2023-07-05
2023-06-18
2023-07-05
2023-06-29
2023-03-19
更新时间：2024-04-04 20:17:25 发布时间：24小时内 作者：文/会员上传 下载docx
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2023-03-19
申请单位 申请时间
湖南省人力资源和社会保障厅统一印制
填 写 说 明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请理由”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。
三、医疗机构向统筹地区人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料：
1、《医疗机构执业许可证》副本；
2、服务方式、诊疗科目及收费标准；
3、床位、大型医疗技术设备清单及收费标准；
4、职工人数及各类专业技术人员构成；
5、科主任及高级职称的卫技人员名单；
6、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；
7、符合医疗、机构评审标准的证明材料；
8、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料。
申请单位：
申请日期：
苍南县人力资源和社会保障局印制
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、机构类别为:综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。
三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。
五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料:
1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件;
2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明;
3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件;
4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件;
5.xxx门的书面意见;
6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料;
西河口乡民政办：
我叫张友树，今年66岁，系我乡_村卢院组村民，老两口一起生活，现两人年老体衰，均有病缠身。
我于_年患腰椎第三、四节膨大，行走困难，丧失了基本的劳动能力和生活自理能力。几年来一直四处求医，靠药物控制病情。曾几次到六安进行治疗，效果都不理想。
家里的钱都花光了。实在没办法，只好向亲戚朋友求助，在大家的帮助下，住进了合肥安医第二附属医院，由于经济困难，在医院做手术将开支俭省到最低，也花去医疗费近2万元。这对一个年老体弱夫妻来说，这无疑是一个巨大的开支。
恳请民政部门领导，给予贫困医疗救助，对所花去的医疗费给予报销，为盼。
申请人：_
_年4月18
尊敬的校领导：
我是?学?届?专业的学生，名字叫?，学号是?。本人曾在年?月日因为违反宿舍管理条例犯下了比较严重的错误，违反了学校的规章制度。学校根据《_________》第_________条第_________款规定，给予我相应的严重警告处分。
经过这一年时间来的深刻反思，我为自己当时一时冲动的不理智行为深深感到内疚、追悔莫及，并对自己思想上的错误根源进行深挖细找，认清了_____造成的严重后果。之所以发生_____事件，是本人平时学习不够、要求不严、思想觉悟不高。就算是有认识，也没能在行动上真正实行起来。没有纪律观念和集体观念，但是这个处分给我敲响了警钟，我幡然醒悟，理解到没有规矩不成方圆，犯了错误就要受到处罚，所以处分下达以后，我没有怨天尤人，而是潜心从自己身上找错误，查不足。所以这一年来，我处处严格要求自己，在纪律和学习上都比以前更加努力，现在我较之以前已经有了很大改变，现在的我，有较强的纪律观念，也懂得了身为一名学生哪些事是可以做的，哪些是不可以做的;生活中，我在各方面都极力争取做到让人无可挑剔。但人无完人，我在一些学习和生活的细节中可能还存在有一定不足，不过我会努力把坏习惯全都改掉，成为一名优秀的学生的。“吃一堑、长一智”，今后我一定要和同学、班干部以及学校社会加强沟通。保证今后不再出现类似违反校纪校规的情况。
之后，我也与班主任沟通他也没有怎么批评我，而是_____我，希望我不要抱怨别人和环境，要勇敢的去面对错误，争取后面的做的更好，甚至努力去做出更出色的成绩来弥补这次错误。在与领导老师的交谈之后，我不仅认识到了我犯的错误，还懂得了我后面该怎么去做。事实上，这一年来，我也按老师们的希望在努力着。首先，思想上，不断加强自己的修养，提升思想认识。与时俱进，了解社会发展动态，认识社会发展趋势。作为大学生，即将毕业的学生，就要了解社会需要什么样的_____，自己需要往那方面发展，如何能使自己的个人价值与社会价值融合发展等。同时关心国家社会的时事，了解的方针政策。为将来为国家社会服务打下良好的思想基础。
其次，在实践上，根据社会需要，个人发展，努力学好各种专业知识，由于所学专业实践性比较强，就着重训练了自己的动手能力。并积极参加一些社会实践活动，并参加一些项目的工作。在这些工作中，得到很大的锻炼，学会了技术，也学会了很多做事做人的道理。自己的努力和出色表现也得到了实习训老师的肯定，理论知识很重要，实践的操作大于理论,所以平时也很注意与实习训老师的学习，扩展知识。
以上是我在这一年来的主要表现，希望领导老师审查。并恳请学校领导老师准予取消处分。我非常感谢老师和学生会干部对我所犯错误的及时指正，我保证今后不会再有类似行为发生在我身上，希望老师和同学们在今后的工作、生活、工作中多多帮助我，帮助我克服我的缺点，改正我的错误。为了挖掘我思想上的错误根源，我在此进行了十分深刻的反思和检讨。也真心地希望我能够得到改正的机会。请老师和同学们多多监督我。
相信老师看到我这个态度也可以知道我对这次事件有很深刻的悔过态度，相信我的悔过之心，我的行为不是向老师的纪律进行挑战，是自己的一时失足，希望老师可以原谅我的错误，我也会向你保证此事不会再有第二次发生。
由于本人今后人生的道理还很长，“惩前毖后，治病救人”，在此特申请学校撤销本人的严重警告处分，给我一次改过自新的机会。
特此申请，望早日批准为盼!
敬礼!
申请人：_________
申请日期：._________
尊敬的学校领导：
您好!
我是__中学_班的__，我家住在一个偏僻的小山村里。家里有六口人，家中的劳动力只有父亲和母亲，可是他们一直有病在身。因为没有文化，没有本钱，只好以做苦工短工为生，十几年来一直过着贫苦的生活。小时候，家中四个小孩一起读书，父母亲为了让我们都能上学，日夜劳碌奔波，但是他们那些辛苦赚来血汗钱根本不够我们几人的学费，只能想亲戚借。那时候真的太困难了，大姐初中没有毕业就辍学回家帮忙;二姐和我一起初中毕业，也想读高中，可是家里真的无法担负我们的学费，所以二姐也把上高中的机会让给了我，自己回家帮忙。
我家只有亩左右的水田，每年所有收获的水稻勉强能提供家用。我家的经济来源也只有依靠那一点点八角和木薯。因此全家的年收入也只有20_元左右，除去还债、日常开支，所剩也就无几了。所以学费一直困扰着我们。但是为了将来，我必须读书，上大学。
为了完成我的学业，圆我的大学梦，我很希望得到你们的帮助，我会努力拼搏，努力去实现我的梦想。感谢你们!
敬礼!
尊敬的领导、老师：
你们好!
我是_，家里有四口人，爸爸、妈妈、我和弟弟，我们四口和爷爷、奶奶住在同一个家里。爸爸妈妈都没有工作，只能靠着家里的两亩来地勉强的维持生活，收入十分的微薄，为了我和弟弟能够好好的学习，家里一年省吃俭用的钱都供给我和弟弟上学读书用了。家里也欠了不少钱，所以从小我和弟弟俩个人就知道不乱花钱。
在我六岁的时候，爸爸在我们村附近的一个小煤矿上班，刚开始家里还挺好的，有爸爸在煤矿上班，家里还有剩余，结果好景不长，毕竟小煤矿的安全不好，在一次夜晚，小煤矿发生了瓦斯爆炸，那一次事故死了好多的人，爸爸也被引起的火灾烧成了重伤，整半个身子都被烧伤了。许多人都被送到了医院里治疗，医生要把烧毁的皮肤全部都剥下来，那时候妈妈整天在医院里照顾爸爸，我和弟弟只好被姥姥照顾，经过几个月的治疗，爸爸恢复了一点，也能下床走路了。出院后又修养了几个月，终于恢复的差不多了，但一直没有敢干重体力活。
爸爸、妈妈没有文化知识，他们深知知识的重要性，所以从小他们就严格要求我们兄弟两要好好的学习，将来要考个好大学，找个好工作，不要像他们一样在农村没工作。我们兄弟两也很争气，在学校学习一直名列前茅，在我们看来只有以优异的成绩才能使爸妈高兴，才能回报他们的苦心。直到_年的高考，我终于考上了一所好大学，当时家里一片欢腾。
_年是高兴的一年也是家里爷爷奶奶不幸的一年，他们年过七旬，身体又不是太好，经常生病吃药。我知道我们兄弟两的费用增加了家里的负担，但是更不幸的是爷爷在六月份的时候摔倒在地，被家里人送到了医院，医生检查结果是爷爷偏瘫，这一结果很让人意外，爷爷也哭喊着让医生帮忙治疗，医生用针灸的方法给他治疗，效果挺好，好点后考虑到家里的情况，还是决定出院慢慢锻炼治疗，锻炼了一段时间爷爷可以下地拿着拐棍走路了。可是一波未平又起一波，奶奶的心脏病犯了，又被送到了医院，家里又比得安宁，又得忙着去医院照顾奶奶，还得照顾爷爷，等他们的病都好点了后，家里也花了不少的钱。我知道爸爸犯愁了，他开始四处奔走到处借钱，在我开学的时候爸爸把钱借够了，我拿着钱来到了学校。
上大学一年来，我深知上学的机会来之不易，我一直很刻苦，一有时间就去图书馆学习，看自己喜欢的专业知识，我认为这是对家人对自己的回报。我也是一个非常节俭的同学，从来不乱花一分钱，我省吃简用化压力为动力，化爱为能量，无时无刻不再努力着，各门功课均达到优良水平，积极参加学校的各项活动，热情帮助同学，在班里名列前茅。我希望通过我的努力，能让我的家人宽慰，用良好的成绩来回报帮助过我的亲人和朋友，来回报国家和社会。
现如今，党和国家的政策是大力发展教育事业，这让我这样的学生看到了生活的希望。我满怀热血感谢党和国家对贫困学生的关心，当然，我也知道还有不少同学的家境更困难些，无论我是否申请到了这笔助学金，我都要感谢各位领导老师的培养，也衷心的祝愿各位领导、老师身体健康，工作顺利!但我相信如果我能申请到这笔贫困生助学金，我将作出一定的成绩以无愧于这贫困助学金。
申请人：
20_年_月_日
保险报销申请书，书写输入下：
医疗费用报销申请
今有 XXX学校：
本人XXX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXX，系XXX学校XX班，在XXXX年XX月X日上学期间时不慎受伤，造成XXXXXXX，因伤势不重，未到指定医疗机构就诊，于XXXX年X月X日至XXXX年X月XX日在XXXXXXXXX骨伤科诊所进行治疗，治疗费用合计XXX元（大写：人民币XXXXXX元整），费用明细详见附件一（门诊收费收据）。现本人已完全康复，特向公司申请报销此医疗费用，望给予批准为谢。
此致
敬礼
申请人：
申请日期：XXXX年XX月XXX日
尊敬的领导：
你们好!我是___班的学生____，来自__。我现在十分需要领导、学校、国家帮助我，帮我和我的家庭度过难关，让我能有幸和其他的同学一起顺利完成学业。
我家里有5口人：爷爷、爸爸、妈妈、哥哥和我。今年我有幸的被贵院__学院___专业录取，我和家里人都非常的高兴。
经过几年的努力，带着全家人的梦想，我终于考上了大学。但是高昂的学费却让我们全家人强烈的感受到了生活的不易。家里的经济状况让我萌生了放弃求学的想法，我想早日参加工作来减轻家里的负担，父亲知道后强烈的反对，给我摆明利害，做我的思想工作，父亲通过自身的经历，给我讲到到了文化知识的重要性。只有教育才能改变命运，只有教育才能从根本上改变家里的生活状况。说困难只是暂时的，而知识，一定要有文化、有知识，通过学习改变命运，走出困境。
所以为了让我将来能有更多的机会，在教育质量口碑良好，学风严谨的学校中接受更好的教育，全家人经过仔细筛选，多方考证，最终在高考志愿书上坚定的写下了__大学这几个沉甸甸的字，选择了咱们学校___专业。
而我也终于在惴惴不安中等到了录取通知书。但一想到家庭的情形，我心里就很难过，爷爷今年八十多岁了，早年的劳作，本已年迈的老人更加瘦弱了，常年患病，卧床不起，每年光医药费就需几千乃至上万;爸爸常年劳累在外，给别人打小工，常常入不敷出，生活无规律，也是得的一身的病，重体力的劳动不能参加，还要靠药养着;只有妈妈一个人风里来雨里去，养着这个家，供着我哥哥和我上学，哥哥现在在河南质量工程学院就读，而今年我又考上了大学，我看着这个家。看着妈妈一日比一日憔悴，我的心都要碎了。我家是19__年从山里移民到了平原上，所谓靠山吃山，只靠着地里的庄稼，而如今失去了经济来源，每人才分得六分地，遇到个旱涝灾害几乎绝收。而今年旱灾严重，指着地里已无望，就是糊口都难，别说我和哥哥的学费。但这一年几千元的巨额学费是我家2年不吃不喝也攒不出来的。为了我和哥哥的学费，父母东拼西凑，到处跟人借钱，多少次看到父母无助的双眼，我的心都要碎了。在等待的日子里我不顾家里人的反对，到一个饭店里打工，虽然挣不了什么钱，总能起到一点作用吧!很辛苦，我却没有哭，我想到了我的父母，也认识到了学习的重要性，我一定要奋发学习，只为那父母的眼神不再无助。
多亏了我的父母、亲戚，朋友，我得到了和别的孩子一样的机会，来到了美丽神圣的大学，坐在这明亮宽敞的教室里，接受更好的教育。
我深感我自己肩头的重任。我希望通过我的努力，能让我的家人宽慰，用良好的成绩来回报帮助过我的亲人和朋友，来回报国家和社会。进入学校有一段时间了，我发现课不是很多，我将在学好功课的同时，多利用课余时间多去做一些勤工俭学，减轻家里的负担;多看书，扩宽自己的知识面，提高自己的修养。
现如今，党和国家的政策是大力发展教育事业，这让我这样的学生看到了生活的希望。我满怀热血感谢党和国家对贫困学生的关心。真诚希望领导给我一次机会，一解我求学之路的燃眉之急。我会以200%的努力好好学习，争取上进!只要自己一有能力，就马上回馈社会，帮助所有有需要的人。特别的是我一定要成为一个能对国家和社会做出特殊和巨大贡献的人。
敬礼!
敬爱的老师：
您好，我是XX班的学生.由于我在学校上课听讲不认真，下课学习也不知努力，且偶而还有逃学旷课现象发生，有时冲动会和同学一起打架骂人。所以，学校领导为了教育我，使我走向正确的道路，做一名合格的初中毕业生，于是，给了我处分以示警告。
处分下来以后，我十分地后悔，后悔自己的冲动与无知。我也知道，由于我的叛逆行为，给同学和自己带来了损失，给老师领导们带来了麻烦，影响学校的正常工作的进行和学校的声誉，影响极坏。
在此之后，我痛定思痛，认真作自我反省、努力学习，同学的帮助和老师的耐心教育使我终于更加认识到了事情的严重性，受益颇多，思想有了提高，学习也有了进步。按学校规定，特此向学校申请取消处分。
我知道，我的某些行为严重地违反了学校纪律和《中学生日常行为规范》，我一直为自己犯的错误行为而感到内疚，至今后悔莫及，唯有改正错误才能弥补以往的过失。向尊敬的老师和亲爱的同学们说对不起，为自己的错误向你们致以内心的歉意。人无完人，都有自己做错事的时候，重要是自己犯的错主动承认错误，及时改正，以免再犯相同的错。
从接受处分以来，对自己的错误行为不断反思，认真总结经验教训。
平时思想懒散，没有上进心，老师们都耐心教导我，可我却一而再、再而三地让关心我的校领导、老师们、同学们失望难过，没有及时纠正，终成大错。
后悔没有听老师不停的警告。但世界上没有后悔药，改正不良习惯和纠正错误才是最根本的。
老师经常找我谈话，进行思想交流。我虚心接受老师的批评和建议，同学们也热心帮助我，使我能逐渐树立信心。现在我有了较大的进步。也有了上进心。以往做事拖拉，现在做事紧凑。原先睡觉晚、起床晚，现在基本改掉。不喜欢看课外书的我，现在常常拿着教材钻研。利用闲瑕时间背英语词汇，学习之余听听音乐，松驰有度。既培养兴趣爱好，又提高了学习效率，一举多得。时时谨记“光阴似箭”一去不回的道理，阅读有益的书籍，拓展视野，增强学习动力。
因此，我衷心希望老师能根据我接受处分以后的表现，恳请老师准予撤消处分。经过老师的教育和熏陶，感化着我向品学兼优的方向发展。
此致敬礼！
申请人：
xx年xx月xx日
尊敬的校领导：
您们好!
我叫__，是本校20__届__专业的一名学生，来自一个普通的五口之家。爷爷、奶奶年迈无劳动能力，且常年患病，卧床不起，每年光医药费就需几千乃至上万;妈妈因过度劳累，身体不好，患有严重的腰椎间盘突出，干不得重活，有时天气的变化都使她卧病在床;爸爸没有正式固定的工作，一个人风里来雨里去，靠打些散工来维持全家人的生活，供我上学。近期奶奶被查出患有肺癌晚期，需要住院治疗，但前期几万元的手术费用和后期高昂的放疗、化疗等医疗费用，让本就拮据的家庭再次陷入了困境。现在奶奶病重在身需要悉心的照料，全家的生活重担一下子都压到了爸爸一个人的肩上，加上我现在上学的费用，这对我的家庭而言无疑是雪上加霜。
想起父母为了奶奶的医疗费和我的学费，东拼西凑，到处跟人借钱又屡遭碰壁，多少次看到他们无助的双眼，我的心都要碎了。看着这个家，看着父母两鬓增添的白发，我感受到了生活的不易。家里的经济状况让我萌生了放弃求学的想法，我想早日参加工作来减轻家里的负担，爸爸知道后强烈反对，给我摆明利害，阐释道理，结合他自身的经历，让我深刻理解学习文化知识的重要性，懂得只有接受教育才能从根本上解决生活困境问题。
后来得知学校为了让更多有困难的学生能上好学、上起学，专门成立了困难学生助学基金，我仿若看到了希望。为了缓解家庭的经济压力，为了能更加安心地完成学业，我恳求校领导批准我的申请，无论自己能否申请到这笔贫困补助，我都会非常感谢学校对贫困生的照顾。今后，我也会更加认真努力地学习，用感恩的心回报父母、学校和社会。
最后，衷心的祝愿各位领导身体健康，工作顺利!
尊敬的领导：
你们好!
我是___班的学生____，来自__。我现在十分需要领导、学校、国家帮助我，帮我和我的家庭度过难关，让我能有幸和其他的同学一起顺利完成学业。
我家里有5口人：爷爷、爸爸、妈妈、哥哥和我。今年我有幸的被贵院经贸学院市场营销专业录取，我和家里人都非常的高兴。
经过几年的努力，带着全家人的梦想，我终于考上了大学。但是高昂的学费却让我们全家人强烈的感受到了生活的不易。家里的经济状况让我萌生了放弃求学的想法，我想早日参加工作来减轻家里的负担，父亲知道后强烈的反对，给我摆明利害，做我的思想工作，父亲通过自身的经历，给我讲到到了文化知识的重要性。只有教育才能改变命运，只有教育才能从根本上改变家里的生活状况。说困难只是暂时的，而知识，一定要有文化、有知识，通过学习改变命运，走出困境。
所以为了让我将来能有更多的机会，在教育质量口碑良好，学风严谨的学校中接受更好的教育，全家人经过仔细筛选，多方考证，最终在高考志愿书上坚定的写下了中州大学这几个沉甸甸的字，选择了咱们学校经贸系的市场营销专业。
而我也终于在惴惴不安中等到了录取通知书。但一想到家庭的情形，我心里就很难过，爷爷今年八十多岁了，早年的劳作，本已年迈的老人更加瘦弱了，常年患病，卧床不起，每年光医药费就需几千乃至上万;爸爸常年劳累在外，给别人打小工，常常入不敷出，生活无规律，也是得的一身的病，重体力的劳动不能参加，还要靠药养着;只有妈妈一个人风里来雨里去，养着这个家，供着我哥哥和我上学，哥哥现在在____工程学院就读，而今年我又考上了大学，我看着这个家。看着妈妈一日比一日憔悴，我的心都要碎了。我家是20__年小浪底水库从山里移民到了平原上，所谓靠山吃山，只靠着地里的庄稼，而如今失去了经济来源，每人才分得六分地，遇到个旱涝灾害几乎绝收。而今年旱灾严重，指着地里已无望，就是糊口都难，别说我和哥哥的学费。
但这一年几千元的巨额学费是我家2年不吃不喝也攒不出来的。为了我和哥哥的学费，父母东拼西凑，到处跟人借钱，多少次看到父母无助的双眼，我的心都要碎了。在等待的日子里我不顾家里人的反对，到一个饭店里打工，虽然挣不了什么钱，总能起到一点作用吧!很辛苦，我却没有哭，我想到了我的父母，也认识到了学习的重要性，我一定要奋发学习，只为那父母的眼神不再无助。
多亏了我的父母、亲戚，朋友，我得到了和别的孩子一样的机会，来到了美丽神圣的大学，坐在这明亮宽敞的教室里，接受更好的教育。
我深感我自己肩头的重任。我希望通过我的努力，能让我的家人宽慰，用良好的成绩来回报帮助过我的亲人和朋友，来回报国家和社会。进入学校有一段时间了，我发现课不是很多，我将在学好功课的同时，多利用课余时间多去做一些勤工俭学，减轻家里的负担;多看书，扩宽自己的知识面，提高自己的修养。
现如今，党和国家的政策是大力发展教育事业，这让我这样的学生看到了生活的希望。我满怀热血感谢党和国家对贫困学生的关心。真诚希望领导给我一次机会，一解我求学之路的燃眉之急。我会以200%的努力好好学习，争取上进!只要自己一有能力，就马上回馈社会，帮助所有有需要的人。特别的是我一定要成为一个能对国家和社会做出特殊和巨大贡献的人
敬礼!
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