2023-07-05
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美国总统奥巴马23日在白宫签署了耗资高达9380亿美金的医疗保险改革法案，将为此前无医保的约3200万美国人提供医疗保障，可谓1960年代以来美国国内政策的最大转变。下面我们一起来了解一下与医疗保险相关的词汇。health care reform 医疗保险改革
health insurance 医疗保险
health coverage 医保覆盖面
premium 保费
deductible 自付扣除金
uninsured 没有医疗保险的人
under-insured 医保不足的人
indemnity plan/fee-for-service 定额理赔制度（美国最初实行的医疗制度）managed care 管理式医疗
government-funded plans 由政府支持的医保项目
Employer-Provided Insurance 由雇主为雇员提供的保险
fomulary（保险）处方药物表
Medicare 医疗保险制（针对65岁以上老人的老年医保）
Medicaid 医疗援助制（以穷人和伤残者为对象的医疗补助制度）
Medigap 差额医疗保险（填补联邦医疗保险之不足）
pre-existing conditions（投保前已存在的疾病）
comprehensive coverage 全险
hospital-surgical coverage 住院及手术费补偿
catastrophic coverage/major medical insurance 重大疾病险
specified disease policies 定向疾病险
long-term policies 长期护理险，如用于养老院的开支
policy 医保保单
coinsurance 分担保险（指的是投保人对于超过自付额以上那部分医疗费要分担一定金额或比例的费用，通常为20%）
copayment 分担金额（即投保人为每次就诊支付少量费用，虽然通常不超过10美元，但主要还是为了防止投保人滥用医疗资源）
capitation 保险公司每年赔付投保人的总额上限
out-of-pocket maximum 投保人每年自付额的上限
Health Care Reform
After decades of failed attempts by a string of Democratic presidents and a year of bitter partisan combat,President Obama signed legislation on March 23, 20_, to overhaul the nation's health care system and guarantee acce to medical insurance for tens of millions of was the largest single legislative achievement of his first two years in office, and the most a single Republican voted for the final version, and
Republicans acro the country campaigned on a promise to repeal the they took control of the House and expanded their ranks in theSenate in the November elections, action on health care was at the top of their sides agree that undoing the bill completely would be next to impoible, given the Democrats' veto-proof hold on the Senate, and that some parts of it are likely to prove quite there was also a recognition that Republicans in the Capitol--and perhaps more importantly, in governor's office around the nation--could seriously undermine, slow or whittle away at the number of lawsuits are also working their way through the federal court system and are likely to end up before the Supreme inSeptember, a number of
important provisions took effect--just in time for the midterm are now banned from dropping sick and costly customers after discovering technical mistakes on applications and required to offer coverage to children under 26 on their parents’ landmark bill signed by will provide coverage to an estimated 30 million people who currently lack paage aures a place in history as the American president who succeeded at revamping the nation's health care system where others, notably Harry Truman and Bill Clinton, tried mightily and measure will require most Americans to have health insurance coverage;would add 16 million people to the Medicaid rolls;and would subsidize private coverage for low-and middle-income will regulate private insurers more closely，banning practices such as denial of care for pre-existing law will cost the government about $938 billion over 10 years, according to the nonpartisan
Congreional Budget Office, which has also estimated that it will reduce the federal deficit by $138 billion over a victory for and the Democratic leaders of Congre came after a roller-coaster year of negotiations, political combat, hearings delving into the
minutiae of health care and a near-death political experience after they appeared to have reached the brink of , 20_, the House had approved its bill by a vote of 220 to 215, while the Senate paed an $871 billion bill on even as the House and Senate worked to merge their bills, their fate was put in jeopardy on , 20_, by an upset Republican victory in a special election to fill the Senate seat in Maachusetts held for decades by the late Senator Edward , depriving the Democrats of the 60th vote needed to block a Republican filibuster of a final and Democratic leaders in Congre settled on a strategy in which the compromises needed to align the two versions were stripped down to only those measures that fit within a budget reconciliation bill, which under Senate rules could not be filibustered, a move that paved the way for pivotal moment in the long legislative battle came in a dramatic Sunday evening vote, when the House on March 21 approved, 219 to 212, the health care bill that the Senate had paed in that week, the House and Senate completed paage of a set of fixes to the bills, compromises worked out as part of the complicated legislative maneuvering that allowed Democrats to achieve their
long-sought goal despite having lost their filibuster-proof 60-vote xxxsupermajority'' in the Senate in January.
医疗保障制度作为政府公共管理的最基本制度，作为现代社会保障制度中敏感而重要的世界性难题，成为各国不断探索、努力改善的核心领域。在计划经济时代，我国曾建立起世界上最成功的低水平、低成本医保制度体系，用GDP3%的投入，实现了社会所有成员享有基本医疗卫生服务的目标，成为发展中国家典范;在市场经济时代，我国医保制度又走在各项社保制度前列，率先探索制度选择和运行模式，推进国家基本制度建设不断调整、完善。“”至20xx年是我国全面小康社会建设的关键时期，是实现经济社会协调可持续发展的重要阶段，不断完善基本医保制度，走出一条具有中国特色的医疗保障改革之路非常重要和必要。
当前，我国医疗保障制度问题亦非常深刻。从医疗保障体制上看，缺乏整体设计，制度框架及运行机制存在固有缺陷，改革难度巨大。表现为：管理体制分割，医疗保障职能分部门管理;制度运行封闭，建立在以户籍为基础的城乡二元封闭制度上;公共履职欠缺，卫生总费用占GDP不到5%，远低于世界的平均水平。从医疗保障机制上看，核心缺陷是需求与供给极度不平衡，医疗费用持续攀升、低收入人群医疗可及性差、医疗服务不均等。表现为：医疗保障未全覆盖与重复参保现象并存;医疗保障筹资能力不足与筹资补贴差距较大并存;保障水平低与基金结余规模庞大并存;统筹层次低与区域间转移接续难并存;供方支付激励强劲与需方支付监管薄弱并存;医保投入“追高”与医疗服务“追尖”并存。
基于国情和经济社会发展，根据“人人享有健康”目标，提出如下医疗改革建议：
1.从机构设置上进行大部制改革。成立国家社会与家庭发展部门，将国民享有的各项社会福利保障相对集中，统筹管理。进行医疗保障管理体制改革，实现管办分离，形成购买服务与提供服务相互制约、政府监管与市场竞争相互协调的格局。
2.从理念思路上推行公益性改革。医疗保障制度发展的重大变革及完善医疗保障制度的核心是确立普遍性和公平性的价值取向。为此，明确公共卫生服务属“公共物品”，其投入完全政府主导;基本医疗卫生服务属“准公共物品”，其投入由政府主导、社会和个人与政府按比例分担，强化政府责任同时发挥市场作用;特需医疗卫生服务属“私人物品”，其投入由政府政策引导，个人和商业保险支付为主。
3.从医疗保障制度上构建“社会积累制”。我国医疗保障制度采取社会统筹与个人账户相结合的“现收现付制”，处于劳动力最为丰沛、老年人口规模相对不大的深度人口红利期，建议抓住这一最有利时机，构建医疗保障“社会积累制”，建立社会积累和社会统筹资金池互补机制，逐步清偿医疗保障转制成本，建立转移接续过渡机制。
4.广开医疗保障资金的筹集渠道。拓宽医疗保障基金筹措新路子，医疗保障基金统一运作，建立“主权社会保障基金”，征收遗产税，变现国有资产，发行医疗保障国债，发行医疗福利彩票。完善财政分权和转移支付制度，完善政绩考核机制。引入社会资本进入医疗保障领域
（一）指导思想
以xxx新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，按照xxx、xxx关于医疗保障工作的决策部署，立足新发展阶段、贯彻新发展理念、构建新发展格局，坚持以人民为中心的发展思想，深化医药卫生体制改革，推动建立以制度政策全省统一为核心、医保基金省级调剂为保障、信息化标准化建设为支撑的基本医保省级统筹机制，努力建设公平医保，不断提升医保治理现代化水平，增强广大参保群众的获得感、幸福感、安全感。
（二）基本原则
1.坚持政策统一，公平普惠。统一全省职工基本医疗保险（以下简称职工医保）待遇保障政策和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）待遇保障政策，全面落实医疗保障待遇清单制度。坚持筹资政策和待遇保障协同、收支责任和统筹权益相一致。
2.坚持基金调剂，风险均衡。建立基本医保省级调剂金制度，合理均衡各地医保基金收支压力和风险，提高基金使用效率和抗风险能力，保证基金的可持续性。明晰省、市、县级政府职责，强化各级政府基本医保管理的主体责任。
3.坚持支付高效，标准统一。统一基本医保支付范围，深化医保支付方式改革，进一步发挥医保支付杠杆作用，提高基金使用效率。统一医保信息系统平台，优化医保公共服务，为实现管理决策科学化、医保服务均等化、基金监管规范化提供有力支撑。
张掖市甘州区***药房
社会医疗保险工作报告
甘州区医疗保险管理局：
根据局里要求，我店结合《定点零售药店服务协议》认真对照量化考核标准，组织本店员工对定点以来，履行服务协议工作开展情况做了逐项的自检自查，现将自检自查情况汇报如下：
基本情况：我店经营面积87平方米，药店共有店员2人，其中，执业药师1人，药学技术人员1人。目前经营品种400多种，经营医疗器材４种，保健品５种。自７月１日定点以来实现销售任务３．６万元，其中医保刷卡０．７２万元。
自检自查中发现有做得好的一面，也有做得不足之处。优点：
（1）严格遵守《xxx药品管理法》及《张掖市城镇职工基本医疗和疗保险暂行规定》；
（2）认真组织和学习医保政策，正确给参保人员宣传医保政策，没有出售任何其它不符合医保基金支付范围的药品；
（3）店员积极热情为参保人员服务，没有出售假劣药品，至今无任何投诉发生；
（4）药品摆放有序，清洁卫生，严格执行国家的药品 1
价格政策，做到一价一签，明码标价。
存在问题和薄弱环节：
（1）电脑技术使用掌握不够熟练，特别是店内近期新调入药品品种目录没能及时准确无误维护进电脑系统；
（2）在政策执行方面，店员对相关配套政策领会不全面，理解不到位，学习不够深入具体，致使实际工作没有很好落实到位；
（3）服务质量有待提高，尤其对刚进店不久的新特药品，保健品性能功效了解和推广宣传力度不够；
针对以上存在问题，我们店的整改措施是：
（1）加强学习医保政策，经常组织好店员学习相关的法律法规知识、知法、守法；
（2）提高服务质量，熟悉药品的性能，正确向顾客介绍医保药品的用法、用量及注意事项，更好地发挥参谋顾问作用；
（3）电脑操作员要加快掌握对电脑软件的使用，达到熟练操作。
（4）及时并正确向参保人员宣传医保政策，全心全意为参保人员服务。
最后希望上级主管部门对我们药店日常工作给予进行监督和指导，多提宝贵意见和建议。谢谢！
张掖市甘州区***药房 20_年１１月６日
关于大力发展城乡结合部蔬菜大棚促进农民增收的建议
提案人：
【案由】
因地制宜、科学规划、积极合理利用我区城乡结合部闲置土地，加大蔬菜大棚建设力度，努力发展我区反季节蔬菜种植，协调解决蔬菜季节供应缺口，对促进我区蔬菜产业发展，打造特色产品，提升农村经济发展有着十分重要的战略意义和深远的现实意义。
【建议】
1.政府加大重视，多部门联合，尽快摸清我区基本情况，同时出台符合我区蔬菜产业发展的优惠政策。
3.加大宣传，搞好引导、服务指导工作。党政部门要把“口号变成干实事”，使农民切实感受到“耳听为虚，眼见为实”的效果，让农民真正从小农经济思想的束缚中解放出来，使之从常规的家庭式种植走向集约化、规模化、市场化、有机化生产，提高产品市场竞争力。
4.加强技术指导。反季节蔬菜，技术性强，管理复杂，必须要有强有力的技术保证，方能获得成功。
20_年医保重点工作进展情况汇报
20_年，我市社会医疗保险以党的xxx五中、六中全会、省、**人力资源社会保障工作会议和**市委第十二次党代会精神为指导，按照上级社会保障工作总体部署，深入贯彻落实《社会保险法》，以强化基础管理、提升服务水平为中心，紧扣目标，奋力拼搏，开拓创新，扎实工作，服务发展。实现确保基金平衡和确保医疗保障水平改善的“两个确保”的统一，实现社会医疗保险事业提升。根据“对标找差、创先争优”活动要求，20_年医保重点工作进展情况和下步工作：
一、1-5月份完成情况
全市社会医疗保险参保人数79万人，其中：基本医保万人，城镇居民医保万人，农村合作医保万人，基金征缴亿元。基本医保年底参保人数有望达到17万人，城镇居民医保在现有人数基础上再增加5000人。
二、下一步工作要点
1、调整征缴基金基线。从今年起，**医保征缴基数由原来的社平工资23916元调整到30235元，缴费额由2630元调整到3325元，上涨了约700元。最低缴费由70%调整为60%，最低缴费额由1841元调整到1995元，上涨了154元，仅此一项，全年预计多征缴基金3500余万元，保证了任务的70%。
2、加大扩面力度。近几年来，**城市化进程较快，农村集中居住水平大幅提高，许多农民已洗脚上岸，无田可种，成了实际意义的市民。鉴于这个形势，新的一年，我们在医保扩面上准备采取三项措施：一是宣传《社保法》，借势促保，联合工商、税务、工会等单位，对未参保的用人单位逐个过滤，逐个做工作，形成参保的高压态势。二是宣传基本医保的优势，把农保、居保和基本医疗进行比较宣传，促动农保、居保参保人员向基本医保转化。三是到**新村、开发区集中居住区、**高新区、**集中居住区等大规模拆迁安置集中居住点宣传发动，引导农民参加医疗保险，全年力争实现新参加基本医保1万人，转保1万人，吸收基金超20_万元。
3、以管节流。定点医院、药店是医保基金流出的主要通道，在保障群众医保消费的前提下，我们将加大管理力度，减少不必要支出。一要减少过度医疗，加强对医保处方权的管理，成立医保处方审核委员会，建立处方权医师聘任机制，将医保处方权与信息系统衔接，加强监管。二要消灭违规刷卡，对定点医院、药店加强督查，建立医保费用预警监测系统，及时把握动态信息，加大对不规范医疗行为的查处力度，严厉打击盗用、冒用、欺诈、骗取等使用医保基金的行为，努力净化医保环境。三要尝试特殊用药定点购买，防止虚抬药价，乱开发票报销等问题发生。四要严格执行年初与各医疗机构签订的目标责任状，超额自理，不足有奖。五要扩大单病种结算范围，争取10个医疗费用高、治疗
价格差别大的病种纳入单病种结算框架，最大限度削减医保基金支出。
职工医保参保人员原则上自用人单位为其办理参保登记并按规定缴费的次月起享受职工医保待遇。灵活就业人员首次办理参保登记的，按规定缴费满3个月后享受职工医保待遇。居民医保待遇按年享受，保障期为1月1日至12月31日。基本医保关系转移接续、待遇衔接等按照相关规定执行。
职工医保、居民医保住院费用起付标准原则上分别不高于上年度城镇单位就业人员平均工资、上年度居民人均可支配收入的10%。政策范围内住院费用支付比例分别稳定在80%、70%左右，不同层级医疗机构间保持5—15个百分点的支付比例差距。职工医保叠加职工大额医疗费用补助（含职工大病保险）、居民医保叠加居民大病保险的最高支付限额原则上分别达到上年度职工年平均工资、居民人均可支配收入的6倍左右，并根据经济社会发展、人民健康需求、基金支撑能力合理调整。统一开展待遇保障政策的探索试点，引导患者在省内就医、到基层就医。
推进全省统一的职工医保门诊共济制度、居民医保门诊统筹制度，原则上，政策范围内普通门诊费用医保支付比例不低于50%。完善全省统一的门诊慢特病病种及待遇。
职工医保和城乡居民医保保障待遇实施方案由省医保部门会同财政等部门另行制定。
（一）加强组织领导。各市、县（市、区）政府要高度重视基本医保省级统筹工作，充分认识基本医保省级统筹的重大意义，依托维护医保基金安全领导小组统筹推动省级统筹改革落实落地。
（二）加强部门协作。医疗保障部门会同财政等部门制定基本医保及大病保险保障待遇实施方案等具体政策，并根据经济发展水平、医保基金运行情况等动态调整。其他部门按职责落实相关工作。
（三）加强宣传引导。各地各部门坚持正确的舆论导向，主动做好相关政策解读和服务宣传，及时回应社会关切，正确引导社会预期。建立健全重大风险防范化解机制，积极稳妥处理改革过程中的各项风险隐患，营造良好的舆论氛围。
（四）加强政策协同。在推进基本医保省级统筹基础上，研究推动大病保险与医疗救助省级统筹工作，促进各类医疗保障互补衔接，做好省级统筹与多元医保体系相衔接。相关政策由省医疗保障部门会同相关部门另行制定。
本意见自20_年 月 日起实施，已印发的文件规定与本意见不一致的，以本意见为准。
医保工作汇报
XXX医保局：
XXX年初，我院认真执行医保规定，积极同你局签订了《医疗服务协议》，并积极履行其内容，参加医疗保险，按时缴纳医保费。配备专职医保管理人员，设立独立结算中心，严格执行收费标准且收费项目明码公示。制作了医保宣传专栏，并定期更换宣传内容。积极参加医保医保局召集的各种会议，按时报送各种报表。临床就医使用医保专用处方及票据，专人专管专用，住院病例书写及时完整，临床用药坚持合理、规范，坚持使用医保目录内用药，无串换药品及使用假药、劣药情况。同时严格住院指证，认真查阅卡证，坚决杜绝冒名顶替及挂床住院现象，对不符合住院条件的，坚决不予收住。本年度无参保患者投诉，无医疗纠纷发生。
由于我院搞基建工程，医保信息软件系统出现故障，经几次维护，仍间断出现故障，影响了医保正常运行，此情况
已向你局汇报。现已将系统修复，及时下载和上传各项数据，严格按照规程操作。确保医保信息畅通。
今后，我院将严格按照医保局各项规定，坚持以病人为中心，积极开张工作。
二00九年四月二十五日
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