2023-07-05
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2023-06-29
2023-03-19
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20_年7月23日20时30分，北京西开往福州的D301列车运行至甬温线上海局管内永嘉—温州南间瓯江大桥处，与前行的杭州开往福州南D3115次动车组列车发生追尾事故。事故造成36人死亡、192人受伤。此事故发生在京沪高铁开通不久，又是暑期运输期间，令全国上下十分震惊，在社会上造成严重的负面影响，铁路安全形势严峻。作为一名铁路客运管理干部，我充分认识到安全职责大于天，安全工作压倒一切工作，我们务必集中精力，迅速行动起来，狠抓安全，落实管理，切实采取措施，理清安全管理思路，迅速扭转安全生产的被动局面。
首先，反思自己在日常安全管理工作中，我认为自己还存在着以下差距:
一、安全认识上有差距。安全始终是我们工作的永恒主题和职责，安全生产与我们每一个人的生活，与我们千家万户的家庭快乐，与我们铁路企业改革发展，紧紧相连，息息相关。在安全生产中，每一次触目惊心的事故教训，安全教育中的事故案例对我们都会产生一种强烈的震撼和冲击，能够说，安全人人都需要，人人都惧怕失去安全。在我们的实际工作中，自开行直达列车以来，安全问题又给我们提出了一个新的课题，直达列车从设备上是全新的，从人员素质上也是经过精挑细选的，在安全管理上，我们有时却会正因这些优越的条件而疏于管理，对安全的隐患没有最大限度地去预想、卡控和防范，如：对列车三品的查堵，我们平时总要求乘务员在车门口要加强宣传、查堵，但思想上有时也认为直达列车全列卧铺，旅客素质高了，车站也会严格查堵，就应不会有什么问题，思想上抱有侥幸心理，久而久之，安全意识就会放松，在认识上存在着差距。想想一些发生的事故教训，每一件事故的发生，虽然都有一系列的原因和教训，但深挖根源，都是由于某个细节的失控造成的，因此，端正态度，正确认识，深刻吸取事故教训，才能切实增强搞好安全生产的紧迫感和职责感。
二、安全管理上有疏漏。在安全教育上有时流于形式，我们对落实安全工作部署和要求存在着“以文件贯彻文件，以会议贯彻会议”的现象，结合实际少，可操作性不强，走形式主义。对有些安全上的隐患缺乏了解，凭经验主观决定，对职工的安全业务培训，对业务知识的熟悉程度要求高，对职工实际安全应急处理缺乏演练，导致职工应急处理问题潜质差。在安全基础管理上有薄弱的地方，比如列车的“三乘联检”的工作，有时未严格按照要求乘警长、列车长、检车长一同下车厢检查列车设备设施。安全台帐是落实各项安全措施的记载，是列车做好安全工作的问题库，因此，规范台帐管理才能使安全管理做到有序可控，有据可查。透过检查，在我们的安全台帐管理中就存在不规范现象，如：安全生产分析会有时没有深入查找问题、发现问题和制定切实可行的措施去解决问题，有时只是纸上谈兵，泛泛而谈。安全职责制落实不力，存在着职工“两纪”未严格按规定执行。如：直达列车全程夜间运行，要求列车员夜间的巡视就显得尤为重要，但有时也会出现列车员当班打瞌睡现象。
在安全大检查的活动期间，我作为管理干部，更要以身作则，身先表率，认真搞好“五查、一整、五确保。”要立足当前，紧盯关键，狠抓各项措施落实，变压力为动力，打好安全攻坚战。
一是迅速到岗到位，认真履行职责。严格按照段制定的量化标准（每周对管辖范围列车添乘不少于3趟）添乘各次列车，深入现场，检查指导列车作业。重点查现场作业中有无简化作业、违章蛮干等现象，乘务“两纪”是否松弛，帮忙督导职工，端正安全态度，保证安全作业有序可控。
二是对职工进行宣传教育，端正安全思想。利用学习会，添乘，接送车机会，应对面的对职工讲清“7。23”事故原因和教训，讲清全路、全局、全段面临的严峻安全形势和开展安全大检查活动好处，迅速统一思想，行动起来，增强职工确保运输安全的职责感和使命感。
三是以身作则，深入现常对包保的车次进行一次全面检查，认真执行值班各项管理制度。深入车厢，把好列车始发关、出库关、库内停留看车关、列车终到关；要身体力行，带头执行规章制度，与职工做到“五同”（同学习、同出乘、同参加“三乘联检”、同列车长一道巡视检查作业、同车班一道进出公寓），与职工一齐剖析问题，制定和落实整措施。同时，加大重点区间、重点时刻检查，对职工违章违纪问题硬起手腕，严肃处理，绝不姑息。
安全职责重于泰山。在这次安全大检查活动中，必须树立高度的政治职责感和历史使命感，将安全职责意识贯穿和体现于工作生活中，必须尽职尽责抓安全管理，彻实发挥好干部的作用，为全面做好安全生产工作作出应有的贡献。
一、发生经过
1、日期:20xx年4月23日
2、时间:上午6时30分
3、地点:深圳xx18楼楼顶
4、情况叙述:楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。
二、抢修措施
事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报，并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。
我们已与维修承包商就此举行特别会议，安排人员进行抢修，清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。
我们已与HVC(4)进行详细讨论,并制定具体措施，加强对保安人员和楼顶巡视的管理，并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。
三、调查结果
夜间13时至早上7时，一般无需使用水冷却装置，因而其相关冷却塔也不必运转。
操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板(见附录二的启动电路图)。根据图中所示，正如4月21晚发生的那样，一旦把选择开关调至“关”的位置，就会使主电源接触点打开，对外的电线和设备便会断电。
附录三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的情况。这些照片显示，分线箱内部仍然清洁，而表面似乎严重烧坏。这表明，起火原因很可能来自外部，而不是由内部的电路设备和电线引起。这从附录中的照片可以得到证实，照片上显示了冷却塔内部控制器和开关设备的情况 。
我们曾怀疑事故由雷电引起，但现已排除了这一可能性，因为大楼完全受到避雷装置的保护，而避雷装置也定期接受检查和维修。
篇一：杭州地铁安全事故调查报告
杭州地铁一号线安全事故调查
20_年11月15日15时20分，浙江省杭州市地铁1号线湘湖站工段施工工地（露天开挖作业）发生地面塌陷事故，造成在此处行驶的11辆汽车下沉陷落（车上人员2人轻伤，其余人员安全脱险），施工人员7人死亡、14人下落不明，直接经济损失4900余万元。
该事故发生后，xxx、xxx和省委、政府高度重视，立即作出重要批示或指示。省委、政府和杭州市委、市政府主要领导及相关领导先后赶到事故现场，组织开展抢险救援工作。国家安全监管总局、住房和城乡xxx有关领导先后到事故现场指导抢险救援工作。政府迅速成立事故调查组，严格按照有关程序依法开展事故调查工作。国家安全监管总局、住房和城乡xxx成立了事故调查指导小组，指导我省开展事故调查工作。 为确保事故原因分析和结论的科学性和客观公正，调查组聘请了省内外建筑设计、地质勘察、工程施工、岩土研究等方面专家组成事故原因技术分析小组，对北2基坑施工建设过程中勘探、设计、施工程序、设备材料、土性等要件进行技术分析。经过对湘湖站北2基坑施工现场反复勘察，查阅、分析大量有关技术资料，对相关人员调查取证，并通过一系列探测、检测、试验和验算，形成了《杭州地铁湘湖站“11·15”基坑坍塌事故技术分析报告》以及《岩土工程勘察调查分析》等9项专项调查分析报告。在此基础上，又专门组织国内相关权威专家，对《杭州地铁湘湖站“11·15”基坑坍塌事故技术分析报告》进行了评审。省级有关部门多次向国家有关部门汇报，国家安全监管总局、xxx对事故调查报告及有关工作作了批复。省委、政府和杭州市委、市政府高度重视事故调查工作，多次专题听取事故调查组的工作情况汇报，并认定了事故情况和责任，提出了对相关责任人员的处理意见和防范措施的建议，现将有关情况报告如下：
一、发生经过
1、日期:20xx年4月23日
2、时间:上午6时30分
3、地点:深圳xx18楼楼顶
4、情况叙述:楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。
二、抢修措施
事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报，并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。
我们已与维修承包商就此举行特别会议，安排人员进行抢修，清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。
我们已与HVC(4)进行详细讨论,并制定具体措施，加强对保安人员和楼顶巡视的管理，并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。
三、调查结果
夜间13时至早上7时，一般无需使用水冷却装置，因而其相关冷却塔也不必运转。
操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板(见附录二的启动电路图)。根据图中所示，正如4月21晚发生的那样，一旦把选择开关调至“关”的位置，就会使主电源接触点打开，对外的电线和设备便会断电。
附录三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的情况。这些照片显示，分线箱内部仍然清洁，而表面似乎严重烧坏。这表明，起火原因很可能来自外部，而不是由内部的电路设备和电线引起。这从附录中的照片可以得到证实，照片上显示了冷却塔内部控制器和开关设备的情况 。
我们曾怀疑事故由雷电引起，但现已排除了这一可能性，因为大楼完全受到避雷装置的保护，而避雷装置也定期接受检查和维修。
20_关于动车事故调
查报告范文[1]
(一)事故原因调查报告。
经调查认定，导致事故发生的原因是：通号集团所属通号设计院在lkd2-t1型列控中心设备研发中管理混乱，通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的lkd2-t1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。xxx在lkd2-t1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管f2遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信号显示，使行车处于不安全状态。雷击也造成5829ag轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的d3115次列车超速防护系统自动制动，在5829ag区段内停车。由于轨道电路发码异常，导致其三次转目视行车模式起车受阻，7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶，未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行d3115次列车在 5829ag区段的占用状态信息，使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯，向d301次列车发送无车占用码，导致d301次列车驶向d3115次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。
(二)事故性质调查报告。
经调查认定，“723”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。
(三)事故暴露出各有关方面的主要问题。
1.通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。
通号集团所属通号设计院研发的lkd2-t1型列控中心设备设计存在严重缺陷，设备故障后未导向安全。经事故调查组对采集驱动单元测试，以及委托工业和信息化部有关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板(pio板)软件进行测试，并经动车组实车模拟试验验证和反复分析论证，查明：从软件及系统设计看，温州南站使用的lkd2-t1型列控中心保险管f2熔断后，采集驱动单元检测到采集电路出现故障，向列控中心主机发送故障信息，但未按“故障导向安全”原则处理采集到的信息，导致传送给主机的状态信息一直保持为故障前采集到的信息;列控中心主机收到故障信息后，仅把故障信息转发至监测维护终端，也未采取任何防护措施，继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息，并依据故障前最后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。从硬件设计看，lkd2-t1型列控中心设备主要存在以下问题：pio采集电源仅有一路独立电源，未按规定采用两路独立电源设计，一旦电源失效，pio机柜中全部 pio板将失去采集电源，当列控中心保险管f2熔断后，造成采集驱动单元采集回路失去供电;两路输入采集来自一个源点，无法构成输入信息的安全比较。这两处硬件设计缺陷导致设备不符合安全防护要求。具体问题如下：
(1)通号集团的问题。
通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力，未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准;对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位，集团领导及其有关部门未认真履行职责，未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行情况进行监督检查，未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题;将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责，监督管理缺失，对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问，致使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的lkd2-t1型列控中心设备上道使用。
(2)通号设计院的问题。
一是决定研发lkd1-t型列控中心设备升级平台不慎重。通号设计院领导在未全面了解lkd1-t型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下，仅凭列控所负责人口头汇报，即同意启动升级平台研发工作。
二是对列控中心设备研发设计审查不严，未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患。未能发现列控中心设备的pio板未经评审的问题;管理和监督列控所的研发工作不力，对lkd2-t1型列控中心设备研发工作管理混乱、文档缺失等问题失察。
三是科研质量管理责任不落实，对下属企业列控所产品质量监督管理失控。未认真执行国家有关产品质量检验的相关规定，未对产品研发过程和产品质量进行把关、管控，未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。
(3)通号设计院列控所的问题。
公务员考试申论热点分析：温州动车追尾事故
20_年07月28日11:07中公教育我要评论(0)
字号：T|T
【背景链接】
20_年7月23日，杭深线永嘉至温州南间，北京南至福州D301次列车与杭州至福州南D3115次列车发生追尾事故，此次事故已确认共有六节车厢脱轨，即D301次列车第1至4位，D3115次列车第15、16位，最终导致200余人伤亡。有消息称是D3115次遭雷击后失去动力，临时停车，导致后续的D301次追尾。
20_年7月27日，xxx总理xxx主持召开xxx常务会议，对“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故遇难者表示深切哀悼，对受伤人员和伤亡人员家属表示亲切慰问，决定采取坚决措施，以交通、煤矿、建筑施工、危险化学品等行业领域为重点，全面加强安全生产。
【标准表述】 [中公教育分析]
近一段时期，我国一些地方接连发生煤矿和非煤矿山矿难、道路交通事故、建筑物和桥梁垮塌事件，给人民群众生命财产带来严重损失，也暴露出一些地方、部门和单位安全生产意识淡薄，安全责任不落实，防范监管不到位，制度和管理还存在不少漏洞，教训极其深刻。
安全生产事关人民群众生命财产安全，事关改革发展稳定大局，事关党和政府形象和声誉。搞建设、谋发展的最终目的是让人民过上更好的生活。发展是硬道理，但发展并非不计代价，更不能被少数人曲解为一切为发展让路。在发展的过程中，必须牢固树立科学、安全、可持续的理念，把人的安全放在第一位；必须坚持以人为本，处理好速度质量效益的关系，切不可片面追求速度，“要钱不要命”；必须坚决把“生命高于一切”的理念落实到生产、经营、管理的全过程，守住安全生产这条红线。
[措施]
中公教育总结以下措施：
当前，我国国民经济增长动力强劲，增长速度较快，能源原材料、交通运输、建筑等市场需求旺盛，各地有许多工程、项目处于集中建设阶段，安全监管难度增加，安全生产任务更加繁重。越是在这个时候，越要绷紧安全生产这根弦，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”，深刻总结事故教训，全面加强安全生产，遏止重大安全生产事故再度发生。
首先，实现安全生产，重在防患于未然。近期尤其要对以铁路、公路、桥梁为重点的交通运输，以煤矿为重点的矿山，以危险化学品为重点的工业领域，以在建住房项目为重点的建筑领域，全面排查并消除隐患。只要发现问题，该整改的迅速整改，该停工的立刻停工，该停用的坚决停用，不能姑息任何借口，不能放过任何隐患。
其次，搞好安全生产，关键要抓落实。为加强安全生产工作，近年来中央作出了一系列部署，国家也制定了大量法律法规和政策措施，许多要求已是反复强调、三令五申。至今安全生产事故仍然频发，主要是已确定的许多政策措施没有落实到位。当前必须狠抓制度落实，切实纠正一些地方、部门、企业有法不依、有章不循、纪律松弛、责任不到位的现象，真正做到依法准入、依法生产、依法监管。
作为铁路工作人员，我深刻理解安全的重要性，安全第一这个词在很多铁路工作人员工作人员的心里，从铁路部门的管理到铁路工作人员的一言一行，把安全放在第一位，这次铁路引进了安全风险管理，这是创造性的，传统与现代科学技术的紧密结合，是行业进步的证据。
安全风险管理，如名字所示，与安全有关的风险，必须认真管理。安全文化是企业的重要组成部分，文化将安全风险管理的强制性和文化管理的柔软性有机结合起来，通过文化手段和文化的力量引导员工，团结员工，鼓励员工遵守纪律，安全生产作为自觉、自律、自动的行为，将企业安全融入个人理想的追求，使安全生产有序、长期安全。
安全是铁路的永恒主题。在目前运输安全还不能完全依靠先进的设备和技术来保障的情况下，要想确保运输生产的长治久安，就必须坚持现代管理的发展方向，在目前铁路安全因素和形势变化的基础上，创新铁路安全管理的重要举措，是新时期加强铁路安全管理的必由之路。在提高装备、科技安全能力的同时，更加重视从文化的角度研究和分析安全规律，发挥人的作用，提高管理水平，加强安全保障能力。
从树立和执行科学发展观的要求来看，以人为本，是科学发展的本质和核心。坚持以人为本，对铁路企业来说最重要、最基本的是确保运输安全，为广大旅客提供安全、快捷、经济、优质、舒适的旅游服务。安全风险管理应坚持从人这一生产力中最活跃的因素入手，在重视物理管理的同时，更重视人的管理，最大限度地尊重、关心和依赖员工，全面落实尊重人、理解人、关心人、爱护人的人文精神，体现以人为本的思想。培养安全文化思想道德素质、科学文化素质和身体健康素质，还能提高铁路安全保障能力，为旅客提供更安全、更优质、更快捷的出行环境，是铁路企业树立和落实科学发展观的必然要求。
从铁路实现长治全风险管理文化注重突出人的观念、道德、情感、品行等深层次的人文因素，将管理的有限性和文化的无限性统一起，将管理的强制性和文化的能动性结合起来，用管理制度硬约束外的素养理念，用先进的安全观念、安全知识、安全技术、安全行为方式培养具有现代安全素质的人，保证铁路企业的安全、高效、有序运行。因此，培育安全文化是实现运输安全秩序控制和基本稳定的客观需求。
为了进一步学习安全风险管理，提高安全风险意识，确保安全生产稳定，我们从一线员工开始，从最简单的风险来源识别到风险来源的搜索，将安全风险管理应用于各项工作，从安全风险的概念到安全风险的识别和安全风险的分析和总结，从管理上深入，从意识上提高，在行动中作证，在实践中结合安全和风险运用，始终把安全放在第一位，把人民的利益放在第一位，建设现代化铁路，为安全风险管理奠定坚实的基础。
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