医院医务科督导检查计划

医院医务科督导检查计划(一)

红星医院三级医院迎评医务科对临床科室督导考核

医疗质量、安全管理持续改进

督导检查、反馈表

医疗质量、安全管理持续改进

督导检查、反馈表

医务科督导检查记录

按照医院的整体部署，结合医疗方面的实际情况，医务科在认真学习，全面掌握创建相关知识后，深入临床一线指导、督导，及时发现问题，并给出指导意见，帮助科室进行积极整改。对于需院方协调的事项，及时向院领导反应，切实解决实在困难。科室整体情况较好，能够按照医院的要求开展工作，但个别科室仍存在不足，总结如下：

1、科室相关资料不完善、摆放混乱，不能及时找出。

2、对创建的重视程度不够。

3、对创建的相关内容掌握太少，不能落实到工作中去。

对于以上问题，已经进行批评教育，使其改正，并进一步指导科室如何规范化存放文件，如何把创建的相关制度落实到工作中去。

1、3.2.1.1 （B） 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

（医务科-按规定开具完整的医嘱）

（A）药剂科上报材料（缺20_）

2、3.2.2.1（B）临床科医疗质量持续改进记录（缺20_）

（A）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

(医务科-医嘱相关制度)。药剂科上报材料

3、3.2.3.1 （B） 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

（医务科-危急值报告制度与处置流程）。

（A）危急值管理检查和评估（缺20_ 季度）

4、3.6.1.1（A）对“危急值”制度的有效性评估（缺20_）

5、3.9.1.1（B）各临床科上报不良事件、医务科医疗安全不良事件分析报告、护理部

不良事件原因分析、医务科医疗安全不良时间汇总表（缺20_）

6、4.1.1.1（A）院领导平价医院医疗质量改进意见的成效（缺20_）

7、4.1.1.2（C）各临床科持续改进表未签字

（B）医务科督查科室医疗质量记录

(A)科室上报持续改进、医务科关于应用“质量改进方法和质量管理工具”

提高医疗质量的说明（缺20_）

8、4.1.2.1 (A)医务科医疗质量督查记录、院领导平价医疗质量成效、科室持续改进

记录（缺20_）

9、4.1.2.2（C）、（B）、(A)各相关医疗质量与安全会议记录（缺20_）

10、4.2.1.1 （B）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。(医

务科-医疗质量管理考核)月质控通报、督查记录表。

（A）同（B）

11、4.2.1.2（A）医务科-医院医疗质量持续改进成效、月质控通报（缺20_）

13、4.2.2.2 （B） 院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。（医务科-执

行医疗质量管理制度，核心制度）

14、4.2.2.3 （B） 对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。（医务科-临

床技术操作规范和临床诊疗指南）

15、4.2.3.1（C）临床科室“三基三严”年培训计划、月“三基三严”培训记录及考核、

“三基三严”持续改进记录

16、4.2.4.1（B）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

（医务科-医疗风险防范）

17、4.2.4.2（B）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

（医务科-住院患者安全目标落实情况、分析及整改）（缺20_）

18、4.2.4.3（A）典型案例（医疗纠纷）分析总结（缺20_）

19、4.2.5.1（B）能将管理工具应用于日常质量管理并改进

20 、4.3.2.1（A）职能部门落实医疗技术监管结果评价（缺20_）

21、4.3.3.1（B）主管部门履行监管 手术科室每季度上报非计划再次手术统计表、每

季度上报非计划再次手术检查反馈及持续改进表、非计划再次手术上报表

21、4.3.5.1（B）临床科室上报高风险诊疗技术操作登记表

23、4.3.5.2（B）医务科随机抽查住院病历及手术与实际授权名单符合率（季度） 24、4.5.1.1（B）职能部门履行监管职责（缺月质控通报）

25、4.5.2.1（B）职能部门履行监管职责（医务科-住院重点疾病）

27、4.5.2.2（B）大型仪器设备阳性率定期分析与评价（缺20_年）

（A）临床检查适宜性定期分析、评价与持续改进（缺20_年）

28、4.5.2.3（C）药剂科月上报相关统计数据

（B）缺20_、20_年抗菌药物处方点评总结、改进

29、4.5.2.5（C）药剂科月上报相关统计数据

30、4.5.3.1（B）医务科、临床科室每月上报医疗质量持续改进记录。

（A）20_年持续改进诊疗工作、确保医疗质量安全总结（缺20_年） 31、4.5.3.2（B）医务科、临床科室每月上报医疗质量持续改进记录。

32、4.5.4.1（A）20_、20_年月质控通报（缺）、会诊情况定期分析与评价及整改建

议

33、4.5.5.1（B）患者出院随访工作情况总结评价（均缺20_年）

34、4.5.5.2（B）医务科患者出院指导与随访总结评价（均缺20_年）

（A）医院出院小结监管表（医务科-）

35、4.5.6.1（B）临床科室每月上报医疗质量持续改进、自查记录（缺20_年）、医务

科（缺20_年）医疗质量自查及整改报告

（A）临床科室每月上报医疗质量持续改进记录、月质控通报（缺20_年） 36、4.5.6.2（B）临床科质控小组医疗质量管理与安全自查分析整改报告、医疗质量续

改进记录（缺20_年）

（A）临床科医疗质量持续改进记录、每月医疗质量管理与安全监测月报

表（缺20_年）

37、4.5.6.3（A）临床科住院病理检查评分表（缺20_年）

38、4.5.6.4（A）临床科室平均住院日监测指标月报表（缺20_年）

39、4.5.6.5（B）临床科室上报住院时间超过30天的患者管理评价表、医务科住院时间

超过30天的患者阶段性分析（缺20_年）

（A）临床科室平均住院日监测指标月报表、医务科住院时间超过30天的

患者阶段性分析（缺20_年）

40、4.6.2.2（B）手术科室各季度医疗质量检查记录（缺20_年）

（A）上半年、下半年手术患者术前准备工作情况督查总结（缺20_年） 41、4.6.4.1（B）重大手术报告审批制度医疗质量检查记录（缺20_年）

（A）手术科室重大手术报告审批表（缺20_年）

42、4.6.4.2（B）手麻科20_年6-12月份医疗工作总结（缺20_年12月、20_年1-6月） 手麻科半年作总结（缺20_年）、医院医疗质量工作检查记录（20_年

缺外科的，缺20_年各临床科）

43、4.6.6.1（B）医院持续改进工作记录表 。 月质控通报（缺20_年）

44、4.6.7.1（B）术后患者管理医疗质量检查记录表（缺20_年）

45、4.6.7.2（C）手术科室手术并发症检测表（缺20_年）外、妇

46、4.6.8.1（B）临床科室自查分析整该记录、医院医疗质量督导检查记录（缺20_

年）

（A）月质控通报、科室上报月医疗质量与安全监测指标表、科室重点疾病

统计表、非计划再次手术上报统计表、手术质量与安全指标月报表、

非计划再次手术检查持续改进记录、20_年非计划再次手术原因分析

及持续改进、住院超过30天患者管理与评价表、住院超过30天患者

阶段分析总结（缺20_年）

47、4.6.8.2（C）20_年医疗质量与安全监测指标表（20_年更新）、医院手术质量与

安全指标月报表、手术科室重点疾病统计表、手术科室每季度对手术质量

与安全指标质控持续改进记录

48、4.6.8.3（B）20_年医疗质量与安全监测指标表、非计划再次手术上报统计表、非

计划再次手术检查持续改进记录、非计划再次手术统计表（缺20_年）

（A）非计划再次手术原因分析及持续改进（缺20_年）

49、6.7.1.1（A）20_年医院医德医风总结、医院20_-20_年矛盾纠纷化解调解工作

总结

50、6.7.1.2（A）20_年医院医德医风督查总结及持续改进

51、6.7.1.3（B）医务科督导检查记录、20_年行风政风自查自纠总结、医院政风行风

建设问卷调查情况汇总、临床科室行风政风自查自纠总结

（A）20_年医院医德医风督查及改进落实情况、20_年行风政风工作总结 52、6.7.2.1（B）20_年医院作风建设工作总结、20_年医院效能建设工作总结、 53、6.7.3.1（B）阿合奇县人民医院20_年效能建设工作总结

.阿合奇县人民医院20_年作风建设工作总结

阿合奇县人民医院开展20_年科级领导干部履行廉洁自律各项规定测

评工作和领导班子落实党风廉政建设责任制和反腐败工作测评情况汇

总

（A） 阿合奇县人民医院20_年廉洁自律纠风督查工作评价

二甲评审需临床科室上报材料（20_年）

一、3.2.2.1（B）临床科医疗质量持续改进记录

二、3.9.1.1（B）各临床科上报不良事件

三、4.2.3.1（C）临床科室“三基三严”年培训计划、月“三基三严”培训记录及考核、

“三基三严”持续改进记录

四、4.3.3.1（B） 手术科室每季度上报非计划再次手术统计表、

每季度上报非计划再次手术检查反馈及持续改进表、

非计划再次手术上报表

五、4.3.5.1（B）临床科室上报高风险诊疗技术操作登记表

六、4.5.6.2（B）临床科质控小组医疗质量管理与安全自查分析整改报告

（A）临床科医疗质量持续改进记录、每月医疗质量管理与安全监测月报表 七、4.5.6.3（A）临床科住院病理检查评分表

八、4.5.6.4（A）临床科室平均住院日监测指标月报表

九、4.5.6.5（B）临床科室上报住院时间超过30天的患者管理评价表、

（A）临床科室平均住院日监测指标月报表、

十、4.6.2.2（B）手术科室各季度医疗质量检查记录

十一、4.6.4.1 （A）手术科室重大手术报告审批表

十二、4.6.4.2（B）手麻科20_年6-12月份医疗工作总结（缺20_年12月、20_年1-6

月）、手麻科半年作总结（缺20_年）、

十三、4.6.7.1（B）术后患者管理医疗质量检查记录表

十四、4.6.7.2（C）手术科室手术并发症检测表（缺20_年）外、妇 十五、4.6.8.1（B）临床科室自查分析整该记录、 科室重点疾病统计表、非计划再次

手术上报统计表、手术质量与安全指标月报表、非计划再次手术检查持续改进记录、2住院超过30天患者管理与评价表、

十六、4.6.8.2（C）手术科室重点疾病统计表、手术科室每季度对手术质量与安全指

标质控持续改进记录

十七、6.7.1.3（B）临床科室行风政风自查自纠总结

医务科督导检查表

XXX人民医院医务科临床督导及科室反馈表

医务科20_年工作计划

20_年是医院二级甲等医院评审后的第一年，也是我院切实施行二甲标准工作开始的一年，医务科作为医院医疗质量管理的一线行政职能科室，充分认识到加强医疗质量内涵建设的重要性，加强二甲医院医务科工作的内涵建设，以创建二甲的工作为起点，完善在二甲评审过程中显露不足之处；加强医务科的科室建设，作到工作的重心前移，接近临床，并切实为医院临床工作服务；以二甲医院为契机，充分发挥医务科工作的效能是医务科工作的核心任务。在20_年，医务科工作计划如下：

一． 医疗质量管理：

1、建立院科两级质量管理与改进体制，由副院长罗秋平同志负责指导医务科工作，各科主任履行医疗质量管理，科主任全面负责科室医疗质量工作，医务科定期对科主任的工作情况进行监督及考核，完成科主任工作手册。

2、健全医疗质量委员会，输血委员会及医院感染委员会等各委员会工作制度，完善相关会议记录。

3、落实医疗质量核心制度，对门诊及住院部医疗质量管理工作进行持续的改进和优化，并在临床工作中作到全面实施。每月定期由医务科牵头，业务院长领导对临床科室进行医疗质量检查，严格执行首诊负责制度、三级医师查房制

度、会诊制度等医疗核心制度，建立相关的工作记录。

4、加强对中医辩证诊治水平、理法方药应用水平及培训，不定期进行检查及考核，不断提高中医医疗质量，促进中医药特色的发挥。

5、加强对医疗质量关键环节及重点部位的管理及监督，建立及健全医疗风险防范机制，严格执行中医及中西医结合等在关的医疗技术准入及相关的操作规程和常规。建立健全医疗质量关键环节管理制度、应急方案及工作记录。

6、加强门诊及急诊工作的管理，加强门诊日志及门急诊病历的书写培训及考核。确保医院急救绿色通道的畅通无阻，减少医疗隐患及医疗纠纷的发生，保证医院正常的医疗工作。

二． 病案质量管理：

1、加强运行病历的管理：20_年是我院电子病历管理关键的一年，首先是病案质量管理人员学习电子病历书写的相关规定及要求，对全院医护人员进行电子病历相关知识的培训。其次强化各科病历书写人员病案质量责任感，及时检查及完善病历书写相关内容，重点强化在架运行病历的相关文书完善及检查。

2、将病案质量控制的重点放在科室，医务科随时抽查科室在架运行病历及终末病历，重点是对运行病历的督查，医院安装病案质控软件，由科室质控员及科主任负责对病历

审阅后打印及归档管理。医务科对归档病历进行抽查，每科每月不少于50份；对运行病历30%以上进行抽查及督导，完善病历核心制度的落实，根据每月质控考核的结果，将医疗信息反时反馈到院领导及各科室，不断提高医疗技术水平。

3、通过对运行病历及终末病历的管理，开展优秀病历评选活动，每季度对临床医师提交的病历进行评选，评出的优秀病历建议医院进行奖励，同时对书写不合格的病历，根据病历书写规范及医院相关制度进行处罚及通报批评，以提高病案整体质量。

三． 继续教育及“三基”培训管理：

1、以好医生网站平台为基础，强化全院职工相关专业知识培训，加强理论基础知识的学习，要求人人参予，人人过关，取得相应的继续教育学分，与职工晋升晋级相关。

２、加强医院临床工作人员的三基培训，根据各科室的专业技术特点，强化基础知识及基本技能学习．要求各科室制定相应的基础知识及基本技能学习及培训计划，并有明确的教学安排，定期科室考核，同时医务科不定期对科室人员进行考核。

３、加强中医四大经典的学习，由医务科牵头，制定相应的学习计划及方案组织人员进行培训，并纳入考核。

四． 完善医技人员技术档案管理：重新整理及完善医院医技人员相关技术档案，作到一人一案管理，有案可查。

五． 加强重点专科建设的管理；指导妇产科四川省重点中医专科的建设，完善相关的资料准备。指导针灸科泸州市重点中医专科的建设，完善相关的资料准备。同时对骨伤科四川省重点中医专科建设验收后工作进行指导，强化及完善建设年度工作的相关资料。对重点专科建设的指导依照重点专科建设验收标准进行，同时强化科室的内部管理，强化科主任的管理工作。

六． 对口支援管理：根据县卫生局对口支援管理的文件精神，

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