2023-03-18
2023-06-27
2023-07-05
2023-03-20
在执行上级党组织决定方面存在的问题及整改措施范文(通用6篇)
2023-06-15
更新时间：2023-12-14 16:36:18 发布时间：24小时内 作者：文/会员上传 下载docx
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在执行上级党组织决定方面存在的问题及整改措施范文(通用6篇)
2023-06-15
门诊病历书写格式及内容要求 一、门诊病历书写的一般要求
(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。
(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。
(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚，
并把检查项目及结果记录于病历中。
(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。
(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。
(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。
(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。
二、门诊病历书写的基木格式
(一)、就诊日期、科室。
(四)、既往病史：，
(五)、查体和专科情况：
(六)、辅助检查结果：
(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。
(八)、诊治意见;
(九)、医师签名。
三、初诊病历记录要求
(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。
(二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。
(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。
(四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
(五)、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。
1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内。
2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。
(七)、处理意见：
1、记录所开各种化验及影像学检查项目;
2、记录所采取的各种治疗措施;
3、处方应有药物名称、总剂量及用法;
4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里;
5、记录向患者交待的重要注意事项。
6、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。
(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。
四、复诊病历记录要求
(一)、一般项目：就诊日期、科别。
(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写;
(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。
(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。
(五)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。
(六)、诊断：如无变化，可以简略;如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。
(七)、处理意见：
1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：
(1)、患者及家属的知情同意并签名;
(2)、术前常规检查齐备;
(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。
2、余栗求同初诊病历。
(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。
门(急)诊病历的写法 门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊(查)”等.
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历范文 姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自197月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d
xxx年xx月xx日
病史同前.服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎
1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d
3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d
一、存在的主要问题
我本人已经认识到的突出问题主要有以下几个方面：
1、政策理论水平不够高。虽然平时也比较注重学习，但学习的内容不够全面、系统。对政治理论钻研的不深、不透。有时只注重与本身业务有关的内容，跟业务无关的涉及较少，对很多新事物、新知识学习掌握的不够好，运用理论指导实践促进工作上还有差距。导致自己对时时处处保持先进思想这根“弦”绷得不够紧，有时放松对自己的要求和标准，满足于过得去、差不多。
2、全局意识不够强。有时做事情、干工作只从自身业务出发，尽管也按领导要求完成了要做的工作，心理上还是有一些其他的想法。只看着自己这一块，没有从全局观念出发考虑问题。
3、创新意识不足，有自我满足情绪。有时想着自己入伍也第十二个年头了，拼也拼过，干也干过，立过功也受过奖，从而一度放松了对自己的要求，缺少了以前那种敢打敢拼、初生牛犊不畏虎的朝气，工作上放不开手脚。对新知识、新技术的学习上热情不够。表现在工作作风上有时有散漫、松懈现象;工作标准上不够严格。
4、在无私奉献上做得还不够好，有时在思想深处还掺杂着私心杂念，有一些患得患失的情绪等等。
二、下一步整改措施
1、加强学习，提高素质。全面系统学理论，把有关党的路线、方针、政策学深学透，及时掌握新知识、新技术，努力探索新思路和新方法，与时俱进谋发展，开拓创新展形象。
2、振奋精神，再立新功。首先树立强烈的自觉意识和责任意识，牢记全心全意为人民服务的宗旨，更新观念，大胆工作，努力提高学习的自觉性，学无止境，活到老、学到老。作为一名党员班长，始终把战士满意不满意作为工作的标准。
3、从自身做起，切实落实工作效果。注意日常学习、工作和生活中的一点一滴，时时处处把自己的表现与党员标准进行对照，规范自己的一言一行，照好镜子，把好尺子，找准差距;工作上牢固树立争一流的思想，对个人要求上坚持高标准，严要求。努力干好本职工作，让战士群众满意，让上级领导放心。
三、今后努力的方向
树立楷模的理念，做廉洁自律的表率。坚持严以律已，带头执行廉洁自律的规定，严格约束自己，非份之想不想，非份之财不取、非理之事不为。坚持从实际出发，实事求是的思想路线，要时刻牢记党的宗旨，不断加强党性锻炼，做敢于负责的模范，做善于团结的模范，堂堂正正做人、扎扎实实办事，努力做出榜样、树立自强的理念。今后工作中，脚踏实地、埋头若干，努力改变工作方法，改进工作作风，坚持高起点、高标准、高要求，自强不息，争创一流。用一流的干劲、一流的作风，报答领导对我的厚爱。
综合医院住院病历质量考核要点与方法 一、住院病历质量评价重点：除病历书写的基本规范外，1。
凡关系到体规医疗质量的内容；如：诊疗（手术）方案确认与实施过程中的记录内容；2。凡关系到病人的安全与知情同意权的内容，作为检查的重点。
二、适用范围：适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。 同样部分可运用于其它各类病历质量评价。
三、操作程序： 1、医疗、护理文书质量各设百分制进行评价。 2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。
3、用于病历的终末质量评价时： （1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计14条，评分表上以“”号注明，单列附后）； 病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历； 存在三项单项否决所列缺陷或缺人院记录者，为丙级病历； 存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。 （2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
（3）对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。如：病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分。
（4）对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3―5分。 （5）总分为100分，根据所得分数划分病历等级： ≥90分为甲级病案；≥70分为乙级病案； 全部。
住院病例
姓名：xxx 职业：工人
性别：女 住址：xx市xx路xx号
年龄：44岁 入院日期：1994年3月1日10时 民族：汉 记录日期：1994年3月1日10时 籍贯：xx省xx市病史陈述者：患者本人
婚姻：已婚 可靠程度：可靠
主诉：劳累后心悸、气促，加重2年，发热伴下肢水肿3天。
现病史：十五年前（1979年）无明显诱因，劳累后出现心慌、气促，短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄及关闭不全” （用药不详）。当时能胜任一般工作，未进行特殊治疗。两年前，因受凉咳嗽，心悸、气促加重，咳稀薄白色泡沫样痰，有时痰中带血，色鲜红，三天后因大咯血，住本市第二医院治疗（用药不详）后，心悸、气促减轻，咯血停止，当时无发热、胸痛及盗汗等症状，下肢无水肿。此后轻微劳动，即感心悸、气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年前，因受凉发热，除心悸、气促加重外，且不能平卧，伴有腹胀、恶心、下肢水肿，无关节肿痛。
曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80万U,一日2次， “链霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、气促减轻，尿！增多，水肿消失，体温恢复正常。以后每天服“地高辛”,发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，可参加日常活动。三天前体温波动在37. 39℃之间，下午较高，无寒战，咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。()曾自服“APC”o. 5g,一日三次，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，尿登减少，下肢水肿，遂来我院就诊。门诊以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便尚正常。
既往史：体质差，3岁患过“麻疹”,14岁时曾患“化胶性扁桃体炎”.以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。
呼吸系统：无潮热、盗汗、胸痛等病史。
循环系统：无心前区疼痛及高血压病史。
消化系统：无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病史。泌尿系统：无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。
血液系统：无苍白、鼻妞、皮下出血史。
内分泌及代谢系统：无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。
神经系统：无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。
运动系统：无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。
个人史：生于兰州，自幼上学，20岁参加印染工作，无外地长期居住史，家庭居住条件一般，未在潮湿环境下居住过，无烟酒哈好。
婚姻史：25岁结婚，配偶健康，感情好。
月经史及生育史：月经初潮13天，月经，不多，色正常，无血块及痛经史，白带盆不多，无异味。孕二产一，足月顺产，现有一子，人工流产一次。妊娠及分娩期间无明显心悸、闷气加重史。
家族史：父母健康，家族中无类似病人，亦无传染、遗传疾病。
体格检查
T37. 8C P108次/分R38次/分BP98/6OmmHg
发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，呼吸急促，查体合作。
皮肤毅膜：面颊轻度发纷，皮肤干燥，弹性差，全身皮肤钻膜未见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。
琳巴结：右领下可触及一个约1 >< ic.的淋巴结，质稍硬，表面光滑，轻度压痛，左领下、硕部锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟及胭窝淋巴结均未触及。
头部及其器官：
头颅：无畸形及疲痕，压痛和结节，头发润泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，无下垂及闭合困难，眼球运动自如，无突出、料视、震颤，结膜稍苍白，无充血、出血点、疲痕、颗粒及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等团，对光反射灵敏，调节反射存在。
耳：耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，耳屏、乳突无压痛。
鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻瀚膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口：口唇轻度发‘，颊粘膜无出血点、溃疡，无“’・平”龋‘，齿，无红肿溢浓，无铅线，舌体大小正常、居中，舌苔薄白，舌质暗紫，咽轻度充血，右侧扁桃体肿大工度，无脓性分泌物。
两侧腮腺不肿大，无压痛。
颈部：柔软。两侧对称，可见颐静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺未触及。
胸部：胸部对称，无畸形，无脚壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。
肺脏：
望诊：两侧呼吸运动对称，呼吸急促，节律整齐。
触诊：两侧呼吸活动度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩肿下角线第 10肋间，肺下缘动度3cm
听诊：两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少！小水泡音，听诊语音无异常，无胸膜摩擦音。心脏：
望诊：心前区无隆起，心前区可见弥散性搏动，心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm,
触诊：心尖搏动位置同上，心尖部可触及舒张期震颇。
叩诊：心界向左扩大，心腰部较突出，心界大小如下表所示：
听诊：心率108次/分，节律整齐，心尖部可闻及SM4/6级，吹风样，粗糙，向左腋下传导：DM中等度，隆隆样，局限不传导；P2>A2.未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。
血管：
挠动脉：脉率108次/分，律齐，搏动细弱。
腹部：
望诊：腹平坦，两侧对称，无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蟠动波。触诊：腹软，无压痛，无反跳痛及波动感。肝下界右锁骨中线肋缘下6cm、剑突下 10cm,质中等硬度，边缘钝，表面光滑，有轻度压痛，脾未触及。
叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，腹部无移动性浊音。双肾区无叩击痛。
肛门及外生殖器：外阴经产式，无疖肿及脓性分泌物，尿道口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、痰管，直肠指诊未检查。
脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。活动自如。四肢关节无肿痛，无畸形，无柞状指（趾），两下肢明显凹陷性水肿。
神经系统：腹壁反射和肚二、三头肌反射以及膝反射存在，无病理反射及脑膜刺激征阴性。
实验室检查及器械检查：
血象：红细胞4. OX 10's /L（400万/mm3 ），血红蛋白lOOg/L（lOg写），白细胞12 X 103/L（1/mm3），中性分叶核粒细胞（60%），杆状核粒细胞（20%）， 血沉：40mm/h,
X线胸透：心影普遍增大，食管吞钡见左房段有显著压迹。
心电图：左房肥大（呈二尖瓣型P波），双侧心室肥大。
病情摘要
XXX,女，44岁，印染工人，以劳累后心悸、气促十年余。发热伴下肢水肿三天，于1994年3月1日上午10时急诊入院，十年前劳累后心悸、气促，短期休息可缓解。两年前因受凉后咳嗽，心悸、气促加重，有时痰中带血，色鲜红，严重时大口咯血。半年前发热，心悸、气促加重，不能平卧，下肢水肿，经用青、链霉素及地高辛治疗，三天后症状减轻。以后每天服地高辛25-0. Smg,可以参加S常活动。三天前受凉后上述症状又加重，发热，尿少，下肢水肿，急诊入院。14岁曾患过“化脓性扁桃体炎”, 以后经常咽痛。
体检：T37. 8C P108次/分R38次/分BP13. 1/ KPa（98/6OmrnHg）。
半卧位，呼吸急促，面颊及口唇轻度发纷，咽轻度充血，右扁桃体肿大工度，颈静脉怒张，肝颐静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗糙，两肺可闻少量水泡音。心前区搏动弥散，心尖部可触及舒张期震颤，心界向左扩大，心腰部突出，心率快，律整，P2>A2,心尖部可闻及SM4/6级吹风样，粗糙，向左胶下传导，DM中等度，隆隆样，局限。肝上界右锁骨中线上第五肋间，下界距肋缘下6cm剑突下10cm,质中等硬度，边缘钝，轻度压痛。脾未触及。下肢明显凹陷性水肿。腹部无移动性浊音。白细胞12>< 109/L （12000/mm』），血沉40rnm/h,X线胸透心影普遍增大，食管左房段明显受压。
心电图：左房肥大，双侧心室肥大。
初步诊断：
1.慢性风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心脏扩大
心功能班级
2.上呼吸道感染
医院急诊室是开展急症救治抢救患者生命的重要场所，加强急诊室对急危重症患者的急救管理能够有效提高医院急救技能的同时展现医院的诊治水平[1]。本文主要对急危重症患者行急救管理的相关措施进行分析，现将结果报告如下：
1资料与方法
一般资料
资料选自月～20_月本院108例急危重症患者行急救措施的相关情况进行回顾性分析，其中男女比例52：56，年龄20～68岁，平均年龄(±)岁;其中包括休克36例，脑外伤35例，心肌梗死28，多发伤9例。
纳入与排除标准
纳入标准：均为急危重症患者;患者家属均在知情并同意情况下参与研究调查[2]。排除标准：严重心、肝、肾等脏器功能障碍者;资料不完全者。
管理方法
院前急救工作
120急救中心在接到急救电话后及时处理出车，同时随车出诊医护人员需全程监控患者的生命体征情况及了解患者病情基本情况，及时联系急症室做好接诊人员及药物准备。患者在未到达医院之前，急诊室最好各种抢救物品、人员及设备的准备，确保患者一入院即刻开始救治行为。
抢救人员工作
急症室护理人员在抢救患者时需明确分配好工作内容，负责患者呼吸道、循环系统及对外联系管理工作，保证呼吸道通畅是救治工作的基本要求。同时做好患者术前准备工作，专科医师的接到急救指令后协调工作人员的分配，联系专业医师做好接诊准备，必要时需准备好相应的抢救器械并参与患者的抢救工作中。
绿色通道协调
医院在处理急危病症患者的救治工作时需本着抢救患者为主的原则，即接受到急危病症患者时可在急诊医师的申请向使用“绿色通道”专用章进行抢救治疗及用药检查等工作，各相关科室需优先处理此类病患以保证最短时间内完成救治工作，保证救治效率。
2结果
急危重症患者急诊室停留时间
根据研究资料显示，患者在急诊室停留时间为30～120min，平均停留时间为(±)min;其中创伤性疾病患者的停留时间为30～120min，平均停留时间为(±)min，非创伤性疾病患者的停留时间为30～100min，平均停留时间为(±)min。见表1。
急危重症患者抢救情况
根据调查资料显示108例急危重症患者抢救成功96例，成功率达，其中2例放弃治疗，放弃率为;死亡12例，死亡率为，其中2例死亡发生于住院24h内。
3 讨论
通过加强医院急诊救治工作中的管理可以完善救治过程中的各项任务分配工作，同时提高医院的整体医疗水平。在处理急危重症患者的急救过程中需要重点注意和解决的是时间问题，可在急危重症患者的救治过程中安排医护人员全程负责。如在急救出车过程中参与的医护人员在患者进入医院急诊室进行急救处理过程中的需全程参与，减少交接过程中出现的浪费时间问题出现[3]。医护人员必须尽力减少患者在急诊室停留的.时间。患者在抢救过程中需要强调黄金1h和白金10min的科学理念。
在研究资料中显示患者在急诊室停留时间为30～120min，平均停留时间为(±)min，即护理人员在院前急救中就联系急诊室准备相关的物品，这样就大大减少了患者到达医院后准备急救时间。通过“绿色通道”及时处理急危重症患者的急救工作，各科室的优先处理配合工作能够缩短患者的急诊室的停留时间。创伤性的患者相关停留时间为30～120min，平均的停留时间为(±)min，非创伤性患者的停留时间为30～100min，平均的停留时间为(±)min，两类急危重症停留时间差别主要是由于患者的病情具体情况不同引起的。在处理创伤性病症过程中需要进行消毒处理等一系列繁琐程序，相应的工作量会较大，所以时间会长一些。据调查资料显示108例急危重症患者抢救成功96例，成功率达，其中2例放弃治疗，放弃率为;死亡12例，死亡率为，其中2例死亡发生于住院24h内。这说明在缩短患者急诊室停留时间的同时，医护人员进一步排除急危重症患者的漏诊及误诊率能够提高患者的救治率。
综上所述，在医院急诊室建立系统的救治管理程序，通过缩短患者急诊室停留时间，有效的加快患者直接进入救治状态，且提高急危重症患者的救治成功率。医院完善急救管理工作，提高整体医疗水平，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]张萍.加强院前急救管理与提高院前急救质量的相关性[J].吉林医学，，35(3)：570.
[2]王艳春，崔明淑，刘希娟.护理流程管理在危重症患者抢救中的应用[J].中国当代医药，，19(15)：95-96.
[3]叶晓明.院前急救管理的加强与提高院前急救质量的相关性[J].吉林医学，20_，55(18)：3968.
徐浦中医院 内科 20_-X-X 主诉：停经38天 现病史：lmp： 停经38天 自测尿液妊娠实验（+） 既往史：体健 过敏史：未发现 月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经（+） 末次月经： 婚育史：已婚 家族史：无特殊 体健：外阴：已婚式 阴道：畅，分泌物量中，乳白 宫颈：颈光，轻度糜烂
，宫口可见一赘生物约绿豆大 宫体：前位，质中，举痛（-） 双附件未及 初步诊断：早孕 处置： （1）B超（孕80天左右） （2） 腹痛、出血随诊 签章：签名:XXX
门诊病历书写留意事项
1、门诊病历书写应及时，记载应细致、分明
。门诊病历首页基本
全面，病历记载用蓝黑钢笔或黑色油圆珠笔书写，字迹要分明
、不涂改。如有药物过敏，须标明。无药物过敏，写“未发现”。 2、主诉内容是主要病症和体征，长篇大论、规范
。 3、重要的或本病相关的既往病史，以及药物过敏史，个人史，家族史。现代病史内容要完好、规范
。复诊病人可连续写（可写“上诊复诊”、“病史同前”、但不能写“上证”，需写上病情变化和体魄检查）。育龄妇女必需问末次月经。
1、现病史主要书写什么？ 【答】起病状况
、主要的病症和特性、病情的展开
与演化、随同
病症、诊疗经过。
2、病史记载需求填写哪些内容？ 【答】需求记载的内容很多，医生最关注的是主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体魄检查、化验检查、特殊检查。
3、病历书写的重要性有哪些？ 【答】①是正确诊断疾病和决议治疗计划
所不可缺乏的重要依据
，也是临床医师必需控制的基本
功。 ②是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，权衡医疗水平
的重要资料
； ③是中止
临床科研和临床医学教育的重要资料
； ④是病人的安康档案，也是预防保健事业的原始资料
； ⑤是处置医疗纠葛、审定伤残等的重要法律依据
病人入院基本资料
姓名：张×× 科别：内 ／外／妇 病室：13 床号：8 住院号：1234567
（说明：请在符合的项目后打“ ”没有符合的项目可以不选择）
一般资料
姓名 张×× 性别 男 女 年龄 55岁 职业 教师
民族 汉 籍贯 辽宁 婚姻 已婚 文化程度 高中毕业
联系地址 北京东城区蒋宅口902号 电话
主管医师 王×× 责任护士 孙×× 收集资料时间
入院时间 入院方式：步行 扶行 轮椅平车 担架 背入
入院诊断 肺炎（性质待查）
入院原因 （主诉＋简要现病史）三天来高烧，最高达40℃，服退烧药后出汗多，体温下降，但不久又烧，并有咳嗽，痰不多，白色粘液，咳时伴胸痛。经在门诊用大量青霉素静点2天，无效，胸片示双肺下侧有斑片浸润阴影，伴有胸腔积液而住院治疗。
既往疾病史（医疗诊断＋时间＋是否治愈）40年前患过结核已治愈，做过阑尾切除术，无心脏病与糖尿病史
目前用药情况：无 有 过敏性：无 有
药物名称剂量用法末次用药剂量和时间 青霉素400万单位bid静点11月30日4pm，400万单位 过敏原 过敏反应药物： 食物： 其它： 家族史：高血压病 冠心病 中风 糖尿病 肿瘤病 结肠癌 癫痫 精神病 传染病 遗传病其它 无
备注：母亲因高血压，脑出血，父亲因结肠癌去世
生活状况及自理程度
（说明：日常规律用“u”=usual表示，目前状况用“a”=actual表示，没有差别的打“√”）
1. 饮食型态：
基本膳食：普食u 软饭 半流食 天 流食2天a 禁食 天 餐／日
膳食搭配：平衡膳食u 高蛋白 高碳水化合物 高脂肪 素食
治疗饮食 忌食 其它
食 欲：正常 增加 亢进 天／周／月 a下降／厌食3 天 ／周／月
近期体重变化：无 增加／下降 kg／ 月
咀嚼困难：无 有（原因 ，持续时间 ）
其 它：
2. 睡眠／休息型态：
休息后体力是否容易恢复：是 否（原因 ）
睡 眠：正常 入睡困难 易醒 多梦 恶梦 失眠
辅助睡眠：无 药物 催眠术 准备睡眠环境 其它
其 它：偶而用舒乐安定助眠
3. 排泄型态：
排 便：u次数 0--1次／天 性状 软黄 正常／便秘／腹泻a（量 ）其它 便失禁 造瘘口（类型 ，能否自理 ）
应用缓泻剂：无 口服 灌肠 栓剂 其它
排 尿：4～6次／天 颜色 浅黄 性状 清亮 量500-800ml／日
尿失禁 尿潴留 夜尿症（ 次／夜 ml／夜）排尿时间延长
尿路中断 尿路感染 尿频 尿急 留置尿管 膀胱造数
其 它：发病来大便增多，每天4～5次，稀、无粘液，量不太多，小便量减少。
4. 健康感知／健康管理型态：
吸 烟：无 偶尔吸烟 经常吸烟（ 年 支／日 已戒 年）
饮酒／酗酒：无 偶尔饮酒 经常饮酒（ 年 两（ml）／日 度 已戒 年）
药物依赖／药瘾／吸毒：无 有（名称 年 剂量／日）
参与危险的活动项目：无 有（项目 ）
遵循医嘱／健康指导：是 否（原因希望能早日恢复健康，不知怎么得的病）
寻求促进健康的信息：无 有 （阅读有关书籍，多看报上的有关健康的内容）
生活方式：
5. 活动／运动型态：
自 理：全部u 障碍a（进食 沐浴／卫生 穿着／修饰 如厕 ）
活动能力：下床活动u 坐椅子 卧床（自行翻身／协助翻身）
活动耐力：正常 容易疲劳（描述 ）
步 态：稳 不稳（原因 ）
医疗／疾病限制：医嘱卧床 持续静点 石膏 牵引 瘫痪（偏／单／截／交叉瘫）
辅助工具：无u 轮椅 拐杖 手杖 助行器 假肢 其它
其 它：
体格检查
℃ p92次／分 r21次／分 bp15/8kp 身高165cm 体重55kg
1. 神经系统：
意识状态：清醒 意识模糊 嗜睡 昏睡 瞻妄 昏迷
定向力：准确 障碍 （自我 时间 地点 人物）
语言表达：清楚 含糊 不流利 语言困难 失语
其 它：
2. 皮肤粘膜
皮肤颜色：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 花斑 其它
皮肤温度：温 凉 热 冷
皮肤干燥程度：正常 干燥 潮湿 多汗 其它
皮肤弹性：正常 松弛 紧张
完整性：完整 皮疹 出血点 破溃 脓疱 疖肿 皮下结节 环形红斑 瘢痕
褥疮（ⅰ／ⅱ／ⅲ度）（部位／范围 ）
伤口外观：敷料清洁干燥 渗出物 分泌物 红／肿 缝线反应（部位／范围 ）
眼 睛：清澈 流泪 发红 分泌物多 干燥
口腔粘膜：正常 充血 出血点 溃疡 糜烂 破损 干燥 白斑
其 它：
住院病历入院病史的收集：询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。
当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。病历记录1、一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。
填写要求：（1）、年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。（2）、职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
（3）、地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。（4）、入院时间、记录时间要注明几时几分。
（5）、病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等.2、主诉：（1）、主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。
（2）、不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。
3、现病史：现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。
其内容主要包括：（1）、起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。（2）、主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
（3）、伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。（4）、对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
（5）、发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。（6）、与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。
（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。4、既往史：既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。
其内容主要包括：（1）、既往一般健康状况。（2）、有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。
对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。（3）、有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等.5、系统回顾：按身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。
现病史以外的本系统疾病也应记录。（1）、呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。
（2）、循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等。（3）、消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。
（4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。（5）、造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、反复鼻衄、牙龈出血史等。
6、个人史：（1）、出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。（2）、起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉xxx摄入史，有无重大精神创伤史。
（3）、过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。
（4）、有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。（5）、对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。
7、婚姻、月经及生育史：（1）、结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。
（2）、女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：初潮年龄行经期（天）/月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄）经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。（3）、已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。
男性患者有无生殖系统疾病。8、家族史：（1）、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。
死亡者应注明死因及时间。（2）、对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况。
病历作为患者整个诊疗过程的原始记录，记载了病人住入医院后由患者或陪同人陈述发病经过，医护人员对患者进行诊断、治疗、理化检查，直至病人出院或死亡全过程的真实情况。
门急诊病历记录应当有接诊医师在患者就诊时及时完成。
较为简洁明了，只描述重点。
住院病历是指患者入院后，由经治医师通过问诊，查体，辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的纪录。
在诊疗过程中还包含有病程纪录（指继住院志后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师查房意见，会诊意见，医师分析讨论意见，所采取的诊疗措施 及效果，医嘱更改及理由，向患者及其近亲属告知的重要事项等。
入院至出院的整个过程。
护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病人在住院期间治疗、护理的全过程，反映了病人病情的演变过程，具有重要的法律效力。
20_年我们通过对护理记录质控检查发现，在实施记录中存在着一系列问题，针对存在的问题，采用了相应的对策，取得了良好的效果。
1 存在的问题
护理记录不能体现护理动态过程：护理记录要求记录的是住院病人在住院期间治疗护理的全过程，但我们在检查中发现护理记录只体现了病人在住院期间的阶段性记录，总结性记录少，未能体现病人在住院期间病情演变的动态过程。
而目前护理记录没有统一的书写标准，没有确定护理记录频率，多数护士只记录某一天、某一时的病情及护理措施。
护理记录缺乏连贯性，看不出病情发展的转归：护理记录不同于交班报告，要体现出护理的连续性，特别是上一班次，病人采取治疗和护理措施后而在下一班次出现结果的，下一班要准确记录病人的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录，但在检查中发现部分护士不能及时记录。
护理记录不能体现护理行为：护理记录内容没有突出护理专业特点，首次护理记录内容多为病人的病情以及医嘱的内容，护士缺少对病人的体格检查，造成与医疗内容重复，而病人入院后护士对病人实施的护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又很少体现。
护理记录内容空洞，记录与事实不符：由于护士工作不深入，观察不仔细，加之部分年轻护士业务水平不高，对各种疾病需重点观察记录的内容，心中无数，记录无具体内容，甚至有护理记录与事实不符的现象。
护理记录对病人精神、情绪等心理状态观察、记录不够： 部分护士在观察中多注意躯体、局部的病变，而对心理状态的变化、家庭社会因素的影响等关注不够，进行身心护理的措施不具体，护理记录上只见疾病不见人的记录，影响了护理质量和效果。
护理记录中护理人员缺乏法律意识：在护理记录中对病人不遵医行为护理人员缺乏法律意识，缺乏自我保护意识，由于在护理记录中无任何体现，一旦病人因此有不良后果，病人或家属可能会否认自己的不遵医行为，给举证带来被动。
2 对策
加强护理人员的法律意识，提高护理质量：组织护理人员学习与医疗护理相关的法律法规，在懂法的基础上学会用法，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立起医疗纠纷重在防范的观念，鼓励护士参加各种形式的学习，不断提高自己的业务水平，提高护理质量。
你看病了医生给你写的病例书其实也有规范的，下面时相比整理的病历书写基本规范，请阅读。
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局:
为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。
在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。
二〇一〇年一月二十二日
（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
（二）只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。
（三）要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。
（四）复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。
（五）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。
（六）病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
（七）为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时供给，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。
（八）病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，能够按照省物价部门规定向申请者收取工本费，并出据发票。
为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（版》等法律法规，结合我院实际情景制定我院病历管理制度：
一、病历保存管理
1、患者住院期间，病历由病区负责保管。
2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。
3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。
4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。
5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
6、门诊病历由病人自我保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人保密的资料应按照相关法律法规予以保密。
7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。
二、病历书写
医师按照^v^《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改善供给支持。
1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
三、病历归档管理
1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，3日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。
2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。
3、注意检查首页病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订
病历，并按号排列后上架存档。
4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。
5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应及时交给病案室，由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中，并做登记记录。
四、病历查阅管理
1、除为患者供给诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向医院医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。
3、公、检、法、医保及卫生行政单位，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准，能够摘录病史，其它任何单位均不能借阅或复印病历。
4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后，方可借阅相关病历。对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医务科批准后借阅；本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料。
6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。病案室应在及时供给所需病历。如无特殊情景，查阅部门应在三周内归还。
8、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案室认可印章后，再办理相关离院手续。
五、病历复制管理医院病案室负责受理下列人员和机构的申请，并按规定供给病历复制或者查阅服务，受理申请时，应当要求申请人供给有关证明材料，并对申请材料进行审核。
1、患者本人或者其委托代理人；
2、死亡患者法定继承人或者其代理人。
3、申请人为患者本人的，应当供给其有效身份证明;
4、申请人为患者代理人的，应当供给患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系和授权委托书；
5、申请人为死亡患者法定继承人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；
6、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
7、医院能够为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员供给以下证明材料后，医疗机构能够根据需要供给患者部分或全部病历:
（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；
（2）经办人本人有效身份证明；
（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
（4）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当供给保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当供给保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
9、按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，能够对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病
历后，再对新完成部分进行复印。
10、医院受理复制病历资料申请后，由指定医教科通知病案室，并在申请人在场的情景下复制；复制的病历资料经申请人和医教科确认无误后，加盖医院公章证明印记。
11、医院复制病历资料，能够按照规定收取工本费。
六、病历的封存与启封
1、发生医疗纠纷争议需要封存病历时，应当在医教科、患者或者其代理人在场的`情景下，对病历共同进行确认，签封。
2、医院申请封存病历时，应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院能够在公证机构公证的情景下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。
3、医教科负责封存病历的保管。
4、封存后病历的原件能够继续记录和使用。
按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，能够对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。
5开启封存病历应当在签封各方在场的情景下实施。
七、病历质量管理
1、按照我院《住院病历质量考核规定》执行。
2、病历质量必须贴合我院《住院病历质量评分表》、《运行病历质量评分表》中有关的质量要求。
3、各科主任对病历质量负全面职责。转科病历由出院科室对病历质量全面负责。
八、法律职责出现下列情景者，当事人承担全部法律职责：
1、违反病案管理制度，泄露患者住院资料，造成侵犯患者保密权者；
2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者；
3、抢夺病历者；
4、遗失病历者。
九、本制度按下发文件日期执行。
（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系：
1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院病历质量的评价。
（二）、贯彻执行^v^《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
（三）、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录资料，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。
4、重危患者的病程记录每一天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关资料记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
（四）、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
（五）、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。
（六）、依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
一、日常管理
（一）负责集中管理全院病案。
（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。
（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
（四）计算机组与病案管-理-员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。
二、病案保管与供应
1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案资料的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要坚持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，仅有病案资料所反映的情景才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理
工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和资料是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改善办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。
12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。
13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。
14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关资料，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。
15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。
16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。
【摘要】目的 提高归档病历中护理记录单的书写质量。
方法 对一年来归档病历护理记录单进行抽查，对抽查存在的问题及时反馈，查找原因，改进并提高护理记录单书写质量。
结果 临床护理记录单书写存在的问题频率明显减少，护理记录质量明显提高。
【关键词】护理记录;问题;对策
为了提高全院护士书写护理记录单质量，针对我院一年来归档病历护理记录单进行抽查，对存在的问题及时反馈，采取相应的对策持续有效地改进书写质量。
1 资料与方法
抽查病历数，一年来归档病历每月组织一次检查，每次抽查20份共抽查病历240份。
成立检查小组 检查人员由护士长和质控员组成依据《病例书写规范》要求及护理文书平分表，对所抽查病历的医嘱单、评估单、一般护理单、及危重护理单进行分析总结。
检测结果如下：
记录重点不突出、不具体、记录描述不确切。
护士往往重操作而轻记录，护理记录简单。
如：只有生命体征的记录，对病情变化的过程记录不够详细，缺乏专业术语。
对患者的意识表现描述不确切，护理记录单中常出现神志不清、一般情况尚好等，应记录具体的意识状态，如：嗜睡、昏迷等。
记录要动态地反应出病情变化的过程、治疗和护理效果。
记录中存在护士的主观判断、记录无连贯性，护理记录应记录患者客观的临床症状和体征，以及各项检查报告的异常结果。
如患者皮肤湿冷、面色苍白、气喘等，而护理记录中有未诉不适等结论性语言，记录中还有连贯性不强的现象，如上一班记录患者胸闷、心慌等症状并且没有记录处理的方法和结果，下一班记录为无明显不适，显然记录无下文。
医护记录不相符记录中有中英文混写。
护理记录单中护士常出现与医师记录不相符的问题。
如医师的病程中记录T：、P：99，R：23，BP：150/90，护理记录单中T：，P：78，R：20，BP：130/80，病程中记录患者胸闷、心慌、气喘、咳嗽加重，夜间不能平卧等，而护理记录时病情为时有咳嗽、气喘未诉明显不适等，这可能与护士询问病史不详及病情不详观察不仔细有关。
护理记录单中常出现中英文混写不规范单位符号，护理记录单中应当使用确切的医学术语，规范通用的外文缩写，避免使用习语。
记录中存在字迹潦草、难以辨别及书写格式不对，护理工作复杂繁琐，工作量大，为了加快工作效率，书写时对规范要求过于简单化，难免出现字迹潦草、不工整，时有涂改现象。
记录中书写格式不太正确，如时间日期的格式不对，如.，7PM应该为：00使用24小时时间制与平时的习惯有关。
医嘱执行单存在医嘱漏签名的问题及护理记录无宣教内容护士执行医嘱后没有及时签名造成漏签名，容易重复执行或漏执行医嘱，造成医患纠纷，护理记录中大多记录患者病情用药等而对患者的卫生宣教描述少。
2 针对问题采取的对策
强化护士的法律意识认真做好护理记录，利用晨会时间组织大家学习各项条文，以此提高护士对护理记录的重视程度，是护理人员认识到不认真记录可引起医疗纠纷，通过学习使大家正确理解护理记录的举证作用和维护医患双方合法权益的重要性，提高全院护理人员的法律意识，认识到护理记录的重要性，从而保证记录记录的质量。
加强业务学习提高书写内容，组织学习相关疾病的理论知识，掌握各种疾病的常见临床变现及特殊表现，掌握临床观察要点、重点、观察方法，根据疾病的症状制定详细的护理计划，评估病人可能发生的情况，制定相关的应急措施。
加强护理记录质量的质控，提高书写质量，护士长及质控员定期对全院的护理记录进行检查展评、交流、发现问题及时整改，并制定具体的质量监控措施。
对各项书写记录要求当班者自控，护士长每日监控，质控组对每份护理记录进行认真检查，对记录不及时、不整齐、不正确等易引起纠纷的护理记录重点分析，在全院进行护理讲评，促进护理记录书写质量的提高。
严格培训明确规范要求，组织人员进行广泛地学习培训，宣传政策，掌握标准，学习《病历书写规范》要求大家反复学习领会精神，对护理病历书写每一个细节的要求都能正确掌握。
制定护理记录标准模式，提高书写质量，倡导全院护士集思广益按《病历书写规范》规定的记录内容逐一制定病程发展、转归不同阶段的标准护理记录模式，供全院护理人员在书写记录时有针对性的参考。
3 结 果
护理人员的法律意识和自我保护意识明显增强，对护理记录书写基本要求逐渐明确，书写技巧逐渐提高，检查中发现的问题及发生的频率逐渐减少，全院的护理书写记录质量明显提高，护理记录问题发生的原因是多方面的，采取积极有效的对策是提高全院护理记录书写质量的关键。
体验式教学急危重症护理学论文
一、资料与方法
1.一般资料
选取我校60名级护理专业本科生为研究对象，其中男2名，女58名，年龄为23至25岁。所有学生均参加实验考核。
2.方法
（1）分组。将学生随机分为两个团队，每队30名，学生自行选出一名总指挥来负责整个实验的组织。再将每个团队分成4组，分别是现场、院前、院内急救，以及重症监护，每组7-8名，并选出一名小组长来负责，小组成员共同查阅、收集资料。每个团队的总指挥及组长根据收集到的资料对病例进行编写，并制定处理方案。完成病例编写后，组员进行讨论，并交由老师进行角色分配、练习、实施、总结汇报。同时，选派4-5名教师对每个团队进行临床指导。
（2）安排时间。体验式课程安排在学生进入临床实习前一个月，学生此时已完成急危重症护理学的所有课程。教师在第三年开学时，将体验式教学的设计及相关要求详细告知学生，并让学生自行到医院对整个的急救流程进行观察，再查阅文献，设计出病例。学生在设计病例过程中，应充分结合急危重症护理学理论知识与急救技术，并通过设置情境、角色扮演等完成此项探究性实验。
（3）体验式教学的内容。理论知识方面，要求学生熟练运用危急重症、内科、外科等护理学科及基础护理学等相关的理论知识；技能操作方面，会使用简易呼吸器与心电监护仪，会心肺复苏术、气管插管术，熟练掌握外伤止血、包扎、搬运，患者生命体征的监测以及静脉输液、吸氧等操作。
（4）总结汇报。结束实验后，以团队为单位写一份实验报告，并针对患者的具体病情发展绘制相应的概念图。
3.效果评价
采用学校设计的调查问卷表对学生对体验式教学效果的评价进行调查。调查主要包括理论知识巩固，急救意识增强、急救技能提升等项目，且每个项目均设有帮助很大、较大帮助、不确定及极少帮助4个选项。共发放60份调查问卷，有效回收率为100％。
二、结果
超过92％的学生认为体验式教学方式在理论知识巩固，急救技能、应变能力、沟通能力、团队协作能力的提高方面，具有比较大或非常大的帮助。
三、结论
通过体验式教学的应用，可以有效的提高学生对急危重症护理技术掌握和了解，能够提高学生的实践操作能力。在急危重症护理学中的应用具有较大的意义。
1.可以有效提高学生急救的'综合能力。体验式教学主要是将理论知识和实践技能相互结合起来进行教学的，并通过合理的优化和演练，学生的急救意识在不断的增强。同时，增加了对ENSS知识，对急危重症救护技术的训练。通过本研究的实践表明，学生的急救意识和知识以及实践技能的培养有了很大提高。
2.可以有效促进学生之间的沟通和交流，有效的培养学生团结合作的素质。体验式教学整个流程需要将EMSS进行完整的演练，其中需要涉及到较多的内容，其操作比较复杂，参与到教学活动中来的人员比较多，其教学场所比较广，学生在整个实验的设计、准备、演练以及反思的环节中，需要进行反复的讨论和修改，通过不断的练习和思考，以便更好的完成实验任务。在整个的教学过程中，学生会扮演到不同的角色，同时，还需要进行大量信息的沟通和交流，在一定程度上可以有效的培养学生的沟通能力。体验式教学主要是以团队式的方式进行的，考核的形式也是采用团队和个人相结合的方式来完成的，因此，在进行教学活动的过程中，学生之间进行沟通和共同的努力，可以有效的促进学生团结合作素质的提高。
3.能够激发学生学习的积极性。体验式教学的方式，主要是以学生自主学习和亲自试验为主，在学生试验的过程中，通过自己查找资料了解试验步骤、注意事项、可能发生的突发事件等内容，在不断的探索过程中学习知识。同时，学生通过分析问题、思考问题、观察问题以及解决问题等学习的过程，可以有效的激发出学生学习的积极性和兴趣，使得学生将注意力投入到教学的过程中，能够有效的提高学习效率。综上所述，在急危重症护理学中开展体验式教学，可将学生学习热情充分激发出来，在培养其自主学习、综合急救、交流沟通、人文关怀团结协作等能力方面，发挥出了重要作用。
宝宝急疹，就是人们常说的“烧疹子”，是由病毒感染引起的，通过呼吸道传染，冬春季节最常见。如果您的宝宝在6-11个月之间，而且是出生后第一次发莫名高烧，那么90%的可能是患了幼儿急疹。幼儿急疹是婴幼儿常见病，多发于两岁以下婴幼儿，发病年龄一般为生后6个月到两岁，6-10个月为发病高峰期。它虽然是传染性的疾病，却很安全，不会象麻疹、水痘那样广泛传染，家中成员同时患上的机会不大。幼儿急疹的特点是无明显诱因突然高热，而且热度经常会到39度甚至以上。如何判断发高烧的宝宝是不是急疹呢？一是宝宝没有感冒或严重腹泻等其他症状，二是宝宝精神好、可玩耍，食欲有下降。关键是看宝宝精神好不好。如果精神好，就不必担心。幼儿急疹根据宝宝体质差异，一般持续3-5天高烧，烧退后出疹，预后良好。
幼儿急疹的潜伏期大约是10~15天，宝宝急疹的特点是“烧退疹出”。患儿突然高烧，体温可升至39--41度。患儿虽有高烧，但精神很好，有的可有轻微咳嗽、呕吐、腹泻等症状。高烧一般持续3--5天，体温便突然下降，在体温下降后出现皮疹，即热退疹出或疹出热退。疹子的特点是全身散在小红斑点，躯干较多，面部、肘膝以下较少。皮疹在24小时以内出齐，经过1--2天就可以完全消退，疹退后不留痕迹。出疹子的同时伴有脖子、耳后、枕后的淋巴结肿大，但无压痛，热退后持续数周逐渐消退。
家长了解了幼儿急疹的特点后，就会觉得幼儿急疹并不可怕，当6个月至2岁的小儿有不明原因的高热时，要想到有幼儿急疹的可能性。不必因高热不退而频繁的去医院，避免交叉感染上其它疾病。要注意让患儿多喝水，吃易消化的流食，高热时及时服用退烧药，以防发生惊厥。当疹子出来后，病也就算好了。
一般在这个年龄段，只要宝宝突然发烧两天的，都可以怀疑宝宝得了小儿急疹。宝宝发烧不用急，先物理降温，用冷毛巾给小家伙降温。一般出汗后，就容易温度降了。如果温度回复正常体温后出红点点，就一定是小儿急疹了。这时妈妈们就不用担心了。因为这种病是一出疹，病就是快好的了。
幼儿急疹的家庭护理应注意：
1、慎用退烧药。急疹需要烧够一定的时间，才可出疹。一般用过退烧药后，体温还是会很快上升。宝宝在发烧达39度左右时可应用退烧药（泰诺林、美林、臣功再欣等），但一天一夜不可超过3次。
2、多用物理降温。用冷毛巾敷额头，或稀释50%—75%酒精擦拭腋下、四肢，注意不要擦胸前和动脉血管处。要保持皮肤的清洁卫生，经常给孩子擦去身上的汗渍，以免着凉。让患儿休息，病室内要安静，空气要新鲜，被子不能盖得太厚太多。
3、多给宝宝喝水、喝果汁。水能排毒，而且这时宝宝一般会想喝水。如果宝宝食欲不太好，不必强迫他喝奶、吃饭，多喝水，可吃些流质食物，如米汤。
4、不要用抗生素，更不必挂水。幼儿急疹是病毒引起，应用抗生素是无效的，只能让宝宝徒然增加痛苦。许多mm在宝宝得急疹时去挂水，结果宝宝好了，其实是到了应该痊愈的时间而已。而且副作用还大，会造成宝宝腹泻和口疮。
5、用药方面，可口服板蓝根冲剂，一天3次，一次半包。
护理记录单
姓名：张×× 病室：13 床号：8 住院号：1234567 日 期 时 间 护理记录 签 名 1/12
2/12
2/12 3/12
11：30am
4pm
8am
2pm
6pm
6pm
8am 患者高热2天，诊断为肺炎住院，咳嗽时胸痛，肺炎性质不详，已用2天青霉素
＃1p：体温过高：℃表现为脸红，皮肤触之热
i：①遵医嘱静点红霉素1g，bid
②酒精擦浴，头敷冷毛巾
③每4小时测体温
＃2p：有体液不足的危险：与高热及大便次数多，入量少有关
i：①保证今日静点液体ml
②鼓励病人喝果子水2～4杯
③记出入量
＃3p：胸痛：咳嗽时疼痛
i：按医嘱服用镇咳药，指导病人注意体位，放松
＃1○：体温℃，皮肤潮红好转，潮湿有汗。
＃2○：已点液体1200ml，小便量250ml，无脱水征
＃3○：疼痛无变化
患者未再发烧，体温℃，可能红霉素对控制感染有效
小便量正常，腹泻亦已好转，故＃1p＃2p已解决＃3p胸疼仍存在
ⅰ：①指导病人咳嗽时按住胸部，尽量少振动。
②必要时服止痛药（按医嘱）
＃4p：知识缺乏：缺乏与肺炎有关的知识
ⅰ：①教育病人有关咳痰与肺炎的关系，应观察痰的颜色
②肺炎的发病常与应激过多（如疲劳、紧张）有关，应注意自我调节，适当休息
③必要时进行隔离或预防传播
④要坚持用药，以彻底治愈。
○：病人会复述所教育的内容
病人今天无发热，精神好转，大便只有2次，小便量多。
续：等待痰培养结果，明确病原
患者这2夜因病房有人打呼噜，没有睡好，感到疲劳，想睡。
＃5p：睡眠型态紊乱：与病室不安静有关
ⅰ：睡前给以舒乐安定一片
孙××
孙××
孙××
孙××
孙××
孙××
姓名： 徐静 性别：男 年龄： 22 婚姻：未婚 民族： 汉 职业：
籍贯： 内蒙 住址：大同市友谊南街 入院日期： 记录日期： 病史叙述者： 可靠程度：优 主诉：寒战、发热、右胸痛三天
现病史：患者四天前因淋浴受凉后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，月半小时后觉发热、头痛、自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽和深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再出现寒战，高热(曾达℃)咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，经家人劝说来我院急诊。病后食欲下降，尿量稍减，色深黄，大便秘结，睡眠差。
特此证明。
XX单位(加盖公章)
XXXX年XX月XX日
(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。
病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。
（2）初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 .②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。
③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等 . （3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。
三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。 （8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
（9）法定传染病应注明疫情报告情况。
第十一条 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见
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