全事故的要害。而一旦发生事故，后果将不堪设想。安全不仅仅是企业的事，更是我们自我的事。安全事故一旦发生，最大的受害者不是企业，而是我们个人的身体和健康，一旦失去便不可能像财富一样能够失而复得。所以，我们应当认真进取学习这些安全事故，反思自我工作中的不足并加以改正，牢记这些血的教训。
经过学习这些事故报告，我们发现事故的发生大多是由于员工违反安全操作流程，自我防范意识淡薄等等造成的。此类事故的发生不仅仅伤害到自我的身体，影响到企业的生产，更重要的是对这个家庭在经济和精神上所造成的巨大影响。可是我们应当在工作中不断地提醒自我细心，细心，再细心，为了自我，为了企业，更为了家庭。常理下，任何事都有发生的可能，这是不可避免的，我们虽不能要求零事故率，但我们的目标绝对的应当向零靠近。
在平时的工作中，我们应认真研究和讨论事故的经过，结合部门的实际情景，制订出有效的防范措施，防止类似事故在我们身边发生，必须时刻坚持清醒的头脑，对安全生产不能有丝毫的麻痹和松懈！当存在微小的安全隐患时，如果不及时的处理，就会留下无穷的隐患。所以，我们在实际工作中，要防微杜渐，从小事做起，及时发现和处理好不安全因素。我们应当从“要我安全”转变为“我要安全，我会安全”，立足本职，弘扬安全知识，落实公司安全生产隐患治理的各项措施，把每项工作落实到位，避免安全事故的发生。
这世上总有些事在预料之外，结合近期发生的三起安全事故，我车间从多个角度进行了深刻的自我反思。每一齐事故的发生，也督促我们反思在工作中安全管理、设备管理、制度管理上存在的不足。为此，我们要从中吸取教训，查找不足，确保工作安全顺利进行。
为什么会连续出现安全事故，这些安全事故是否能够避免事故发生后，我们应当怎样想出了事故我们应当如何应对从发生的三起事故我们能够看出，事故之所以发生，它与违章作业、职责不到位、从业人员安全意识不高、现场管理有漏洞，规章制度执行不到位，监管不到位，工作放任自流都有直接或间接关系;我们要做的就是要理解教训，把心里的压力转变成我们工作执行的压力，将压力有效地传递下去。
一是要将“安全就是生命命”的根本理念真正让大家共知、共享，要唤起我们每名职工“违章就是事故”的意识，做到工作、谨慎，时刻如履薄冰。还要真正将我们的安全文化理念渗透到每一名职工的思想中，真正做到本质安全，不能麻痹大意凭侥幸;
二是要提高我们每名职工的安全认知本事。要真正认识到安全管理的严肃性、严厉性。仅有境界提高了才会真正重视起来，才会将安全真正放到生命至上的高度去研究、去管理、去落实，去全面履职履责。
三是必须要做好各种隐患的排查，防患于未然。要把无事当有事，无中找有。排查隐患很重要的是要细致，、慎之又慎，不采取细致全面的方法、手段就可能对问题视而不见，就可能对发现的问题解决不了。我们安全生产是动态的，是24小时不停运转的，旧的问题解决了，新的问题可能又会出现，必须要建立全面细致排查隐患的长效机制，去解决问题。
四是要重点部位重点抓。车间、班组、各职场都有不一样的重点，自我分管范围的重点自我最有数，这就要求对各自的管理重点首先自我要重视起来，做到自我的事情自我办，保证重点部位管控到位。
五是要职能岗位职能抓。在技术业务岗位很，要做执行标准、带头遵守规程、规矩。查隐患、抓规范、不断揭示问题;做好事故的应急防范、应急处置;保证各种设备的运行率、完好率，动态地保证生产过程中的安全。
最终，事故的发生总会让人心痛，痛定思痛，找出根源，对症下药，才会避免这样的事故发生，所以，深刻吸取此次安全事故的惨痛教训，唤起每名职工安全想意识，做到每名职工不违章，不图侥幸、不怕麻烦，要按照标准、按照规范，实实在在地干好自我的工作。
一、事故发生单位概况：
绵阳市开元建设有限公司，公司类型为有限责任公司，属房屋建筑施工总承包二级企业。公司法定代表人汪军，工程负责人蒲远
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