2023-07-05
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2023-06-18
2023-06-29
2023-03-19
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XX年12月11日1时26分许，深圳市光明新区公明办事处根竹园社区，深圳市荣健农副产品贸易有限公司(以下简称荣健公司)下属的荣健农副产品批发市场(以下简称荣健市场)发生重大火灾事故，造成16人死亡、5人受伤，过火面积1290平方米，直接经济损失万元。
事故发生后，省委、单位高度重视，单位成立了深圳市1211重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，由省安全xxx牵头组织事故调查，省安全xxx局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全xxx、省xxx、省总工会等部门和深圳单位负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。
事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，单位批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下：
(一)直接原因。
经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场b区a栋a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。
(二)间接原因。
1.荣健公司安全生产主体责任不落实。
(1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。
(2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散，造成重大人员伤亡。
(3)安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安全管理人员不明确;日常消防安全检查不彻底，未能及时消除违规住人、用电隐患及消防设施不完善等事故隐患。
(4)用电安全管理混乱。荣健公司雇请不具备相应资质的人员违规布设电气线路，导致荣健市场存在室外路边低压电缆头制作不规范、敷设高度严重不足，且没有任何防护措施;整体配电干线、入户线敷设方式不符合规范要求;通讯电路与强电线路未分开敷设;电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕;电源线路绝缘破损、老化未及时进行更换;插座回路未独立安装剩余电流动作保护装置;保护接地线采用缠绕及钩挂方式等大量用电安全隐患。
（一） 事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况
1、伤亡人员基本情况：姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况（安全生产资格证、特种作业人员上岗证等）。
2、直接经济损失情况：
人身伤亡后所支出的费用：医疗费用(含护理费用) 、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。
善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。
财产损失价值：固定资产损失价值、流动资产损失价值。
（二）现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料
1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况；
2、拍摄有关的痕迹和物件的照片（音像资料），绘制有关处所的示意图（事故图）等；
3、有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告；
4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料；
5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料；
6、有关事故的通报、简报及文件；
7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。
（三）规章制度及组织体系
1、有关规章制度及执行情况；设计工艺技术等资料；
2、事故单位安全生产保证体系和组织机构；
3、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。
（四）伤亡鉴定证明
1、医疗部门对伤亡人员的诊断书（死亡证明或出院证明）；
2、xxx门死亡通知书（或法医鉴定书）；
3、劳动和社会保障部门（伤残鉴定证明）；
4、善后处理协议与公证书。
1．工程名称： 于家务乡乡中心A01地块
2．事故发生时间：20xx年08月 27日9：00
3．事故类别：物体打击
4．事故级别：轻微伤害
5．事故详细经过：
装容器平稳着陆后，木工摘钩将保险卡环挂在容器下方目的是能够将容器内的扣件倒放出来，信号工在未观查清楚挂钩木工是否在安全距离，就指挥塔吊司机起吊从而造成将倒出来的扣件放倒在木工身体上，后送医院拍片检查，医生诊断，没有造成过大伤害。
6．事故原因分析
信号工操作时注意力不集中，思想麻痹，安全意识不强
7.事故的处理和预防事故重复发生的措施：
识差，本项目部根据本次
8.事故，提出整改措施
1）加强工人的安全教育
2)整改各项安全防护设施
3）加强安全防护巡查工作
4）当日在次集中对塔吊司机及信号工人员进行专业的安全教育及培训
5）经公司决定对本项目部相关人员进行处罚，决定对项目经理吴宝成处罚500元，对生产经理李志起处罚500元，对现场安全员侯友茹处罚500元，对劳务施工单位处罚5000元，对劳务队长处罚1000元， 违章指挥的信号工给予清场处理并给予处罚500元。对施工班组违章作业，给予处罚500元。
6）对施工队全体施工人员进行一次有针对性并且根据本案例再结合其他案例进行一次安全教育培训，绝对不能再发生类似不安全事故及时消除安全隐患
7）项目部全体管理人员进行自检，谁的责任谁承担，加强安全意识及安全管理，把安全问题提高到议事日程上来确保本工程项目无安全事故。
11.参加调查人员：
一、工伤事故调查报告
1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。
2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。
3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。
4、如特殊情况需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。
二、工伤事故调查和分析
1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。
2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽最大努力积极协助调查。
3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，提供有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。
4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。
5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的建议。
6、写出事故调查报告。
三、工伤事故处理和结案归档
1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。
2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料，向有关部门报告。
3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。
4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。
X年X月X日X时X分，位于XX市XX路XX号的XX单位发生一起起重伤害事故，造成X人死亡，直接经济损失XX万元。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（xxx令第493号）相干规定，经XX市政府同意，成立了由XX市安全xxx、监察局、公安局、总工会及XX部分组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、缘由和性质。
一、事故基本情况
此部份内容是事故调查中管理责任认定的事实根据，包括以下几方面内容：
1、事故发生单位及相干责任单位的基本情况；
2、单位及相干职员资质情况；
3、事故点事发前的不安全状态；
4、单位安全管理情况；
5、所在地政府及相干负有职责的部分的安全监管情况。
二、事故发生经过及救济情况
1、事故发生经过
客观地描写事故发生、抢救直至救出最后一位遇难者（或伤者）为止的整个进程。
重点描写事故演化进程中事故触发、发展、扩大的状态；场所、设施、装备、装置的变化状态；人的违章违规行为。
2、应急救济情况
简单先容事故应急救济情况，如有必要也可简单先容善后处理情况。
三、事故酿成的职员伤亡和直接经济损失
1、伤亡职员情况
2、事故直接经济损失
四、事故发生缘由和事故性质
1、事故发生的缘由
（1）直接缘由
主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。
（2）间接缘由
主要从报告的第一部份基本情况中概括失事故单位安全管理及部分监管方面存在的缺陷。
2、事故性质
主要认定事故是责任事故还是非责任事故。
五、对有关责任职员和单位的处理建议
1、建议移送司法机关处理的责任职员；
2、建议给予党纪和行政处罚的责任职员；
3、建议给予行政处罚的责任单位和责任职员；
4、建议依企业内部规章制度处理的责任职员。
责任职员的责任认定按以下模式表述：姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实（多条分号隔开）、负何种责任、根据何规定（条款）、建议给予何种处罚（处罚）。
责任单位的责任认定按以下模式表述：单位、违法违规事实、违反何规定（条款）、建议给予行政处罚。
六、整改防范措施建议
要针对事故发生的缘由，提出具有针对性、切实可行的避免类似事故发生的措施。应从管理、设备和职员培训等方面提出防范措施。
七、附件
1、调查组的组建
包括两项内容：
（1）调查组组建文件；
（2）调查组职员名单（表格），表格名为事故调查组职员名单，内容包括职员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。
2、故现场示意图
图形用A4纸按比例绘制（建议使用CAD制图），具体比例根据实际情况把握。图中要反映事故现场装备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置（注明间隔尺寸）、伤亡职员位置及倒向、有关装备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和题名等要素。
3、事故直接经济损失明细
4、事故伤亡职员情况
建议以表格情势列失事故伤亡职员情况，表名为XX事故伤亡职员名单。内容包括伤亡职员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。
一、事故基本情况
事故发生时间：
20xx年11月19日上午8:40
1、事故地点：八面通工地机房
2、事故类别：
3、事故原因：20xx年11月19日上午8:40郑金生在机房通道侧从垂直通道门坠落至下一层
4、事故严重级别：轻伤
二、事故详细经过
11月19日8时40分，八面通施工现场工人郑金生和于士伟一组从室外往7层机房搬运主机底部组件的槽钢，重约35KG，二人一次一人一件搬运。在往机房平台搬运时，于士伟在平台往往上拽，郑金生在平台下往上抬，郑金生在往上抬举过程中，左脚踩到机房垂直通道的门上。（该门是从机房平台下方垂直向下开启的，约500*700mm大）
三、事故原因分析
（一）直接原因：
崔xx、王xx违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王xx作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王xx从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。
（二）间接原因：
1、xx有限公司结构工场，对这类危险性较大的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。
2、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。
3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。
四、对事故责任者的处理意见
1、xxx，xx有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
2、xxx，xx有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
3、xxx，xx有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。
4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对xx有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。
五、预防事故重复发生的措施
1、xx有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，安全基础工作，提高安全管理水平。
2、xx有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和水平。
3、xx有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。
附件：
1、调查人员名单（签字）
2、事故有关材料
3、现场照片事故调查组xxxx年xx月xx日
20xx年1月30日上午8时50分许,在G50沪渝高速公路进城方向1670KM+74M处发生一起较大道路交通事故,造成8人死亡,8人受伤,两车不同程度受损,直接经济损失400余万元人民币。
按照《xxx安全生产法》、《xxx道路交通安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《重庆市安全生产监督管理条例》之规定和单位领导批示指示精神,成立由市安监局牵头,市监察局、市公安局交巡警总队、市运管局、市交通行政执法总队、市总工会、垫江县监察局、垫江县安监局组成的 沪渝高速公路130较大道路交通事故调查组(以下简称调查组),并邀请市检察院派员参加。调查组下设技术组、管理组、综合组。
调查组通过现场勘查、技术鉴定、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质及责任,提出了对相关责任人的处理建议和整改防范措施。现将有关情况报告如下:
一、事故基本情况
(一)事故车辆基本情况
1.事故车辆号牌:渝B3Z583,车辆品牌型号:福田牌BJ6536B1DBA-S,车辆类型:小型普通客车,核定载客人数:9人,实际载客人数:15人,使用性质:非营运,发动机号:C07681,车辆识别代号:LVCP2CBA1CB005361,车辆所有人:王志明,登记住址:重庆市垫江县五洞镇卧龙路51号,初次登记日期:20xx年4月25日。
根据重庆市八益交通事故司法鉴定中心的司法鉴定:事故发生时渝B3Z583号车车速应为97KM/H,不存在超速行为。
2.事故车辆号牌:渝A1G599,车辆品牌型号:蒙迪欧牌CAF7230A,车辆类型:小型轿车,核定载客人数:5人,实际载客人数:1人,使用性质:非营运,发动机号:3218837,车辆识别代号:LVSGBFAF7AF117837,车辆所有人:重庆市腾龙磨料磨具有限公司,登记住址:重庆市长寿区晏家工业园区内,初次登记日期:20xx年5月5日。
事故车辆渝A1G599为重庆市腾龙磨料磨具有限公司所有,属公司自用车辆,不用于营运。事故发生时,由公司员工张桂凤驾车驶向梁平。
根据重庆市八益交通事故司法鉴定中心的司法鉴定:渝A1G599号车车速不低于122KM/H,存在超速行为。
(二)事故车辆驾驶人情况
1.王志明:男,43岁,渝B3Z583号小型普通客车驾驶人,准驾车型:A2,驾驶证号:512322197102036054,档案编号:500000031829,登记住址:重庆市垫江县太平镇建设北路300号,初次领证日期:7月3日,证件有效期:20xx年7月3日至 20xx年7年3日。经长寿区公安局车辆管理所查询,王志明驾驶证到期未换证。王志明已在本次事故中死亡。
2.张桂凤:女,42岁,渝A1G599号车驾驶人,准驾车型:C1,驾驶证号:512224197208132623,驾驶证档案号:500000030746,登记住址:重庆市九龙坡区西郊三村3号45幢10-5,初次领证日期:206月21日,证件有效期:20xx年6月 21日至2024年6月21日。张桂凤已在本次事故中死亡。
经调查,没有发现上述驾驶人有处于疲劳驾驶状态及酒后驾驶、吸毒后驾驶等其他影响驾驶的行为。
(三)事故路段情况
事故现场位于全封闭、分车分向的沪渝高速公路1670KM+74M路段(重庆市长寿区境内)。事发路段为沥青砼路面,路面平坦。出城方向线形为弯道左偏圆曲线,半径R为3470M,超高为1%,下坡,整个下坡平均纵坡为,长1624M;经现场测量该事故区域纵坡坡度为1%;进城方向线性为弯道右偏圆曲线。事发路段道路设有两条行车道及一条应急停车道,其中左、右侧行车道均宽米,应急停车道宽米,路段限速:小客车120KM/H,小客车除外100KM/H。中央分隔带开口设计长度25米,20xx年6月按《重庆市营运高速公路施工标准化管理规定》拓宽为米。中央分隔带开口的活动护栏为插拔式,长度能封闭中央分隔带开口,基础采用抽换式立柱基础,活动护栏上设置有反光片,未设置防眩设施,符合《公路交通安全设施设计规范》(JTGD81-20xx)。根据现场勘查及重庆通力公路工程试验检测有限公司检测报告显示:路面平整无坑凼。
(四)事故发生时天气及环境情况
事故发生时间为早上08时50分许,长寿区气象局当日该区域天气记录显示,事发路段区域(长寿区云台镇)天气情况为小雨、路面潮湿,未发现对行车视线造成影响的起雾迹象。
二、事故经过及应急处置情况
(一)事故经过
20xx年 1月30日8时03分,驾驶人张桂凤驾驶渝A1G599号小型轿车经江北G50收费站上道进入沪渝高速公路驶向梁平县。8时50分许,该车行驶至沪渝高速公路进城方向1670KM+74M处(重庆市长寿区境内),车辆左前侧撞击中央隔离带开口的活动护栏后以122KM/H的速度由出城方向车道冲入进城方向车道内,与驾驶人王志明驾驶的渝B3Z583号小型普通客车在进城方向的左右侧车道之间发生碰撞。导致渝B3Z583号小型普通客车掉头并向车身左侧侧翻,渝A1G599号小型轿车最后停驶于应急车道内,左侧车身紧贴W波型防撞护栏板,车头朝垫江方向;渝B3Z583号小型普通客车侧翻于应急车道与行车道之间,车头朝垫江方向。
(二)事故应急救援情况
事故发生后,重庆市交通行政执法总队高速公路第四支队执法人员立即赶赴事故现场开展救援工作,随后市级相关部门、长寿区单位、垫江县单位及相关部门到达事故现场,指挥事故抢险救援、伤员救治和善后应急处置等工作,受伤人员及时被送往垫江县人民医院、长寿区人民医院进行救治。事故现场在3小时内恢复正常通行。
(三)善后处理情况
垫江县单位认真开展事故伤亡人员家属接待及安抚工作。现8名死者遗体已全部火化,8名伤者均已得到妥善治疗,当地社会秩序稳定。
三、事故车辆运行轨迹
(一)渝A1G599号小型轿车:由张桂凤驾驶,从重庆市九龙坡区出发,于1月30日8时03分经江北G50收费站上道往梁平方向行驶;
(二)渝B3Z583号小型普通客车:由王志明驾驶,从垫江县高峰镇出发,在高峰镇农贸市场搭乘寇杰及寇喜洋,在高峰镇东风村搭乘杨烈民,再返回高峰镇搭乘吴加云、袁紫玲、吕凤莲,随后至五洞镇搭乘邹燕青、罗传虎、张绍英、王洪豪、王赵昆,最后在澄溪镇肖家岭岗搭乘黄明合、黄诗涵、邹艳芳,于1月30日8时39 分从澄溪收费站ETC车道上道往重庆方向行驶。
一、事故经过
6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王__左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。
钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王__(现场指挥)、马__、王__(现场具体操作维修工)，袁__、孟__(现场检修辅助人员)。下午14:15，王__、马振海、王__上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王__拉手拉葫芦，马振海、王__稳着物件。
随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王__(站在王__的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。
王__将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王__左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王__立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王__去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王__赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。
二、安全生产事故分析：
6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王__所写事故经过，事故受伤者王__同马振海协助王__在起吊圆锥内吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王__四个手指剪断。事故发生后，王__立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵__、__、于_、郝_坤到现场了解情况。还原现场情况同王__所写经过一样，王__站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王__在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马__这端低，王__这端已经超过短头上沿有150毫米，王__拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王__的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。
事故分析如下：
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、王__为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵__、生产部经理尚__、技术部经理于__、机电维修车间主任王__负有不可推卸的责任。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：
1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
PART B：案例分析报告的写作（50分）★★★★★ [复习要求：框架必背，范文需理解]
注意事项：
1.保险起见，每个部分均需加余量，比如第三部分的具体问题最好写4个而不是3个，第四部分的基本原因需要写6至8条，根本原因要写3条，第五部分的建议也需6至8条。
2. 请各位同学写上第六部分总结，因为写上之后至少不扣分，写得不太差还可以酌情加分。 3. 总篇幅：1500至20_字。尽量多写绝不少写。
4. 时间分配：写案例分析报告至少需要预留100分钟以上。15分钟读案例，15分钟构思，找问题是关键，如果是采购案例，可以从成本，质量，交货期/响应速度，效率（如信息系统、采购流程、库存管理）等方面来找问题。如果是供应链案例，可以从可靠性，反应性，柔性，成本，效率（如信息系统、供应链流程、库存管理），对企业产品或市场战略的支持性等方面找问题，至少60分钟写作，还有10分钟可以欣赏一下其他没有写完同学的窘态。
5.另外，前言需要精炼、清晰。背景分析不用写太多，本部分不一定要完全按照框架和范文的写法，可以灵活地结合案例来分析企业的现状，产品特点，企业战略，行业背景，供应链的类型、结构、绩效等，最好使用一种案例分析工具（见本资料第三部分，如分析竞争情况可用波特五力，分析供应链现状可用SCOR）。我们需要尽量把更多的时间和篇幅放在识别问题、分析原因及提出建议等方面。至少需要预留45分钟用于这三部分的写作。
一、背景分析。
随着新课程改革的深入，我们的课程也逐渐发生了变化。作为一线老师，在教学中要挖掘利用学生的创新思维，巧妙地将课堂教学引向生活，注重课堂的源头——生活。在人教版第三本《坐井观天》的教学中，我以文字教材为载体，使课堂教学贴近生活，与实际联系，引导学生理解生活，学习生活，改造生活，给课堂带来生命和活力，使语文课堂因生活而精彩。
二、案例说明。
坐井观天是非常有趣的寓言。文章经过生动有趣的对话，对孩子们讲述了深刻的故事。有名人说，学习寓言应该让课堂充满孩子的兴趣，还有孩子的童真，不能唯一，标准的意思框定学生的思想。在案例中，我对教育的处理体现了我对童心的重视，重视童趣。
老师：同学们，青蛙听说井外的世界这么棒，想跳出井看看。（提示课件：青蛙跳出井。青蛙跳出井后，会怎么样呢？
（生活思维活跃，争相发言）
生：看绿草，有五颜六色的花。
生：看到学校里满是桂花，闻到了花香。
生：看到果园里挂着黄澄澄澄的梨、红苹果、丰收的景象！
生：到处游览，看美丽的风景，看拔地而起的大楼。
（正当我听到学生对生活的赞美时，一个学生忍不住叫他说话）
生：老师，我认为青蛙可能看不到这么美的景色。
老师：你是怎么想的？
生：看到路边的垃圾堆积如山，苍蝇的蚊子堆积如山，闻到刺鼻的臭味。
（一石引起千层浪，学生有各种意见）
生：看到人们在小河里倒垃圾，河上漂浮着鱼的尸体，心里很害怕。
出生：看到有很多砍伐树木的人，鸟儿不在家了。
生：看到青蛙捕获的伙伴很多，残忍地把同胞卖给酒店的酒店做饭。
出生：看到汽车在路上疯狂奔跑，不注意行人，汽车排出的污垢窒息了。
生：我觉得外面的世界不像我们说的那么美。我想回到安全的井里。
（师灵机一动）
老师：我们可以用什么好方法挽留青蛙？让它安心愉快地和我们一起生活。
（学生想一会儿，想跳跃试试，兴趣盎然）
生：我们做招牌，上面写着保护动物，每个人都有责任，告诉我们应该和动物成为好朋友。
生：砍树，杀动物的人们报警，让警察抓坏人。
生：我们要保护环境，不要弄脏动物家。
生：我们不仅要了解环境知识，还要向同学、家人、朋友宣传爱护动物、保护环境的知识。
…………………………
老师：同学们说得很棒！只要大家一起保护环境，保护家庭，青蛙就会被我们挽留，动物们就会幸福地生活在我们身边！
三、反省案例。
我真的为学生的奇思妙想而振奋！我也很高兴没有错过这条美丽的风景线。我没有按照我们想当然的观点来框定学生的思考，给学生思考的空间和想象的馀地。我肯定了学生的见解，珍惜学生的发现，鼓励学生在快乐的状态下，使学生在简单的氛围中碰维的火花。在这样的课堂上，学生获得了多方面的满足和发展，师资劳动也闪耀着创造的辉煌，师生都能感受到生命力的涌动，让我们感受到语文因生活而精彩，生活因语文而辉煌。
（一）尊重生活，关注动态生成。
陶行知先生的生活与教育理论启发了我们：在语言发展过程中，思维、认知、感情、语言、语言的源泉是生活。生活对语言的感受、认知、学习、发展是活的，实际上最有魅力和渗透力，课堂教学与生活相结合，学生活泼生动。
在这个案例中，我想让学生说青蛙跳出井看到美丽的景色，让青蛙理解外面的世界是多么丰富多彩，扩大思维。但是，一个学生说青蛙可能看不到这样美丽的景色。我告诉他原因——环境污染。这个学生之所以产生这样的想法，是因为他的生活体验和对生活的关注。这块石头引起了千层浪，学生纷纷举手，说出了现在环境被破坏的各种场面。这就是生活给学生的。有人说，课堂应该是一次向未知方向前进的旅程，随时都有可能发现意想不到的通道和美丽的道路，而不是一切都必须遵循固定线路而没有活力的过程。在案例中，我应对学生突如其来、个性化的理解，巧妙地融合生成和预设，现场捕捉，智慧启发，学生在与教师、文本的思维冲突中出现仁者见仁，智者见智的创造性见解，学生之间在交流中相互启发。《新课标》告诉我们：跳出准备课程的预设思路，灵活应对，尊重学生的思考，尊重学生的发展，尊重学生的批评，寻求个人理解的知识结构，课程因生成而美丽。
（二）感悟生活，激发创新思维。
生活是海洋。有生活的地方有喜悦和宝物，产生灵感和热情。语文来源于生活，让学生从语文中寻找生活，理解生活，创造生活是实施语文教育的起点。只有理解生活，才能在生活冲突中点燃灵感的火花，理解生活，从生活的水中引起灵感的浪花，有生活的积累，就会产生灵感。
在案例中，只有当学生对生活有感觉时，他们才看不到这么美的景色。灵感。这需要在老师的帮助下，睁开眼睛凝视一切，竖起听众，开放心灵的关怀，感受生活，激发兴趣，培养爱生活的感情。在案例中，学生在讲话的过程中也会爆发出让我们意想不到的创意思维火花，意想不到的新问题和新答案涌出，时刻让课堂充满疑点，闪烁亮点，呈现课堂精彩。
（3）回归生活，演绎精彩的教室。
语文学习的外延与生活的外延相等。的确，生活在哪里，语言在哪里；生活充满了语文气息，学习语文是为了更好地生活。在案例中，我把握了契机，提出了那么，我们可以用什么好方法挽留青蛙呢？让它安心愉快地和我们一起生活。因此展开了激烈的讨论。因此，关注学生的生活经验和生活体验，重视社会实践活动，重视自然，重视人与环境的和谐发展，协调生存，促进人的可持续发展。人是自然界的妖精，如果人不能和自然界协调发展，人就会被自然界无情的报复毁灭自己。教师让学生在广阔的天地中，进取自主探索，了解生活，学习生活，改造生活，成为生活的主人。
由此可见，让课堂走向生活，让生活走向课堂，教师和学生在生活化课堂上平等对话可以调动学生结合生活学习语言，切实体现全体人员的参与、有效的参与，课堂因生活而精彩，生活是课堂的源泉
一、事故经过
20xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王xx左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。
钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王xx(现场指挥)、马xx、王xx(现场具体操作维修工)，袁xx、孟xx(现场检修辅助人员)。下午14:15，王xx、马振海、王xx上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王xx拉手拉葫芦，马振海、王xx稳着物件。
随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王xx(站在王xx的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。
王xx将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王xx左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王xx立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王xx去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王xx赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。
二、安全生产事故分析：
20xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王xx所写事故经过，事故受伤者王xx同马振海协助王xx在起吊圆锥内吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王xx四个手指剪断。事故发生后，王xx立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵xx、xx、于x、郝x坤到现场了解情况。还原现场情况同王xx所写经过一样，王xx站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王xx在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马xx这端低，王xx这端已经超过短头上沿有150毫米，王xx拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王xx的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。
事故分析如下：
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、王xx为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵xx、生产部经理尚xx、技术部经理于xx、机电维修车间主任王xx负有不可推卸的责任。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：
1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
xx矿业有限公司
xx年x月x日
事故调查报告
一、发生经过
1.日期:200-年4月23日
2.时间:上午6时30分
3.地点:深圳xx18楼楼顶
4.情况叙述:xx楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏，起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。
二、抢修措施
事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报，并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。
我们已与维修承包商就此举行特别会议，安排人员进行抢修，清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。
我们已与HVC(4)进行详细讨论,并制定具体措施，加强对保安人员和楼顶巡视的管理，并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。
三、调查结果
夜间13时至早上7时，xx一般无需使用水冷却装置，因而其相关冷却塔也不必运转。
操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板(见附录二的启动电路图)。根据图中所示，正如4月21晚发生的那样，一旦把选择开关调至“关”的位置，就会使主电源接触点打开，对外的`电线和设备便会断电。
附录三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的情况，
这些照片显示，分线箱内部仍然清洁，而表面似乎严重烧坏。这表明，起火原因很可能来自外部，而不是由内部的电路设备和电线引起。这从附录中的照片可以得到证实，照片上显示了冷却塔内部控制器和开关设备的情况 。
我们曾怀疑事故由雷电引起，但现已排除了这一可能性，因为大楼完全受到避雷装置的保护，而避雷装置也定期接受检查和维修。
四、结论
根据上述调查结果，我们的结论是，分线箱外部首先起火，继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为，此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。
五、建议
就短期来说，我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。
在安全方面，我们同意管理部门的意见，楼顶所有出口处均应安装“detex”锁和遥控警报器。此外，我们还认为，通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。
从长远来说，我们正在就使用ADS组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同，由于塔身没有木质结构部分，因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。
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The last years of twentieth century saw the Internet being used by more and more companies as a business tool. In 1997 e-commerce was very limited earning a revenue of less than $25 billion. However, since then, there has been a steady growth worldwide. This trend looks set to continue into the next century with revenue from e-commerce rising to reach almost $200 billion by 20_.
Like e-commerce, e-business has shown steady growth with revenue tripling in the period 1997 to 20_, rising from about $50 billion to $150 billion. However, during there is predicted to be a far more dramatic increase in e-business revenue over the next three years. It is thought that by 20_ revenue from e-business will have reached over $800 billion worldwide.
一、序言
20XX年3月14日6时15分左右，顶吹炉车间生产丁班(大夜班)杜耶沿缓冷厂房南侧通道自西向东行走，准备指挥吊车将1#转炉最后一包剩余的高镍锍浇铸到107#坑内，在行进至105#高锍坑时，杜耶抄近路沿刚浇铸的105#高锍坑一侧行走时，右脚不慎滑入105#高锍坑拐角内，并将左脚带入坑内，造成杜耶双下肢烧伤。
二、生产经营单位基本情况
1、生产经营单位的由来：镍冶炼厂是集火法与湿法生产为一体的公司镍产品的最终生产单位，全厂现有职工3580人;安全专职管理人员54人，其中全国注册安全工程师5人，全厂包括10个职能管理室，9个车间，全厂现有62个班组。
全厂现有各类设备A类设备35台;B类设备341台;C类设备3881台(除AB类以外的槽、罐、釜、泵等)。
其中：大型冶金炉窑16座，中频电炉2台;电解槽1162个。
拥有特种设备通用起重机械221台，冶金起重机9台，电梯3台;压力容器210台，其中加压釜7台;余热锅炉11台。
2、生产经营单位经济性质：镍冶炼厂是金川集团股份有限公司下属的二级单位。
3、经营管理方式：镍冶炼厂在金川集团股份有限公司统一领导下组织火法和湿法冶金作业，顶吹炉车间是镍冶炼厂下属的生产车间。
4、持证情况：厂长和主要安全生产管理人员均持有《安全生产资格证书》。
5、安全生产管理情况：镍冶炼厂按照国家关于安全生产的法律法规和金川集团股份有限公司安全管理制度，设置了安全管理机构，配备了专职安全管理人员，负责全厂日常的安全生产管理工作。
安全生产责任制等安全管理制度和安全操作规程健全。
6、事故发生前政府和部门管理情况：金昌市安全生产监督管理局每年都有安全工作的布置和监督检查，集团公司安全环保部每月定期或不定期进行综合检查、专化检查和督查管理。
7、发生事故时生产经营单位的状态：发生事故时，顶吹炉车间正常组织生产。
三、事故简要经过与抢救过程
20XX年3月14日5时19分，顶吹炉车间生产丁班(大夜班)1#转炉吹炼至终点，停风开始进行出炉作业。
转炉缓冷区域指吊工杜耶指挥3#吊车，将1#转炉的第一包高镍锍浇铸到本班西端的76#坑内。
随后，又指挥2#吊车，将1#转炉的第二包高镍锍浇铸到本班东南角105#高锍坑内,之后，2#吊车朝东开到电炉区域工作。
杜耶继续指挥3#吊车将1#转炉的高镍锍分别浇铸到本班西端75#、102#、103#高锍坑内(75#为上个班的一个半坑，此次又接着注满)。
浇铸至6时10分左右，1#转炉的最后一包高镍锍还有三分之一没有浇铸完，杜耶随即指挥3#吊车到缓冷区域最东侧，打算将剩余的高镍锍浇铸到本班107#坑内，杜耶从缓冷厂房南侧通道自西向东行走至东南角105#高锍坑附近时，没有继续走人行通道，而是从东南角105#高锍坑西侧抄近路行走，注意力不集中右脚滑入刚刚浇铸的105#高锍坑拐角内，身体失去平衡后将左脚带入坑内，自己本能爬起，跑到坑边。
将劳保鞋甩掉，同时用手不停扑打引燃的裤腿，随后跑到距事发现场15米左右的岗位休息室内，用饮用纯净水冲洗双腿和双脚。
此时3#吊车上的吊车工谢军呼喊在缓冷区域的另一位岗位工赵长友，去现场休息室看杜耶怎么样了?并打电话告诉转炉炉长王春祥，王春祥到达现场后一方面查看情况，另一方面组织人员到其他岗位继续找来纯净水，冲洗杜耶烫伤部位。
同时,汇报了车间调度和当班班长李刚，并告诉调度伤情严重，赶快叫救护车。
6时20分左右，车间调度接到通知后立即汇报厂调、安全环保室和厂领导。
同时,调度拔打了公司“120”救护车, 6时45分急诊救护车到达现场后,将杜耶送往公司医院救治。
医院诊断证明显示：双下肢热灼伤
四、事故发生时间：20XX年3月14日6时15分左右
五、事故发生地点：转炉高镍锍缓冷区105#高锍坑
六、事故类别：灼烫事故
七、事故伤亡人员情况：杜耶，男，19XX年5月出生，大专文化，吊车岗位，本工种工龄3年，20XX年12月参加工作，受过三级安全教育。
八、直接经济损失：
九、事故性质：责任事故
十、事故原因：
事故发生后，厂主管领导、安全环保室、顶吹炉车间相关人员立即赶赴事故现场进行勘察和取证，当日上午厂主管领导、安全环保室、顶吹炉车间主任及相关人员对事故进行了初步分析，次日上午由厂长组织机动能源室、安全环保室、生产室、党委工作室、工会、顶吹炉车间主任及相关人员召开了事故分析会，查明造成本次事故的原因如下：
1、杜耶在指挥吊车准备将剩余高镍锍浇铸到107#高锍坑时，没有走人行通道，而是抄近路行走，注意力不集中右脚滑入105#高锍坑，是造成本次事故的直接原因。
2、杜耶违反高镍缓冷岗位安全操作程序、动作标准，在指挥吊车浇铸完105#高锍坑后，没有按照操作规程指挥吊车将105#高锍坑保温盖及时盖上，是造成事故的主要原因。
3、事故间接原因有以下四方面原因：
(1)班长班前安全教育不到位。
班长临时安排主厂房炉窑区1#吊车工杜耶到缓冷区进行指吊，作业内容及现场环境发生变化后，班长未针对缓冷区危险因素和安全注意事项进行安全交待。
(2)主厂房三台吊车在日常生产中协调作业，当1#吊车故障停用后，原本属于1#吊车的工作任务全部转移到2#吊车上，造成协同3#吊车出炉作业的工作秩序需要调整(原工作秩序是一台浇铸，一台盖保温盖)。
车间在安排1#吊车夜间停运时，没有同步安排2#、3#吊车非常规作业的具体要求，工作安排不细致、不到位。
(3)顶吹炉车间为配合闪速炉冷修，缓冷区域新增高锍坑20个，新增高锍坑占用了北侧堆放场地、西侧部分检修场地，以及东侧部分安全工作空间，随着高负荷生产的结束，车间没有及时填平东侧四个高锍坑，影响该区域的检修和安全通道空间。
(4)顶吹炉车间对缓冷厂房最西端16个高锍坑在作业过程中，只能用3#吊车浇铸和盖保温盖，中间需要更换包梁，针对此问题，车间未采取有效措施加以解决，实际作业过程中未严格执行浇铸一个坑就及时盖上保温盖的操作程序。
十一、事故责任及处理决定
根据《镍冶炼厂安全、环保、消防专项考核办法》第四十三条之规定，经厂务例会研究决定，考核顶吹炉车间78144元，其中对事故相关责任人作出如下处理：
1、杜耶违反《顶吹炉车间员工安全生产手册》高镍缓冷岗位安全操作程序、动作标准第三项出炉操作3-1-4 之规定：“高镍锍铸满后，及时盖好保温盖，盖保温盖时，要看清周围环境，以防被保温盖挤伤”。
杜耶对本次事故负有主要责任，依据《镍冶炼厂安全、环保、消防专项考核办法》第四十三条规定，扣罚杜耶120_元。
2、班长李刚、转炉炉长王春祥未严格执行《镍冶炼厂安全教育培训管理办法》第十七条第五款之规定，班前安全教育不到位。
当班安排炉窑区吊车工杜耶到缓冷区进行指吊作业，未交待安全注意事项及存在的危险危害因素;对当班人员及生产组织变化后存在的危险因素分析不足;班长李刚、转炉炉长王春祥对本次事故负有间接责任，依据《镍冶炼厂安全、环保、消防专项考核办法》第四十三条规定，考核班长李刚、转炉炉长王春祥各20_元。
同时，生产丁班20XX年3月10日发生2#转炉喷炉工艺事故，从这两起事故反映出生产丁班日常安全管理工作不扎实，免去生产丁班李刚班长职务。
3、顶吹炉车间生产组织不合理，安排工作不细致，制度规定存在缺陷，管理上存在漏洞，负有一定管理责任。
根据《镍冶炼厂安全、环保、消防专项考核办法》第四十三条规定，考核车间行政主任王涛20_元，车间责任区主任于英东20_元，专业化管理主任张国成1500元，车间支部书记张青山1500元，副主任杨想军、刘伟各1000元，安全组500元。
4、车间责任区管理人员、生产丁班相关人员日常安全监管不到位，安全互保、联保不到位，由车间对责任区管理人员及生产丁班人员以及车间其它人员进行考核。
并将考核结果上报安全环保室备案。
十二、防范措施
1、立即组织顶吹炉车间、闪速炉车间、熔铸车间集中排查缓冷作业区域设备设施、人员行为、管理制度、现场环境等方面的隐患，对查出的隐患或问题要制定整改措施，积极组织整改。
2、各车间要高度重视同一岗位作业人员调整后，若作业内容、作业环境、危险有害因素发生变化的，必须进行班组级安全教育后方可上岗作业，车间要在安全教育培训制度中予以明确。
3、顶吹炉车间在缓冷区域东侧安全通道上方3米高，架设浇铸指吊通道，指吊工在该区域作业只允许在指吊通道上指吊工作，禁止进入高锍缓冷红区。
4、顶吹炉车间对高锍坑重新集中划分，缓冷工只能在本区域高锍坑边沿通道上行走，禁止在高锍上行走，禁止到其他班组缓冷作业区域行走。
5、顶吹炉车间将影响检修和安全通行空间的东、西两端的14个高锍坑填平，增加检修和安全通道空间。
6、顶吹炉车间进一步修订缓冷作业操作规程和动作标准，明确正常作业时，两台吊车协同作业的程序和吊车故障时，单台吊车出炉时的特殊作业程序。
7、顶吹炉车间日常要加强对缓冷区的检查力度，尤其是“浇铸一个坑，盖一个保温盖”和职工出炉时执行特殊作业程序的检查，教育职工需要摘包梁等作业时，不要怕麻烦，要严格执行员工安全生产手册中高镍缓冷岗位的规定。
M公司采购流程案例分析报告
（1）前言
本案例分析了M公司的现有采购流程和针对采购流程进行的调整和优化。M公司是一家设计和制造精密检测仪器的大型科技企业，产品主要是高科技产品，包括万能电子检测仪、内部损伤检测器、机械类自动校正机、专用检测机等百余种类型。目前，M公司的采购属于典型的分散化采购，一公司主要从事采购的宏观控制和管理，二各二级单位都设置了自己的独立采购部门。为此，对M公司的采购流程进行分析，发现问题，探究原因，进而提出相关建议。
（2）现状描述
M公司经过多年的发展，已经形成相当规模的本地化零部件配置生产，有20多家零部件供应商和分销商。制造产品所需原材料部分需要从国外进口，核心零部件也是海外采购。M公司的定位是以OEM的方式生产配套产品与国际大公司合作，使M公司保持竞争力、先于市场，通过对M公司供应链系统的整合，改进采购管理体系，进行柔性生产，降低库存和提高仓储管理的效率，缩短订单交付周期，为争取更多的跨国公司的订单打下基础，进一步提高企业利润水平。
（3）识别问题与分析
M公司采购组织和采购流程的主要问题有：
① 机构职能重复，造成公司人力资源浪费；
② 采购手段落后，工作效率低下；
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