医药费赔偿诉求范文(4篇)

医药费赔偿诉求范文1

申请人之妻xx因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于XX年10月4日入住被申请人处，入院诊断为：1.脑出血;2.高血压病3级极高危组;3.脑梗死恢复期;4.颅内动脉瘤。

诊疗经过：经过26天住院治疗，于XX年10月30日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。为此，特申请依法鉴定。

申请人：

被申请人：

日期：

赔偿请求人：袁xx，女，生于xxx年6月26日，住重庆市永川区桂山路74号2-3-4，电话：xxxxxxxxxx

赔偿请求人：梁xx，男，现年52岁，住重庆市永川区桂山路74号2-3-4，系袁xx之丈夫

赔偿请求人：梁xx，男，现年25岁，住重庆市永川区桂山路74号2-3-4，待业，系袁xx之子

赔偿请求人：袁xx，女，现年46岁，住重庆市永川区系袁xx之妹妹

赔偿请求人：袁xx，男，现年45岁，住重庆市永川区系袁xx之弟弟

被赔偿义务机关：重庆市高级人民法院， 法定代表人钱峰院长

赔偿案由：伪造证据、伪造庭审笔录、告知笔录进行枉法裁定造成直接亲属悬梁自尽的严重后果一案。

第三人：渝永电力股份有限公司，法定代表人，武建勤总经理

赔偿请求：

请求人依照《^v^国家赔偿法》第二条、第六条、第十条、第十一条《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第三条、第七条、第九条、第十条《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第五条、第八条、第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十五条、第二十九条的规定，故要求被赔偿义务机关依法赔偿。

第一部分：国家赔偿

1、请求赔偿人身损害死亡赔偿金七十五周岁以上的按五年计算*xxx1年平均工资为35326元=( 176630 . 00元 )

2、请求赔偿人身损害期间的误工费以及护理损失费。完全丧失劳动(4年)按照xxx5年重庆市职工平均工资16630元计算/1人/4年=元

3、请求赔偿精神抚慰金 元(包括近亲属18人)

理由：

一，赔偿请求人于xxx2年7月25日，以“撤销永川市劳动和社会保障局对袁xx工伤性质认定进行协调处理中的证据不足的具体行政行为”起诉到法院，(附证据一;(xxx2)渝劳社复27号复议决定)由于承办法官余斌在庭审中，串通被告永川区劳动和社会保障局经办人王其海隐匿证据、帮助被告伪造证据约60份、伪造告知笔录和庭审笔录以至达到剥夺我诉讼权利的目的，(附证据二;(xxx2)永行初字(38)号驳回裁定书)我不服于同年10月28日立即上诉至重庆市第一中级人民法院，二审法院受理后，在明知不应下驳回裁定的情形下，却故意包庇xx审法院继续违法作出维持驳回的行政裁定，(附证据三;(xxx2)渝一中终行字第(366)号裁定书)这一驳回裁定使我完全对中级人民法院失去信任。

1、请求法院依法责判令被赔偿申请人对申请人排除妨碍、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。

2、请求法院依法判令被赔偿申请人限制人身自由37天的损失费元。

3、请求法院依法判令被赔偿申请人赔偿一次性精神抚慰金5万元。赔偿申请书。

事实和理由:

一、赔偿申请人于12月12日以及4月28日向重庆市第五中级人民法院赔偿委员会递交了赔偿申请。至今4个多月未作出赔偿决定。根据(试行)第十五条;上级人民法院赔偿委员会对下级人民法院、下级人民法院赔偿委员会的赔偿案件立案工作进行监督和指导的规定。因此，赔偿申请人再次向重庆市第五中级人民法院赔偿委员会提起申请。

赔偿申请人于206月8日收到重庆市公安局渝公确复字[]第8号确认复查决定书，申请人不服，因被申请人在8月6日实施刑事拘留申请人时没有传唤证、拘传证、拘留证以及现场勘验笔录，甚至今日还没有释放证明书，经申请人多次索要以上文书，被申请人仍拒绝送达(附证据。12。30申请书)，永川公安局以涉嫌伪造公文羁押申请人37天纯属故意超越职权、滥用职权、乱抓乱捕玩忽职守的违法行为。赔偿申请书。

二，(20_)渝五中法刑终字第125号刑事裁定书[20_，，7日]案件中认定袁影等8名人都是证明犯罪分子薛从来伪造公文诈骗钱财的证人。首先，证人具有不同于当事人的诉讼地位。两者的根本区别在于，当事人参与诉讼总是和一定的诉讼请求或诉讼抗辩联系在一起的，当事人参加诉讼的根本目的在于维护自身的合法权益;而证人在诉讼中则没有自身的诉讼请求或者抗辩，其参加诉讼的根本目的不在于证明自己的诉讼主张，而是客观地陈述一件事实。

再次，证人也具有不同于诉讼代理人或辩护人的诉讼地位。证人参加刑事诉讼不是为当事人提供法律服务，而是客观地陈述其所感知的案件事实，而不管其陈述是有利于还是不利于一方的当事人。强调证人作证是向国家尽义务，而不是向当事人尽义务，具有重大的意义，它可以为我们提供理解很多证人制度的钥匙:

第一，证人作证既然是向国家尽义务，那么证人就应当如实提供证言，如果故意作伪证，就意味着他在故意违反法定的义务，应当承担由此而引起的法律责任。为此，各国法律不仅在实体上规定了伪证罪，而且在程序上规定了作证的宣誓或者具结程序。

第二，证人作证既然是向国家尽义务，那么经司法机关合法传唤，证人就应当出庭作证，证人拒不出庭作证就不应仅被视为对当事人的不负责任，而应视为对国家法律的公然对抗。正是从这个角度来理解，强制作证便具有了理论根基。

第三，证人作证既然是向国家尽义务，那么证人作证的费用就应由国家承担。

第四，证人作证既然是向国家尽义务，那么国家就有责任保障证人的人身安全。

根据以上规定被赔偿申请人非法刑事拘留申请人的违法行为理应承担侵权赔偿的责任。赔偿请求人根据新颁布的第二十四条、第十一条、第十七条(1)(4)项、第十八条(1)项，第二十二条、第二十三条，第三十五条的规定，故请求人依法向重庆市第五中级人民法院要求依法判决赔偿。

现将计算方式列罗如下:

1、非法拘留37天125，43元5倍=4640，005倍=23204，55元

2、206月9日至20_年4月2日共计270天，减去羁押时间37天，其余233天125，42元=29225，00元(以20社会职工平均工资计算为标准)。

3、20_年6月9日确认申请人进京办事的火车费238元，汽车费27元，住宿费2个月210元/月=420元。生活费每月按500元2个月=1000元。

4、三星牌手机一块270。00元(以票据为证、新手机)。

根据第8，第9条的规定以及(2)之规定，因此，赔偿申请人要求重庆市第五中级人民法院判令永川区公安局赔偿申请人一次性精神抚慰金50000元。总计:103699，55元。

根据以上事实和法律规定，故赔偿申请人依法再次向庆市第五中级人民法院判令被申请人给予赔偿。

重庆市第五中级人民法院赔偿委员会

申请人：

被申请人：

医药费赔偿诉求范文2

申请人 ：

被申请人：

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

事实和理由

20xx年10月x日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。20xx年10月x日，申请人接受了腹腔镜取石手术。20xx年10月x日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。20xx年10月日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。

根据上述事实，申请人认为：

一，20xx年10月线、日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3CM)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为―1CM的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径―1CM的腹腔镜头去取直径大于3CM以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。

二，20xx年10月x日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《_执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。

三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。

四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。

综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。

申请人：xx

日期：XX年XX月XX日

医药费赔偿诉求范文3

_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因(写明事实经过及要求作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

今为维护申请人合法权益，特请求人民法院委托司法鉴定，请予批准。

申请人：

被申请人：

日期：

申请人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，电话：xxx。

被申请人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。

申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经xx人民法院做出xxxx号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。

请求目的：

1、请求被申请人支付经济损失赔偿款xxxxx元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止;

2、被申请人承担申请执行费用。

事实与理由：xxxxx

此 致

xx人民法院

申请人：

二0xx年xx月xx日

申请人：xxx，男，48岁，住xxx。

委托代理人：王松柏，河南辽源律师事务所律师。

被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。

法定代表人：吴明，公司经理。

公司地址：开封市三里堡90号。

申请请求：1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：元。

2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：被申请人于20xx年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20xx年10月8日开始为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

敬礼！

申请人：xxx

xx年xx月xx日

商务英语之如何要求赔偿

Dialogue 1

A: How about taking the damaged portion1 at a lower price

损坏的那部分就算便宜一点，如何

B: What kind of price did you have in mind

你说多少呢

A: I was thinking of 40% off.

打个6折吧。

B: That will probably be ok.

应该可以吧

Dialogue 2

A: We can't process your damage claim.

我们无法办理你的索赔。

B: Why not

为什么

A: You didn't note the damage on the bill of lading.

你没有在提货单上注明损坏情况。

B: I see.

这样子!

Dialogue 3

A: What about our claim

我们的赔偿怎么样啦

B: Our shipping2 manager is looking into it.

我们的货运经理正在调查这件事。

A: When will we hear something from him

什么时候会有消息呢

B: On, in just a day or two, I think.

哦，我想就这一两天吧。

Dialogue 4

A: Here is the final settlement for your claim.

你的赔偿问题终于解决了。

B: Thanks. We appreciate how fast you worked.

谢谢你们这么快就办好了。

A: We only hope we won't have this kind of problem again.

我们只是希望不会再有这样的事情发生。

B: That goes for us too.

我们也是这么希望。

扩展：商务口语：商务会议实战演练

Len Matheson is the owner of a small company that’s rapidly expanding. He’s getting advice from Mary Carlyle, a business consultant1, on developing a functional2 organizational structure to better deal with his company’s expansion.

Mary: Mr. Matheson, I’ve studied all your reports, and your company is making excellent progress.

Len: Thank you, Miss Carlyle. And please, call me Len. So, what are your recommendations for my new organizational structure

Mary: Call me Mary. First, let’s start with your operation here. You should set up separate Administrative,Clerical, Back office, and Support functions. There’s too much work for your personnel to wear more than one hat any more.

Len: Yes, they’re already overworked. But that will entail3 more Managerial functions, won’t it

Mary: That’s right, Len, and you’ll need at least two new managers for separate Marketing4 and Product Development departments.

Len: OK, Mary. What else

Mary: I think you’ll need an Executive assistant to help you deal with Corporate5 affairs. That should do it for your headquarters here, but since your business is no longer just local, I also suggest setting up a Regional office in the south.

Len: What about personnel there

Mary: You’ll need the same basic functionality as here, on a reduced scale. Product Development is only needed at HQ for now. Your regional head can manage all functions there initially6, but will probably need an assistant, also. And that’s it!

Len: Thanks for your advice, Mary. Looks like I’ll need that assistant right away to help me set all this up!

一、医患纠纷人民调解申请书

患方当事人姓名：性别：年龄：民族：职业：电话：住址：申请调解的纠纷事实：

申请调解的争议要点及理由：

特申请吴中区医患纠纷人民调解委员会予以调解。

申请人：申请日期：年月日

二、《医疗纠纷调解申请书（患方）》使用说明

1、用A4纸打印《医疗纠纷调解申请书（患方）》。

3、确认填写患方当事人应当注意：

（1）患者本人未死亡且具有民事行为能力，患者本人为患方当事人。

（2）患者本人未死亡但丧失民事行为能力，其监护人为患方当事人。

（3）患者本人死亡的，按照相关法律规定，亡者的配偶、子女、父母，为患方当事人；亡者生前没有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母为患方当事人。

（4）患者本人死亡的，患方当事人为数名的，只填写一名。患方其他当事人应填写授权委托书，委托该当事人为代理人填写申请书并参加调解。

4、在“申请调解的纠纷事实”中写明患者或亡者在医方就诊的时间、诊疗经过、发生医疗纠纷的时间、原因以及损害后果。

5、在“申请调解的争议要点及理由”中写明患方认为医方的过错及理由。

6、在“索赔金额”中写明患方认为医方应当赔偿的数额。

7、在“申请人”中，由患方当事人签字并按手印。

8、填写申请日期。

三、申请医疗纠纷调解患方须提交的相关证明材料

1、医患双方的医疗服务合同关系的证明，例如挂号、交费凭证等。

2、患方当事人或授权委托代理人的身份证复印件。

3、医方开据的患方（亡者）死亡证明复印件。

4、患方当事人填写的授权委托书。

赔偿请求人陈，男，i9ss年10月2日出生于xx县，个体工商户，系味中味食品店业主，住本县城关镇路87号。

赔偿请求人陈于20xx年7月9日以工商局行政处罚违法为由，向本局提出赔偿申请，请求：(1)返还罚款20xx元;(2)赔偿毁坏的香烟大中华一条、红塔山两条、云烟两条、白沙五条、牡丹五条。经本局审查查明：20xx年12月2日，陈向本局申领了注册号为营业执照，经营范围为食品、烟酒、货。同年12月18日，味中味食品店开业。12月30日本局在检查时发现，陈在未取得烟草专卖许可证的情况下擅自销售香烟，但鉴于其开业不久，责令改正。20xx年6月15日，本局在检查时发现，陈在无烟草专卖许可证的情况下依然擅自从事香烟销售，当告知对其进行罚款处罚时，陈对行政执法人员侮辱谩骂推操，双方在争执中碰翻了烟柜，致使香烟遭践踏毁坏。陈行为违反了《xxx烟草专卖法》第xx条之规定。本局依据《xxx烟草专卖法》第xx条第x款之规定，对陈作出罚款20xx元的处罚决定。

本局认为，陈在未取得烟草专卖许可证的情形下擅自无赔偿申请书一般应由赔偿请求人自己书写，如果赔偿请求人自己书写确有困难的，可以委托他人代为书写。赔偿请求人也可以口头向赔偿义务机关提出赔偿申请，赔偿义务机关应当将此记人笔录，以便依法进行赔偿。

该赔偿申请书格式也适用于司法赔偿申请。无证经营香烟，并经教育不改，香烟的毁坏是其自身违法行为所致。本局作出的处罚决定事实清楚，适用法律正确，程序合法。根据《xxx国家赔偿法》第五条之规定，决定如下：

对陈不予赔偿。

如对本决定有异议，可在向赔偿义务机关递交赔偿申请后的两个月届满之日起三个月内向x人民法院提起诉讼。

年八月十日

xx县工商行政管理局公章

申请人：__________，性别_____，出生年月日：_______________，身份证号：_______________，民族：_____，住址：_______________，联系方式：_______________。

被申请人：__________，性别_____，出生年月日：_______________，身份证号：_______________，民族：_____，住址：_______________，联系方式：_______________。

医药费赔偿诉求范文4

《医疗事故处理条例》第十一条明确规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，应当避免对患者产生不利后果。而主治医生徐志坚当时并未按照规定向我告知道服用该药品可能存在的风险，也未能避免对我产生不利后果，从他与公司负责人卢晓蓉的交谈中能感知到他们之间有某些潜规则的存在，个人认为该次医疗事故的发生并非偶然，具备由主治医生徐志坚主导而潜意识制造的可能性，我对主治医生徐志坚的职业道德和社会公德表示质疑，在进行特殊检查之前没有征询患者意见，他违背了《医疗机构管理条例》第三十三条规定。他没有根据患者的实际病情和医疗机构应当运用的医学原理和技术方法，也没有按照医疗常规向患者提供具体医疗处置方式和服务，未尽到勤勉谨慎的注意义务，而是采用非常规的方法（鼻腔取新生物），以致对患者造成了非医疗必须的损伤后果，臆想颠覆病因事实，以达到帮助厂方规避为受到职业伤害的员工提供医疗的法律责任。

根据我所受到的损伤，依照《医疗事故处理条例》第四条，可以判定为三级甲等医疗事故；

依照《医疗事故处理条例》第五十条相关规定，我向贵院提出以下几个方面的赔偿：

1、误工费：自向贵院提出申请之日起，截止获取赔偿之日，每月以惠州市20xx年城镇居民的年平均收入21278元/12月为基数计算。

2、车旅费：自向贵院提出申请之日起，截止获取赔偿之日，因参与赔偿活动所产生的车费和住宿费，以惠州市公务员出差标准及有效票据为准。

3、生活补助：自向贵院提出申请之日起，截止获取赔偿之日，因参与赔偿活动所必须的生活费用，以惠州市公务员出差标准为基数。

4、残疾生活补助费：按照医疗伤残三级甲等（既六级伤残）赔偿标准，以惠州市20xx年城镇居民平均收入21278为基数，医院应当赔偿生活补助费：21278元/年x20年x50%=212780元。

5、精神损伤抚慰金：按照医疗伤残三级甲等（既六级伤残）赔偿标准，以惠州市20xx年城镇居民平均收入21278为基数，医院应当赔偿生活补助费：21278元/年x3年=63834元。

6、对主治医生徐志坚违背了医疗《机构管理条例》第三十三条以及《合同法》第一百二十二条，做出严肃的行政或纪律处分。

望贵院的社工部及其医患关系处理办公室相关领导能积极正面、及时有效地予以处理，谢谢！

申请人：xx

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