2023-06-29
2023-03-19
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2023-06-18
2023-07-05
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一、工伤事故调查报告
1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。
2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。
3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。
4、如特殊情景需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。
二、工伤事故调查和分析
1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。
2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽努力进取协助调查。
3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，供给有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。
4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。
5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的提议。
6、写出事故调查报告。
三、工伤事故处理和结案归档
1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。
2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情景写出书面材料，向有关部门报告。
3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。
4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。
一、事故经过
20xx年6月16日中班10时30分左右，包装班李明等三人在成品区称重辊道和输出辊道相接位置将一垛长度为3米6钢板挂上吊钩，然后指挥行车司机刘伟起吊，当起吊高度30—40公分时，行车司机停顿，李明略看一下后认为没问题指挥行车继续起吊，当钢板经过1#打包机上方时钢板突然滑落，将1#打包机横梁打掉，并将三根输出辊道的5个轴承座打坏，机电作业区进行紧急更换处理。
二、事故原因分析
1、金属制品厂包装班起吊人员未将起吊钢板的挂钩挂牢，起吊指挥人员李明在钢板起至30—40公分未按要求检查挂钩就继续起吊，至使钢板在吊运过程中滑落，是本次事故的主要原因。
2、吊具使用不当，在短板起吊时采作了双钩起吊方式，也易造成脱钩。
3、金属制品厂包装班起吊人员没有取得资格证，也未经过起重知识培训，人员流动较频繁，业务不熟练也是原因之一。
三、吸取教训及整改措施
1、由机电作业区负责将1打包机横梁拆除，将打包位置前移，今后薄规程的短板都在此位置打包，避免辊道运输产生的不齐头现象，从而避免在现起吊位置上起吊钢板。
3、由成品作业区负责，督促尽快与外协单位金属制品厂签订安全协议，并对外协人员的素质提出具体要求。
四、职责分析及考核
本次事故更换输出辊道轴承座5个，1#打包机立柱和横梁需进一步修复，经济损失约5000元，为设备小事故。
1、金属制品厂包装班负主要职责，考核200元；
2、成品作业负连带管理职责考核50元
一、施工单位：
xx成森建设集团有限公司驻安石坑矿区项目部
二、时间：
20xx年12月25日13时30分
三、地点：
760中段西Ⅱ叉巷约550m处砼支护工作面
四、设计断面：
净断面×砼支护（C20 墙、帽厚度250cm）
五、作业工序：
拆模施工
六、参加调查人员：
xxx、xxx、xxx、xx
七、调查结果：
属爆破振动及养护时间不够（应12小时以上）造成开裂。
八、事发经过：
24日23时该队队长xxx安排：xxx、xxx、xxx、xxx、xxx，五人去进行砼支护，至凌晨三时半施工结束。25日13时30分安排王建安等四人去拆模（在此段时间中，隔巷有一掘进班组早班五时左右进行爆破一次）在拆模过程中，砼支护拱顶突然坍塌，造成作业人员王建安、王金墩、王文彬、不同程度受伤。
事故发生后，我矿山部及监理单位有关人员在第一时间内赶到现场，组织人员进行抢救，将受伤人员全部送往德化县医院进行救治。
九、防范措施：
1、加强施工单位监管力度，督促检查，严格按照各项作业规格认真施工，技术把关、安全把关、确保施工全过程安全和技术；
2、以该事故为典型案例，加大宣传教育，促进施工单位加强全体员工安全教育“三级教育”，提高员工个人安全意识及自我防范能力，防止人为事故的发生；
3、加强现场日常巡检工作，发现问题、安全隐患及时排查消除，重视安全生产，纠正麻痹大意的思想，促进安全工作的发展。
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工程事故调查报告范本
(一) 工程名称、建设规模、建设地点、工期，项目法人、主管部门及负责人电话;
(二) 事故发生的时间、地点、工程部位以及相应的参建单位名称;
(三) 事故发生的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计;
(四) 事故发生原因初步分析;
(五) 事故发生后采取的措施及事故控制情况;
(六) 事故报告单位、负责人及联系方式。
建设主管部门接到报告后，应会同相关部门组成事故调查组，首先应听取建设、勘察，设计、监理单位的汇报和分析。由于各参建单位的相互制约作用，可以更加有利于揭示事故真相。在此基础上，再进行全面的调查取证。这种调查决不应就事论事，而要从全局整体出发，逐项调查。主要有以下几个方面：
一，程序方面：从立项，规划，设计，报建，招标，施工图审查，地质灾害评估，环境影响评估，消防安全评估，开工报告，施工组织设计审查，等等，在各道程序关卡上是否办理了相关手续?手续是否合法齐全?
二，组织方面：各参建单位是否具有相应的资质资格?相关人员是否有相应的资质证书和上岗证书?证书是否合法有效?现场相关人员是否齐全在岗?是否有相应的管理制度?制度是否得到有效贯彻执行?
三，实体方面：所采用的是什么设计、施工、监理规范?结构设计，施工组织设计，监理大纲所采用的参数是否齐全适当?是否与实际情况相符?实施过程中是否严格按照规范和方案、计划执行?是否按期进行各项观测?是否发现异常并发出警报?
四， 其他方面：包括气象异常和其他外部干扰情况。
在全面了解情况之后，才能发现问题。在这个基础上才能分析出事故的直接原因，间接原因，主观原因，客观原因，以及事故隐患和管理漏洞。对事故性质(责任事故或非责任事故)应做出判定;对事故工程应做出报废，返工，修理，补强等处理意见，同时分清各单位和相关人员的责任。如果发现有刑事犯罪，应立即移送司法机关。调查报告出台前还应当由建设单位，勘察单位，施工单位，监理单位讨论，如有不同意见，应当加以说明。这样写出来的调查报告才能有根有据，有理合法。
事故调查报告的主要内容有：
一、背景信息，包括：事故单位的基本情况、事故发生的时间与地点、涉及到的人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员及证人、事故应急救援情况;
二、事故描述，包括：事故发生的顺序，破坏的程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故的性质、承载物或能量;
三、事故原因，包括直接原因和间接原因;
四、事故教训和预防同类事故重复发生的建议，包括立即采取的措施以及长期的行动规划;
五、对事故责任人的处理建议;
六、事故调查组的成员名单;
七、其他需要说明的事项。
一、事故概况
12月2日上午8：20分左右，有限公司7名工人在杨绿热能供热站7。2米平台除氧器部位动火作业时没有注意到下头平台有易燃品油漆，在动火作业时火星掉进油漆桶致使油漆桶着火，二、事故原因分析
1、施工人员陈明建在电焊气割作业之前没有仔细认真对周围作业环境进行检查和清扫，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。
2、跟班队长对电焊气割要求管理不严，执行措施不严，工作不细，造成施工现场作业人员马虎从事，安全负责人孙波没有有效的监管是造成此起事故的间接原因。
三、事故职责划分
1、电焊工陈明建杜忠军作业前没有严格按照措施要求将所有易燃物品清理出施工区域，对事故的发生负有直接职责。
2、安全负责人孙波对陈明建没有按照措施要求的作业行为进行有效监管，对事故的发生负有主要职责。
3、项目部对员工管理不严，教育不够，没有严格按照措施施工，现场管理不到位，安全防范意识淡薄，负有教育管理不到位的职责。
四、事故防范措施
1、电焊气割作业前必须彻底清理出作业地点及其附近的易燃易爆物品。
2、施工现场必须配备足量合格的灭火器、防火沙、水源等消防设施和设备。
3、严格执行《电焊气割作业安全技术措施》中规定的其他条款。
4、加强对措施的学习贯彻，提高安全意识和防范本事，杜绝事故的发生。
五、事故体会与感想
经过此起未遂事故能够想象：如果此事扩大酿成火灾，后果真是难以想象。火灾后将产生很多的有毒有害气体一氧化碳，会给安全生产及职工的生命财产带来巨大的损失。所以必须严格按照措施，进行作业，严抓现场管理，加强互保联保，杜绝此类事故和现象发生。
报告人：xxx
20xx年xx月xx日
加油站火灾事故的成因及应采取的预防对策
随着我国经济的持续高速发展，汽车、拖拉机、摩托车等机动车迅速成为与工业、农业、第三产业及人们的日常生活中的重要运输、交通工具。随之对燃料油的需求迅速膨胀，一大批加油站在飞速发展的城市街道、在四通八达的公路两侧、在脱贫致富的乡镇如雨后春笋般出现。从加油站管理的角度上，加油站具有作业频繁，且加油站流动车辆多，人员来往复杂，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作业过程中挥发出的油气都可能因打火机、烟头、电气火花、静电等引发火灾、爆炸事故。
由于加油站火灾事故具有突发性、高热辐射性、燃烧与爆炸交替发生，个性是由于燃烧过程中油气浓度不断变化，使得燃烧和爆炸不断相互转化，火情不断扩大，而在火灾初期只能依靠站内自救，扑救十分困难，这就会造成难以估量的人员伤亡和经济损失。个性是地处繁华市区的加油站，发生着火爆炸，极有可能造成群死群伤的重大恶性伤亡事故，给无辜的人们带来巨大的创伤。所以，加强对加油站的安全防范迫在眉睫。
一、加油站火灾事故的成因分析
1、加油站的建设存在先天性隐患；加油站建设不按照国家标准规定进行建设，就会造成防火间距不足、建筑物耐火等级不够、电气设备不防爆等严重威胁加油站安全的先天性隐患。
2、操作人员文化素质低；加油站许多工作人员都是就近雇佣的临时工，这些人员的文化水平低，不能对油品的易燃特性、静电防护等知识灵活地掌握，以致无法具备较高的操作水平，个性是辨识危险、防范火灾事故的潜力。
3、从业人员安全技能差；加油站的负责人只要求其员工能够进行基本的加油操作，而不能对其进行系统的技能培训，使得职工安全知识严重不足，对设备往往知其然而不知其所以然，对许多动态变化的状况不能及时觉察其中的危险，不能将火灾事故消灭在萌芽当中，发生了火灾事故，又不能及时准确地控制，从而造成初期火灾事故的恶化。
4、安全管理粗放，“重效益、轻安全”思想严重；许多加油站地处偏远，在日常的生产经营中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的监控，便构成了管理上的粗放。还有一些加油站负责人，自身文化水平低，安全知识缺乏，安全意识难以提高到位，即便想管又不会管，安全管理只能是基于常识下的粗放式管理。粗放式的管理让一些本应建立的制度没有建立，本应落实的制度得不到落实，从而引发本不该发生的事故。更有一些加油站经营者“一切向钱看”，舍不得安全投入，以至一些重大隐患得不到彻底整改。
5、汽车油罐车采用敞口式卸油方式，且卸油台的静电接地装置不合格；按照规定，加油站卸油作业务必采用密闭卸油系统；以防油气挥发、静电积聚等诱发爆炸事故。然而，一些加油站为了节省资金，仍冒险采用严禁使用的敞口卸油方式，从而引发了火灾事故。
6、防雷、防静电措施不到位；《汽车加油加气站设计与施工规范》50156—20_第10。条规定：“油罐、液化石油气罐和压缩天然气储气瓶组务必进行防雷接地，接地点不应少于两处。”，防雷接地电阻不应大于10ω；第10。条规定：“加油加气站的汽油罐车和液化石油气罐车卸车场地，应设罐车卸车时用的防静电接地装置，并宜设置能检测跨接线及监视接地装置状态的静电接地仪。”防静电接地装置的接地电阻不应大于100ω。加油站在建站施工中因为经费紧张或安全管理意识缺乏的缘故，要么缺少防雷、防静电装置，要么有装置可是没有经过资质部门检验合格后再使用，防雷、防静电措施不能满足安全需要。
7、油罐防腐处理不合格；加油站油罐外表面的防腐设计不贴合国家现行标准《钢质管道及储罐腐蚀控制工程设计规范》sy0007的规定，没有采用不低于加强级的防腐绝缘保护层。个别加油站为了提高站内绿化美化效果，在埋地油罐上方表土种菜、养花，这种做法加速了地下油罐的腐蚀损坏，缩短了油罐使用寿命。
8、储油罐没有设带有高液位报警功能的液位计；由于在卸油前没有计量容器、计量有误或卸油时没有人在现场监视，经常会造成冒油，使油蒸气与空气构成爆炸性混合气体，遇火源将引起大火。
9、违章操作；操作人员未严格执行安全操作规程，违章操作。如操作人员操作时不穿防静电工作服、鞋，违章给塑料桶加油，卸油速度过快，检修作业常常需要动火，油罐及其装油设备未清理、置换或未彻底清除就检修动火等等，引发火灾爆炸事故。
10、电气设备不贴合安全要求
很多加油站的营业室及值班室内的照明线路不按要求敷设，不使用防爆灯具、防爆开关或安装不规范。有的加油站虽然在建设时采用了防爆电气，但后期管理上不严格按照要求使用，私自乱接乱拉电线导致防爆电气失去了应有的作用。
二、加油站火灾事故的预防对策；针对上述火灾事故的成因，加油站火灾事故的预防工作应着重从以下几方面人手：
1、加强对从业人员的安全意识教育；良好的安全意识是搞好安全生产的基础。安全意识低，就不会主动地去学习安全知识，提高安全技能，履行安全职责，并且，有些人还会错误地把对安全生产的要求，当成是影响正常作业的累赘，从而产生抵触情绪，以致让安全生产职责制、安全技术操作规程等得不到落实，事故的发生自然成为必然。所以，务必透过事故案例、安全法规等教育，使员工建立良好的安全意识，具有抓好安全工作的主动性。
2、加强从业人员的安全技能教育；良好的安全操作和防范事故的技能，是实现安全生产的关键。安全生产要搞好，光凭良好的愿望、满腔的热情是不够的，仅有操作人员对相关安全基础知识能够全面地了解，熟练掌握了安全技能术操作规程，对作业过程中出现的事故险兆能够及时发现、科学处理，才会有效避免事故的发生。对从业人员的教育培训，在注重专业性教育的同时，务必注重系统性，也就是对操作人员，不能只简单地讲解应当如何做的操作规程条款，还应讲解为何如此要求的原理性问题，让操作人知其然，知其所以然。这样不仅仅有利于他们更扎实地掌握操作规程，并且，个性有利于他们处理一些突发异常问题，及时化解险情；有利于他们进行创造性地改善作业。
3、加强工艺系统改造和硬件配置；先进的工艺、设备是提高本质安全可靠性的重要手段。如密闭卸油系统、加油加气回收系统，会从根本上避免油气的挥发泄漏，消除爆炸性混合气体，从而消除油气爆炸事故的发生。可是由于硬件改造需要投入资金，一些人只算经济账，不算安全账，依然采用严禁使用的敞口式卸油，这就自然大大增加了事故发生的概率，一旦事故发生，伤人毁物，得不偿失。同样，配置高液位报警、可燃气体报警等安全装置，是用科技手段来预防事故的发生，这些硬件的配置，会改变靠眼看、手摸、鼻闻等落后的“经验”检查方式，用高稳定性的全天候动态检测，把不安全因素提前发现报警，险情自然会得到及时处置，从而有效避免事故发生。所以，严格按照国家的标准、规定改造工艺、配置设备，对于提高加油站的本质安全可靠性至为重要。
4、加强消防安全监督管理；建立健全了各项安全生产规章制度，最为重要的是要落到实处。规章制度的落实，首先是要靠员工建立良好的安全意识，具备良好的安全技能，构成良好的操作习惯；其次，还要依靠严格的监管，依靠管理部门采取不一样的奖惩激励形式，保障各项安全规章制度的落实。在当前加油站从业人员总体受教育程度偏低，诱发火灾事故的诸多原因还是由于从业人员职责意识差、操作技能低等因素的现状，加强加油站的消防安全监督管理，是保障各项安全规章制度全面落实的有力举措。对那些不具备安全生产条件、违章作业、管理混乱的现象，务必严厉纠正，该停业的停业，该整改的整改、该处罚的处罚，决不手软。
总之，随着我国经济的持续快速发展，汽车拥有量的迅猛增加，加油站无论从数量上，还是从规模上都会有很大的增长，并在人们的正常生活中和国民经济建设中发挥愈来愈重要的作用。这就要求务必确保加油站的安全运营，从而为人们的安居乐业、生活幸福和经济建设的健康发展带给强有力的保障。
报告人：xxx
20xx年xx月xx日
(一) 工程名称、建设规模、建设地点、工期，项目法人、主管部门及负责人电话;
(二) 事故发生的时间、地点、工程部位以及相应的参建单位名称;
(三) 事故发生的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计;
(四) 事故发生原因初步分析;
(五) 事故发生后采取的措施及事故控制情况;
(六) 事故报告单位、负责人及联系方式。
建设主管部门接到报告后，应会同相关部门组成事故调查组，首先应听取建设、勘察，设计、监理单位的汇报和分析。由于各参建单位的相互制约作用，可以更加有利于揭示事故真相。在此基础上，再进行全面的调查取证。这种调查决不应就事论事，而要从全局整体出发，逐项调查。主要有以下几个方面：
一，程序方面：从立项，规划，设计，报建，招标，施工图审查，地质灾害评估，环境影响评估，消防安全评估，开工报告，施工组织设计审查，等等，在各道程序关卡上是否办理了相关手续?手续是否合法齐全?
二，组织方面：各参建单位是否具有相应的资质资格?相关人员是否有相应的资质证书和上岗证书?证书是否合法有效?现场相关人员是否齐全在岗?是否有相应的管理制度?制度是否得到有效贯彻执行?
三，实体方面：所采用的是什么设计、施工、监理规范?结构设计，施工组织设计，监理大纲所采用的参数是否齐全适当?是否与实际情况相符?实施过程中是否严格按照规范和方案、计划执行?是否按期进行各项观测?是否发现异常并发出警报?
四， 其他方面：包括气象异常和其他外部干扰情况。
在全面了解情况之后，才能发现问题。在这个基础上才能分析出事故的直接原因，间接原因，主观原因，客观原因，以及事故隐患和管理漏洞。对事故性质(责任事故或非责任事故)应做出判定;对事故工程应做出报废，返工，修理，补强等处理意见，同时分清各单位和相关人员的责任。如果发现有刑事犯罪，应立即移送司法机关。调查报告出台前还应当由建设单位，勘察单位，施工单位，监理单位讨论，如有不同意见，应当加以说明。这样写出来的调查报告才能有根有据，有理合法。
事故调查报告的主要内容有：
一、背景信息，包括：事故单位的基本情况、事故发生的时间与地点、涉及到的人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员及证人、事故应急救援情况;二、事故描述，包括：事故发生的顺序，破坏的程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故的性质、承载物或能量;三、事故原因，包括直接原因和间接原因;四、事故教训和预防同类事故重复发生的建议，包括立即采取的措施以及长期的行动规划;五、对事故责任人的处理建议;六、事故调查组的成员名单;七、其他需要说明的事项。
20__年5月4日中午12点左右，一辆由华坪红砖厂自派的自卸翻斗车(____)运送红砖到由四川省____工程公司施工的____区，在新区建设住宅____卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆后轮下陷，自卸车不能顺利卸出车内的砖块，司机就擅自安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于后车门未处置稳当，造成后车门下落，击打到下砖的农民工沙尔哈的头部，造成沙尔哈头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援方案及时组织人员把伤员送到宁蒗县医院，由于伤势较重，医院全力抢救无效死亡。
12点37分，刘立国打电话到宁蒗县工程安全监督管理站报案，称工地上一人被下砖的车门打着了，在送往医院抢救，不明白是否死亡。接到报案后，县建设局分管安全的领导____及安全监督站的两位同志____和____赶到事故现场进行现场勘查;同时安监局的杨新红副局长、毛应国、杨凯龙及大兴镇派出所的杨祖所长等单位同志到了现场，全面展开了“54”安全事故的调查工作和善后处置工作。午时，县人民政府和军强副县长进一步做了批示。
5月5日上午9：00时左右，县安监局召集了监察局、建设局、大兴派出所、工会等有关部门，成立了事故调查组进行调查，经过现场勘查，证人询问、查看四川省____公司各种资质证书和安全管理机构、制度、教育记录等，到目前为止，事故情景已基本调查清楚，现将事故调查情景报告如下：
一、事故发生的.背景情景
四川省泸州市建设工程公司是经县人民政府招商引资到宁蒗开发宁蒗新区建设的施工企业，具有《建筑施工资质证书》、《安全生产许可证书》等，安全生产机构和管理制度健全。发生事故的车辆____是砖厂自派的，运红砖到工地上卖砖给四川省____工程公司，与四川省泸州市建设工程公司没有签订安全生产职责状。该车车主是杨____，与司机李__)是属舅侄关系。
二、事故发生的经过
20__年5月4日中午12点左右，____自卸翻斗车运红砖到由四川省____公司施工的____，在自卸车翻斗车卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆____后轮下陷，自卸车不能顺利自卸出车内的砖块。
就安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于上翻的后车门未处理稳当，造成后车门下落，击打到下砖的沙尔哈头部，造成头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援预案及时组织人员把伤员送到县医院，经医院全力抢救，由于伤势较重，抢救无效死亡。同时报告给安监局、建设局、大兴派出所等有关部门。
三、事故造成的人员伤亡和经济损失
“54”事故造成一死一伤，其中：沙尔哈，彝族，死亡，身份证号：______属四川省_____农民工;__，彝族，轻伤，现已经出院，属四川省____农民工。事故造成的经济损失约30万元。
四、事故发生的原因和事故性质
根据《生产安全事故和调查处理条例》的规定和《企业职工伤亡事故分析规划》的要求，“54”安全生产事故发生的原因如下：
(一)直接原因
1、运砖车辆云____的驾驶员李__违章指挥，违章作业;
2、死者沙尔哈和同伙违反操作程序，违反劳动纪律，在自卸翻斗车不能顺利自卸出车内的砖块时，没有固定好后车门，就在后车门下作业，造成后车门下落，并击打到沙尔哈的头部，至使沙尔哈死亡。
(二)间接原因
1、__县建设局对该建筑企业监管不到位，存在监管漏洞和盲区;
2、__省__市建设工程公司对该公司所雇用的农民工安全教育不到位，该公司农民工缺乏必要的安全知识，安全生产意识淡薄，缺乏自我保护意识，这是造成事故的根源所在。
(三)事故性质
经过调查、取证后认定：20__年5月4日上午12：00时左右发生在__县__区二期工程事故属违章指挥、违章违规作业造成的安全生产职责事故。
五、事故职责的认定及对事故职责人的处罚
四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部有规范的安全生产管理制度，但没有按制度对现场的施工作业进行认真的管理、指挥和监督，在此次事故中负次要职责，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款、第三款、第四款及《建设工程安全生产管理条例》第六十六条之规定，对四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部处以罚款壹万元人民币。
沙尔哈及同伙违反劳动纪律，在没有支撑稳定好后车门的前提下进行作业，造成生产安全事故，负事故的主要职责，但因沙尔哈已经死亡，同伙属于弱势群体，其处罚由四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部承担，不再对其进行处罚。李学华等人重返生产一线前需要理解县建设局安全生产知识教育和培训，提高安全生产意识。
六、事故防范措施和提议。
1、提议县建设局加大对建筑施工企业的监管力度，结合“全县安全生产隐患集中排查整治专项行动”对建筑施工行企业业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状，进行一次清理和整顿，严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为，杜绝“54”事故相类似的事故再次发生。
2、“54”事故的发生，暴露了该企业对作业人员管理混乱，监管不到位，异常是设备和人员监管不力，经过对“54”事故的认真分析，特提出以下整改提议：
(1)明确内部安全管理分工和职责;
(2)健全内部安全生产规章制度;
(3)把安全生产职责落实到人;
(4)加强现场安全管理和设备检修;
(5)加强安全生产知识的教育和培训。
(6)加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度。
(7)对原材料的往来管理进行专人指挥，并跟踪督促落实。
(8)对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、施工现场等部位加强管理。
某汽车工厂总装车间临建设施倒塌或受损，酿成重大质量安全事故，本报告描述事故过程、概况及造成的损失，分析了事故原因，采取措施，制定处理方案，通过整改实施，完成处理工作。
一、工程基本概况
某大型汽车制造厂总装车间建设工程（以下简称本工程），位于新疆乌鲁木齐市开发区，总建筑面积约万平方米，上部主体采用钢结构，基础采用桩基础，桩型为钢筋混凝土预应力管桩，建成后将用于某知名汽车厂商总装生产线专用车间，承担汽车装配、焊接及总成等任务。本工程由某建设集团第七工程处承建，施工现场长1200米，宽700米，占地面积约84万平方米，包括工程本身占地面积万平方米，现场办公、生产及生活设施等临建占地面积万平方米，各区之间分区围墙约3930延米。本工程20_年6月21日开工建设，预计于20_年7月30日完成并交付使用。
二、事故概况
20_年8月11日13点37分左右，新疆乌鲁木齐经济技术开发区，某建设集团第七工程处某大型汽车制造厂总装车间建设工地突起大风，风力约11级，瞬时最大风力达到13级，持续时间约11分钟，致使现场生产及生活附属用房、围墙、临时供电线路等临建设施倒塌、损坏严重，机械设备、施工材料不同程度受损，三人轻微伤，酿成重大质量安全事故。
三、事故造成的损失
本次事故发生约2小时后，现场立即组织由当地建设行政主管部门、质检及安检部门、建设、承建、管理、监理等单位参加的事故调查组展开调查。经调查组初步调查，本次事故共造成现场临建房屋倒塌1栋31间约500平方米，材料仓库1栋19间约300平方米，围墙倒塌约396延米，供电线路损坏1200米，损失或损坏材料约吨，损伤或损坏已进场施工机械11台套。万幸的是，事发时处于当地午餐时间，大批人员因返回乌鲁木齐市区用餐尚未进场，除造成3名值班人员轻微伤外，未造成人员更大伤亡。经初步统计，本次事故造成直接经济损失折合人民币约万元，3人轻微伤，工期延误约31天。
四．事故发生原因初步分析。
经现场事故调查组初步分析，造成本次事故原因如下：
本次大风超出当地正常气象范围。据当地气象资料记载及统计，一般情况下，乌鲁木齐开发区一带发生11级以上大风的概率相当低，本次大风偶发因素较大，严重超出预期，特别是瞬间风力达到了13级，更是当地数十年来未遇，这是本次事故发生的客观原因；参建单位经验不足，思想上没有引起足够的重视。设计原因。现场查看设计图纸发现，所损坏的建筑物，设计由承建单位承担，图纸粗糙，签字盖章不全，很多构造节点基本都是按照内地标准设计，完全没有结合当地情况，这是造成本次事故的重要原因之一，具体内容有：
①基础埋深浅。
②钢柱断面过小且柱距较大。
③节点连接计算有误。
④现场建筑物总体布局不当。
承建单位现场管理原因。主要包括：
①事故发生于工程建设早期，人员正在陆续进场，特别是一些主要的管理人员尚未完全到位，质量、安全管理体系尚未建立健全，各项作业制度、工作流程、验收程序等尚未成型，大多数时候作业处于失控状态；加上从思想上没有充分重视，管理上的漏洞相当多；
②选择分包单位不当。
③工期安排严重不合理。
④总包单位对分包单位没有尽到管理责任。
五．与本次事故相关的资料等（附照片，其他见附件）
六．事故发生后采取的措施。
①建设单位、监理单位立即发出停工令，要求停止现场一切作业；
②立即按照规定向当地建设行政主管部门报告；
③立即采取措施，抢救人员，抢救设备物资材料。
④按照规定，立即组成事故调查组，开展调查工作，调查损失情况，分析原因，查找责任，制定整改措施。
七．处理本次事故的依据
①本次事故的实况资料，包括时间、地点、部位、过程、事故后续发展情况、人员伤亡情况、经济损失情况、工期延误情况等；
②有关的合同及合同文件，主要包括施工总包合同、分包合同、材料采购供应合同、监理合同及其补充约定等；
③有关的技术文件和资料，包括图纸、技术文件、档案、施工记录、监理记录、材料证明文件、实验报告、验收记录、事故发生后的观测记录等；
④与本次事故有关的法律法规、部门规章、规范规程等。
八．事故处理方案
①委托有资质的单位对事发后所有受损建筑物、构筑物进行鉴定，根据鉴定结果，确定事故中倒塌部分按照相关标准重建，事故受损部分中约210平方米房屋、190延米围墙不能加固也应推倒重建，受损部分约270平方米房屋、97延米围墙加固后可以投入使用；
②指令承建单位必须委托有资质的设计单位承担并完成受损建筑物、构筑物重建、修补、加固等设计工作，并应充分考虑当地特殊情况；
③指令承建单位废除临建建设的分包合同，由自身施工队伍或者委托有资质的施工队伍承建并完成重建、受损建筑物、构筑物的处理工作；
④指令监理单位，认真履行监理责任，严格审查分包单位，严格审查作业文件，严格控制施工工程，严格履行验收手续，确保工程达到标准；
⑤指令建设单位，重新计算并核定建设工期，对不合理要求进行修改，必须确保合理施工工期，不得随意压缩；
⑥指令各参建单位结合自身实际，各自写出本次事故报告，认真分析自身原因，查找管理漏洞，接受教训，避免类似事件再次发生；
九．对处理结果的检查鉴定的验收
20xx年9月8日，建设单位和监理单位下达复工令，各参建单位接到处理报告后，历时约45天左右，完成部署的各项工作，现场恢复正常施工状态，本次质量安全事故处理结束。在整个处理过程中，承建单位管理体系到位，必要的人员及设备到位，作业措施合理有序。监理单位严格履行职责。经各单位共同按照国家标准验收，整个工程达到设计标准，满足使用要求，可以投入使用。
十．本次事故处理结论
经调查组研究后一致认为，本次事故属于严重质量安全事故，事故中既有客观原因，也有主观原因，但主观原因是主要的。作为建设单位，给定的工期过于紧凑不合理，负有一定管理责任；作为监理单位，建设过程中存在严重的监理不到位情况，特别是对分包单位的审查没有尽到应有的责任，负有监理责任；作为承建单位，质量安全管理体系严重不健全，施工现场管理严重不到位，特别是违规选定分包单位且疏于对分包的正常管理、监督和指导，致使现场失控，酿成事故，是本次事故的主要责任单位。
调查组认为，本次事故损失较大，属于三级重大质量安全事故，非常令人痛心，但没有造成重大人员伤亡，这是不幸中的万幸。各参建单位必须从中吸取教训，改进工作，严格执行国家法律法规、规章制度、规范标准，严格履行各自责任，确实保障项目正常、安全、有序进行。
一、事故经过
6月8日午时2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一齐安全事故，检修工王__左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约，其仅有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边仅有5mm的间隙。
钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王__(现场指挥)、马__、王__(现场具体操作维修工)，袁__、孟__(现场检修辅助人员)。午时14:15，王__、马振海、王__上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王__拉手拉葫芦，马振海、王__稳着物件。
随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度到达时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王__(站在王__的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否能够插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。
王__将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王__左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王__立即向公司领导打电话汇报情景，公司立即派车送王__去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院提议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院提议转北京积水潭医院，立刻送王__赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。
二、安全生产事故分析：
6月8日午时2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一齐安全事故，根据当事人辅助车间主任王__所写事故经过，事故受伤者王__同马振海协助王__在起吊圆锥内吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王__四个手指剪断。事故发生后，王__立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵__、__、于_、郝_坤到现场了解情景。还原现场情景同王__所写经过一样，王__站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王__在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马__这端低，王__这端已经超过短头上沿有150毫米，王__拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆仅有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触构成剪子，档料斗圈脱落王__的左手手指被剪切，结果出现这一齐安全事故。
事故分析如下：
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损情景确定不准，没有充分研究到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、王__为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵__、生产部经理尚__、技术部经理于__、机电维修车间主任王__负有不可推卸的职责。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的，经过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：
1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中，必须要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具必须要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节俭成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后经过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，构成文字材料上报领导批准后，传到达每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情景时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
自从钢筋混凝土结构在建筑中广泛使用至今，国内外发生过大量的质量事故，造成了巨大的人员伤亡及经济损失。
案例1、xx公司综合楼底层为框架结构，层高为，2—5层为砖混结构，用作2个单元的多层宿舍，层高均为。在综合楼投入使用后，陆续发现墙体及2层楼盖框架梁出现裂缝。
案例2、xx彩虹桥为中承式钢管混凝土提篮拱桥，桥长140米，主拱净跨120米，桥面总宽6米，净宽米。该桥在未向有关部门申请立项的情况下，施工中将原设计沉井基础改为扩大基础，基础均嵌入基石中。主拱钢管由xx通用机械厂劳动服务部加工成8米长的标准节段，全拱钢管在标准节段没有任何质量保证资料且未经验收的情况下焊接拼装合拢。钢管拱成型后管内分段用混凝土填注。某日30余名群众正行走于彩虹桥上，另有22名武警战士进行训练，由西向东列队跑步至桥上约三分之二处时，整座大桥突然垮塌，桥上群众和武警战士全部坠人河中。
案例3、xx重型机器厂计量处四楼会议室屋盖突然塌落，造成42人死亡、46人重伤，133人轻伤，直接经济损失300万元。该厂在原建的计量办公楼三层楼上接层，扩建成四层。会议室位于接层部分的东侧，长米，宽米，面积为平方米，整体建筑为混合结构，现浇圈梁，轻型屋架，钢筋混凝土空心预制板屋面，室内水泥地面。
案例4、xx省某车站已建成三座灯桥，每座灯桥8个孔，灯桥跨越铁路，桥下可停火车和其他车辆。桥面横梁为V型折板，是主要承重构件。V型折板上铺板仅起横向支撑作用，也起传递上部荷载的作用。折板与盖板以分布筋连接，架设拼装后灌注混凝土而连成整体。某日有一辆列车从灯桥下通过时，最东端的一孔灯桥折板横梁突然从一端塌落，并砸断了第二根立柱，从而连带第二孔横梁塌落，幸好该孔有一货车车厢停放，大梁砸到车厢上后就阻住了，仅引起第三柱的倾斜而未引起更多的连续倒塌。
1、工程事故原因统计分析
事故案例分析说明，建筑倒塌事故原因基本可归纳一下几类：
设计原因（如案例1）
（1）勘查失误。工程地质勘察失误，不能反映实际情况或未查明不良地层特征，致使地基基础设计时采用不正确方案。导致结构失稳、上部结构开裂甚至倒塌。
（2）设计计算方案失误。因任务急、时间紧、计算和绘图错误而未认真校对；荷载漏算或少算；所涉及问题比较复杂，而作了不妥当的简化；有的甚至认为原有设计有安全储备而任意减小断面，少配钢筋或降低材料强度等级；设计时所取可靠度偏低等等。基础置于持力层的承载力相差很大的两种或多种土层上而未妥善处理；如房屋长度过长而未按规定设置伸缩缝等方案不妥的情况。
（3）对于结构构造细节处置不当。有些设计人员重计算、轻构造，认为构造处理不是很重要的，因而没有精心设计。如大梁下未设置梁垫；预埋件设置不当；钢筋锚固长度不够，节点设计不合理等等
施工原因（如案例2）
（1）钢筋混凝土材料质量低劣。工程材料质量低劣，进场前未按要求检验，致使不合格材料流人工地，如钢筋、水泥、石子质量不合格，混凝土和砂浆配合比不当等。
（2）违反设计与规范。不按图纸施工，对特殊构造未按要求制订专项施工方案。临时设施或维护设施等不按要求搭设。违反相关设计或质量验收规范。
（3）管理混乱。现场管理与施工组织混乱，违章作业，质量安全监督检查不到位。许多现场管理人员质量意识淡薄，对已出现的事故征兆未加以重视，不及时采取有效措施，从而导致惨剧发生。
使用、改建不当的原因（如案例3）
（1）使用中任意加大荷载。如原设计为静力车间，后安装动力机械，设备振动过大引起房屋过大变形；民用住宅改为办公用房，安装了原设计未考虑的大型设备，荷载过大引起楼板断裂；民用住宅阳台堆放过重过多杂物（如煤饼）引起阳台开裂甚至倒翻等等。
（2）加层不当。近来，因经济发展，旧房加层较为普遍，甚至已成立了房屋增层加固委员会，业务兴旺。但有些单位自行加固，未对原有房屋进行认真验算，就盲目往上加层，由此造成的事故在全国许多省市都发生过。
（3）维修改造不当。有的使用单位任意在结构上开洞，为了扩大使用面积和得到大空间而任意拆除柱、墙，导致承重体系破坏，引发事故。有些房屋本为轻型屋面，但使用者为了保温、隔热，新增保温、防水层，结果使屋架变形过大，严重者造成屋塌房毁。
（4）改变使用功能。违反设计使用功能，增大使用荷载，超出原有设计承载力，或在使用过程中对工作环境的变化未加以注意，没有考虑附加荷载，最终导致破坏。
预应力缺陷事故（如案例4）
（1）预应力筋不合格。钢筋表面锈蚀，钢筋表面出现黄色浮锈，严重的转为红色，日久变成褐色，甚至因为钢筋出厂时检验疏忽造成钢筋强度不足，以致整批材料报废；钢筋冷弯性能不良，钢筋含碳量过高，或其他化学成分含量不合适，或钢筋轧制有缺陷；冷拉钢筋伸长率不合格，钢筋原材料含碳量过高；下料长度不准、穿筋时发生交叉、钢筋镦头不合格等。
（2）锚具不合格。预应力筋滑脱，主要发生于以夹片式锚具锚固钢筋或钢绞线的场合，预应力筋锚固后从夹片中滑脱，使锚具丧失锚固能力；螺杆与锚环结合尺寸过小，螺杆与锚环结合部分过短，当张拉到一定吨位时，螺杆与锚环突然脱开，锚环打至扩大孔与一般孔道交接处，该处被打碎，或千斤顶随螺杆掉落；还有螺丝端杆断裂、螺丝端杆变形、锚环开裂。
（3）张拉过程事故。张拉应力失控，钢筋伸长值不符合规定，张拉应力导致泥凝土构件开裂或破坏；混凝土强度不足；张拉端局部混凝土不密实；放张时钢筋（丝）滑移；钢丝表面污染；混凝土不密实，强度低；先张法放张时间过早，放张工艺不当。
2、结论
钢筋混凝土结构在广泛应用的同时，其事故也引起了普遍关注。通过事故案例分析，获得以下基本结论：现有建筑倒塌事故原因，除设计、施工错误、使用不当等原因外，建筑结构体系不合理是导致建筑工程跨塌事故发生的主要原因之一。
分析结果可为工程风险管理提供数据支持，同时也有助于工程界对钢筋混凝土结构事故有一个全面的了解，从而在实际工程中可以更加有效地监督管理，以减少事故的发生。
一、水上交通事故概况
20_年，温州瓯江海事处辖区共受理海事案件3件，无人员伤亡，沉船3艘，直接经济损失万元（估计）。与20_年相比，事故件数下降了75%，死亡人数下降100%，沉船艘数下降63%，直接经济损失上升632%。事故四项指标呈现三降一升的态势，辖区安全形势相对稳定。
其中，运输船舶到达一般以上等级上报的船舶水上交通事故2件，无人员伤亡，沉船2艘，直接经济损失万元，与20_年相比，事故件数下降了60%，死亡人数下降100%，沉船艘数下降60%，直接经济损失上升1302%，一般以上等级事故四项指标呈现三降一升的态势。
二、水上交通事故特点
（一）沿海货船事故多
辖区今年发生的3起事故中，与沿海货船相关的事故就有2起，占事故总数的67%。按事故船舶和沉船艘数统计，沿海货船共发生事故2艘，沉船2艘，各占事故船舶的67%。所以，要进一步加强对沿海货船的管理。
（二）事故水域分布
今年辖区港区水域、瓯江干流、楠溪江水域各发生事故1起，各占事故总件数的33%，水域分布相对均匀。
（三）触损事故多
全年共发生触损事故2起，占事故总数的67%；碰撞事故1件，占事故总数的33%。
（四）事故发生时间相对集中
按月份统计，8月份事故件数最多，共2件，占全年事故件数的67%；10月份1件，占全年事故件数的33%；其他月份无事故。
（五）等级以上的事故比率明显增加
今年辖区发生的3起事故中，重大事故2起，占事故总件数的67%，小事故1起，占事故总件数的33%，等级以上的事故比率与以往相比明显增加。
三、水上交通事故分布状况（运输船）
四、事故原因分析
从辖区今年发生的事故来看，主要是船员主观方面失误造成的，但也有部分事故的发生与辖区通航环境方面存在着缺陷有必须的关系。如果从“人、船舶、环境”等因素来看，造成事故的原因是多方面的，也是复杂和综合的。但针对辖区20_年度所发生的事故，究其根源，主要有以下几方面原因。
（一）主观原因
船员文化素质较低，驾驶技能差，安全意识淡薄，没有树立“我要安全”的安全观，是事故发生的潜在因素。具体表现为：
1、船员值班疏忽，没有谨慎驾驶
船员值班疏忽和没有谨慎驾驶，最容易造成事故，主要表现为船舶航行中望疏忽，及发现船舶重要设备存在安全隐患时，没有引起足够重视而继续冒险航行等。如8月4日，“浙温货0171”船与“永渔5906”船碰撞事故，主要原因就是“浙温货0171”船航行中，船员望疏忽，在碰撞前一向没有发现对方船所导致的。8月23日，“静涛16”触礁沉没事故，其触礁的直接原因就是船长发现舵机存在安全隐患后，没有及时选取安全水域锚泊检查，而继续冒险航行所致的。
2、船员缺乏基本的航海技能、操作不当
船员缺乏基本航海技能，在实际操纵过程中，没有根据船舶自身操作性能及周围环境状况等，及早采取防范措施，最终酿成事故。如10月24日“永港515”触损温州大桥桥墩事故，与船长在过通航孔前没有使用良好船艺，结合船舶自身性能和当时水域状况，提早调整船位有直接的关系。另如“静涛16”触礁沉没事故，在船舶触礁后，经检查，发现仅首尖舱进水，船长在没有决定船舶当时是否存在沉没危险和滩涂陡峭状况下，就采取全速冲滩，是导致船舶沉没，损失扩大的原因。
3、桥梁业主安全意识淡薄
随着温州经济的不断发展，辖区水域桥梁不当增多，个别桥梁业主存在安全意识淡薄，对桥涵标的维护存在疏忽，没有保证桥涵标正常发光，给船舶及早辨别通航孔带来必须的影响，容易发生事故。如“永港515”触损温州大桥桥墩事故，与大桥桥涵标没有正常发光也有因果关系。
4、船公司没有正确履行管理职责
船公司在船舶安全生产中负有特殊的作用，由于船公司管理的疏忽，往往是船舶交通事故的内在原因。如个别船公司没有按照有关规定落实各项安全制度和措施，平时缺乏对船员的安全教育，在管理上存在必须程度的疏忽。辖区今年发生的事故，不一样程度上与船公司管理不善密切相联。
（二）客观原因
航行中发生意外机器故障，是造成事故的客观因素。如“静涛16”触礁沉没事故，与“静涛16”轮航行中船舶液压舵柱塞油缸底座发生断裂，导致舵机失控，存在必须的因果关系。
五、安全管理推荐和对策
针对我处辖区今年发生的事故统计和原因分析，为今后更好地预防事故发生，我们认为，要动员社会各界力量，从建立长效管理机制出发，狠抓源头管理，透过提高船员综合素质、加强对船公司的监督和指导、加强执法力度等措施或方法，全面消除各种事故隐患，保障航道安全畅通，确保辖区安全形势稳定，具体推荐如下：
（一）加强船员安全教育和操纵等技能训练
船员的因素，是安全管理的关键因素，也是造成事故的主要因素，所以，要从根本上减少事故的发生，提高船员的综合素质是首要任务。目前由于船员法制观念淡薄，安全意识差，缺乏基本的`航海技能等，经常出现值班疏忽、冒险航行等违反水上交通安全法律、法规现象。所以，加强船员法制安全教育和操纵等技能训练工作仍是安全工作的重点资料。加强船员管理可从下列几方面着手：
1、各航运公司要认真开展安全宣传教育工作，定期组织召开安全专题分析会，使广大船员深刻吸取事故的惨痛教训，以提高船员遵纪守法和安全意识。要认真落实船员后续教育工作，教育活动每年不少于24小时，教育中要注重对船员的基本操作潜力和应急技能的培训，以全面提高船员综合素质。
2、在今后的船员培训工作中，要注重对船员法律、法规和安全意识的教育，使船员及早树立“安全第一”的思想意识，同时还要加强对船员应急驾驶技能的培训。
3、相关部门要加强对船公司开展船员后续教育工作的指导和监督力度，防止船公司搞形式或走过场。
4、严格执法，加大对事故职责船员或有违法行为船员的处罚力度。
（二）继续加强运砂船管理
今年辖区运砂船事故只占事故船舶总数的17%，与往年相比，有了很大幅度的下降，同时，往年的死人事故基本有运砂船导致，今年辖区持续零死亡的良好势态，与加大运砂船管理密切相关，所以，继续加大运砂船管理尤其重要。管理中，要不断总结和探索管理新方法，同时，还要做好下列工作：
1、船公司和船东在选取船员时要严格把关，在确保船员适任的同时，还要合理安排值班船员，保证船员得到充分的休息，防止疲劳值班等原因产生船员值班疏忽。
2、个性是要严格执行温州海事局《关于要求小型船舶从业人员穿着救生衣的通知》文件，要求船员在航行、作业时穿着救生衣，以提升船员自我保护潜力。
3、船舶须途经复杂航段时，如施工水域和存在较大风浪水域等，驾驶员不要擅自冒险航行，个性是夜间，驾驶员首先应详细了解航道状况，以便提早采取防范措施，同时还要使用安全航速，谨慎驾驶。
4、海事等相关部门要加强巡查力度，采用日常管理和突击检查相结合的方式，加大力度打击运砂船超载等违法行为，对存在违法行为的运砂船，要按照从严、从快的原则，依法给予行政处罚。推荐砂石开采公司继续实行对违法给予运砂船装载，造成运砂船超载的挖砂船采取相应的措施。
一、事故经过
20xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王xx左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。
钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王xx(现场指挥)、马xx、王xx(现场具体操作维修工)，袁xx、孟xx(现场检修辅助人员)。下午14:15，王xx、马振海、王xx上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王xx拉手拉葫芦，马振海、王xx稳着物件。
随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王xx(站在王xx的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。
王xx将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王xx左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王xx立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王xx去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王xx赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。
二、安全生产事故分析：
20xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王xx所写事故经过，事故受伤者王xx同马振海协助王xx在起吊圆锥内吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王xx四个手指剪断。事故发生后，王xx立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵xx、xx、于x、郝x坤到现场了解情况。还原现场情况同王xx所写经过一样，王xx站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王xx在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马xx这端低，王xx这端已经超过短头上沿有150毫米，王xx拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王xx的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。
事故分析如下：
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、王xx为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵xx、生产部经理尚xx、技术部经理于xx、机电维修车间主任王xx负有不可推卸的责任。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：
1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的
合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
日前，我们组织学习了《锅炉车间8号炉停炉》和《燃料车间烧毁碎煤机电机》两起事故的安全事故通报，事故主要原因是作业人员未认真执行安全操作规程，不按章作业，工作负责人职责心不强、业务不熟练造成的。此次事故的发生，暴露了工作负责人安全职责不清，作业人员缺乏基本的安全技能，不能正确的处理问题。事实再次证明，如果对业务不熟悉、缺少职责心、不按规定操作，那么，在必须条件下，它就可能演变为事故，后果不堪设想。透过学习，再次强化了大家的安全生产意识。安全生产要坚持“安全第一，预防为主”的思想，并切实落到日常行动中。
重视安全生产，加强职责心需要做到以下几个方面：
一是，所有的安全事故是能够防止的。安全事故是能够防止和避免的，每次事故的发生都有它的原因，我们从事故的根源入手，釜底抽薪，切断事故发生的条件，这样我们就能够防止事故的发生。这样就需要企业建立安全事故数据库，对各类安全事故进行分析总结，举一反三，将他人的事故作为我们的事故，从中吸取教训，避免事故发生。
二是，各级管理层对各自的安全直接负责。安全要引起足够的重视，就务必建立一把手的负责制度，奖罚分明，他务必对自我管辖范围内的安全生产负责，这样就会给他们足够的压力和动力。
三是，所有安全操作隐患是能够控制的。每种设备都有其操作规程，违反了其操作规程就可能对设备造成损坏甚至发生安全事故，也就是发生了违章行为。所以，在操作中务必按照操作规程进行。操作规程不能是一纸空文，务必有监督机制使其贯彻实施。
四是，员工务必理解严格的安全培训。安全培训是使员工了解和掌握安全知识的重要途径，首先你要让你的员工明白怎样做是安全的，怎样做是不安全的，这样他们才会明白就应做什么，不就应做什么，我怎样做企业才会对我认可，怎样做会危害企业的安全生产。
五是，各级主管务必进行安全检查。有了各种规章制度，规章制度到底有没有实施实施了，那么实施的怎样样这些也都是关系到企业安全生产程度的因素。既然你制定了这么多规章制度，你就要去监督实施，这就要求企业主管对其进行检查，这样才能使各种规章制度切实得到落实。仅有这些安全规章制度得到了落实，安全生产才真正的有了保障。
六是，发现安全隐患务必及时更正。经过安全检查后发现了问题后务必及时整改，降低其演变为安全事故的可能性，如果发现了安全隐患不去整改，那么，我们根本就没有必要浪费人力物力去检查。所以安全隐患的整改务必及时彻底。
七是，熟悉电气设备事故处理的方法对值班人员来说十分重要，因为这不仅仅是靠经验积累而成，还需要不断学习有关规程，了解电气设备的技术性能。值班人员应经常开展事故预想、安全活动讨论等多种形式的活动，增强对事故处理方法的认识，使真正发生事故时做到头脑清晰，有条不紊，提高事故处理的效率。
八是，工作职责心。“千里之堤，溃于蚁穴”，这句话深刻揭示了千里长堤虽然看似十分牢固，却会因为一个小小蚁穴而崩溃的道理。更是警示我们世人，事情的发展是一个由小到大的过程，当存在微小的安全隐患时，如果不给予足够的重视和正确及时处理，就会留下无穷的后患。所以，我们在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，及时处理好不安全因素，避免事故或灾难的发生。
透过此次事故的发生，我们就应深刻吸取事故教训，对照《电业安全工作规程》，结合我公司的安全生产规章制度，在今后的工作中，我们就应加强安全技术培训和设备管理以及事故通报的学习，提高我们的安全思想素质，做到安全无小事。安全的事情无大小，不要以为一件事情看似微乎其微，就不去认真做，更不要认为一个小小的失误不会影响什么而置之不理，因而发生了小错误酿成了大祸。一点小小的病痛或许会对我们的健康带来致命的危害，同样一点小小的故障或许会对我们的企业带来巨大的损失。
安全生产人人有责，安全生产没有及格，仅有满分。
报告人：xxx
20xx年xx月xx日
20xx年4月20日6时20分左右，山河建设集团有限公司在天津生态城南部片区新加坡美食城项目工地，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失227万元。事故发生后，该公司隐瞒不报，直至4月26xxx者家属向有关部门举报，经查实，该事故是一起生产安全责任事故。
依据《xxx安全生产法》（以下简称安全生产法）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（xxx令第493号）等有关法律法规和天津市安委会下发的《生产安全事故查处挂牌督办通知书》（津安生督〔20xx〕2号）的'要求，经区政府批准，20xx年5月21日成立了由区安全xxx、区监察局、区公安局、区总工会、区建设工程质量安全监管支队及中新天津生态城管委会等部门组成的山河建设集团有限公司“4·20”一般高处坠落死亡事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区汉沽人民检察院反渎职侵权局派员参加，开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因和事故瞒报过程，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位情况
山河建设集团有限公司（以下简称山河公司）。
山河公司成立于1999年5月12日，为有限责任公司（私营）。注册资本：31560万元人民币；法定代表人：程某财；注册地址：湖北省黄冈市团风县团方大道；从业人员：3000余人；经营范围：建筑施工。该公司具有房屋建筑工程施工总承包特级、地基与基础工程专业承包壹级等资质。山河公司为天津生态城南部片区新加坡美食城项目总承包施工及总包管理工程中标项目总包单位。
（二）相关单位情况
1．建设单位：天津英诺旺地投资有限公司（以下简称英诺公司）。
英诺公司成立于20xx年3月15日，为有限责任公司（私营）。注册资本：3000万元人民币；法定代表人：张甲；注册地址：天津生态城动漫中路126号动漫大厦B1区二层201—99；经营范围：以自有资金向房地产业进行投资，房地产开发与经营等。
2．监理单位：天津开发区建设工程监理公司（以下简称开发区监理公司）。
开发区监理公司成于1992年12月30日，为全民所有制国有企业。注册资本：600万元人民币；法定代表人：夏某阳；注册地址：天津开发区黄海路3号六层605—609室；从业人员：500余人；经营范围：工程监理服务、工程咨询服务、工程造价咨询服务等。
3.监督单位：中新天津生态城建设管理中心（以下简称建管中心）。建管中心受中新天津生态城建设局委托，负责施工现场监督检查工作。
（三）工程项目基本情况
1. 工程项目整体情况。
天津生态城南部片区新加坡美食城项目立项时间为20xx年3月26日，项目代码为1223535K7210006，总建筑面积23895平方米。其中地上建筑面积为16110平方米，地基为钻孔灌注桩，地下一层、主体结构为框架结构。
该项目共分“天津生态城南部片区新加坡美食城项目桩基工程”和“天津生态城南部片区新加坡美食城项目的总承包施工及总包管理工程”两个标段，分两次招标和施工，中标施工总承包单位均为山河公司。桩基工程已经竣工。发生事故的工程是“天津生态城南部片区新加坡美食城项目总承包施工及总包管理工程”（以下简称美食城项目），该工程招标备案时间为20xx年4月24日，中标开工日期为20xx年4月30日，竣工日期为20xx年8月30日。《建筑工程施工许可证》发证时间为20xx年5月31日，证书编号为20xx—生态建施证—0012。
2.工程劳务分包合同签订情况。
事故调查过程中，山河公司向事故调查组提交了与天津渤海华鹏建筑工程有限公司签订的两份劳务合同，第一份合同为基础、主体结构劳务合同（编号为20xx—4—23，开工时间为20xx年4月30，竣工时间为20xx年9月30），该合同已履行完毕；第二份合同为砌筑工程施工劳务分包合同（编号为GF—20xx—00010，开工时间为20xx年10月13日，竣工时间为20xx年10月），在第二份合同中明确华鹏公司授权委托张某谋（男，湖北武汉人 ）为该项目的代理人。经对华鹏公司法人罗某华及张某谋等人询问和相关书证的比对，确认第二份合同为山河公司自行编制的假合同。事实上，砌筑工程的二次结构砌筑施工是山河公司直接雇佣自然人张某谋组织劳务人员进行施工的。
3.工程施工情况。
该工程自20xx年1月15日奠基，20xx年12月18日主体封顶，随后转入二次结构混凝土、地上砌筑等施工。由于春节原因，20xx年1月4日，美食城项目建设单位英诺公司向建管中心递交了《工程暂停施工告知书》，建管中心也依规向该工程建设单位下发了《中止施工安全监督告知书》。20xx年3、4月份在没有履行任何复工手续、也未向建管中心报告的情况下，陆续有工人进入该工程工地进行二次结构砌筑施工。
二、事故发生经过、瞒报核查情况
（一）事故发生经过及善后情况
20xx年4月20日上午6时20分左右，张某谋劳务队伍的工人张某福在5楼放砌墙墨线作业时，从没有安全防护的预留洞口坠落至1楼地面（高度约16米，坠落过程中砸穿了2—4楼同位置洞口的防护模板）受重伤，于7时35分经医院抢救无效死亡。
（二）事故瞒报及核查情况
事故发生后，山河公司未按规定向安全生产监管部门及行业主管部门报告。20xx年4月26日，死者家属拨打了110报警电话，中新天津生态城和风路派出所接警，经民警向报警人张某娟（死者长女，湖北省武汉人）了解，4月20日7时左右，张某福在天津生态城南部片区新加坡美食城项目工地施工过程中坠楼，经送泰达医院抢救无效于当xxx亡，死者家属自20日来到天津后与山河公司就赔偿问题无法达成协议，张某娟遂向公安机关报警。滨海新区安全xxx接到市安全xxx核查事故的信息后，立即会同中新天津生态城安全xxx等部门进行核查，山河公司、开发区监理公司均否认发生生产安全事故，并出具了书面说明，后经进一步调查确认，4月20日上午6时20分左右，该项目发生一起高处坠落死亡事故，山河公司存在瞒报事故行为。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
事故造成1人死亡。死者，张某福，男，63岁，外来务工人员，湖北省武汉东西湖人。
（二）直接经济损失
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—86），认定该事故造成的直接经济损失为227万元。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
学校伤害事故不仅仅影响学校与学生家长的正常工作与生活，并且是造成社会不安定的一个重要因素；当前我国学校伤害事故带来的负面影响，不仅仅波及教育系统内部，并且已经成为世界各国关注的社会重要问题。如何应对学校伤害事故、妥善解决和处理此类纠纷，明确法律职责迫在眉睫。近两天，我学习了教育局王主任关于学校伤害事故的讲座，以下是本人的学习心得。
一、学校是否属于学生的监护人之争
分清职责主体是承担损害赔偿的前提，妥善解决学生伤害引发的经济纠纷，是校方与家长之间化解矛盾、消除分歧、保证学校正常教学秩序、稳定社会的关键。当前我国学校伤害事故之所以难处理、处理难，就在于人们对学校伤害事故职责主体的认定上，存在着观点分歧，导致在法律规定上，无法可依，在实际问题的处理中，也无据可寻。
二、学校管理职责范围与学校事故职责承担
根据过错职责归责原则，决定学校及教师对事故的发生及其后果有无过错、过错大小，来确定职责主体，依此进行损害赔偿，应是分析、解决此类纠纷遵循的一般原则。
三、我们目前现行的关于学生伤害事故的立法状况在处理学校伤害事故案件时，我国法院一般依据现行民法通则的有关规定处理。而民法通则的相关条款过于原则，一旦发生学校伤害事故，同一类案件可能导致司法实践中两种完全不一样的判决。事实证明，仅仅依据民法通则的有关规定处理学校发生的学生人身伤害事故，已经不适应司法实践的需要。依据民法精神，充分思考学校教育教学实际，参照国外学校伤害事故依法处理的已有经验和做法，针对学校伤害事故这一特殊人身侵权行为，制定处理学校伤害事故的专项法律，依法处理，应成为解决学校伤害事
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